PARALYSIE INCOMPLÈTE DE L’ABDUCTEUR DU COTÉ GAUCHE

La mobilité latérale vers la gauche n’est pas complètement abolie. On voit, lorsque celle-ci est exigée, que le milieu de la cornée glisse progressivement du côté de la tempe dans le sens horizontal et sans mouvement rotatoire apparent, circonstance qui, inversement de ce qui

a été dit à la page 113 sur les actions de substitution des muscles obliques, doit faire conclure à un reste de rotation autour de l’axe vertical. Pourtant la limite de mobilité est plus ou moins restreinte ; si la paralysie est développée à un degré assez prononcé, il se montre lors de la plus grande abduction possible une telle distance entre le bord externe de la cornée et la commissure temporale des paupières qu’il n’est pas besoin d’une comparaison avec l’œil sain pour reconnaître que ce fait est dû à un état pathologique. Si, au contraire, le degré de la paralysie est restreint, de sorte que lors de la plus grande abduction le bord externe de la cornée ne reste distant de la commissure externe que de 1 à 2 millimètres, il est nécessaire de comparer d’abord soigneusement avec celui de l’œil droit cet état de la mobilité absolue, et défaire entrer soigneusement en ligne de compte toute différence quelle qu’elle soit dans la configuration des fentes palpébrales.

Outre le défaut de mobilité absolue, il n’est pas rare d’observer dans le voisinage de la limite de l’abduction une intercurrence, contraire à la physiologie, d’autres actions musculaires se rapportant notamment aux obliques. Il est rare que dans ce cas une abduction plus considérable que celle qui se rattache à l’ effort maximum du muscle paralysé vienne à se produire, mais le désir de fixer conduit pour ainsi dire les malades à essayer si l’image excentrique ne pourrait pas être ramenée à une position plus voisine de la tache jaune. Mais comme cela est précisément impossible, ces rotations sont bientôt abandonnées, de telle sorte qu’on les observe principalement au premier moment, alors que l’œil cherche à atteindre la position d’abduction désirée.

En dehors de ces rotations intercurrentes, on observe encore un mouvement de va-et-vient de l’œil dans le sens horizontal, ou si l’on veut, une sorte de tremblement autou de son axe vertical. C’est ce même tremblement qui se montre, en général, lors d’ efforts musculaires très-considérables, lorsqu’ils doivent être longtemps soutenus et qu’ils donnent par suite lieu à de la fatigue musculaire. L’extrême limite de contraction ne peut pas être atteinte d’une façon durable, mais seulement momentanément, et il faut toujours que par des relâchements momentanés intercurrents, la force soit rassemblée à nouveau. Comme ce fait se produit d’une façon analogue pour des muscles oculaires normaux, lorsqu’ils sont obligés de fournir leur extrême somme de travail, on voit que la nature pathologique de ce fait ne réside sensiblement qu’en ce que ce phénomène se présente vers une limite trop faible de contraction et qu’il se montre immédiatement et non plus après une application soutenue ; c’est pourquoi il faut, pour l’estimation, faire une exacte comparaison avec l’autre œil, qui du reste ne doit pas non plus être négligée pour l’estimation des contractions intercurrentes des obliques, car c’est surtout lorsque les muscles produisent leur travail maximum, qu’on voit parfois se montrer des associations et des concordances des mouvements contraires à la physiologie.

Le point de savoir si les positions intermédiaires en haut à gauche et on bas à gauche peuvent être atteintes, et. à quel degré cela est possible, dépend essentiellement du rapport du mouvement latéral exigé au degré de la paralysie.

L’anomalie de projection, lorsque l’œil droit vient à être fermé est la même que celle décrite dans la paralysie complète et ne subit de variations que suivant les différents degrés de la paralysie. Le sentiment de vertige est aussi le même, seulement le malade s’en débarrasse bien plus facilement par la rotation de la tête.

