QUI EN RÉSULTENT

Nous avons établi, dans le paragraphe précédent, que plus on sollicite la contraction du muscle paralysé et plus les déviations deviennent apparentes. I)e là résulte que le maximum de la déviation devra se produire pendant les mouvements associés vers les limites de l'étendue de la mobilité. Si donc il est d’autant plus facile de découvrir les déviations existantes qu’elles sont plus considérables, nous devrons, lorsque nous soupçonnerons une paralysie musculaire, immédiatement utiliser, pour en établir le diagnostic, l’examen des positions des limites correspondantes. S’agit-il, par exemple, d’une paralysie de l’abducteur? Nous ferons mouvoir un objet, présenté d’abord sur la ligne médiane à la fixation binoculaire, vers la tempe du côté de l’œil soupçonné, et nous examinerons la position de l’œil malade lorsque l’objet est placé aussi en dehors que possible. On sait que la détermination a lieu en exhortant le malade à regarder aussi tranquillement que possible l’objet, et en couvrant alors l’œil supposé sain avec la main ou un verre dépoli. L’autre œil était-il dévié, il lui faudra alors, pour arriver à la fixation, exécuter une rotation plus étendue en dehors. Si de la position extrême nous revenons successivement vers la ligne médiane, en passant par des positions

NATURE DES TROUBLES DE MOBILITÉ

ne réclamant qu’une moindre action de l’abducteur, les déviations deviendront de moins en moins sensibles, et enfin nulles peut-être, dans le voisinage de la ligne médiane, ou même notablement avant, ou de l’autre côté de celle-ci. Ces différences peuvent tenir, partie au degré de paralysie, partie à des phénomènes secondaires, la contracture de l’antagoniste, que nous devrons examiner plus tard.

L’accroissement de la déviation du côté paralysé se fait souvent déjà remarquer par là, que de ce côté se montre un strabisme qui avait passé inaperçu sur la ligne médiane et surtout du côté opposé. On peut donc déjà, à l’aide de ce moyen, différencier grosso modo , le strabisme paralytique du strabisme concomitant, car, dans ce dernier, la déviation conserve un degré assez constant d’un côté du champ visuel à l’autre, parce que là il ne s’agit pas d’un défaut de force motrice, mais seulement d’un trouble de l’équilibre des muscles antagonistes.

De même que dans la vision binoculaire, les déviations, suites de paralysie, augmentent du côté du muscle paralysé, les efforts musculaires augmentent de même d’une façon non physiologique, lorsqu’en fermant l’œil sain la fixation de l’œil malade est dirigée de ce côté. La rotation supplémentaire à exécuter que nous venons de signaler à propos de la déviation strabique ne donne même pas encore, comme nous le montrerons plus loin, la mesure complète de cette augmentation des efforts. Celle-ci se montre d’une façon on ne peut plus instructive dans la projection du champ visuel.

On sait que lors de l’usage exclusif d’un œil, la position apparente respective des objets aperçus dépend du lieu de

JU PARALYSIES DES MUSCLES DF. l’gEÎL.

leur image rétinienne; mais la situation du champ visuel en général se trouve déterminée pendant ce temps par le sentiment de la position de l’œil, et, par conséquent, par

I effort moteur nécessaire pour déterminer celle-ci.

Nous faut-il, pour amener notre œil dans une certaine position, forcer un muscle plus qu’il n’est nécessaire dans l’état normal pour obtenir le même résultat, aussitôt l’accroissement de l’effort nous fait croire à une position anormale de notre œil. Nous surtaxons par la sensation perçue la rotation accomplie, et déplaçons notre champ visuel dans le sens de cette dernière. Lors de l’usage exclusif de l’œil affecté et lors de la contraction du muscle paralysé, le champ visuel se trouve, d’après ce qui précède, déplacé chaque fois dans le sens de l'action de ce muscle, en dehors par une paralysie de l’abducteur, en dedans par l’adducteur et en haut lorsqu’il s’agit du droit supérieur, etc.

II est facile de prouver cela nettement en sollicitant le malade d’atteindre par un mouvement rapide, et par conséquent impossible à corriger proportionnellement à l’erreur, un objet tenu dans une position appropriée. Le malade, dans le premier cas, atteindra en dehors; dans le second, en dedans ; dans le troisième, en dessus de l’objet.

