PARALYSIE COMPLÈTE DE L’ ADDUCTEUR DU CÔTÉ GAUCHE

L’œil droit étant fermé, si l’on vient à examiner la mobilité absolue dans le plan horizontal, la ligne visuelle gauche ne peut être amenée de sa position d’adduction extrême qu’à la direction sagittale ; tandis que chaque direction latérale vers la gauche s’opérant d’une manière conforme à la règle autour de l’axe vertical, est impossible.

Si le muscle droit externe fait tourner le globe autour d’un axe

vertical et que, par conséquent, il détermine, conformément à la loi de Listing, la direction latérale de la ligne visuelle du côté de la tempe (voy. page 101), il pourrait toujours se faire que lors de l’exclusion de ce muscle, la direction latérale fût effectuée par une activité supplémentaire d’autres muscles. Nous avons en réalité encore deux muscles, dont l’action consiste en partie dans l’abduction de l’axe optique, c’est-à-dire les deux obliques; il semblerait donc plausible que, puisque l’un de ces muscles porte l’axe visuel

(1) Nous supposons, dans les pages suivantes, toujours la paralysie du côté gauche, afin d’éviter d’avoir à employer des termes relatifs au côté du corps et les confusions qui pourraient en résulter. La transposition des symptômes, lorsqu’une paralysie se produira du côté droit, ne peut du reste présenter de difficultés.

en haut et en dehors, et que l’autre le porte en bas et en dehors, une action combinée de ces deux muscles pût le porter dans la direction horizontale de la résultante. Mais une semblable supposition ne se comporte d’abord pas strictement avec la relation d’antagonisme des deux obliques. Lorsque deux muscles, qui ont leur action autour du même axe de rotation dans un sens positif et respectivement négatif se combinent, il doit en résulter dans le cas où le degré de force est égal, une immobilité absolue, car alors la résultante se trouvant située dans le plan de traction, doit tomber sur le centre des rotations. Si, au contraire, l’un des deux muscles a une action prépondérante, il en résultera une rotation dans le sens de celui-ci, mais toujours autour de l’axe de rotation commun. Conformément à ce principe, lors de l’action combinée des deux obliques, et suivant la distribution des forces, il ne se produira seulement qu’une immobilité ou bien une rotation positive ou négative autour de leur axe. Le pôle antérieur de cet axe de rotation, dans la position primordiale, est situé à 2 millimètres environ en dehors du bord externe de la cornée, et lors d’une quelconque des rotations s’effectuant autour de cet axe, chacun des points de la surface du globe décrira une révolution circulaire autour dudit pôle. Ceci est, naturellement, également vrai pour le centre de la cornée, tandis que l’abduction de la ligne visuelle dans le plan horizontal déterminerait un rapprochement croissant du centre de la cornée vers ce pôle. Les deux muscles ne viennentils pas à entrer simultanément, mais au contraire alternativement en action, il en résultera des rotations positives et négatives successives, pendant lesquelles l’axe visuel décrira, autour de l'axe de rotation, une surface de révolution conique, dont le sommet se trouvera qu centre de rotation. Si le centre de la cornée vient à être dirigé en haut et en dehors par l’oblique inférieur et que celui-ci vienne à être remplacé ensuite par le trochléateur, il lui faudra revenir par la môme voie, suivant laquelle il se sera élevé, et d’après cela il ne pourra revenir dans le plan visuel horizontal que dans la direction sagittale et non dans l’abduction.

Malgré tout cela, on remarque qu’un certain degré d’abduction peut encore se produire dans le plan horizontal lors d’une inaction complète de l’abducteur. Mais ce degré d’abduction est extrêmement variable, quelquefois complètement nul, et jamais, d’après mon estimation, il ne dépasse un angle de 15 degrés. Dans celle assertion, il s’agit d’abord de savoir quelles sont les raisons qui font accepter une paralysie complète de l’abducteur lorsque une semblable abduction continue à se manifester; car cp qu’on

observe alors sérail explicable de la façon la plus simple par un certain reste d’activité du muscle paralysé. Il s’agit en outre, lorsque nous nous sommes décidé à admettre une action supplémentaire d’autres muscles, de saVoir comment faire concorder celle-ci avec les principes mécaniques que nous venons d’énoncer.

