CHAPITRE PREMIER

POINTS DE DÉPART DU DIAGNOSTIC

Dans les troubles de mobilité de l’oeil et des paupières, il faut comme dans d’autres organes, avant de songer à un obstacle à l’innervation, exclure d’abord toute cause d’immobilité venant du dehors. Il n’est pas rare que ces troubles s’expliquent par l’augmentation du fardeau ou de la résistance et non par des anomalies dans les forces motrices. Je rappellerai seulement le ptosis qui accompagne une affection blennorrhagique ou diphthéritique de la paupière et dans lequel, quand bien même le releveur de la paupière supérieure se trouverait parfois affaibli par l’extension de l’infiltration en profondeur, l’exagération de volume et de poids de la paupière elle-même doit d’abord et avant tout attirer l’attention. Je rappellerai également le défaut de

A. DE GRAEFE.

mobilité latérale par suite de symblépharon , de ptérygion très-tendu, ou par suite d’un obstacle quelconque situé dans l’orbite. Ce n’est qu’ après avoir exclu toutes ces causes, qu’il nous est permis de chercher la raison d’un trouble de mobilité dans une paralysie musculaire.

Le premier et le plus frappant critérium d’une paralysie musculaire est une diminution de la mobilité absolue de l'œil dans une direction quelconque ; mais ici nous devons nous souvenir que : 1° un défaut apparent de mobilité peut exister sans qu'il y ait pour cela quelque anomalie dans l'appareil musculaire de l'œil; 2° une paralysie prononcée peut exister sans (qu'il soit possible de démontrer un manque de mobilité absolue. Ces deux points sont d’une ti;op haute importance pour que je ne donne pas, à leur égard, quelques mots d’éclaircissemeut.

Pour examiner la mobilité absolue d’un œil, nous commençons d’abord par faire fermer l’autre, afin de concentrer la force volontaire tout entière sur les muscles de celui-là, et nous débarrasser de toutes les influences de la vision binoculaire, sur lesquelles nous aurons à diverses reprises l’occasion de revenir. Puis nous examinons si, en déplaçant successivement, dans les directions les plus différentes, un objet du point médian du champ visuel à ses- limites physiologiques, l’œil est capable d’atteindre partout les positions extrêmes. En pratique, il est facile de se créer certains points de repère pour déterminer ces positions. On admet ainsi que, à l’état physiologique, dans l’abduction forcée, le bord externe de la cornée doit atteindre la commissure externe des paupières, et que, dans 1 adduction, forcée, le bord interne de la cornée doit se cacher un

POINTS DE DÉPART DU DIAGNOSTIC

peu sous la caroncule lacrymale; ou plus exactement, dans cette dernière position, une ligne verticale fictive, partant du point lacrymal inférieur, doit être tangente au bord interne d’une pupille modérément contractée. Pour ce qui concerne l’élévation et l’abaissement de la cornée, on arrive également à se créer de semblables points de repère. Néanmoins quelque utiles qu’ils puissent être pour certains besoins de la pratique, ils ne présentent cependant qu’une valeur fort restreinte, pour la détermination exacte des limites de la mobilité. La configuration de la fente palpébrale présente, en effet, des variations considérables chez les différents sujets à l’état sain ; chez les uns, par exemple, la commissure externe est située plus du côté de la tempe que chez d’autres; la caroncule est tantôt plus proéminente, tantôt plus profondément, située ; la cambrure des paupières, pendant l’élévation et l’abaissement du regard, diffère aussi notablement. On le conçoit donc, des mouvements parfaitement normaux des yeux peuvent, lorsqu’on les contrôle à l’aide de ces points de repère, paraître défectueux et vice versà. Ainsi par exemple, chez un sujet dont la fente palpébrale est rétrécie en dehors, la cornée, dans l’abduction forcée, se cachera de 2 millimètres sous la commissure, tandis que chez un autre, dont la fente palpébrale est largement ouverte, elle n’atteindra pas complètement l’angle externe, etc. Mais, même en faisant abstraction des mesures prises sur les différents points des paupières, et en déterminant les angles que font les lignes visuelles dans lès rotations extrêmes, on obtient encore des valeurs très-variables. Sur des yeux parfaitement normaux, les excursions présentent déjà des différences d’un degré

Il PARALYSIES DES MUSCLES DE l’oEIL.

notable (1) , et récemment Donders a montré qu elles diffèrent notamment dans les anomalies de la réfraction. Par suite des variations physiologiques de l’ampleur de l’étendue de la mobilité, un certain défaut d’excursion, par rapport à son amplitude moyenne, ne devra pas autoriser à conclure nécessairement dans un sens pathologique. C’est à juste titre que nous avons alors recours à une comparaison des deux yeux. Se montre-t-il maintenant une différence positive qui ne puisse s’expliquer par quelque asymétrie des fentes palpébrales ou par quelque hétéromorphie des globes oculaires, nous sommes autorisés à songer, dans ce cas, à un trouble de l’innervation de l’œil dont la mobilité est la plus restreinte. Mais l’anomalie est-elle au contraire en tout symétrique et ne dépasse-t-elle en rien les limites physiologiques, alors il faut nous abstenir de conclure dans le sens d’une paralysie, à moins que d’autres symptômes ne parlent en faveur d’un vice de l’innervation frappant les deux côtés à la fois.

