II* PARTIE

PARAPLÉGIE

des caractères bien constants. Il s’annonce par des symptômes accentués seulement dans les cas où la marche est lente. Un engourdissement très-marqué accompagné de douleur dans les pieds et de tiraillements dans les jambes la précède ou l’accompagne; c’est ainsi qu’elle s’est annoncée quatre fois. La jeune fille du n° 91 a été réveillée une nuit par des fourmillements douloureux dans les mollets , accompagnés de chaleur. Le sujet du 95 a éprouvé tout d’abord de la douleur dans les pieds et des fourmillements dans le reste des membres inférieurs ; il y a eu engourdissement et tiraillement douloureux dans les jambes chez le n° 97, dont la faiblesse croissante s’est terminée par une immobilité subite et complète; enfin le n® 98 a été averti du début de la faiblesse par un engourdissement.

Symptômes.

Un cortège nombreux de symptômes essentiels et accessoires, accompagne cette paralysie ; tous, par leur physionomie bien dessinée , contribuent à lui donner l’apparence grave des paralysies dépendantes de lésions de la moelle. Aussi Olivier d’Angers a-t-il classé dans les congestions médullaires les deux exemples, n®® 94 et 96, que je lui emprunte.

i)Iyotiliié. Le mouvement est, dans le plus grand nombre des exemples, complètement aboli. J’ai vu la paralysie s’étendre aux muscles de l’abdomen et au bras gauche. Sur 12 malades, 6 étaient incapables de mouvoir leurs membres même au lit. Pareille impuissance a retenu les uns couchés pendant six mois, no 93, puis elle a été en diminuant graduellement. Une faiblesse augmentant progressivement, puis tout à coup, a condamné les autres à une inaction complète des nieinbres inférieurs , pendant une année, jusqu’à la mort, n® 97.

La perte de la myotilité n’a pas été assez prononcée sur

CAUSÉE PAR LES FIÈVRES GRAVES-

6 malades pour empêcher tout mouvement des membres inférieurs pendant qu’ils reposaient sur le plan du lit. H y avait cependant encore une extrême faiblesse qui les mettait dans l’impossibilité de se tenir debout ou de marcher sous peine de tomber, si deux personnes ne les soutenaient par les bras; deux d’entre eux, même étant soutenus, pouvaient à peme avancer un pied devant l’autre.

A ce propos je rappellerai un fait difficile à expliquer, mais exact ; c’est l’étonnante agilité avec laquelle certaines paraplégiques, affectées de maladies de l’utérus, pouvaient, quand elles étaient couchées sur le dos, agiter leurs jambes dans l’air, et l’extrême difficulté avec laquelle elles parvenaient à leur imprimer un mouvement quand elles étaient dans la position verticale.

\J engourdissement, le fourmillement et le froid, quand ils marquent le début de la paralysie, persistent, et même plus tard envahissent des régions qu’ils avaient d’abord épargnées. Le fourmillement remontait à l’ombilic du sujet n» 94, et jusqu’à l’épigastre du no 96. Si ces symptômes ont passé inaperçus au début, ils manquent rarement de se montrer plus tard. Dans certains cas, ils prennent une telle intensité qu’ils I deviennent insupportables, ils sont remplacés par d’innombrables douleurs aiguës, et s’accompagnent alors de tir aillements douloureux ; si l’on vient par hasard à toucher les membres, même avec légèreté, la douleur est encore augmentée. Neuf fois sur douze, le fourmillement a été noté. Une fois il a manifestement manqué. M. Graves n’en a pas parlé dans la narration de l’histoire d’un de ses malades, et chez la douzième, n“ 92, l’insensibilité superficielle et profonde remontait jusqu’au mamelon.

Des somhresauts ont agité les membres inférieurs de la malade n® 94 durant une nuit et un jour. Ainsi s’est annoncé f)Our elle, à la suite d’une application de nombreuses ven- I touses scarifiées, le retour du mouvement, en même temps ! qu’une violente oppression épigastrique a cessé et que la don-

PA.RAPLÉGIK

leur du dos a diminué. C’est le seul individu chez lequel ce phénomène se soit montré.

Ces soubresauts ne doivent pas être confondus avec la flexion brusque de la jambe sur la cuisse, causée chez certains malades par le contact d’un corps dur avec la plante des pieds. Ainsi le n° 93, chaque fois qu’un de ses orteils rencontrait une des barres de son lit, sentait comme une commotion électrique causée par l’action réflexe, et aussitôt, malgré lui, le pied s’éloignait avec une grande énergie.