En ce qui concerne la première question, je crois que nous ne devons par rapporter ce reste d’abduction dans certains cas au droit externe, parce que le mouvement n’a pas lieu autour de l’axe vertical appartenant à ce muscle, et que, par là, il ne se produit pas non plus conformément à la loi de rotation. Nous voyons dans cette substitution d’action, comme nous l’appellerons pour abréger, que le milieu de la cornée se trouve porté par des mouvements rotatoires qui se succèdent, dans le sens positif et dans le sens négatif, en zigzag, en dehors et en bas, et en dehors et en haut. Pendant ces mouvements, le plan visuel horizontal ne se trouve pas traversé exactement dans la direction sagittale, mais après chaque succession, il est atteint parle centre de la cornée dans une abduction un peu plus prononcée. Les mouvements rotatoires qui se produisent alors peuvent très-bien être constatés dans l’iris et dans les vaisseaux conjonctivaux. Le phénomène, dans son entier, rappelle jusqu’à un certain point le nystagmus dû aux muscles obliques. Si donc on ne peut jamais observer véritablement alors un progrès de l’abduction sans mouvements rotatoires simultanés et sans élévation ou abaissement de la ligne visuelle, il n’y a pas non plus de raison pour supposer un reste d’action combinée de l’abducteur. C’est par là que se distingue essentiellement la substitution d’action des muscles obliques, de l’abduction, restreinte à la vérité, mais régulière et dépourvue de mouvements rotatoires, qui se produit dans la paralysie incomplète de l’abducteur.

Quant à la seconde question de savoir comment cet effet des obliques peut être mis en concordance avec les principes mécaniques de 1 antagonisme, on doit y répondre, d’après mon jugement, en admettant que 1 innervation doit être isolée, ou mieux, concentrée sur les portions postérieures des muscles, d’où il résulte que les plans de traction des deux muscles, et conséquemment leurs axes de rotation ne se confondent plus. (Voy. plus haut, Lois II, III et IV). Supposons que la partie postérieure du trochléateur agisse isolément, il en résultera que le plan de traction de ce muscle ne sera Plus rigoureusement vertical, mais qu’il s’inclinera légèrement en arrière. En faisant la même supposition pour l’oblique inférieur, son plan de traction devra s’incliner quelque peu en avant. D’où

A. LE GRAEFE. a

l t/l PARALYSIES DES MUSCLES DE J,’ OEIL.

les axes de rotation perpendiculaires aux plans de Iraclion (Loi 11) ne coïncideront plus et tous deux s’écarteront en sens opposé hors du méridien horizontal, et conséquemment donneront aussi une projection sur taxe vertical. Par là s’expliquerait môme une direction latérale conforme à la loi de rotation normale, puisque de celle façon les muscles auraient une action opposée, autour de l’axe transversal et de l’axe antéro-postérieur, et qu’au contraire leur action s’ajouterait autour de l'axe vertical. Mais l’emploi ainsi proportionné et simultané de ces deux muscles n’est pas à la disposition de la volonté, et Ton n’observe, ainsi que nous l’avons déjà dit, qu’une abduction procédant de l’activité alternative des deux muscles. Aussi la variabilité dans la production de ces substitutions d’action semble être en rapport avec ce fait, que la volonté détermine l’effort isolé et par conséquent prépondérant de certains faisceaux musculaires, d’une manière tantôt plus, tantôt moins complète. En somme, dans la paralysie complète de l’abducteur, l’abduction dans la voie horizontale est, ou bien totalement disparue, ou bien réduite à un rudiment effectué par l’action substitutive des obliques.

