IS
IS cas.
De 20 à 30 ans.
20 ans.
13 cas.
De 30 à 40 ans.
30 ans.
8 cas.
De 40
à 50 ans.
40 ans.
8 cas.
Après 50 ans.
50 ans.
6 cas.
D'après ce tableau, nous voyons que les cas de paralysie à Tàge de deux à six ans, époque à laquelle la diphthérie atteint son maximum de fréquence, sont peu nombreux, six cas seulement ; de 6 à 10 ans, les angines couenneuses sans être aussi communes^ s'observent encore bien souvent,
nous ne trouvons que 9 cas de paralysie ; tandis, que de iO à 18 ans et de 20 à 30, lorsque la diphthérie sévit beau* coup moins, les cas de paralysie sont les plus nombreux, 18, de 10 à 18 ans et 13 de 20 à 30 ans.
De 30 à 40, de 40 à 50, et après 60 ans, la diphthérie est rare, cependant dans notre tableau, nous trouvons autant de cas de paralysie que dans les premières années de la vie ; 8 cas de 30 A 40 ; 8 cas de 40 à 50 ; 6 cas après 50 ans.
On peut donc conclure, que dans Tàge adulte et dans l'âge mûr, la diphthérie s'accompagne d'accidents paralytiques plus souvent que dans le jeune âge.
Sexe. — On trouve également peu de documents sur ce sujet ; en consultant les diverses observations de paralysies diphthéritiques, nous notons sur 03 cas, 38 appartenant au sexe féminin et 55 au sexe masculin; cette prédominance pour le sexe masculin, qui du reste n'est pas très forte, ne doit pas surprendre, puisque les auteurs pensent qu'il y af un peu plus de diphthérie chez les garçons que chez les filles; en effet, pour Barthez et Rilliet et pour Trousseau, le sexe masculin est plus sou-vent frappé.
Conditions antérieures. — Y a-t-il des conditions spéciales au développement de la paralysie? Pourquoi tels ou tels malades deviennent-ils paralysés tandis que d'autres restent exempts de cette complication ? Y a-t-il un rapport entre la gravité de la diphthérie et les troubles consécutifs du système nerveux? Faut-il accorder une influence à l'état de santé dans lequel se trouvait le sujet avant l'infection diphthéritique ; à l'apparition de l'albuminurie pendant la maladie 1 Examinons ces différentes questions. D'abord, les angines graves de longue durée sont-elles accompagnées
ou suivies plus que les formes légères de paralysies théritiques 1
Trousseau prétend, que, si les exemples de paralysie sont plujs communs depuis un certain temps, cela tient probablement à ce que, depuis plusieurs années, la diphthérie a pris cette physionomie particulièrei qu'elle n'avait pas auparavant, et qui caractérise la forme toxique. Pour lui, par conséquent, les troubles nerveux se lient surtout aux formes graves. Cependant,dans les rapports des épidémies si meurtrière^ qui ont sévi plusieurs fois en France, on ne fait guère mention de la paralysie. D'après la lecture du grand nombre d'observations de paralysies diphthéritiques que nous possédons, on voit les formes les plus bénignes, les plus légères suivies de paralysies. On ne peut donc affirmer que les manifestations les plus graves de la diphthérie donnent lieu beaucoup plus souvent aux accidents paralytiques. C'est l'opinion de Sanné et de tous ceux qui, dans ces temps derniers, ont écrit sur la diphthérie.
Nous pourrions citer à ce propos un grand nombre d'observations. Nous en rapporterons plusieurs qui sont très probantes, d'abord l'une (Colin, observ. XLVIII) des plus nettes, et, dans laquelle, une angine, en apparence très légère et de très courte durée, fut suivie d'une paralysie généralisée et fort grave.
Observation III.
Carrière (Edouard), caporal au 4i*de ligne, constitution moyenne, tempérament nerveux, âgé de 22 ans. Etant en garnison à Ageo, fl est atteint d'angine couenneuse d'assez courte durée, maladie dont il nous précise parfaitement les principales circonstances. Le 8 joil* let il avait éprouvé un léger frisson, de l'inappétence avec ooorba* ture générale et gêne dans la déglutition.
Le 11, il entrait à l'bdpital d'Agen où l'on constatait la présence de fausses membranes sur les amygdales. Cautérisation fréquente, chaque deux heures avec l'acide chlorhydrique au quart pondant quatre jours.
Le 15, disparition des fausses membranes; on cessait toute cautérisation. L'appétit était revenu. Le traitement avait été purement local; la maladie, depuis le jour de l'invasion, n'avait duré qu'une semaine.
Lg 20. Etant en pleine convalescence, il éprouve de ta fatigue en parlant ; sa voix était devenue nasonnée ; il lui arrive à plusieurs reprises de rendre une partie de sa ûsane par le nez.
Ces symptômes d'une paralysie encore toute locale devinrent plus prononcés pendant les jours suivants; vers le 6 août il s'y joignait des troubles de la vision, des fourmillements dans les extrémités.
11 août. Le malade obtenait un congé de convalescence qui le ramenait dans sa famille a Paris.
Tous ces phénomènes s'aggravant, il entra le 16 août à l'hâpitat du Val-de-Grace.
A la visite du 17, on constate : un nasonnement très marqué de la voix, la contraction de tous les muscles de la face lorsque le malade parle, et une grande fatigue à la suite de ces efforts de prononciation ; rejet des boissons par les fosses nasales ; impossibilité de stfûer, de souffler une bougie, de gonfler les joues. A l'ouverture de la boucbe, avec abaissement de la langue, le voile du palais ue se relève pas, la luette traîne sur la base de la langue; mais si l'on fait prononcer la lettre A, le voile est entraîné à droite et la dépression qu'à l'état normal ou remarque à la base de la luette pendant l'émission de cette voyelle apparaît dans le cas actuel à droite du raphé médian, au point qui nous semble correspondre à l'insertion du péristaphylin interne à la membrane fibreuse du voile. Du c6té droit aussi le contact d'une plume provoque des nausées, de sorte qu'en cette région la paralysie n'existe complète que du côté gauche et sutflt néanmoins à produire tous les troubles fonctionnels de l'inertie du voile entier. Les pupilles sont dilatées et peu contractiles; les troubles de la vue ont sensiblement augmenté depuis le commencement du mois. L'amblyopie existe avec <Miractère près by tique très marqué; le malade ne peut lire qu'en augmentant la distance les titres en grosses lettres des livrt's qu'on
lui présente. Il éprouve des fourmillements aux extrémités; la sensibilité des doigts est surtout émoussée et il ne se rend pas compte de la sensation des petits objets, comme un fil, un cheyea, ni de la surface des corps. Les membres inférieurs ont une grande tendance au refroidissement.
Le 23 et le 24 il se plaint de faiblesse dans les jambes.