Les mouvements exécutés par ce malade étaient cependant, à cette époque, à peine suffisants pour lui pertnettre de changer ses jambes de position. C’est ce phénomène d’action réflexe qui l’a longtemps empêché de marcher autrement qu’avec deux béquilles ; le pied se levait aussitôt qu’il était en contact avec le sol. Actuellement encore, quoique à peu près guéri, si le bout de son soulier vient à rencontrer soit une marche d’escalier, soit le bord d’un trottoir, son pied, au lieu d’avancer pour se poser plus loin, se lève malgré lui.

Les fonctions des muscles de la vie organique sont plus souvent troublés dans cette paralysie que dans les autres, comme elle indépendantes de lésions de la moelle. La vessie et le rectum sont plutôt aflfectés de rétention que d’incontinence. Cette perturbation des fonctions excrémentielles importantes suit les phases de la paralysie; ainsi, au début, le malade n“ 100 n’était que faible, il accomplissait alors naturellement ses fonctions ; plus tard la paralysie a augmenté et s’est étendue au rectum et à la vessie. Quatre personnes ont eu de la rétention d’urine. Pendant tout le cours de la maladie de la femme Poyel, n® 92, l’introduction de la sonde a été nécessaire. Cette femme d’abord constipée, a été prise d’incontinence fécale à la suite d’une légère purgation. Quelques autres malades ont éprouvé une constipation très-opiniâtre. M. Graves n’a pas précisé de quelle nature était le trouble de ces fonctions, quand il n’a pas omis complètement d’en parler. La paresse de la vessie peut être le seul indice

CAUSÉE PAR LES FIÈVRES GRAVES

de trouble ; ainsi la malade n“ 91 sentait à peine le besoin d’uriner, elle accomplissait cette fonction parce qu’elle pensait en avoir besoin, et rendait alors beaucoup d’urine en une seule fois; la vessie se laissait donc distendre. La femme du n° 95, au contraire, urinait naturellement, mais très-fréquemment; toutes deux étaient constipées.

Le sentiment est aussi assez souvent altéré. Les modifications qu’il subit dans ses nuances varient depuis la simple diminution jusqu’à l’abolition complète, laquelle peut même atteindre les parties profondes. L’intensité de ce trouble de la sensibilité est assez en rapport avec le degré de la paralysie du mouvement. Deux de ces malades, qui étaient complètement paralysés du mouvement, étaient absolument insensL blés. Pour l’une, que j’ai observée, n° 92, l’anesthésie s’étendait, aux parties superficielles et profondes, depuis les orteils jusqu’aux mamelons ; pour l’autre, observée par M. Graves, alors qu’il n’était que faible, il y avait un peu d’insensibilité ; plus tard, devenu impotent, il a perdu complètement la sensibilité; on n’a pas noté si elle atteignait les parties profondes.

Sur 12 malades, 7 ont eu des troubles du sentiment; et chez 3, l’anesthésie a été à peu près également répartie sur les deux membres : ces malades avaient la peau sèche et froide. Un d’eux, n** 95, a éprouvé de V hyperesthésie d’une forme étrange : le toucher et la moindre pression produisaient de la douleur, et la pointe d’une épingle n’était pas sentie parles téguments externes ; les muscles avaient conservé leur sensibilité normale. Aucun de ces malades n’a éprouvé de trouble des organes des sens.

Quand on jette un coup d’œil rétrospectif sur les paralysies causées par les organes génito-urinaires^ on est frappé de la grande ressemblance dans les symptômes ; il semble alors tout naturel de faire un rapprochement entre cette paraplégie dépendante de maladies des viscères abdominaux, d’un volume ou d’une étendue considérable, comme l’estomac, l’intestin,

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le foie, et la paralysie sympathique des maladies des reins et de l’utérus. La nature doit, pour les produire, mettre en œuvre un mécanisme analogue. (Voir à la 1 partie, page 118, les différentes hypothèses des physiologistes et la mienne propre.)

L’intensité des signes généraux dans leur ensemble, de la paralysie qui fait le sujet de ce chapitre, peut s’expliquer par cette plus grande importance des organes qui sont le point de départ de la maladie , et par leur liaison avec le système nerveux central an moyen des branches beauconp plus nombreuses du grand sympathique.

La rachialgie, cette douleur qui a son siège dans le rachis, directement au-dessous des apophyses épineuses, accompagne exceptionnellement la paraplégie, suile des fièvres, tandis que moins rarement on l’observe dans la paralysie avec laquelle je la comparais à l’instant. Ce symptôme même aurait-il été noté plus souvent, sa fréquence ne serait pas un signe de lésion, quand il n’a pas la fixité et la persistance qu’on lui voit dans la myélite. Nous avons vu dans la paraplégie hystérique, H malades sur 21, souffrir dans le dos avec plus ou moins d’intensité, et cependant elle est le type des paralysies nerveuses indépendantes de toute lésion anatomique.