Les choses se comportent à peu près de même pour les positions intermédiaires en haut et en dehors, et en bas et en dehors. Comme pour l’exécution de ces mouvements, l’abducteur entre aussi enjeu (voy. p. 108), ils manqueront totalement ou bien ils se produiront d’une façon contraire à la physiologie et en contradiction avec la loi de Listing. Le premier effet se produit lorsqu’une forte inclinaison latérale devient nécessaire. Pour l’atteindre, la contribution d’un axe de rotation vertical devient trop nécessaire pour qu’elle puisse être suppléée d’une façon satisfaisante par une combinaison quelconque des muscles de la deuxième et de la troisième paires, ou même par une action exclusive de ces derniers, cas dans lequel le maximum relatif de l’abduction se trouve atteint. Si, au contraire, ce sont de faibles mouvements de latéralité, accompagnés d élévation ou d’abaissement minime de la ligne visuelle qui sont

exigés, la direction correspondante du regard peut être atteinte par lesdits muscles, mais chaque fois avec une action prépondérante des obliques. On observe alors les mouvements rotatoires qui appartiennent à ces derniers muscles et qui sont précisément inverses de ceux qui se produisent ordinairement dans ces directions du regard. Lors d’une notable élévation ou d’un notable abaissement du regard, une faible abduction n’est même plus atteinte, parce qu’ alors une coopération énergique des muscles delà deuxième paire devient nécessaire, action qui neutralise l’abduction. Lors de l’usage simultané de l’œil sain, les positions forcées dont il vient d’être question sont encore moins possibles à atteindre, vu qu’elles ne peuvent pas s’associer avec celles qui se produisent physiologiquement dans l’autre œil et qu’elles ne s’exécutent que par une concentration spéciale de la volonté détachée des lois d’association.

Il faut remarquer de plus que, lors de l’usage exclusif de 1 œil malade, aussitôt que l’objet fixé dans un mouvement de droite à gauche, se rapproche de la région centrale du champ de mobilité, il se trouve projeté vers la gauche d’une laçon erronée. Cette projection anormale qui a été décrite précédemment (voy. p. 10) est absolument indépendante d une fixation centrale ou excentrique, de même qu’elle ne dépend nullement de la production ou non d’une rotation réelle s'effectuant dans 'le domaine de l’abducteur ; il ne s’agit simplement que d’une disproportion entre les efforts et la position réelle de l’œil. SI de plus l’objet finit par être porté à gauche, cette projection anormale devient de plus en plus prononcée, mais elle n’augmente pas jus-

qu’aux limites du champ visuel dans les mêmes proportions que les rotations exigées, ou, ce qui revient au même dans les proportions de l’excentricité croissante de l’image rétinienne.

C’est précisément à cette anomalie de projection que se rattache un sentiment de vertige qui s’empare du malade lorsqu’il ferme l’œil droit et qu’on le sollicite d’exécuter des mouvements rapides réclamant une orientation alerte. De même que lorsque le malade cherche à toucher du doigt l’objet fixé, on le voit atteindre au côté gauche de celui-ci, de même on le voit trébucher à la gauche du point qu’il cherche à atteindre, lors de la marche rapide, et on le voit chanceler lorsqu’il lui faut s’arrêter très-près du but. Il évite cet inconvénient en tournant la tête vers la gauche autour de l’axe vertical, parce qu’ alors il évite pour la portion du champ visuel directement située en face de lui et qui, dans ces mouvements, est principalement en vue, il évite, disons-nous, tout effort de l’abducteur et empêche par cela même toute projection anormale.