Le S5. Ayant voulu se lever, il ne peut se soutenir et fldf une chute; on constate le lendemain une augmentation bien mar^ quée dans Tanesthésie et Tanalgésie des membres inférieurs qui ont perdu toute sensibilité jusqu'au tiers supérieur des jambes. Le malade est condamné à garder le lit. Pour la première fois de* puis son entrée au Val-de-Grâce il accuse de Pinappétence.
Le 30. L*appétit était complètement revenu; les jambes avaient repris un peu de force, et en s'appuyant le malade pouvait faire quelques pas ; mais dans la station^ debout surtout, la tète retombe en avant sur la poitrine, et nous notons ainsi l'extension de la paralysie aux muscles du tronc.
i^ septembre. A cette époque seulement semble se manifester une légère diminution dn nasonnement et de la dysphagie.
Le malade accuse sous ce rapport un soulagement considérable; la sensibilité au froid est moins marquée aux membres inférieurs, qui reprennent aussi chaque jour un peu d'énergie. L'engourdissement des doigts avait au contraire augmenté; il s'y joint une grande faiblesse ; et le 4- septembre elle était devenue telle que le malade ne pouvait soutenir son assiette.
Le 8. Ces derniers symptômes se sont considérablement amendées ; le malade serre encore très faiblen>ent, mais une amélioration notable et rapide s*étend, dès lors, à tout le système locomoteur.
Le 15. L'état général est excellent, les forces sont revenues; il n'existe plus de paralysie que dans les régions où se distribue le nerf cubital droit; ainsi Tinsensibilité est complète dans les deux derniers doigts de la main droite, et le long du bord interne de Tavant-bras de ce côté ; le mouvement volontaire de ces doigts est également aboli, mais la contractilitéélectro -musculaire est parfaitement conservée.
Le, 21. Le malade quitte Tliôpital pour jouir d*un congé de convalescence. La paralysie du sentiment et du mouvement existe encore à Tavant-bras droit dans les parties innervées par le rameau
cubital ; toutes les autres régions précédemment parcourues par la paralysie ont repris intégralement leurs fonctions et leur énergie normale.
Pendant tout son séjour au Vat-de-Gràce le malade fut soumis à la faradisation, répétée chaque jour, et à un régime tonique et réparateur.
Maingault dans sa thèse émet la même opinion ; dans un grand nombre de faits qu*il rapporte, Tangine a disparu rapidement, a été très légère, et n*en a pas moins été suivie de paralysie. Voici une de ses observations, dans laquelle on voit une angine couenneuse» d*une durée de cinq jouis, déterminer des troubles de l'innervation d'une extrême gravité.
Observation IV.
Le nommé Lefèvre, âgé de 40 ans, teneur de Uvres, demeurant rue Lamartine, entre dans les salles de M. Pidoux, le 24 février 4879. C'est un homme d'une constitution délicate, petit et frêle, fatigué par des travaux excessifs. Il n'a jamais eu de rhumatisme ; fièvre typhoïde antérieure, dont la convalescence a été rapide.
Le 10 janvier, il est pris de fièvre intense, ayant débuté par un frisson et accompagnée de douleur de gorge. Le lendemain, un médecin constate l'existence de fausses membranes qu'il cautérise avec la pierre infernale. Pendant quatre jours on répète les attouchements matin et soir, et le cinquième jour la gorge est complètement dégagée, et le malade se trouve guéri.
Lefèvre ne souffre plus en avalant, la déglution est facile ; il commence à sortir, lorscjue huit jours, environ, après la cessation des symptômes primitifs, il éprouve de la difficulté à avaler, les liquides reviennent par le nez, la voix est nasonnce.
Dans les premiers jours de février sa vue se trouble, il a comme un brouillard devant les yeux, il lui est impossible de lire.
Quelque temps après il commence à ressentir des fourmillements dans les pieds, ses forces diminuent notablement, il peut à peine marcher. Bientôt les fourmillements et la faiblesse gagnent les
membres supérieurs; il se décide alors à eutrer à l'hâpital, et le 35 février il est re^u dans le service de M. Pidouz.
Au DtomeDt de son entrée la paralysie palatine existait à ud haut degré, il y avait anpatbésie, analgésie très marquée aui membres, faiblesse extrême, troubles de la vue et surdité. Peu A peu cette faiblesse fait des progrès, et le malade a de la peine à se remuer dans son lit; il lui est impossible de se mettre sur sou séant. L'anesthésie est telle que le malade n'a nulle conscience des objets qu'il touche.
Jusqu'à la fin de mars la maladie persista à son maximum d'intensité ; la paralysie palatine disparut presque tout à coup. A partir de cette époque les symptômes diminuèrent peu à peu d'intensité, la vue se rétablit, la suniité disparut, les forces revinrent graduellement, et la constipation, qui avait été extrêmement marquée, cessa.
Le 2 avril, Lefèvre quitta l'hôpital presque complètement guéri, avec encore un peu d'anesthésie et d'analgésie aux pieds et aux mains qui n'empècbent pas le malade de marcher; les organes génitaux n'ont pas repris leur activité, et depuis le commencement de la maladie il n'y a pas eu une seule érection.
L'observation suivante que nous trouvons dans le travail de Maingault démontre également que la paralysie peut survenir après une diphthérie de bien courte durée.
Observation V,
Un homme de 26 ans, robuste, est pris d'une angine couenneuse légère; les fausses membranes étaient minces, peu étendues; trois cautérisations et quelques gargarismes suffirent pour fairft tout disparaître.
Cette homme, marchand ambulant, se mit en voyage se croyant guéri ; au milieu de son voyage, il s'aperçoit que les jambes faiblissent. Il oe peut plus monter un trottoir sans prendre un appui; bientôt des fourmillements se font sentir depuis les orteils jusqu'aux gtnoux, et depuis les doigts jusqu'aux coudes; la respiration est gênée, te malade expectore une quantité considérable de mucosités
filantes et d'uDe oduur naiiséahoade ; le pouls est d'une lenteur remarquable, 50 pulsations par minute, il est régulier. L'appétit revient, les nliments sont oien pris, et malgré cela les membres inférieurs s'affaiblissent au point qu'il faut maintenir le malade sous les bras, et qu'il ne peut tenir une cuillère.
Après un mois, tout commence à disparaître insensiblement; un mois plus Lard la guérison est complète.
Qu^nt à l'état de santé dans lequel se trouvent les malades avant la maladie, nous croyons qu'il n'a pas une grande importance, sinon sur la gravité de la diphthérie, ce qui serait une grande erreur, mais sur le développement de la paralysie. On trouve plusieurs observations de paralysies graves survenues chez des sujets fatigués, déprimés; mais, aussi combien étaient en parfaite santé au moment de l'invasion de l'angine qui devinrent paralytiques !