Les malades qui nous occupent ici ont quelquefois accusé des souffrances dans le dos; une fois le changement de position ou les secousses les ont exaspérées; une autre fois, n® 94, cette douleur qui n’existait pas habituellement était développée par le mouvement, mais la pression sur les apophyses épineuses ne la rendait pas plus intense. Une malade, n® 100, a accusé de la douleur dans les reins, quand la paralysie, qui durait déjà depuis quelque temps, s’est étendue à la vessie et au rectum. La jeune fille du n°- 91 a aussi éprouvé un violent mal de reins, mais il était caractéristique d’une variole dans l’incubation de laquelle elle se trouvait alors ; l’éruption accomplie, cette douleur a disparu.

Une seule malade, n“ 92, en même temps que la paralysie

CAUSÉE. PAR LES FIÈVRES GRAVES

envahissait les membres inférieurs, a ressenti une douleur déchirante dans la région cervicale, la pression le long du rachis provoquait une sensation pénible ; pour cette raison on a cru, pendant la vie, à une hémorrhagie de la moelle ou hématomyélie, et il n’y avait rien à l’autopsie.

Les symptômes généraux varient d’après la marche de la paraplégie ; quand elle est lente, progressive, la respiration et la circulation s’accomplissent naturellement ; de même le pouls reste normal malgré la douleur que ressent le malade soit dans les membres paralysés, soit dans le dos ; l’appétit est conservé. L’organisme est plus ébranlé quand la paralysie s’est opérée soudain, comme le n° 92 en est un exemple : le pouls était petit, la peau chaude, la respiration suffocante, l’appétit nul.

Mla^iiostic.

Le diagnostic des paralysies dont l’histoire précède, a été établi avec assez de détails pour qu’il soit facile de les distinguer de celle que nous étudions actuellement. On n’est pas exposé à la confondre avec la paralysie hystérique, non plus qu’avec celle causée par les empoisonnements métalliques. La paraplégie consécutive à la myélite a des caractères trop distincts pour être le sujet d’une confusion : ainsi la paralysie complète du sentiment ou du mouvement, souvent de l’un et de l’autre, accompagnée d’incontinence fécale et urinaire: une marche envahissante, sans alternative de mieux ou de mal, la douleur fixe et constante du rachis, ou exaspérée par la pression, la chaleur, sont des signes qui n’appartiennent qu’à elle seule. Un autre symptôme de la myélite, très-important parce qu’il ne manque jamais et sur l’existence duquel j’ai déjà insisté, c’est l’alcalinité prononcée que prend l’urine et que décèle une forte odeur ammoniacale. Chez les malades atteints de la paralysie que nous étudions, l’urine est acide, même quand ils sont afiectés de rétention

PARAPLÉGIE

d urine ; à peine est-elle neutre quand elle a séjourné pendant longtenaps dans le réservoir urinaire.

La seule paralysie dont la ressemblance permette l’erreur, ainsi que je l’ai dit à l’autre page, est celle qui accompagne les maladies des voies urinaires ; mais la cause est trop différente, dans l’une et dans l’autre circonstance, pour rendre la confusion possible ; la paralysie causée par les fièvres graves se déclare si peu de temps après la maladie qui en a été la cause première , quand elle ne paraît pas en même temps, qu’il est difficile d’attribuer la paralysie à une autre.

Ilnrée. — Pronostic.

Ainsi que dans toutes les affections nerveuses, la durée est indéterminée. Ce n’est pas cette marche à pas comptés et prévus d’avance des fièvres éruptives, par exemple, ni même des pblegmasies ; les limites extrêmes sont parfois si distantes qu’il est difficile au médecin, sans trop s’avancer, d’émettre une opinion précise. En quelques jours la maladie peut être jugée par la mort, ainsi qu’il en est advenu pour les malades des n“® 91 et 92.

Le malade peut aussi ne mourir qu’au bout d’une année, comme le n° 97 ; dans cet exemple la paralysie a suivi la marche lente mais constante de l’affection dont elle était dépendante, l’irritation gastro-intestinale. La guérison a terminé 9 cas sur 12, et si elle s’est fait attendre des années pour le n*> 93, et six mois pour plusieurs autres, elle était complète au bout d’un mois pour quelques-uns ; en quinze jours la femme du n" 49 était sur pied (voir L® partie, page-lOb). Cette malade trouve également sa place ici et au chapitre où je l’ai mise, à cause de la doiii.de maladie à la suite de laquelle est venue la paralysie, à savoir, une perte utérine suivie d’une fièvre typhoïde assez

grave.