La manière dont les deux yeux se comportent à l'égard l'un de l'autre ressort du manque de mobilité latérale vers la gauche. Le malade, lorsqu’il tournera les deux yeux vers la droite, se présentera comme s’il jouissait de l’intégrité du regard ; mais, s’il vient à diriger le regard petit à petit devant lui, il arrivera que, déjà avant que la ligne visuelle du côté droit ait atteint la direction médiane, l’œil gauche commencera à se dévier en dedans, parce que c’est vers cette limite que, dans les conditions physiologiques, l’activité de l’abducteur, si même ce n’est pas elle qui détermine la position, iournit déjà

au muscle interne un moment de résistance notable. Cette déviation convergente s’accroîtra de plus en plus au fur

et à mesure que l’objet fixé se déplacera vers la gauche. Le malade, lorsqu’il dirigera modérément le regard vers la gauche, semblera déjà loucher d’une façon très-sensible ; et enfin, lorsque le regard sera fortement porté vers la gauche,

la difformité s’exprimera encore davantage. Vient-on à faire fixer avec l’œil gauche un objet tenu droit devant le malade,

l’œil droit étant à demi couvert, il se produit une déviation secondaire convergente (voy. Part. gén. ,chap. 11) de beaucoup supérieure, qui peut parfois être conservée volontairement, lorsque l’on découvre l’œil droit, ce qui donne alors au malade l’expression d’un individu qui loucherait trèsfort, même s’il s’agit d’une position dans laquelle cette expression ne se remarquait pas dans la position première. 11 en est de même lorsque le malade, à cause d’une meilleure acuité visuelle, se sert de l’œil gauche pour fixer. Si l’objet vient encore à être plus porté vers la gauche, et si l’œil droit est en même temps exclu de la fixation, on voit persister cette même prépondérance de la déviation secondaire. Car, si même pour ces positions de l’objet, l’œil gauche ne peut arriver à se mettre en direction, les efforts n’en sont pas moins distribués vers le muscle paralysé et par conséquent vers son muscle associé du côté droit, de la même façon que si les positions pouvaient être atteintes en réalité. Ce n’est que lorsque l’objet est porté dans une direction extrême vers la gauche, que la prépondérance de la déviation secondaire commence à rétrograder, parce qu’ alors les résistances à l’adduction du côté droit s’approchent de leur maximum et restreignent par là les actions excessives.

PARALYSIES DES MUSCLES DE l’üEIL.

La direction de la diplopie se trouve en parfaite harmonie avec ces anomalies de mouvements. Lorsque le regard est dirigé latéralement vers la droite, et que l’acte binoculaire persiste, la diplopie manque naturellement. C’est dans le voisinage de la ligne médiane et même, ainsi que nous l’avons indiqué pour les déviations, un p.eu à la droite de celle-là, quelle apparaît, et elle s’accroît progressivement vers la gauche ; comme la limite de la diplopie dans le champ visuel est à peu de chose près verticale, le malade tourne involontairement la tête autour de l’axe vertical vers la gauche. Dans celte position, la moitié droite du champ visuel conservée à la vue simple se trouve alors exactement devant lui, et devient de la sorte utilisable dans les meilleures conditions.

Les qualités particulières de la diplopie résultent également de l’anomalie de position. Comme l’abducteur tourne rigoureusement le globe autour de son axe vertical, il en résulte que lorsque son action vient à manquer, et que l’objet fixé parcourt la voie horizontale, il ne peut se produire ni élévation ni abaissement de la ligne visuelle, pas plus qu’il ne se produira de mouvements rotatoires ; dès le moment donc, où se produira la déviation paralytique et tant qu’elle s’accroîtra, 1 image rétinienne restera dans le méridien horizontal. Plus cette image se peindra loin de la fovea, plus elle atteindra un écart considérable de l’image centrale de l’autre œil ; naturellement du côté de la tempe, elle produira une diplopie homonyme puisqu’elle tombe sur la partie interne de la rétine. Les images doubles d’une ligne horizontale située à la hauteur des yeux tomberont exactement dans une même direction ;

les images doubles d’une ligne verticale seront parallèles et leurs extrémités resteront à une même hauteur. Il est bien entendu que le malade n’inclinera pas la tête de côte sans quoi le méridien horizontal de la rétine donnerait une projection oblique dans l’espace.