La situation relative des deux yeux l’un par rapport à l’autre a les mêmes caractères fondamentaux que dans la paralysie complète ; seulement les déviations réelles ne commencent pas déjà à se produire du côté droit de la ligne médiane, mais seulement dans le côté gauche du champ de mobilité et d’autant plus du côté de la tempe, que la paralysie est plus faible. Lorsque le malade aura le regard dirigé dans la ligne médiane et parfois même, lorsqu’il le dirigera légèrement à gauche, il semblera jouir de l’intégrité du regard. Ce n’est que lorsqu’il regardera fortement à gauche, que se montrera un strabisme interne de l’œil gauche qui, suivant le degré de la paralysie, frappera immédiatement l’observateur ou ne se révélera au contraire que par un examen minutieux de la fixation. Du reste, la direction dans laquelle la déviation commence à se faire sentir, n’est pas dans une proportion exacte avec le défaut de mobilité absolue, ni avec le degré de la paralysie, même en faisant abstraction, comme nous l’avons fait jusqu’ici dans toutes nos descriptions, des troubles de l’équilibre des antagonistes. Ceci dépend de ce que, suivant la puissance de la tendance à la fusion, la déviation 4 paralytique peut être supprimée à des degrés différents. | (Voy. page 88.)

Si l’œil droit étant exclu du point de fixation, l’œil

gauche vient à fixer, les déviations secondaires se montrent de môme ici sous forme d’un strabisme interne plus considérable de l’œil droit. Si par hasard la déviation primairé se trouve, à cause du faible degré de la paralysie, au voisinage des limites de notre observation, cette prépondérance servira à déterminer notre jugement (voy. p. 18).

Pour ce qui est de la diplopie, elle est naturellement régie par les mêmes lois que dans la paralysie complète, mais toutefois en faisant les changements nécessaires. L’analyse rigoureuse des images doubles a une importance encore plus considérable ici que là, vu que la démonstra- ’ tion objective diminue d’évidence avec la décroissance du défaut de mobilité et devient même impossible dans de trèsfaibles degrés de paralysie. Lorsque l’objet du regard vient à être mû vers la gauche dans la voie horizontale, il se montre lors d’un certain degré d’inflexion latérale, des images doubles homonymes, qui, à mesure que le mouvement se prononce davantage, s’écartent de plus en plus l’une de l’autre. Dans des degrés tout à fait faibles de' paralysie, ces images ne se montrent qu’au voisinage de la périphérie temporale du champ de mobilité, et il peut même se faire que, lorsque la tendance à la fusion est très-prononcée, la très-minime quotité de la position paralytique se trouve complètement couverte et que les images doubles n’apparaissent que périodiquement, alors que 1 énergie musculaire se relâche. Dans des cas semblables, il faut employer, à l’appui de la démonstration, des prismes à II réfraction verticale ; ceux-ci montrent déjà souvent un I écartement latéral des deux images placées 1 une au- 1 dessus de l’autre, à une distance notable de la périphéiit IJ

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gauche du champ de mobilité commun, ou même au voisinage de la ligne médiane, écartement qui augmente vers la gauche (voyez p. ’i'l). Le point de la voie horizontale dans lequel cet écartement se montre tout d’abord indique le lieu où, l'association conforme aux lois étant complètement conservée, l’abducteur gauche commence à faire défaut aux exigences de la vue. S’il ne s’est pas montré, avant l’emploi des prismes à réfraction verticale, d’écartement latéral entre les images, cela tenait à un effort volontaire dirigé contre le principe d’association. Par l’examen comparatif, avec ou sans l’aide de prismes à réfrac- «

lion verticale, on mesure donc en même temps la portion positive de la fusion.

Si au contraire, sans le secours de prismes à réfraction verticale, on n’observe pas d'écartement latéral et qu’a l’aide de ces prismes il ne s’en montre qu’un très-faible vers les limites du champ de mobilité commun, il nous faut encore en vérifier les rapports par une comparaison sur l’autre œil, car, en fait, on observe pour les positions extrêmes, une insuffisance des muscles associés, s'il est permis de s’exprimer ainsi.

Mes observations m’apprennent, à la rigueur, que lorsque ce dernier fait se produit, il se montre bien plus fréquemment un léger croisement des images, plutôt que le fait inverse, de telle sorte que le droit externe agit donc alors plus énergiquement que le droit interne qui lui est associé. Ceci repose sans aucun doute sur les mouvements oculaires physiologiques en haut, notamment sur ce que le droit externe est habitué à régir une partie du champ de mobilité, située au delà de la limite du champ commun, tandis que le droit interne déploie son plus grand travail à la limite du champ de mobilité commun, point dans lequel les actions musculaires sont encore déterminées et régularisées par la fonction visuelle. On

A. DE C.V.kZVZ. 9

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comprendra dès lors qu au voisinage de cetle limite, ce muscle manifeste une certaine tendance à se relâcher, tandis que, dans cette position du regard, le muscle externe, qui lui est associé, se trouve pour ainsi dire encore au milieu de ses habitudes régulières.