CAUSÉE PAR LES FIÈVRES GRAVES

Numéros.

3 fois de quelques jours (8, 1 1 , 15 jours). . 9l , 92, 49

\ 2 fois un mois 94, 96

La durée a été < 2 fois six mois 95, 100

I 2 fois une année 97, lOl

f I fois six années 93

\ 2 fois durée indéterminée de quelques mois. 98,99

Le tableau précédent fait pressentir quel pronostic on doit porter sur cette maladie : sur 12 malades 3 sont morts, 7 ont guéri complètement, 2 incomplètement. Cette paralysie est donc sérieuse.

Elle tient parfois sa gravité de la maladie qui l’a causée, elle la lui emprunte pour ainsi dire ; elle persiste d’autant plus longtemps que la maladie première a été accidentée.

La forme grave de la paralysie de la femme Poyel, n° 92, peut être attribuée à une variole confluente, qui était alors à la période de desquamation : des escarres étendues, qui n’existaient pas pendant la fièvre , se sont formées dans l’espace de onze jours ; un pareil accident ne se manifeste pas d’ordinaire en aussi peu de temps, elle a péri de suffocation ; deux accès précédents avaient déjà failli l’enlever.

Ainsi, le n° 93 est resté cinq années impotent après une fièvre typhoïde très-grave, compliquée d’accidents cérébraux,

I qui avaient si profondément altéré les fonctions de l’organisme, que le malade est resté muet deux mois et n’a pu parler couramment qu’au bout d’un an. Les malades n°® 94 et 96, au contraire, affectés de fièvre continue bien moins grave, sont restés paralysés un mois seulement et ont très-bien guéri.

La jeune fille du n° 91 est encore un triste exemple de terminaison funeste tout à fait indépendante de la paralysie, et qu’il faut rapporter à la maladie première ; lorsqu’elle était dans la période d’incubation de la variole, elle fut affectée, durant huit jours, de paraplégie passagère qui a disparu d’elle-même et à mesure que la variole se dessinait; •elle est morte des suites cornpliqnées de la fièvre éruptive, 'telles que abcès multiples dans les muscles, de pharyngite.

PARAPLÉGIE

de laryngite membraneuse, de pneumonie, etc. Enfin, comme dernier exemple, afin d’éviter les longueurs, je citerai le n® 97, mort épuisé faute de nourriture, rejetée par des vomissements incoercibles, causés par une irritation gastro-intestinale.

Traitement.

Déterminer le traitement de cette paralysie est une question complexe difficile à résoudre d’une manière générale. Celle qui s’est déclarée tout d’un coup réclame l’emploi des mêmes moyens que celle dont la marche a été lente et progressive.

Il ne faut pas non plus perdre de vue la maladie cause de la paralysie ; elle peut exiger des soins opposés à ceux que réclame l’accident nerveux qui la complique.

Il n’en est pas de même ici que dans la myosthénie, causée par les affections des voies urinaires ; aussitôt qu’on améliore l’état des reins, il s’opère un changement favorable du côté du mouvement. Dans la paralysie qui fixe en ce moment notre attention, le système nerveux a été plus fortement ébranlé, et la paralysie plus prononcée persiste davantage après la maladie.

Dans les exemples rares de paralysie soudaine, pour ainsi dire foudroyante, n° 92, rapide n°® 91 et 97, le traitement n’a eu que peu d’action. D’après la marche des symptômes et la douleur dans la colonne, on a été porté à supposer une j congestion, on a pratiqué des émissions sanguines le long du rachis, et les accidents ont suivi leur marche ; il n’existait lors des autopsies aucune trace d’hyperhémie ; ce qui n’empêche j pas qu’en pareille circonstance il serait prudent d^agir de même, afin d’éviter une erreur regrettable. Peut-être ce traitement, pourtant très-rationnel, a-t-il modifié la terminaison de la fièvre éruptive qui a succédé à la paralysie chez la jeune i malade n® 91 , peut-être l’a-t-il débilitée et disposée aux accidents que j’ai notés : abcès multiples, angine membraneuse, etc.

