PARALYSIE INCOMPLÈTE DU DROIT INTERNE GAUCHE

La mobilité latérale vers la droite n’est pas supprimée ; elle n’est que diminuée. Ce qui en subsiste, que ce soit peu ou beaucoup, se produit suivant le mode physiologique, c’est-à-dire que l’axe vertical est conservé. La mobilité n’est-elle que peu réduite 1 II faut alors qu une comparaison exacte avec l’autre œil affermisse notre conviction. Il en est de même de l’intercurrence d autres actions musculaires et des oscillations du muscle paralysé, au voisinage de la limite de contraction (voyez p. 126). Les positions intermédiaires en haut à droite et en bas à droite sont atteintes ou non, suivant le rapport de la direction latérale | au degré de la paralysie. L’anomalie de projection de même que le sentiment de vertige, sont les mêmes que dans la paralysie complète, seulement moindres.

PARALYSIE DU MUSCLE DRjQJT INTERNE.

Les rapports des deux yeux de l’un à l’autre sont essentiellement modifiés par le degré de la paralysie. Si ce degré est prononcé, les déviations se montrent déjà au voisinage de la ligne médiane ; s’il est modéré, les déviations ne se montrent que lorsque le regard est plus fortement dirigé vers la droite. Si ce degré est faible enfin, il faudra avoir recours à une épreuve de fixation plus minutieuse, aidée de l’occlusion alternative des deux yeux, afin de pouvoir démontrer le reste de la divergence paralytique vers la périphérie droite du champ visuel. La prépondérance de la déviation secondaire peut alors faciliter lp diagnostic.

Encore ici, c’est l’analyse de la diplopie qui fournit le meilleur moyen de diagnostic pour les faibles degrés de paralysie. La limite de cette diplopie, comme celle des déviations, est souvent située très-fortement vers la droite et peut même tomber en dehors du cadre du champ de mobilité commun. Ce dernier fait ne se produit cependant que dans les déviations manifestes et non dans celles de nature dynamique. Quant à celles-ci, lorsqu’on les recherche à l’aide de prismes à réfraction verticale, elles se montrent même dans de très-faibles paralysies, toujours dans la continuité du champ de mobilité commun, et même encore fréquemment au voisinage de la ligne médiane. Je n’ai pas besoin de répéter que, d’après les différences dans la partie positive de l’étendue de fusion, la différence entre la divergence réelle et la divergence dynamique est également variable.

Lorsque l’étendue de fusion est notable, on observe souvent

dans ccs cas un fait qui repose sur la projection anormale en profondeur, et qui se rattache aux obscrvalions faites à l’aide de prismes adducteurs. Un objet présenté sur la ligne médiane vient-il encore à être fixé par les deux yeux, mais avec un effort démesuré du droit interne, le malade en éprouve la sensation d’une convergence démesurée des axes optiques ; il déprécie alors la dislance de l’objet et par conséquent aussi ses dimensions. Cet état de micropie musculaire (1) se montre surtout lorsqu’on rapproche successivement l'objet et que l’on arrive ainsi dans le voisinage du point dans lequel la portion positive de l’étendue de fusion s’épuise.

Vient-il à se montrer une légère divergence dynamique seulement vers la périphérie droite du champ de mobilité, il faut comparer alors avec une extrême exactitude cet état à celui de l’autre œil, car comme nous l’avons vu page 1 *29, une légère insuffisance des droits internes dans les mouvements associés, est bien plus fréquente que celle des droits externes.

Les petites obliquités et les petites différences de hauteur dans les déviations intermédiaires du regard en haut à droite et en bas à droite, telles qu’on les observe dans la paralysie complète, passent presque inaperçues ici. Mais, en revanche, la limite de la vue double se voit bien plus distinctement ici avec son extrémité supérieure inclinée vers la gauche. Dans des degrés de paralysie restreints, cette limite de la diplopie peut être, en bas, tangente à la périphérie

(1) Il serait peut-être utile, pour faciliter la compréhension, de distinguer trois formes de micropie ; a. la micropie musculaire ; b. la micropie accommodative; c. la micropic rétinienne. La première reconnaît pour cause une surtaxation de la convergence des axes optiques, comme dans la paralysie du droit interne. La seconde est motivée par une estimation exagérée de l’état de l’accommodation, comme après l’emploi de l’atropine. La troisième se montre lors delà diminution des éléments percepteurs, comme dans la rétinite par exemple.