Le rûle que peut jouer ValbuTninurie survenue pendant la diphthérie sur le développement de la paralysie consécutive a été diversement interprété par lesauteurs. Beaucoup lui ont attribué une importance considérable (Sée, Bergeron, Empis, Bouchut). Trousseau, ainsi que beaucoup d'autres auteurs, Maingault, Sanné. etc., ne lui accordent aucune valeur.
C'est l'opinion qui prédomine aujourd'hui. Millard, Pérsté, etc., ont rapporté des cas de paralysie diphthéritique survenue chez des individus qui, à aucune époque de leur maladie, n'avaient présenté d'albuminurie.
Pour Sanné, toutes les formes de la diphthérie, qu'elles aient présenté ou non de l'albuminurie, peuvent être suivies de paralysie.
Blache et Roger pensent également que la valeur pronostique de l'albuminurie est beaucoup moins grave qu'on ne l'avait admis. ^
1 effet, si dans beaucoup d'observations il estfaitmen-
tion de l'albuminurie, dans un plus grand nombre encore on constate Tabsence d'albumine, alors même que surviennent des troubles de la vision. Sellerier, Marcbessaux signalent des cas semblables.
M aingault, qui a bien étudié cette question et qui a montré qu'il n'y avait pas de rapport entre l'albuminurie et les paralysies diphthériques, rapporte l'observation suivante,, dans laquelle les urines n'ont jamais été altérées à aucune époque de la maladie primitive, bien qu'il y ait eu des troubles de la vue très prononcés, et une paralysie des plus graves.
Observation VI.
Madame X..., âgée de 33 ans, de bonne santé habituelle, a été prise de diphthérie des amygdales du voile du'palais et des fosses nasales, à la suite des nuits passées près de ses deux enfants, etdes fatigues qu'elle a éprouvées.
De ces deux enfants, l'un a succombé à un croup infeqlkant, avec coryza couenneux, l'autre est mort au quinzième jour d'une diphthérie pharyngo-nasale.
Madame X... fut atteinte d'angine couenneuse, environ seize ou dix-huit jours après le début de la maladie de son premier enfant. Les amygdales se couvrirent de petites plaques diphthériques, et presque en même temps les fosses nasales furent envahies, la fièvre dura quinze jours. Pendant ce laps^de temps la diphthérie ocoapa la gorge, et un écoulement ichoreux s'écoulait du nez et excoriait ses lèvres. Un point intéressant à noter est celui-ci : que Tengor^ gement ganglionnaire fut presque nul. Il existait une douleur excessivement intense, dans un point limité au-dessous de l*amygdale droite ; cette douleur résista à tous les moyens employés pour la combattre. Dès le début de la maladie Madame X... tomba dans un état de faiblesse excessive.
Les urines examinées dès le premier jour ne contiennent jamais d'albumine. La paralysie du voile du palais commença à se manifester vingt jours envirun après le début de l'angine, la fièvre était tombée, la malade put se lever, quoique très faible.
Quinze jours plus tard environ Madame X... vint chez moi, se plaignant de fourmillements dans les pieds ; il existait une absence complète de la sensibilité siégeant aux membres inférieurs et s'étendant jusqu'aux genoux, anesthésie, analgésie ; l'insensibilité était telle à la faradisation cutanée, qu'on pouvait tirer des étincelles à la plante des pieds sans que la malade en eût conscience. La contractilité musculaire était intacte.
 peu près en même temps survint une amaurose. Madame X... y voyait encore assez pour se conduire, mais elle ne pouvait distinguer les caractères d'imprimerie, même les plus gros. M. Siebel examina les yeux à l'aide de l'ophtbalmoscope; il ne découvrit aucune altération appréciable ; il conseilla l'application de deux vésicatoires volants à la nuque, et la continuation du traitement général, traitement tonique que suivait la malade ; l'amaurose dura plus d'un mois.
Bientôt les troubles de la sensibilité gagnèrent les membres supérieurs, et en même temps la faiblesse des membres inférieurs devient telle que Madame X... fut pendant quelque temps paralysée et dans Fimpossibilité de marcher ou de se soutenir.
Il existait en outre une pâleur externe, un amaigrissement des plus prononcés, mais jamais il n'y eut de souffle ni au cœur, ni aux vaisseaux du cou.
Pendant le cours de ces accidents consécutifs l'albumine manqua dans les urines comme elle avait manqué pendant la maladie pri- Biitive. Madame X... guérit au bout de cinq mois.
Un traitement tonique fut suivi avec une scrupuleuse exactitude et je fis usage, d'une manière suivie, de la faradisation cutanée. Je dois ajouter que sous l'influence des bains de mer la guérison survint très rapidement.
SYMPTOMES. — Nous venons d'étudier les particularités étiologiques des paralysies diphthéritiques, recherchons maintenant quels en sont les symptômes. Mais, avant d'examiner les troubles apportés dans chaque organe par la paralysie, avant de décrire chaque symptôme en particulier, nom tâcherons d'esquisser à grands traits le tableau de ces accidents nerveux, afin de montrer plus net«
tement l'allure qu'ils ont l'habitude de prendre, leur manière de débuter, de s'accroître, de durer et de finir.
Comme nous l'avons indiqué, c'est en général quinze jours, trois semaines, après la disparition des fausses membranes que survient la paralysie.
Souvent il n'y a point de malaise, point de symptômes généraux, pouvant faire prévoir le début des accidents.
Pour Sanné cependant leur début est annoncé assez fréquemment par de la fièvre et par l'apparition ou la recrudescence de l'albuminurie. Quand, dit-il, dans la convalescence de la diphthérie on voit la courbe thermique se relever subitement, la paralysie est un des événements imminents.
C'est également l'opinion de Lorain et Lépine. D'après eux le début des accidents est annoncé par quelques symptômes généraux. On a noté fréquemment l'accélération du pouls et une au{;mentation sensible de la chaleur cutanée ; mais ce mouvement fébrile est loin d'être constant.
Maingault dit qu'il n'y a pas de fièvre, mais que la convalescence ne s'établit pas franchement, qu'il survient de l'amaigrissement qui n'est en rapport ni avec une alimentation souvent bien supportée, ni avec l'époque déjà éloignée de la terminaison de l'angine.
Cette faiblesse, cet état adynamique consécutifs à la diphthérie sont tellement habituels qu'on ne saurait d'après eux prévoir l'apparition prochaine de la paralysie.
Weber, qui a étudié à Londres un grand nombre de cas de paralysies diphthéritiques, insiste beaucoup surle ralentissement bien marqué du pouls.
Chez les enfants on observerait de la tristesse, une irascibilité extrême, des colères fréquentes etsans cause (MaingauU).