Par là s’expliquent une série d’inconvénients qui deviennent on ne peut plus incommodes pour l’acte visuel, lorsque le malade ne possède que l’œil paralysé et lorsqu’en outre plusieurs muscles oculaires sont atteints. N’y a-t-il qu'un muscle d’affecté, alors le malade tourne la difficulté, lorsqu’il se sert de cet œil, en évitant, en général, la contraction du muscle paralysé, par une rotation convenable de la tête. Ainsi, lors d’une paralysie de l’abducteur, il fait

NATURE Dl S TKOUIU.ES PE A10RILITÉ.

subir à sa tête une rotation autour de l’axe vertical vers le côté malade, et ne fixe ainsi des objets placés devant lui qu’en mettant l’abducteur dans un relâchement complet. Y a-t-il, au contraire, comme dans la paralysie du moteur oculaire commun, plusieurs muscles atteints, alors il n’est plus possible d’éviter la gêne, à cause de la diversité des actes accomplis; le malade, suivant que l’adduction, rabaissement, l’élévation de l’œil atteint deviendra nécessaire, déplacera le champ visuel en dedans, en bas ou en haut. Aussi pendant les occupations qui, comme la marche, réclament une estimation rapide de la localisation, il en résultera bientôt une complète désorientation.

(l’est sur ce fait que repose le vertige si caractéristique que l’on rencontre dans les paralysies des musclesde l’œil, et qui se montre lorsque les malades font usage de l’œil atteint. C’est là une forme du vertige visuel qui a souvent conduit à des erreurs médicales, parce qu’en lui donnant une interprétation erronée, on a reporté les phénomènes observés aux causes primordiales du mal, par exemple à une lésion cérébrale, tandis qu’il est un elfet essentiel de la paralysie elle-même, (pie celle-ci reconnaisse l’une ou l’autre cause pour point de départ. Ne se montre-t-il un sentiment de vertige que lors de l’usage exclusif d’un œil, il faut sans cesse avoir dans ce cas ce mode d’explication présent à la mémoire, et l’on réussit presque toujours alors à se rendre complètement compte de ce phénomène bizarre, si l’on analyse avec exactitude les projections anormales du champ visuel pendant les rotations réclamées par l’usage de l’œil. Je n’ai pas besoin de mentionner que ce sentiment de vertige diffère essentiellement de cet autre

malaise que détermine dans la vision binoculaire la perception des images doubles. Ce malaise peut, il est vrai, devenir si grand que les malades préfèrent clore un de leurs yeux; mais il n’en résulte jamais de vertige réel pouvant aller jusqu’à faire chanceler pendant la marche. Au point de vue du diagnostic , on ne peut du reste pas confondre ces deux états, parce que Je vertige dont il s’agit ne

se montre justement que lors de l’usage exclusif d’un seul œil, ce qui supprime immédiatement le malaise résultant de la diplopie.

Le sentiment de vertige sert fréquemment à reconnaître tout de suite le côté sur lequel s’est développée une paralysie musculaire de l’œil bien avant même que l’examen des mouvements oculaires nous ait mis sur la voie de l’affection spéciale. On obtiendra même souvent et rapidement, par ce moyen, une indication pour l’examen ultérieur, avantage que nous ferons sonner d’autant plus haut que parfois la détermination du côté sur lequel siège la lésion peut présenter de plus grandes difficultés qu’on ne pourrait le croire à priori. Nous citerons, comme exemple d’une semblable difficulté, les paralysies du trochléateur, lorsqu’à cause d’une meilleure force visuelle l’œil malade est employé à la fixation.

Un autre phénomène de la plus haute importance, qui dépend de l’augmentation disproportionnée de 1 effort lors de la contraction du muscle paralysé, consiste dans la prépondérance de la déviation secondaire de l œil sain. On s’en aperçoit en provoquant la fixation avec l’œil paralysé, soit en faisant concentrer l’attention sur l’image qui correspond à cet œil, soit en favorisant l’exactitude optique

NATURE DES TROUBLES DE MOBILITÉ

de cette image, par exemple par la correction d’une anomalie de réfraction, soit enfin en couvrant incomplètement l’œil sain de manière à l’excfure de l’objet qui fixe 1 attention. Supposons encore ici le cas d’une paralysie de l’abducteur de l’œil gauche. Dans ce cas, comme nous le savons déjà, cet œil se déviera d’autant plus, c’est-à-dire restera d’autant plus en route en dedans, que l’objet fixé sera plus porté vers la gauche. Que la déviation pour une certaine position de l’objet comporte par exemple un angle a, c’est-à-dire que la ligne visuelle de cet œil s’écarte en dedans de la position nécessaire à la fixation d’un angle « , il arrivera que si nous forçons la fixation de l’œil gauche de n’importe quelle façon, l’œil fera nécessairement une rotation en dehors égale à l’angle «.