Si l’on déplace l’objet de la ligne horizontale, «on voit la vue simple conservée pour toutes les positions qui se trouvent à droite de la ligne verticale qui divise le champ de mobilité en deux moitiés, et ne sont pas trop rapprochées de celle-ci, tandis qu’à gauche de cette ligne se montre la diplopie. Comme nous le verrons encore mieux dans les paralysies incomplètes, avec l’élévation de l’objet, la limite de la diplopie se porte un peu plus vers la gauche, c’està-dire qu’elle se rapproche plus étroitement de la sécante médiane verticale, tandis qu’elle s’écarte au contraire un peu de celle-ci par en bas. Dans les positions intermédiaires en haut en dehors, en bas en dehors, se produisent de plus quelques petites différences de hauteur des images doubles homonymes, qui reconnaissent pour cause la diminution des mouvements rotatoires correspondants à ces positions ; on observe à la fois des obliquités particulières des images qui, en tant qu’elles se rapportent à des objets horizontaux, reconnaissent également pour cause la diminution des mouvements rotatoires, mais qui, en tant qu’ elles se rapportent à des objets verticaux, dépendent de l’obliquité des projections que donne, sur une surface verticale, le méridien perpendiculaire au plan visuel dans ces positions.

Pour nous faire bien comprendre, il nous faut entrer ici dans quelques détails. A la position intermédiaire en haut, ;l gauche, se rattache, dans dos conditions physiologiques, un mouvement

rotatoire positif. Comme pour la production de ce mouvement rotatoire l’abducteur est essentiellement actif, une rotation négative autour de l’axe vertical, après qu’il s’est produit une élévation donnant un mouvement rotatoire pqsitif, on comprendra, dès l’abord, qu’avec le manque d’action de l’abducteur, le mouvement rotatoire correspondant fasse également défaut ou reste au-dessous de la limite à atteindre. Comme donc, le méridien se trouve dévié dans un sens négatif de la position correspondante, il doit se rattacher à cela une inclinaison apparente inverse de l’image double, qui doit, par conséquent, s’incliner à droite.

Mais si au lieu de cela, et notamment dans les cas où les malades donnent les indications les plus précises, l’expérience démontre une inclinaison de l’image vers la gauche, il faut que le raisonnement que nous venons de faire soit sinon faux, du moins pas absolu. Avec plus de détails, la relation est la suivante : regarde-t-on, la tête étant tenue droite, vers un mur vertical parallèle au plan du visage, et par conséquent aussi à la ligne fondamentale, il est certain que le méridien oculaire vertical par rapport au plan visuel, sera, dans des conditions physiologiques, incliné à droite, pour la position intermédiaire en haut et à gauche. Toutefois, une ligne verticale passant sur le mur par le point fixé, fera son image dans un méridien encore plus incliné à droite que ne l’est le méridien vertical de l’œil. Ce fait repose sur cela, que la projection du méridien vertical au plan visuel nese montre pas seulement inclinée à gauche, sur le mur, dans cette position, mais qu’au contraire elle se montre toujours inclinée d’un plus grand angle que ne le comporte le mouvement rotatoire. Par suite de cela, le méridien oculaire vertical, réellement incliné à droite dans la position physiologique, donne une projection légèrement inclinée à gauche sur le mur. Si donc, dans la paralysie de l’abducteur, le mouvement rotatoire positif et en même temps l’inclinaison latérale négative, ont fait défaut, et que nous admettions que l’œil soit mis en position, comme s’il s’agissait d’une simple élévation, son méridien vertical se projettera sur le mur suivant une ligne verticale. D’après le principe d’identité, 1 image de cette ligne se trouvera placée dans le même point que la projection du méridien vertical oculaire du côté droit, laquelle, -comme nous le savons pour la position intermédiaire en question, est, malgré le mouvement rotatoire vers la droite, inclinée à gauche. La ligne verticale donc, qui passe par le point de fixation de 1 œil gauche, paraîtra inclinée gauche, par rapporté la ligne verticale qui passe par le point vi;uel de l’œil droit. Il en sera naturellement de