On voit d'après ces divergences d'opinions qu'il n'y a rien de précis à cet égard.
Quoiqu'il en soit, c'est ordinairement par le voile du palais que débute la paralysie ; tous les auteurs sontd'accord sur ce point.
Non seulement le voile du palais est généralement le premier affecté de paralysie diphthérique, mais encore, souvent celle-ci se limite exclusivement dans cette partie (Trousseau). Lorain et Lépine expriment la même opinion : c'est, disent-ils, par un trouble dans l'acte de la déglutition que se manifeste le début de la paralysie.
« Son lieu d'élection, ainsi que le remarque Sanné, celui auquel elle se limite d'ordinaire est le voile du palais, auquel on doit joindre la partie supérieure du laryai. Cette dernière région est souvent lésée seule et presque toujours avant le voile du palais : le malade tousse au moment de la déglutition par suite du contact des aliments avec la muqueuse laryngée. » D'autres fois, mais assez rarement, c'est par une faiblesse de la vue que débutent ces accidents paralytiques. Ceux-ci, dans quelques circonstances, peuvent envahir à la fois les différents organes ; la paralysie est d'emblée générale, et alors frappe simultanément le voiledu palais, les membres, et les différents appareils; ou bien, ce qui est exceptionnel, la paralysie du voile du palais a complètement disparu lorsque les autres accidents se produisent.
Les troubles nerveux débutent donc ordinairement par levoile du palais, pour gagner les muscles oculaires, puis s'étendre ensuite aux membres inférieurs, aux membres supérieurs qui sont pris en général peu de temps après.
On peut voir dans le tableau suivant que nous empruntons au travail de Maingault dans quelle proportion sont
Mints les différents organes :
Landauz;. 4
Paralysie du voile du palais ••••«••»# 70
— généralisée , 64
Amaurose d9
Paralysie des membres inférieurs 18
Strabisme 10
Paralysie des muscles du cou et du tronc 9
Troubles de la sensibilité sans affaiblissement
musculaire .-. « ê
Anaphrodisie.. 8
Paralysie du rectum. 6
— de la vessie , 4
Tel est le début habituel de la paralysie, tel est Tordre dans lequel on voit, ordinairementi se prendre les différents muscles.
Ainsi donc, le malade à la fin ou plutôt, peu de temps après une angine couenneuse est gêné pour parler, sa voix change de timbre et de force, elle devient nasillarde, cer* taines consonnes na peuvent plus être prononcées; la déglutition devient pénible, les aliments, les boissons surtout refluent par le nez, quelquefois menacent de s'engager par le laiynx, le malade avalant de travers. Si on exa^ mine la gorge on trouve que le voile du palais est déformé, moins mobile qu*à Tétat normal, et peu ou point sensible*
Tout peut se borner là; mais si la paralysie se généralise} la vue ne tarde pas à se troubler. Les malades ont une grande peine, souvent même de rimpossibilité à lire; bieiif« tôt ils se plaignent d'engourdissements, de fourmillements qui siègent dans les jambes, puis dans les bras. La senai«* biiité tactile est obtuse. En même temps il survient une faiblesse considérable, la marche devient impossible; bientôt les mains ne serrent que très faiblement, et laissent souvent échapper les objets qu'ils cherchent à saisir.
Tels sont, dans leur ensemble, les principaux symptdmM
de la paralysie diphthéritique î la lecture d'une observation, les montrera encore plus clairement.
En voici une, tout à fait typique.
Observatiom VII, (Colin, loco citato).
G... (Jean), fusilier au 6^ de ligne, 25 ans, entré à l'hôpital du Val-de-Grâce le 20 juillet 1862, salle 27, n^ 15.
Traité du i^^ au 7 août par les cautérisations au nitrate d'argent (en solution) sur Tamygdale gauche où s'était développée une pseudo-membrane épaisse et tepace ; après avoir un peu débordé sur le pilier antérieur gauche du voile, cette fausse membrane disparaissait complètement le 15 août.
Huit jours après sa disparitioui le 22, nasonnementet gène légère dans la déglutition.
Ces troubles fonctionnels s'accroissent chaque jour ; le malade rejetle par le nez une partie des boissons, éprouve une gêne très grande à faire descendre le bol alimentaire, ne peut plus gonfler les joues, souffler une bougie, etc.
Le 30. Commencement d'anesthésie des extrémités inférieures, qui depuis plusieurs jours semblaient toujours très froides au malade.
2 septembre. Gène et désordre notables dans la motilité de ces mèmai parties; marcbt incertaine, titiibation.
iie 5, Engourdissement de la pulpe des doigts ; impossibilité, les yeux fermés, de ramasser une épingle, de distinguer le drap de la couverture de laine.
Il y eut quelques bluettes les jours suivants^ mais l'amblyopie ne se prononça pas davantage ; les muscles du tronc et les sphincters eoneervèrent toute leur énergie.
Le tt octobre^ la sensibiUté est revenue peu à peu aux extrémité» inférieures, mais malgré remploi des toniques, de Télectricité, d'une alimentation très substantielle, la motilité des jambes est encore aujourd'hui aussi compromise que les premiers Jours, et quant aux bras^ l'affection semble plutôt en voie de progrès, les
mouvements d'extension et snrtout de flexion devenant chaque JDiir plus faibles et plus incertains.
Celte lenteur d'évolution de la [laralysie généralisée tient-elle àla persistance île ia paralysie palatine? C'est probable, toujours est-il qu'aujourd'hui (6 octobre), bien que la gcne de la déglutition, le nasimnemenl, ait- nt en grande partie disparu, on peut encore constater d'une manière presque aussi nette qu'au début de la paralysie partielle du voile, paralysie limitée au côté envahi par l'exsudation couenneuse. Ainsi, à l'ouverture de la bouche, si l'on en- (ijage le malade à faire un effort de déglutition, on voit que le point lu plus élevé de la voûte palatine ne siège plus immédiatement audessus de la luette, mais sur le c6té droit de la ligne médiane, au point correspondant de l'insertion du péristaphySiu interne droit & la membrane fibreuse du voile, en raison de l'inertie du muscle symétrique du côté gauche ; cette forme s'exagère si le sujet prononce la voyelle A et l'on remarque alors, en même temps, que la luette est légèrement entraînée à droite, ainsi que le raphé médian du voile vu la prédominance d'action des muscles de ce côté. Si pendant cet esamen il arrive au malade d'éprouver une nausée, d'où résulte à l'élut normal la réunion sur la ligne médiane des deux piliers postérieurs, on observe que clitz-lci, |le pilier postérieur gauuhe ne vient plus^'étaler en rideau jusqu'à la rencontre du droit, en raison de l'inertie du muscle pharyngo-stapbylin du côté gauche.
Du reste la sensibilité, soit tactile, soit électrique du voile du palais, ne semble pas plus diminuée d'un coté que de l'autre.