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Un traitement antiphlogistique très-énei’gicpie n’a pas empêché les accidents nerveux de la malade n° 92 de marcher avec line rapidité alarmante : un point du rachis a paru le siège d’une congestion, même d’une hémorrhagie ; on a fait sur cet endroit deux applications de vingt-cinq sangsues, de vingt ventouses scarifiées, de vingt ventouses sèches ; on a donné le calomel à l’intérieur; en onze jours la malade est morte, et l’autopsie la plus minutieuse n’a rien fait découvrir dans le système céphalo-rachidien. C’est ici un phénomène nerveux de la nature du tétanos qui effraye par sa marche, et qu’on ne peut rattacher à quoi que ce soit de visible.

La paralysie ne doit être l’objet d’aucun traitement particulier quand elle paraît dans le cours d’une fièvre typhoïde, à moins qu’elle ne se signale par des symptômes très-alarmants. Sinon la fièvre seule doit être l’objet des soins, et si la perte dn mouvement persiste après elle, il est temps alors d’agir expressément sur la paralysie. Le plus souvent un régime tonique, en favorisant le retour de la santé et des forces en général, amoindrit la faiblesse des membres inférieurs, ainsi que cela s’est passé pour les deux malades n°® 94 et 96. Un mois a suffi à la complète disparition de la paralysie de ces malades, ayant été d’abord affectés de fièvre typhoïde caractérisée, mais simple. Ils ont été traités différemment; je crois pouvoir conclure que le mouvement serait revenu seul et aussi vite sans moyens curatifs spéciaux.

La paralysie de la première malade, n® 94, a été attribuée à un défaut de menstruation, favorisant une congestion de la moelle ; elle a été soumise aux émissions sanguines générales et locales (saignée du bras, sangsues à la vulve, ventouses scarifiées sur les lombes).

La deuxième malade, dont la paralysie a été considérée par Olivier d’Angers, comme dépendante d’une congestion, a guéri de même en un mois, traitée par des vésicatoires sur les lombes et à la nmpie, des frictions ammoniacales sur le rachis.

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Un troisième sujet, au contraire, est resté impotent des années, après une fièvre ataxo-adynamique des plus graves. La paralysie n’a été vaincue qu’au bout de plusieurs années par des bains russes, l’hydrothérapie et deux cautères. Un changement notable s’est accompli dans son état, la guérison a été presque achevée un an plus tard par des bains sulfureux et la strychnine. Ce dernier médicament, quoique donné à dose peu élevée, a eu une part réelle dans le résultat obtenu.

Je ne prolongerai pas davantage cette petite revue du traitement mis en usage chez les différents malades dont je relate l’histoire. Chez l’un, n'^ 97, on s’est borné à combattre par tous les moyens connus, et en pure perte, les vomissements rebelles, symptômes d’une irritation gastro-intestinale sous la dépendance de laquelle s’était manifestée la paraplégie. Les autres sujets ont été traités par des révulsifs très en vigueur il y a quelques années contre les paralysies.

Considérons un peu le traitement d’une manière générale. En face d’exemples où la paralysie paraît devoir persister après la cause, c’est par l’excitation des muscles que l’on doit tenter de rétablir le mouvement ; il faut employer les agents spéciaux de la contractilité musculaire, la strychnine et l’électricité. (J’ai étudié précédemment avec détails l’action de ces deux puissants moyens thérapeutiques, en traitant des paralysies hystérique et saturnine.)

Je reviens avec insistance sur l’inutilité de l’application des cautères, des moxas, et même des vésicatoires le long du rachis; on inflige ainsi aux malades des souffrances et de la gêne sans aucun bénéfice.

C’est par les excitants de la sensibilité périphérique que l’on doit guérir l’anesthésie, quand elle complique l’amyosthénie, et quand même il n’y a pas anesthésie, l’excitation de la sensibilité réagit elle-même sur le mouvement et concourt à le ramener. M. Graves envisage de la même manière ce point du traitement : « La pratique de la médecine montre, que

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« dans beaucoup de cas d’altérations et d’irri tations des nerfs, « on obtient de meilleurs résultats de l’application des exci- « tants sur les extrémités des filets nerveux que sur les gros « troncs eux-mêmes ; c’est ce qui a lieu pour la sciatique. « J’applique habituellement, dit-il, mes moyens thérapeu- « ti([ues locaux sur les jambes et sur les cuisses, choisissant « les parités de ces membres dont la peau jouit du plus haut « degré de sensibilité. »

M. Graves recommande l’usage du soufre à l’intérieur aussitôt que la strychnine a produit quelque effet appréciable.

Le soufre à l’extérieur, en bains, douches, etc., ne doit pas être abandonné, et les toniques seront toujours d’excellents adjuvants.