A propos (Je la situation des i (pages doubles dans les positions intermédiaires, je n’aurai à ajouter à ce que j’ai dit à propos des paralysies complètes que, avec la diminution de l’écartement latéral, les petites pbliqiptés et différences de hauteur <Jes iipages se font moins valoir.

La limite de la diplopie, lors de l’ élévation cju plan visuel, s’incline encore plus à gauche, tandis que, lors (je l'abaissement, elle se rapproche plus de la ligne médiane, et cela, grâce à cette particularité, que des positions de convergence cessent plus facilement dans la partie supérieure que dans l’inférieure. Conformément à cela, op voit aussi par là que, pendant la vision binoculaire, le malade ne tourne pas la tête tout à fait exactement autour d’un axe vertical mais autour d’un axe légèrement incliné à gauche, parallèlement à la limite de la diplopie (voyez p. 28) . Le port anormal de la tête, lors de faibles paralysies dans desquelles la diplopie ne se montre que dans un espace restreint très-latéral, devient en général moins apparent.

Pour opérer la jonction des images doubles, de forts prismes adducteurs deviennent d autant plus nécessaiies, que l’écartement des images devient plus considérable. Il est même possible, dans de faibles degrés de paralysies, de satisfaire à l’écartement maximum des images qui se produit lorsque le regard est dirigé à gauche, à 1 aide de piismes de force modérée. S’il arrive parfois qu’un tel prisme

PARALYSEE DU AIUSC^E PROIJ EXTERNE.

amèn.e la vue simple dans tout.e l’étendue du champ visuel, ,c,ela tient à ce que l’excès de correction qu’il entraîne vers la droite ne surpasse pas la portion négative du pouvoir de fusion, tandis que le défaut de correction qui lui correspond vers la gauche est suppléé par la portion positive du pouvoir jde fusion. Lorsque le Regard est porté à l’extrême vers la gauche, point dans lequel le prisme aniène précisément la réunion des images doubles, c’est-à-dire où tout prisme de force moindre n’est pas en état d’en faire autant, l’étendue de fusion positive tout entière, qui correspond au plus grand effort possible de l’abducteur, se trouve employée pour modifier la position dynamique. Si l’on vient à quitter légèrement cette position périphérique et que l’on passe par conséquent à des directions dans lesquelles les déviations .dynamiques sont moindres, il n’y aura plus alors qu’une partie de l’étendue de fusion d’employée, et peu après, notamment lorsque le prisme corrigera précisément la déviation dynamique, il n’y aura plus

aucune fraction de cette étendue d’employée. Qu’on se rapproche encore de la ligne médiane, le prisme donnera un excès de correction de la déviation dynamique, et plus cet excès sera considérable, plus la quantité de l’étendue de fusion négative, représentée par un effort d’adduction, sera grande. Si la valeur de cette dernière n’est pas dépassée par la force du prisme , l’effet correcteur excessif de celui-ci ne se révélera pas par l’apparition d’images doubles croisées. C’est par les variations de l’étendue de fusion que s’explique ce fait, que souvent, dans des paralysies assez notables, un seul prisme , naturellement alors un peu fort, ramène la vue simple dans tout le

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champ visuel, tandis que, dans d’autres paralysies infiniment plus faibles, tout prisme ne corrige que dans de certaines portions du champ, tandis qu’il exerce une correction trop forte ou trop faible en deçà ou au delà des limites de ces portions. Dans des cas semblables, il faudrait, pour satisfaire aux différentes exigences, en tant qu’il s’agit du rétablissement de la vue simple, faire usage de prismes dont la puissance, suivant les directions du regard, augmentât ou diminuât. On se procure ceux-ci pour le cas de paralysie de l’abducteur, en faisant flanquer l’une des faces du prisme adducteur d’une surface cylindrique concave à axe vertical. J’ai en réalité fait fabriquer de semblables verres cylindro-prismatiques dans des cas où l’étendue de fusion était faible, mais la possibilité de leur emploi rencontre de grands obstacles basés sur différents inconvénients optiques d’une autre nature.

PARALYSIE DE L’ABDUCTEUR GAUCHE, AVEC TROUBLE DE LÉQUIL1BRE DES ANTAGONISTES.