droite du champ de mobilité, tandis qu’elle tombe encore fortement dans la continuité de celui-ci vers la partie supérieure. La ligne médiane est coupée par cette limite à une distance, tantôt plus, tantôt moins grande, suivant le degré plus ou moins grand de la paralysie. En somme, la limite de la diplopie représente donc dans l’espace visuel une surface de section dont la face positive, tournée du côté des images doubles, regarde à droite un peu en haut et vers le malade, tandis que' sa face négative est dirigée à gauche légèrement en bas et s’éloigne du malade. Pour ce qui a trait à l’emploi des prismes abducteurs pour amener la fusion des images doubles, je renvoie à ce que j’ai dit dans des circonstances analogues aux pages 130 et 131.

PARALYSIE DU DROIT INTERNE GAUCHE, AVEC TROUBLE DE L’ÉQUILIBRE DES ANTAGONISTES.

Le trouble de la mobilité absolue , l’anomalie de projection, la rotation de la tête et la sensation de vertige lors de l’usage exclusif de l’œil gauche, se montrent exactement dans les mêmes conditions que dans les paralysies caractéristiques de même degré. Mais, en revanche, lors de l’usage des deux yeux, la limite de la déviation, et par conséquent celle de la diplopie, se trouvent avancées dans la moitié gauche du champ visuel ; il peut même se faire que, dans de faibles degrés de paralysie, elles en atteignent la périphérie.

Les caractères des images doubles sont les mêmes. Cellesci sont croisées, placées l’une à côté de l’autre, et s’écartent vers la droite ; mais leur écartement est bien plus

A. DE GH AEFE. 10

considérable que dans les paralysies simples de môme degré. Dans la direction où, dans une paralysie franche, les images doubles commencent à s’écarter l’une de l’autre, on les voit ici présenter déjà un écartement notable. Cet écartement, qui représente l’équivalent du trouble de l’équilibre des antagonistes, éprouve vers la droite les accroissements correspondant au degré de la paralysie. Le malade présentera dans toutes les directions un strabisme divergent augmentant vers la droite. Par conséquent, lors de l’usage simultané des deux yeux, la tête sera maintenue dans une rotation vers la droite, bien plus forcée que dans les paralysies pures, si toutefois le malade peut, avec son aide, encore obtenir la vue simple. La déviation secondaire de l’œil droit montre bien encore une prépondérance sur la déviation primaire de l’œil gauche ; toutefois, cette prépondérance est moins sensible, proportionnellement à la déviation totale, vu que l’un des facteurs de celle-ci, c’est-à-dire le trouble d’équilibre, se trouve transmis d’après les lois de la concomitance, c’est-à-dire sans accroissement. Lorsqu’à une paralysie vient se mêler le trouble de l’équilibre des antagonistes, plus cette paralysie diminue, plus la prépondérance de la déviation secondaire s’efface et plus cet état tout entier se rapproche d’un strabisme divergent concomitant. Toutefois, tant qu’il existera encore un obstacle à l’innervation du droit interne, on pourra diagnostiquer celui-ci à l’aide de la prépondérance de la déviation secondaire, ainsi que par l’accroissement des déviations et de l’écartement, des images vers la droite,

.11 n’est pas besoin de dire que ces différences entre les paraly-

sies incomplètes avec trouble secondaire de l’équilibre et le strabisme concomitant disparaissent lorsque ce dernier s’est compliqué d’une inactivité plus prononcée du muscle allongé, ainsi qu’on a fréquemment occasion de l'observer dans de très-anciens strabismes divergents. La série des symptômes sera nécessairement la même, lorsqu’à un trouble d’équilibre se joint un défaut de mobilité, ou lorsqu’à un défaut de mobilité se joint un trouble d’équilibre. Ce n’est plus alors dans le domaine de la simple symptomatologie dont nous nous occupons ici, qu’il faut chercher - le diagnostic différentiel ; mais il doit ressortir des circonstances accessoires et du mode de développement.

Si, une fois la paralysie complètement guérie, le trouble d’équilibre survenu secondairement vient à persister, chose qui n’est pas nécessaire en deçà d’une certaine limite, les symptômes seront nécessairement ceux d’un strabisme divergent concomitant simple. L’accroissement de la divergence pendant le regard en haut, qui avait déjà été noté dans les paralysies simples, tend, après le développement d’un trouble de l’équilibre, à se montrer encore plus nettement. Quant au reste, les différents rapports se rattachent complètement à ce qui a été dit pour la paralysie du droit externe.