môme de la ligne verticale vue excentriquement, vers laquelle tend la position intermédiaire, parce que son lieu apparent se confond avec celui qu’occupe une ligne parallèle à la projection du méridien vertical du côte droit, par conséquent de même inclinée à, gauche, et qui est également excentrique pour l’œil droit.

On doit expliquer exactement de môme ce fait, que dans la position intermédiaire en bas et à gauche, le malade accuse une obliquité de l’image double vers la droite, et par conséquent, une légère convergence des images doubles par leurs parties supérieures. Bien que le mouvement rotatoire négatif, qui correspond à cette position, fasse défaut, l’image double acquiert néanmoins une inclinaison apparente, comme si le mouvement rotatoire en question avait augmenté, parce que cette image coïncide alors avec une projection du méridien vertical inclinée vers la droite, et respectivement avec des parallèles de celte projection vue excentriquement.

La justesse de ces explications peut être démontrée, en choisissant pourla surface de projection une autre position, dans laquelle la projection du méridien perpendiculaire au plan visuel est peu ou point inclinée par rapport à cette surface. Les conséquences qui se rattachent à ce fait pour les images doubles n’ont pas besoin d’ôtre exposées.

Pour des lignes horizontales, la surface de projection étant verticale, les images doubles se comportent absolument de la façon que l’on doit attendre de l’absence de mouvement rotatoire. Ainsi, par exemple, pour la position intermédiaire en haut à gauche, 1 image double d’une ligne horizontale est inclinée à droite, c’est-à-dire que son extrémité gauche est plus élevée et son extrémité droite plus baissée. Comme le méridien horizontal eût précisément dû subir un mouvement rotatoire dans ce sens et que celui-ci a fait défaut, il se trouve incliné à gauche par rapport au méridien correspondant de l’autre œil, et l’image double qui lui appartient subit une rotation apparente en sens inverse et par conséquent dirigée vers la droite. Le fait que ces images doubles représentent l’expression directe du mouvement rotatoire qui fait défaut, tandis que, pour les images verticales, les choses semblent se passer d’une façon inverse, a, en principe, les mômes causes que les images rétiniennes persistantes ou accidentelles. (Voy. Helmholtz, Opt. phy., p. G03.) Les lignes horizontales représentent sur la surface verticale la projection du méridien rétinien tombant dans le plan visuel, tant que la tôte est maintenue dans sa position primaire droite, la ligne fondamentale étant parallèle à la surface

«Je projection, tandis que les lignes verticales ne représentent plus on aucune façon la projection du méridien perpendiculaire au plan visuel.

A l’inclinaison de l’image double horizontale dans les positions intermédiaires, se rattachent naturellement aussi les petites différences de hauteur d’images circonscrites dont nous avons parlé plus haut. Comme dans l’œil droit sain, le méridien horizontal pour la position intermédiaire ù gauche en haut se trouve, du fait du mouvement rotatoire, incliné à droite, tandis que dans le gauche paralysé, ceci n’a pas lieu d’égale façon, les différents points visuels situés dans un même niveau horizontal se peindront du côté gauche dans la portion nasale du méridien horizontal ou tout près de lui; de cette façon, ils seront projetés en un même lieu que ceux tombant dans la portion temporale du méridien horizontal du côté droit, laquelle se trouve, par suite du mouvement rotatoire, au-dessous du plan visuel ; l’œil gauche donnera donc sa projection un peu plus haut que l’œil droit. Pour la position intermédiaire à gauche en bas, on fera le même raisonnement, mais en intervertissant les termes.