La mobilité absolue de l’œil gauche, l’anomalie de projection dépendant du trouble de celle-ci, la rotation de la tête et la sensation de vertige, lors de l’usage de cet œil seul , se montrent ici d’une façon absolument semblable à celles des paralysies simples de même degré, mais la limite de la diplopie, et par conséquent celle des déviations, se trouvent avancées vers la moitié droite du champ de mobilité. Déjà dans une paralysie très-incomplète où, pai exemple, l’abduction ne sera réduite que d une ligne, la diplopie dépassera la ligne médiane vers la droite, et

dans une paralysie un peu plus prononcée, elle s’étendra à travers tout le champ visuel jusqu’à la périphérie du côté droit.

11 n’est pas seulement difficile, mais il est même en général impossible, de donner pour les premiers commencements et respectivement pour les plus faibles degrés de ces étals secondaires une définition exacte. En e fl‘e t , si nous nous tenons à ce point de vue, que dans les différentes positions des yeux, il se produit aussi une innervation active des muscles qui sont allongés, il se montrera dès l’abord une certaine influence de la paralysie, en deçà de ce qu’on est convenu de nommer les positions d’équilibre. Pourtant, celte influence dans les paralysies caractéristiquement pures, reste faible jusqu’au voisinage de la direction du regard dans laquelle l’excès déposition commence à obéir au muscle en question. On est donc convenu de considérer cet état secondaire comme un étal propre, ne dépendant pas nécessairement de la paralysie, lorsqu’il atteint une valeur qui dépasse ce minimum.

Les caractères des images doubles restent malgré cela sensiblement les mêmes. 11 se produit des images doubles homonymes, à écartement croissant vers la gauche, mais dont la distance primitive entre elles est plus grande que celle que fournirait une paralysie caractéristique pure de même degré.

Dans le point de la direction du regard où les images doubles apparaissent d’ordinaire, dans une paralysie de même degré celles-ci ont déjà un écartement notable qui, lorsque le regard se dirige encore plus vers la gauche , s’ajoute comme une grandeur constante aux écartements que l’on rencontre pour les mêmes directions du regard dans la paralysie pure. De là ressort que, pour des angles de rotation égaux, de ce point vers la gauche, les différences des écartements des images doubles sont les mêmes que

dans la paralysie pure, ce qui concorde avec la détermination de l’estimation du degré de la paralysie, d’après le procédé que nous avons indiqué plus haut (voyez p. 71).

L’écartement des images doubles dans le même point où, dans une paralysie pure équivalente, la diplopie commence à se révéler, donne la mesure du trouble de l’équilibre des antagonistes. Il en est de même naturellement de la déviation réelle qui correspond à cet écartement. Si , par exemple, dans une paralysie complète de l’abducteur gauche, on observe, lorsque le regard est dirigé de 10 degrés à droite de la ligne médiane, point dans lequel commence d’ordinaire la diplopie, une déviation de deux lignes, nous exprimons cela en disant qu’à la paralysie se combine un trouble linéaire des antagonistes de deux lignes d’étendue. A droite du point en question, et en nous débarrassant de l’influence de l’étendue de la fusion à l’aide de prismes à réfraction verticale, nous observons que les écartements diminuent dans un rapport plus faible, qui, vers la périphérie droite, se rapproche asymptotiquement d’une parfaite constance de ces écartements. En termes plus simples, ce fait se révélera en ce que le malade présentera, même pour les positions moyennes, une déviation strabique semblable à celle qu’on observe dans le strabisme concomitant, mais néanmoins toujours avec cette différence que la déviation croît lorsque le regard est dirigé à gauche, et diminue lorsque celui-ci est porté vers la droite. Tandis que le port anormal de la tête basé sur l’anomalie de projection pendant l’usage exclusif de l’œil gauche , est exactement le même que dans une paralysie simple de même degré, l’anomalie de projection dépendant de la di-

plopiê et qui se montre lors de l’usage simultané dés deux yeux ést plus marquée ici, vu que le malade ne voit simple que dans des régions du côté droit enéorè plüs restreintes que dansl’autrè cas. La- diplopie vient-elle enfin à s’étendre jusqu’à la périphérie droite du champ de mobilité, le malade tourne alors parfois la tête tellefneht à gauche, qu’il exclut complètement du champ de mobilité commun les régions situées devant lui, et ne se sert pour celles-ci que dè l’œil droit seul. Mais comme, d’autre part, cette région droite du champ de mobilité est, séparément prise, très-étroite, et què ces directions extrêmes de la ligne visuelle s’accompagnent d’uh'e sensation d’effort extrême, le malade préfère en générai fèrmér l’un des yeux, lorsqu’il ne lui arrive pas, par hasard, de faire abstraction de l’une des imagés rétiniennes.