La marche de la paralysie n'est pas touiours la même ; mais, il s'en faut que les accidents aient la mutabilité que Trousseau a donnée comme une caractéristique de la diphthérie.
« Une particularité qui n'a pas été indiquée, dit-il, par aucun des auteurs qui ont publié des faits de paralysie diphthérique, particularité sur laquelle j'appelle votre attention, que j'ai notée plusieurs fois, c'est la mutabilité des accidents. Ainsi, vous verrez la paralysie qui occupait un membre diminuer dans ce membre pour se manifester dans un autre. Les engourdissements que le malade éprou-
vait dans une jambe, par exemple, cessent momentanément et sont plus prononcés dans l'autre ; puis les parties primitivement affectées le seront une seconde fois davantage. Cette étrange allure des phénomènes n'est guère le propre des paralysies symptomsttiques d'une lésion matérielle des centres nerveux, appréciable à l'autopsie. »
Depuis, presque tous les auteurs ont signalé ce fait. Ainsi Sanné dit que les localisations paralytiques présentent souvent une instabilité remarquable, des alternances rapides, des rémissions, des exacerbations qui déconcertent toutes les prévisions.
Nous croyons qu'on a singulièrement exagéré cette instabilité des paralysies diphthéritiques qui, au contraire, semblent affecter une allure progressivement croissante et décroissante, aussi, sommes-nous complètement de l'avis de Magne, quand il dit, dans sa thèse : « Cette instabilité dans les phénomènes paralytiques postdiphthéritiques devait évidemment attirer l'attention des médecins, aussi l'ont-ils peut-être exagérée... On comprend aisément que les auteurs se soient laissé entraîner si loin ; pour eux, en effet, il n'existait aucune lésion expliquant ces paralysies, ils les considéraient comme de simples paralysies de cause dynamique. »
Durée. — Quelle est la durée de ces paralysies?
On ne saurait établir de moyenne exacte à cet égard, car elle varie beaucoup suivant les circonstances. Lorsque le voile du palais seul est pris, la faiblesse de cet organe disparaît au bout de dix jours, quinze jours, trois semaines habituellement. Lorsqu'au contraire la paralysie se généralise, elle dure beaucoup plus longtemps, deux, trois, quatre mois; bien rarement elle persiste au-delà de six mois. Quelquefois, lorsque la paralysie qui à atteint le
voile du palais en premier lieu, comme cela est la règle, pour s'étendre ensuite aux jnembres inférieurs et supérieurs, quitte très rapidement ces parties, mais persiste bien longtemps au voile du palais. Nous avons vu, cette année, un exemple de ce genre à l'hôpital Beaujon, pendant que nous remplacions M. Guyot.
Une jeune fille avait été prise immédiatement après la disparition de fausses membranes qui recouvraient la gorge, de paralysie du voile du palais avec tous les symptômes consécutifs : nagonnement, reflux des liquides par le nez, etc. Quinze jours environ après le début de cette paralysie localisée, les jambes puis les bras devinrent faibles. Mais ces troubles nerveux des extrémités, quoique très prononcés, ne durèrent que fort peu de temps, une douzaine de jours, tandis que la paralysie du voile du palais persista pendant trois mois.
Du reste, tous les auteurs sont d'accord sur l'impossibilité de fixer une limite exacte à la durée de la paralysie diphthérique. Pour Lorain et Lépine « la durée des accidents varie suivant les individus et suivant les parties atteintes; on ne peut d'une manière générale donner aucune moyenne ; certains accidents peuvent ne durer que quelques jours; d'autres persistent des mois. La paralysie de la gorge qui, isolée, est ordinairement passagère, se fait souvent remarquer par sa ténacité, lorsque les accidents se généralisent. » Voici maintenant l'opinion de Sanné : « Il est impossible de fixer d'une manière précise la durée de la paralysie diphthérique. Quelquefois très courte lors^
qu'elle est limitée au larynx ou à la gorge, elle ne dépasse pas sept à neuf jours; mais, même dans ces. conditions, elle dure souvent plus et n'atteint souvent son terme qu'au bout de quinze à dix-huit jours. Quand elle se généralise, quand elle affecte les membres supérieurs, la face, les
yeux, les viscères, il n'est pas rare de la voir parcourir une période de trois à quatre mois. »
Magne est absolument du même avis, c Quand, dit-il, elle est limitée au larpix ou à la gorge, la paralysie peut ne durer qu'une dizaine de jours; mais, dans certains cas, cependant, deux mois après son début, elle n'aura pas encore disparu. »
Généralisée, elle ne persiste pas ordinairement au-delà de six à huit mois.
Cependant cette durée peut quelquefois être dépassée. — Maingault cite un exemple où la paralysie dura vingt mois. Morisseau (Union médicale, oct. 1851), rapporte l'observation d'une jeune fille qui, ayant contracté à l'&ge de 8 ans une angine diphthéritique, avait encore un peu de nasonnement à l'&ge de 17 ans. Roger a rapporté un fait d'aphonie persistante.
Terminaison. — Habituellement, la paralysie diphthéritique ne laisse pas après elle de suites f&cheuses. Les organes reprennent assez vite leurs fonctions : cependant, quelques auteurs ont signalé quelques cas d'atrophie à marche rapide survenant dans les muscles paralysés. Nous en trouvons deux observations dans la thèse de Magne.
La guérison est la règle dans la paralysie diphthéritique. Sur 117 observations que nous avons analysées, nous trouvons 16 cas de mort, ce qui se rapproche de la moyenne donnée par Lorain et Lépine dans leur article, puisqu'ils trouvent que la mort n'arrive que 12 fois sur 100.
Lorsque la guérison survient. Magne prétend que les organes pris les premiers sont les premiers & recouvrer leurs fonctions. Cependant le voile du palais, pris le premier, est en général le dernier à reprendre ses fonctions. Les mem-
— sobres inférieurs, qui sont atteints par la paralysie avant les bras, restent faibles souvent après que ceux-ci ont recouvré toute leur force.
La terminaison par la mortest, comme nous l'avons indiqué, plus fréquente qu'on ne serait tenté de le croire. Du reste, Trousseau insiste sur cette forme grave de la diphthérie « dont la terminaison est fatale et survient au milieu d'accidenLs nerveux terribles, contre lesquels les ressources de la médecine restent impuissantes. »
Quant aux conditions le plus habituellement observées en clinique, et dans lesquelles la mort peut se produire, nous ne saurions mieux faire, pour en donner le tableau, que de citer ce passage d'une clinique de M. Hardy :
Laparalysiediphthéritique guérit-elle toujours? Malheureusement non, et lamort peut survenir soit brus quement, du fait d'un accident inhérent aux paralysies elles-mêmes, soit lentement, du fait de l'anémie, de la cachexie, dans laquelle est jeté le malade, du fait de l'immobilité à laquelle le condamne sa paralysie, et de la gène qu'elle peut apporter à la déglutition.