Mais cette action supplémentaire, en tant que l’association des mouvements n’est pas supprimée, ne peut être effectuée sans qu’il s’opère une rotation de l’œil droit, et par là ce dernier passera de sa position primitive qui, relativement à l’objet fixé, était la bonne, à une position fausse et déviante. Le phénomène dont il s’agit a reçu le nom de déviation secondaire. La direction de la déviation secondaire est facile à prévoir. Gomme, dans l’œil malade, la rotation nécessaire à mettre ce dernier en position représente une action du muscle paralysé , il en résulte que la déviation secondaire représente, chaque fois, une action du muscle de l’œil sain associé au muscle paralysé. On sait que le droit externe de l’un des yeux est le muscle associé du droit interne de l’autre, et vice versâ. Par conséquent, dans une paralysie du droit externe, la déviation secondaire sera représentée par une action du droit interne, et récipro-

paralysies des musci.es de i.’oeil.

quement. Ou vérin donc qu’un strabisme convergent de l’œil paralysé, par suite d’action défectueuse du droit . externe, correspond à un strabisme secondaire convergent, et, qu’à un strabisme divergent, correspond également un strabisme divergenl.

11 n’y a pas lieu de s’étonner que dans le cas de strabisme supérieur ou inférieur, la déviation secondaire ne se montre pas également dans une direction homonyme et qu’elle se fasse, au contraire, dans un sens opposé, de telle sorte qu’à une déviation primitive en bas, par suite d’action défectueuse du droit supérieur, correspond une déviation secondaire en haut, et à une déviation primitive en haut, correspond une déviation secondaire en bas. Il ne peut naturellement pas en être autrement, puisqu’ici encore le phénomène de la déviation secondaire s'effectue d’après le principe de l’association, comme dans les mouvements latéraux. En effet, tandis que dans les mouvements latéraux de l’œil les muscles de nom opposé se trouvent associés, par exemple, l’interne avec l’externe, lors d’élévation ou d'abaissement de l’œil, les muscles homonymes sont associés, le supérieur avec le supérieur, l’inférieur avec l’inférieur. La rotation nécessaire pour amener l’œil paralysé en position s’effectue ici comme là-bas, à l’aide d’un effort du muscle paralysé, mais en même temps, la déviation secondaire associée s’opère ici par l’action du muscle de même nom et l’œil sain devra par conséquent être dévié du côté de ce muscle, tandis que l’œil malade restera primitivement en arrière du côté du muscle antagoniste. Du reste on peut rétablir l’harmonie en ne prenant pas dans les mouvements latéraux la ligne médiane comme point de

NATURE DES TROURLES DE MOBILITÉ

départ delà dénomination, mais en prenant au contraire, d’après le principe des mouvements associés, le côté du corps vers lequel s’opère la déviation pour point de départ. Dans ce cas, pour les muscles latéraux comme pour les muscles élévateurs, la déviation secondaire sera de nom contraire à la déviation primaire. A une déviation primaire vers la droite correspondra une déviation secondaire vers la gauche et inversement. Que ceci suffise sur la direction de la déviation secondaire.

Jusqu’ici le phénomène ne caractérise en aucune sorte les paralysies, mais il se répète pour toutes les anomalies de position des yeux dans lesquelles le principe des mouvements associés se maintient dans son intégrité. On le rencontre par conséquent aussi lorsque, par suite d’un simple trouble de l'équilibre des antagonistes, l’un des yeux est dévié, comme dans le strabisme concomitant, ou lorsque les résistances dans le sac conjonctival augmentent, etc. Néanmoins, si dans toutes ces conditions la déviation secondaire se manifeste suivant la direction indiquée plus haut, celle qui accompagne les paralysies a pourtant quelque chose de caractéristique dans son étendue ; on voit notamment que, lorsque l’œil paralysé, pour se mettre en position, elfectue une rotation égale à l’angle a supposé plus haut, la rotation associée qui produit alors la déviation secondaire de l’œil sain mesure un angle bien plus étendu, dont l’expression sera 2 « ou 3 a. Ce que nous venons de dire ne se montre extérieurement ainsi, que lorsque le malade fixe avec l’œil paralysé; il en résulte un strabisme bien plus prononcé de l’œil sain, que n’était celui qu’on observait dans l’œil malade, lorsque c’était l’œil sain qui était employé à la

fixation. Il est facile de se rendre compte de cela : pour tourner l’œil malade d’une quantité égale à l’angle «, il faut que le muscle paralysé, par suite de l’augmentation relative de son fardeau, fasse un effort exagéré, contre nature, égala celui à l’aide duquel, dans l’état normal, il effectuerait une rotation égale à 2 « ou 3 a. Si donc lors des mouvements associés, le même effort est mis en œuvre de chaque côté, le muscle sain répondra également à l’effort de l’autre œil par une rotation de 2 * ou 3 «. Plus nous approcherons l’objet ' fixé de la position limite que la contraction du muscle paralysé peut encore atteindre, plus la prépondérance delà déviation secondaire deviendra évidente, car la disproportion entre l’effort et l’effet obtenu, sur laquelle repose le phénomène, devient de plus en plus notable, plus on se rapproche de cette limite.