La déviation secondaire de l’œil droit montrera toujours une prépondérance sur la déviation primaire de l’œil gauche, suivant le degré de la paralysie ; mais, relativement à la déviation totale, cette prépondérance sera moindre que dans les paralysies simples, parce que le trouble de l’équilibre des antagonistes, qui forme l’un des facteurs, se transmet sous une forme concomitante.

Le trouble de l’équilibre des antagonistes vient-il à' augmenter, tandis que la paralysie est, en somme, assez faible ou qu’elle a déjà rétrogradé jusqu’à un faible restant, la déviation constante, pour me permettre l’expression, qui correspond au premier facteur, se prononce déplus en plus, tandis que la direction variable, qui répond à la paralvsie, s’efface toujours de plus en plus. De cette façon les symptômes se rapprochent de plus en plus de ceux du strabisme concomitant, et il faut parfois un examen attentif pour

PARALYSIES DES MUSCLES DE l’oEIL.

découvrir l’accroissement de l’écartement des images vers la gauche, qui révèle la nature paralytique de l’alîection. Enfin, pendant cette succession, il peut arriver que la paralysie guérisse complètement et qu’il ne subsiste comme vestige, ou résidu, de toute l’affection, qu’un strabisme concomitant simple. Certes, un trouble d’équilibre déjà assez prononcé peut avec la diminution de la paralysie rétrograder à son tour ; une bonne étendue de fusion en livre la voie. Mais si, au contraire, après des degrés assez élevés de cet état secondaire, il subsiste le plus souvent un strabisme concomitant, cela tient à ce que, par la suppression prolongée de la vision simple binoculaire, l’étendue de fusion souffre de plus en plus, et qu’il se produit aussi dans les muscles, des changements de structure qui, les conditions d’innervation étant rétablies, portent atteinte à leur longueur moyenne.

De même, lors de troubles de l’équilibre des antagonistes, l’écartement latéral des images homonymes dans les positions intermédiaires, à gauche en haut et à gauche en bas, se trouve augmenté par rapport au degré de la paralysie, et la diplopie peut être poursuivie avec diminution correspondante de cet écartement, dans les positions intermédiaires à droite en haut et à droite en bas. Les différences de hauteur et l’inclinaison des images, même lorsque toutes les conditions favorables à leur existence se présentent, sont plus difficilement accusées ici, à cause des grands écartements latéraux. Il se produit aussi un affranchissement de l’association régulière des muscles d’autant plus étendu que le domaine de la vue simple devient plus restreint.

Lorsqu’un objet se rapproche, sur la ligne médiane, du

plan horizontal, la limite cle la diplopie, ainsi que cela ressort de ce que nous avons dit jusqu’ici, est plus rapprochée que dans la paralysie simple. Si, en général, cette limite ne coupe plus la ligne médiane au delà du punctum proximum utilisable, il se produira dans toute la ligne médiane une diplopie homonyme. Cependant cela n’est vrai que pour des degrés assez élevés de trouble de l’équilibre des antagonistes. Sans cela ce point de section tend toujours à exister, ne fût-ce qu’à peu de distance du punctum proximum. Pendant l’élévation du plan visuel, les écartements des images tendent aussi à diminuer; pendant son abaissement, ils tendent à augmenter, mais tout cela d’une quantité très-variable.

Pour corriger la diplopie, il faut se servir de prismes adducteurs qui, cependant, doivent être plus forts que dans les paralysies simples et précisément d’une quantité égale à celle du trouble de l’équilibre des antagonistes. C’est ce qui forme un obstacle à leur emploi, comparativement à des degrés égaux de paralysie simple, obstacle auquel s’ajoute ordinairement, comme un second, le rétrécissement de l’étendue de fusion qui se montre alors. Nous ne parlerons, bien entendu, ici que comparativement à des degrés égaux de paralysie pure, tandis qu’un trouble de l'équilibre des antagonistes un peu plus prononcé, dans des degrés de paralysie relativement plus faibles, présentera des exigences plus uniformes que dans le cas inverse, exigences auxquelles il sera naturellement plus facile de répondre, à cause de leur constance, abstraction faite de la iorce plus grande des prismes eux-mêmes.