Dans le premier cas, ainsi que MM. les professeurs Tar— dieu et Peter en ont rapporté chacun un exemple, il peut arriver que par suite de la paralysie du larynx, un bol alimentaire s'engage dans la trachée artère et détermine !a mort par asphyxie.
Dans le second cas, la paralysie du pharynx et de l'œsophage ne s'amende pas; les malades ne pouvant plus se nourrir, maigrissent, s'affaiblissent de plus en plus, et succombent par inanition.
J'ai été le témoin attristé de deux terminaisons fatales survenant au cours de paralysies angineuses.
Dans le premier cks, il s'agissait d'un jeune garçon de sept ans, qui fol atteint de .stomatite pultacée. avec propa-
galion de rinflammation aux amygdales. Il était guéri depuis une dizaine de jours de son angine et de sa stomatite, quand il fut pris de paralysie du voile du palais, et bientôt après de gêne de respiration allant jusqu'à la suffocation. Les choses en étaient là, quand les parents, habits^nt la campagne pour la convalescence de leur enfant, l'amenèrent dans mon cabinet, pour que je portasse remède aux nouveaux accidents. Pendant que les parents me racontaient ce qui s'était passé les jours derniers, j'avais les yeux fixés sur le petit malade, assis sur les genoux de sa mère. Tout d'un coup, je le vis pâlir, sa tête s'inclina sur la poitrine, il était mort. Voici le premier fait : dans ce cas, les désordres paralytiques avaient porté et sur les muscles respirateurs et sur le cœur ; l'enfant mourait de syncope.
Une autre fois, c'était en 1871, je donnais des soins dans une famille à un enfant atteint d'angine pseudo-membraneuse, qui succomba au croup quelques jours plus tard. La mère, qui avait veillé son enfant, fut atteinte à son tour ; pendant très longtemps, la maladie persista sous la ^orme d'une plaque localisée sur Tune des amygdales, puis elle finit par guérir au bout de trois semaines. La malade était complètement guérie de son angine depuis dixjours, quand elle fut prise de paralysie du voile du palais ; après celleci, survint de Tamblyopie, puis une paraplégie presque complète, une faiblesse notable dans les muscles supérieurs, et enfin survint une paralysie du pharynx et de l'œsophage. Pendant dix jours je soutins les forces de la malade, en lui faisant prendre matin et soir, à l'aide de la sonde œsophagienne, un potage et un verre de vin. J'espérais que la maladie s'arrêterait là, quand, à la suite de la paralysie de l'œsophage, survint une paralysie des muscles respiratoires. A partir de ce moment, cette femme
fat en proie à une dyâpnée constante que venaient encore accroître des accès apparaissant sans cause apparente.
Les inhalations d*oxjgéne, l'application des courants continus, tous les moyens indiqués en pareille circonstance, furent insuffisants, et la malade mourut dans un accès de suffocation. »
Ces deux faits sont loin d*étre isolés, nombreuses se retrouvent les observations où il est question d'accidents mortels de la paralysie diphthéritique ; il faut moins s'en étonner lorsqu'on voit tous les appareils susceptibles de devenir, soit isolément, soit successivement, tributaires des complications paralytiques de la diphthérie. Aussi rien de plus imprévu, rien de plus capricieux, fait observer Sauné, que leur extension et les variations de leur répartition. Trousseau a vu plusieurs malades, dont il rapporte les observations dans ses cliniques, succomber aux suites de la paralysie diphthéritique.
Nous trouvons dans le travail de Maingault deux observations que nous empruntons, parce que Tune montre un cas de paralysie généralisée avec mort subite par syncope, l'autre une paralysie de l'œsophage, et qui, de même que dans uncasrapporté par Magne, entraîna la mort du malade. Elles nous prouvent encore que l'âge n'a point de privilège, puisque la première observation a trait à une femme de 30 ans, la seconde à un enfant de 2 ans.
Observation VIII. Paralysie généralisée. Mort par syncope.
M. X..., âgé de 30 ans, d'une bonne constitution, ayant tonjours été bien portant, et habitant une maison dans laquelle cinq cas semblables s'étaient déjà montrés, est atteint d'une angine
conennense qui cède eti huit jours aux moyens gfénéraux, et à des attouchements répétés avec le perchlorure de fer.
Bientôt après, il est pris de paralysie de voile du palais avec absence du sens, du goût et de la sensibilité de la langue; les mêmes phénomènes existent pour le sens de Todorat.
En même temps la vue s'affaiblit extrêmement, les pupilles restent à Tétat normal, la sensibilité des téguments disparait dans une grande étendue ; il y a une faiblesse musculaire générale, le rectum et la vessie sont paralysés.
Le malade essaye de sortir en voiture, on l'y tranporte; en revenant, il veut faire quelques pas, ses jambes fléchissent, il tombe à terre. La paralysie des membres inférieurs est surtout caractérisée par un défaut de coordination dans l'action musculaire. Les membres supérieurs sont sous la même influence, le malade ne peut serrer avec ses mains ni tenir ou prendre les petits objets.
Malgré un régime tonique, quoique l'appétit ne fut pas complètement perdu et que le malade pût prendre une nourriture sufflsante, les troubles do la déglutition étant peu intenses, les symptômes généraux augmentent ; l'impuissance musculaire est à son plus haut degré, Turino et les matières fécales s'échappent invo • lontairement. Au milieu de tous ces désordres, rintelligence reste nette, le pouls faible se maintient entre 70 et 80. Â Tauscultation on constate de l'intermittence dans les battements du cœur, il y a de l'anxiété, des syncopes, et c^est au milieu d'une syncope que le malade succombe un mois après avoir eu une angine couenneuse.
Observation IX.
Paralysie du voile du palais. Paralysie de l'œsophage.
Mort par inanition.
Le 13 février 1877 je suis appelé par un médecin de mes amis pour voir un de ses petits malades atteint d'angine diphthéritique depuis plusieurs jours déjà. L'enfant, âgé de 2 ans, est pâle, légèrement bouffi. Il présente sur les amygdales des plaques blanchâtres caractéristiques qui ne laissent aucun doute sur la nature diphthérique de Texsudat.
Le 21. Les plaques blanchâtres ont presque disparu. On me re-
palais et reje- S
montre l'enfant atteint iVuDe paralysie du voile du palai tant par les narines les liquides qu'il avale.
En outre, il y n une insensibilité atisolue de tonte la surface cutanée. On DP trouve ni sur la face, ni sur le tronc, ni sur les membres un seul point sensible ù la douleur, à la chaleur ou a . contact. Les sens de la vue et de l'ouïe paraisiicnt intacts, l'enfant est trop jeune pour qu'on puisse se rendre compte de l'état de l'odorat et du goût.