On doit remarquer toutefois que ces obliquités et ces différences de hauteur ne sont pas indiquées d’une façon constante. D’une part les malades trouvent difficile d’exprimer avec justesse de petites différences de ce genre lorsque l’écartement latéral des images est considérable. Il faut admettre, d’autre part, que dans ces positions, qui ne sont pas usuelles, l’association musculaire est en général moins nette, de telle sorte que nous ne pouvons pas établir strictement ainsi qu’il devrait en être en principe, la position paralytique de l’œil, en nous aidant de l’axe de rotation que fournissent, pour produire cette position intermédiaire, les muscles, de la deuxième et de la troisième paire qui y coopèrent, en les supposant doués de leur force respective. Si déjà, dans des conditions physiologiques, il faut, pour ces positions, une régularisation sans cesse répétée du côté de l’acte visuel, de telle sorte

PARALYSIE DU MUSCLE DROIT EXTERNE. iSS

que, comme nous le disions plus haut (page 59), des déviations dynamiques deviennent ici la règle, cela se montre particulièrement et d’une façon croissante dans les paralysies, lorsque la vision simple binoculaire est longtemps suspendue, et il peut se faire qu’en fait les petites obliquités et les différences de hauteur qu’on avait calculées fassent défaut.

Pour ce qui concerne la manière dont se comporte la diplopie pour un objet mis dans la ligne médiane, le plan visuel étant horizontal, naturellement les images doubles homonymes de cet objet se rapprocheront de plus en plus Tune de l’autre à mesure qu’on le rapprochera et finiront par se confondre complètement lorsqu’ arrivera un certain degré d’adduction binoculaire. C’est là le point où la limite de la diplopie qui, pour des distances plus considérables, s’écarte vers la droite de la ligne médiane, coupe cette dernière. En dedans de ce point cette ligne tombe encore un peu plus à gauche de la ligne médiane, mais néanmoins avec un écartement latéral extrêmement restreint, puisqu’elle n’arrive nulle part à atteindre la direction sagittale de la ligne visuelle gauche. Lorsque le plan visuel est élevé, le point de section de la limite de la diplopie avec la ligne médiane, se trouve un peu plus éloigné et, au contraire, lorsque le plan visuel s’abaisse, il est un peu plus rapproché que lorsque ce plan est horizontal.

Pour faire rapprocher les images doubles l’une de l’autre, on se sert, en général, de prismes à sommet dirigé en dedans, prismes adducteurs, dont la puissance doit croître proportionnellement à l’écartement des images. Un prisme déterminé ne peut suffire que pour une position déter-

minée, ou pour mieux dire ne peut servir que jusqu’à une certaine position, puisque pour de plus faibles nécessités le surcroît volontaire d’action du droit interne sain amène facilement l’égalisation. Que, par exemple, pour un objet éloigné situé dans la ligne médiane, l’œil gauche ne soit dévié en dedans que de 1 millimètre, un prisme adducteur de 12 degrés donnera un excès de correction de la déviation, lequel sera facilement compensé par une rotation adductrice volontaire. Le prisme aura par lui-même une action correctrice, lorsqu’on fera subir à l’objet un mouvement vers la tempe d’une telle étendue que la déviation de l’œil gauche égale à peu près 2'“"', 5. Passé cette direction, un prisme plus fort deviendra nécessaire.

Dans les positions intermédiaires, les petites obliquités et différences de hauteur dont il a été question plus haut pourraient encore s’opposer à la correction à l’aide de prismes à réfraction latérale. Néanmoins, dans les écartements latéraux modérés auxquels se rapportent notamment les examens à l’aide de prismes, ces anomalies sont en général très-faibles, et se trouvent égalées par un excès de volonté aussi bien en ce qui touche l’angle de hauteur que le mouvement rotatoire.