Cette prépondérance de la déviation secondaire constitue un phénomène de la plus haute importance pour la pathologie, car il nous livre, pour ainsi dire, une mesure du degré du trouble de l’innervation. Nous avons dans la déviation secondaire de l’œil sain la mesure du travail que le muscle affecté devrait faire, et plus la première dépasse la rotation effectuée par l’œil malade pour se mettre en position, plus le trouble de l’innervation doit être grand dans ce dernier. Les muscles oculaires et leurs nerfs sont-ils sains, et les obstacles extérieurs à la mobilité ne sont-ils pas changés, alors cet excès dont nous venons de parler disparaît complètement, les déviations primaires et secondaires deviennent identiques. C’est ainsi que cela se passe en réalité dans le strabisme concomitant régulier, si toutefois nous faisons abstraction des influences qui déter-

NATURE DLS TROUBLES DE MOBILITÉ

minent un effort d’accommodation différent dans les deux yeux sur l’état de convergence des axes visuels. De l’identité des deux déviations on peut précisément, et par opposition aux maladies paralytiques, tirer cette conclusion, qu’il s’agit d’un simple trouble de l’équilibre des forces antagonistes et non d’un obstacle à l’innervation.

On peut aussi utiliser pour la découverte des paralysies très-faibles la prépondérance de la déviation secondaire, parce quelle nous met sous la main une très-utile multiplication de la déviation existante. Comme nous l’avons déjà dit plusieurs fois, il arrive souvent que de très-petites déviations, et par conséquent les rotations de position qui leur correspondent, tombent à la limite de notre observation ou même au delà, particulièrement lorsque les malades ne fixent pas tranquillement ou rendent notre examen plus difficile par le clignement. Si nous venons, dans de semblables conditions, à produire dans l’œil sain une déviation . secondaire double ou triple , la rotation de position nécessaire pour neutraliser celle-ci deviendra bien plus appréciable, et il nous sera permis, en l’observant, de mettre hors de doute l’existence d’une position vicieuse de l’œil, et en même temps d’arriver à la connaissance du côté sur lequel la paralysie s’est développée. Je rappellerai par exemple une paralysie incomplète du trochléateur. Dans ce cas la déviation de l’œil malade, alors même què l’on utilise la position limite appropriée dans le champ visuel, d’après les principes exposés plus haut, et quelle atteint delà sorte son maximum, est encore si faible que la rotation supplémentaire peut nous échapper ; il semblerait, peut-être, que l’œil fait une petite rotation en bas et en dehors pour arri-

A. DE GRAEFE. 2

PARALYSIES DES MUSCLES DE l/OEIL.

ver à la fixation; mais néanmoins, sur des individus peu tranquilles, nous ne pouvons parfois pas acquérir de conviction bien arrêtée à cet égard. Faisons maintenant fixer le malade avec l’œil atteint, en plaçant devant l’œil sain un verre dépoli, et observons si, lorsque nous retirons ce verre dépoli et que l’œil sain revient de la déviation secondaire à la fixation, il se produit un mouvement plus apparent. Supposons, par exemple, que la déviation primitive en haut et en dedans ne comporte, sur l’œil malade, qu’un angle de 2 degrés et que la déviation correspondante, en dedans et en bas, sur l’autre œil, comporte 5 ou 6 degrés, la rotation de position correspondante à cette dernière deviendra plus évidente, et il nous sera permis de conclure à l’existence de la paralysie et au côté sur lequel elle siège. Il nous faut pourtant avouer, qu’en général, la diplopie nous fournit pour cette détermination un point de repère plus commode et plus accusé. Mais comme celle-ci, par suite d’absence de vision binoculaire, peut également manquer (voy. le chap. suivant), il faut, de toute manière, tâcher de rendre les signes objectifs de la déviation aussi apparents que possible, et la multiplication fournie par la déviation secondaire n’est pas sans valeur pour ce résultat.

Nous avons déjà mentionné plus haut que beaucoup de malades, malgré leur paralysie, préfèrent spontanément fixer avec l’œil atteint pour obtenir de certains avantages pendant l’acte visuel. D’après ce que nous avons dit, il doit en résulter aussi que la difformité apparente, le strabisme, que la maladie entraîne à sa suite, doit devenir bien plus évidente que lorsque, dans un égal degré de paralysie, on vient à fixer avec l’œil sain. De même, si nous entretenons

NATURE DES TROUBLES DE MOBILITE

artificiellement la fixation avec l’œil atteint, jusqu’à ce qu’elle devienne habituelle, la difformité qui maintenant représente la déviation secondaire persistante , paraîtra bien plus considérable qu’ auparavant, même si les conditions dans lesquelles se trouvent les muscles persistent dans le même état ou s’améliorent même.