A côté du défaut de mobilité, c’est souvent par le mode d' exécution du mouvement que se trahit une paralysie des muscles de l’œil. Par exemple, une contraction saccadée, interrompue par des relâchements du muscle atteint ; des contractions intercurrentes d’autres muscles; des mouvements rotatoires qui sont en opposition avec la loi de Donders et Listing , etc. Nous reviendrons plus tard sur ce point; mais nous voudrions dès maintenant mettre le lectem sui ses gardes, afin qu’il ne tirât pas trop vite des conclusions des phénomènes en question, lorsqu ils se produisent sui

(1) L’ouverture horizontale du champ de mobilité varie au moins entre 85 et 110 degrés.

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un terrain très-voisin des limites des mouvements physiologiques, et symétriquement sur les deux yeux. Lors de l’effort maximum d’un muscle oculaire, surtout lorsqu il est prolongé, il n’est pas rare de voir l’action continue du muscle interrompue par du tremblement et par des positions déviant de l’état physiologique, comme cela arrive dans la fatigue musculaire en général ; ces divers phénomènes présentent du reste des différences individuelles variables.

D’après ce que nous venons de dire, il ne nous est donc permis de conclure qu’avec prudence de la présence d’un défaut de mobilité à une paralysie musculaire. Notre seconde proposition portait qu’une paralysie musculaire ne se trahit pas toujours par un défaut de mobilité absolue. D’un côté le contrôle en lui-même peut être inexact et de petits troubles de mobilité, d’un demi-millimètre et au delà, pourraient nous échapper facilement, notamment quand les fentes palpébrales ne sont pas parfaitement symétriques. D’un autre côté il est certain que bien des paralysies des muscles de l’œil n’ont qu’une faible influence sur les limites de la mobilité absolue. Je rappellerai, tout d’abord, la paralysie des muscles grand et petit oblique, dont l’influence sur la mobilité absolue peut nous échapper, parce qu’elle ne se fait qu’à peine sentir dans chacune des quatre directions principales, mais seulement dans un sens intermédiaire, difficile à contrôler, c’est-à-dire en bas et en dedans, ou en haut et en dedans. Mais, dans les muscles droits euxmêmes, il peut exister un notable affaiblissement, sans que la limite d’excursion soit modifiée d’une façon très-appréciable. Ceci s’explique par là que, jusqu’en un point rap-

O PARALYSIES DES MUSCLES DE I,’oEIL.

prüché de la limite de contraction, les rotations du globe s exécutent avec une extrême facilité, si l’on tient compte de la iorce disponible; tandis qu’au voisinage des limites de mobilité, se fait sentir un très-rapide accroissement de la résistance, et partant de la force à mettre en jeu. Ainsi, par exemple, lorsque s’opère la demi-rotation, ce n’est pas la moitié de la force disponible qui est employée, mais, au contraire, une bien plus faible partie de celle-ci ; la moitié de la force n’est mise en jeu qu’alors que la rotation est accomplie jusqu’en un point très-voisin de sa totalité. C/est à l’aide de cela qu’on arrive à comprendre naturellement qu’un assez faible défaut de rotation puisse correspondre à un manque relativement considérable de force motrice, et que des affaiblissements paralytiques notables des muscles puissent nous échapper lors du simple contrôle de la mobilité absolue.

Heureusement qu’ici nous pouvons employer une méthode d’examen, dont nous avons déjà touché un mot dans l’introduction, et qui nous fournit des résultats d’une finesse infiniment plus grande que le contrôle de la mobilité absolue. Cette méthode réside dans l’examen de la mobilité relative pendant les mouvements associés à ceux de l' autre œil. La loi essentielle de ces mouvements est que, sur les deux muscles dont l’action est simultanée, agit un effort de même intensité. Le pouvoir d’action se trouve-t-il atténué dans l’un de ces deux muscles, alors, à une même quantité d’effort employée ne répondra pas dans celui-ci la même quantité de contraction que dans le muscle sain du côté opposé, et, conformément à cela, il se produira la une rotation de l’œil moindre qu’ici. Le même muscle qui, examiné

POINTS I)E DÉPAIIT DU DIAGNOSTIC

isolément, paraissait presque atteindre la limite normale de la contraction, reste en arrière de celui de l’autre œil, pour tontes les phases de la rotation ; par suite de cela, la déviation de l’œil malade deviendra de plus en plus considérable à mesure que le mouvement à exécuter se prononcera davantage. Môme dans de faibles degrés de paralysie, cette déviation suffit ordinairement pour la constatation objective de l’affection. Si, cependant, tel n’est pas le cas, la diplopie résultant de l’aberration de l’œil malade nous fournit Ja solution, et un moyen auxiliaire, la prédominance de la déviation secondaire (voy. chap. II), peut encore être employé pour rendre la lésion plus apparente, en la faisant constater sur l’œil sain. Somme toute, /es déviations de l'œil malade qui se montrent pendant les mouvements associés , ainsi que ta diplopie qui en est la conséquence , peuvent être considérées comme la véritable source du diagnostic, source de l’exploitation de laquelle les chapitres qui vont suivre doivent traiter.