La voix, les cris sont nets, mais la parole est fortement troublée, il est presque impossible de comprendre un des mots prononcés. Cependant l'enfant parait intelligent, et il parlait asàfiz bien avant sa maladie.
Le 24. I.e frère aîné du malade est pris d'une angine >liphtfaâi tique sans croup, avec d'énormes (çanglions du cou. Tl meurt 1 27. Le mr>me jour, une sœur et la mère du malade sont prises et gumssentsans accident.
(Juant au petit enfant atleiiit, l'anjtinedisparut aussi, la paralysie du voile du palais s'amemta ppii i*i peu. mais l'aiiesthésie pcr-J si^ta ausRi complète qu'au iléliut.
Enfin, au moment où la paralysie du voile du palais était presqnân terminée, oil les aliments ne refluaient plus par les narinfs, l'œsnpbapp se paralysH à son tour. Les aliments liquides ou ilemi-liquidps s accumnlaient dans une sorte de poche qui se trouvait vers la base du cou, puis un sentiment d'angoisse se produisait, l'enfant introduisait ses doigts au fond de sa Rurgp, provoquait une expulsion du contenu de cette petite poche et se sentait soulagé.
Le sentiment de la soif, de la faim se faisait de nouveau sentir, le pauvre enfant redemandait à boire, remplissait son entonnoir œsophagien, puis quelques minutes après en rejetait encore le contenu.
Une tentative d'introduction d'une petite sonde Œsophagienne n'eut pas de succès, à cause de la terreur qu'elle causa à. l'enfant. Il succombait le A mars, trois semaines environ après le début déJ sa maladie. "fl
Après avoir donné une vue d'ensemble de la paralysie diphtheritique, après en avoir montré les allures, il nous
assRz
lit 1^1 et
reste maintenant à étudier les symptômes qu'elle présente dans chaque organe ou appareil.
Nous commencerons par la paralysie qui est de beaucoup la plus fréquente, celle du voile du palais.
Paralysie du voile du palais. — Nous ne nous occuperons ni de l'époque à laquelle apparaît cette paralysie, ni de sa fréquence relative à celle des autres organes; toutes ces questions ont été suffisamment examinées à propos de l'étiologie. Voyous quels sont les troubles que détermine cette paralysie, A ce propos, nous ne saurions mieux faire que de rapporter les paroles d'une malade qui donne de sa paralysie une description fort complète; nous trouvons encore cette observation consignée dans le travail de M<)ingdult.
Quclquetemps après, dit la malade, les douleurs de gorge cessèrent; mais c'est alors que se produisirent toutes ces bizarreries qui m'ont été plus à charge que la douleur ellemême. Je nasillais tout à coup d'une façon particulière qui n'avait rien de l'enchifrènement ; je ne pouvais pas souffler une bougie et lorsque je voulais me moucher, l'air au lieu de passer par le nez frappait ma joue gauche et la frappait sans vouloir prendre la direction que je cherchais à lui imprimer. La luette me balayait la langue et c'était un mal de cœur perpétuel. Le nasillement s'accrut, l'articulation des mots me devint presque impossible, les sons me vibraient dans le nez, et, après la seconde phrase, au lieu ' d'un mot, il s'échappait un bruit sans nom qui se produisait malgré moi. J'avais peur de devenir aboyeuse.
Chaque fois que j'essayais de boire, je faisais entendre une espèce de râle sonore, comme un cheval qui renâcle, et cette boisson que j'avalais de travers me ressortait par le nez; j'avais au palais comme un écrou serré qui me le
paralysait, ma bouche me semblait tapissée d'un parchemin, j*avais des fourmis dans la langue et un cheveu perpétuel que je cherchais toujours à ôter.'
Les solides, que, jusqu'à présent, j'avais avalés plus facilement que les liquides, s'arrêtaient dans la gorge, d'où bien souvent ils s'échappaient. Une heure après le repas, je mâchais encore des mies de pain et de la viande.
C'est, en effet, par du nasonnement, par de la gène de la déglutition, par de la difficulté à exercer la succion, à gonfler les joues, à souffler par la bouche que se traduit la paralysie du voile du palais. En examinant alors la gorge, on voit que le voile est immobile, pendant, déformé, et d'ordinaire insensible aux diverses excitations.
Le nasonnement est le premier symptôme qui ait attiré l'attention ; il va en se prononçant de plus en plus pendant quelques jours; bientôtla voix devient presque inintelligible surtout quand les malades ont parlé pendant quelques mi«nutes. Ce nasonnement ressemble à celui qui survient chex les personnes qui ont subi une destruction plus ou moins considérable du voile du palais. La voix ressemble tout i fait à celle qu'on produit « en ouvrant la bouche et en cbei^ chant, ce qui est très facile, à faire passer l'air directement par les fosses nasales » (Maingault). Les malades ne peuvent prononcer certaines consonnes; pendant le sommeil ils font entendre un ronflement plus ou moins sonore. Le nasonnement persiste quelquefois pendant longtemps; lorsque la paralysie est en voie de guérison, le voile reprend peu à peu sa contractilité et la voix son timbre normal.
Presque en môme temps que le phénomène du nasonnement apparaît surviennent les troubles de la déglutitîM'
Celles! consiste dans la difficulté, quelquefois extrAlDiff que le malade éprouve pour avaler.
D'abord peu pronoucée. cette gêne n'est suivie que du rejet par le nez de quelques gouttes de liquide i mais les troubles augmentent rapidement et bientôt la presque totatalité des boissons ingérées reflue par les fosses nasales. On voit alors Us malades se boucher le nez pour boire^ et renverser fortement la tête en arrière; ces différents procédés n'arrivent à suppléer qu'incomplètement le défaut d'action du voile du palais, et une certaine quantité de liquide est toujours rejetée*
Les aliments de consistance solide et épaisse sont en général assez facilement avalés ; cependant lorsque le pharynx est paralysé la déglutition des solides déviant difficile, et quelques parcelles alimentaires refluent par le nez lorsque le malade se mouche, ou s'engagent dans les voies aériennes.
Cette difficulté de la déglutition n'est pas en général assez prononcée pour nécessiter l'emploi de la sonde œsophagienne ; avec quelque précaution, et, en ayant soin de ne prendre que des aliments assez épais, les malades arrivent à se nourrir d*une façon suffisante pendant le temps que persiste la paralysie. Cependant, l'alimentation au moyen de la sonde est quelquefois nécessaire, lorsque aucun aliment ne peut être ingéré, lorsque des parcelles s'engagent fréquemment dans les voies aériennes et lorsque le rejet des aliments inspire au malade une véritable horreur pour la nourriture ; on a vu quelques exemples de mort par inanition dans de telles circonstances. Cette terminaison fatale peut être causée brusquement par l'engagement dans les voies respiratoires de substances alimentaires plus ou moins volumineuse^*
La difficiUii de la suecioti est un pkénomèhe moins eons^ tant et surtout beaucoup moins remarqué que les fféûà^
— 6» — dents. Maingault est un des premiers qui ait ÎDsisté sur ce phéDomène.
«Cette impossibilité, dit-il, m'a été signalée, pour la première fois, par un malade qui ayant voulu se remettre à fumer, fut fort étonné de ne pouvoir aspirer la fumée de sa pipe. J'ai depuis ce temps observé ce symptôme nombre de fois. »
L'impossibilité de souffler, de gonfler lesjoues, de se gargariser est encore un des symptômes qui se lient à la paralysie du voile du palais. En effet, la quantité d'air qui sort par la bouche, dans ce cas, est si peu considérable que lorsqu'un malade cherche à soufQer une bougie, c'est à peine si la âamme vacille, si toutefois on a eu la précation d'empêcher, à l'aide d'une carte placée devant le nez, que l'air qui s'échappe par les fosses nasales n'éteigne la lumière.
11 en est de même pour l'impossibilité dégonfler les joues, lesquelles ne sont en aucune façon paralysées et se contractent, sous l'influence du rire , de la mastication, etc. En même temps que s'observent tous les symptômes que nous venons d'étudier, l'examen de la gorge, montre le voile du palais, complètement immobile, tombant verticalement, au lieu d'être obliquement dirigé comme à l'état normal. Il paraît très allongé dans le sens vertical, la luette pend sur la base de la langue et donne lieu à des nausées continuelles. Si on dit au malade de prononcer la voyelle A, aucun mouvement d'élévation ne se produit. La sensibilité de ce voile membraneux est également affectée ; on peut le titiller, le déprimer, et même, ainsi que que cela est noté dans quelques observations, le piquer jusqu'au sang avec une épingle, sans que le moindre mouvement se produise et sans que le malade accuse aucune douleur. .
« Si la contractilité volontaire a complètement disparu, il n'en n'est point de même de la contractabilité galvanique; sous l'influence de l'électricité, on voit le voile du palais devenir mobile comme à l'état normal. » (Maingault.)
Quelquefois la paralysie porte sur un seul côté du voile du palais, et c'est alors ordinairement du côté où siégeaient les fausses membranes. Colin a publié plusieurs observations de ce genre. Magne, dans sa thèse, en rapporte une où la paralysie siégeait d'un seul côté, bien que les plaques eussent occupé les deux côtés :
Observation X •du D^ Labarrière).
Je suis allé dans le service de M. Bergeron du 26 mai au 2 juin • Mais dès le soir de ce jour, veille de la Pentecôte, je partis pour la provioce.
Le len'i'emain dimanche, douleur au niveau de l'articulation temporo-maxillaire droite. Quoique cette douleur ait augmenté les jours suivants je revins le mardi dans le service de M. Bergeron.
Les 6, 7 et 8 gène dans les mouvements du cou. La région earotifUenne est tuméfiée et douloureuse.
Le 9. Je vis une fausse membrane sur l'amygdale droite.
Le iO. Abattement, fièvre; la tache est triplée. Lavages au jus de citron et toniques.
Le 1*2. Les deux amygiiales et les piliers sont pris.
Soir. Potion avec tO grammes de baume de copahu.
A partir de ce jour le mieux survint et peu à peu les forces revinrent. Pendant le mois de juillet la santé fut parfaite, mais dans hi première moitié d*aoùl les premiers symptômes de la paralysie diphthéritique apparurent.
\^ Gène au niveau de la hase; sentiment de chatouillement dans i'arrière-gorge. Je m'aper<}us que la luette était pendante.
Huit jours après je m'aperçois que la moitié gauche du voile du oalais reposait sur la base de la langue.
Landouzy. 5
A ce moment le nasonnement survint. J'étais obligé de me tenir absolument vertical pourboire, sans quoi les boissons occasionnaient un chatouillement très désagréable dans Tarrière-gorge. Les réflexes étaient abolis; huit jours après les pharyngo-staphylins étaient paralysés. Dans la déglutition les piliers postérieurs ne se détachaient plus de la paroi du pharynx.
Impossibilité de sucer, de soufiler.
Le nasonnement était assez prononcé pour rendre son langage complètement incompréhensible.
Pendant le mois de septembre, cet état resta stationnaire.
Au commencement d'octobre fourmillements dans les mains, dans les pieds, sensations semblables, mais bienmoins prononcées. Peu après sentiment de lassitude générale, les forces ont diminué beaucoup.
Le 15 octobre, les membres inférieurs étaient assez faibles pour me faire craindre une chute à chaque instant.
Le 1°*" novembre tout était rentré dans Tordre.
La paralysie du voile du palais existe souvent seule sans être suivie de troubles dans les autres organes, de faiblesse dans les muscles ; cependant il s'y joint souvent un certain degré de gêne dans les mouvements du pharynx et de r œsophage
Cette paralysie du pharynx est, en général, beaucoup moins complète que celle du voile du palais; cependant il est des cas où elle a été assez prononcée pour empêcher complètement tout mouvement de déglutition et produire une dysphagie absolue, nécessitant l'usage de la sonde œsophagienne. Il peut se former alors une poche plus ou moins volumineuse, dans laquelle viennent s'accumuler les aliments. Nous avons cité un exemple de ce genre chez un jeune enfant de quelques années.
La paralysie du larynx^ comme celle du pharynx, accompagne le stroubles du voile du palais. Pour Sanné, le larynx ou plutôt la partie supérieure de cet organe est souvent
lésée seale et presque toujours, avant le voile du palais, cette fréquence est peut-être un peu (sxfigérée. Dans \çl paralysie diphthéritique du liEirynx, la plupart des muscles sont atteints, mais incomplètement (Ma^e).. Cependant quelques auteurs ont cité des cas de paralysie de muscles isolés. Dans le Boston med. and Surg. Journal^ 1877, on voit un cas de paralysie limitée aux deux muscles cricoaryténoïdiens postérieurs. Les paralysies du larynx déterminent la pénétration dans les voies aériennes de parcelles alimentaires, la voix est altérée, rauque ou aphone suivant les cas*
Enfin n'oublions pas de signaler qu'elles peuvent $tre une des causes de mort subite lorsqu'un corps étranger volumineux s'engage dans la tifachée, cet accident est d'autant plus à craindre que chez certains sujets il existe une anesthésie de la muqueuse laryngienne coïncidant avec la paralysie du pharjmx. Au laryngoscope on constate que les cordes vocales sont détendues, presque immobiles.
