APPARITION DE LA DIPLOPIE DANS LES PARALYSIES
Lorsque par suite de l’existence d’une paralysie la ligne visuelle de l’œil atteint dévie de l’objet fixé, l’image ne tombera nécessairement plus sur la fovea centralis de cet œil et, conformément au principe de l’identité des rétines, devenant une image excentrique, elle ne pourra plus être fusionnée avec l’image centrale de l’autre œil. C’est sur ce fait que repose la diplopie binoculaire. Celle-ci constitue une expression fort délicate de la déviation, et révèle des degrés de déviation qu’il nous est impossible de constater par un autre moyen, à cause de leurs faiblesses. Il est facile de se convaincre dé cela. Que l’on presse sur l’œil ouvert, à l’aide de la paupière inférieure, de telle façon que du déplacement résulte une diplopie , si la pression est légère, on n’est pas empêché de fixer alternativement, tantôt l’image de l’œil pressé, tantôt celle de l’autre œil. Lorsque l’œil pressé vient à fixer, on voit apparaître sur l’autre œil une déviation secondaire à laquelle succède une rotation compensatrice, lorsque cet œil revient à la fixation. Vienton pendant ce temps à faire observer l’œil resté libre par un observateur exercé, autant que possible, celui-ci se convaincra des rotations alors seulement que par 1 accroissement du déplacement il se sera développé un notable
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écartement des images doubles, tandis que lorsque les images sont moins écartées, ces rotations lui échappent complètement. Même lorsque l’on tient devant l’un des deux yeux un prisme de 2 degrés avec la base tournée en haut et que l’on vient à fixer, tantôt avec cet œil, en portant la cornée dans l’élévation, tantôt avec l’autre œil, on ne peut se convaincre des rotations de l’œil resté libre qui représentent, soit sa déviation secondaire, soit le retour à la fixation, que pendant un regard très-tranquille, bien que les images doubles soient déjà soumises à un notable écartement, qui, sans porter préjudice à leur distinction, pourrait même être divisé en de nombreuses fractions. Ainsi donc il est certain que la diplopie fournit un critérium bien plus délicat de l’anomalie de position, que la rotation supplémentaire que l’on peut démontrer objectivement.
La présence de la diplopie, cela va de soi, n’a, par ellemême, aucun rapport direct avec la nature paralytique de la déviation , et si nous rencontrons presque régulièrement la diplopie dans ce cas, tandis que dans d’autres déviations, comme par exemple le strabisme concomitant, elle manque presque toujours, cela dépend de la diversité des circonstances accessoires et de la genèse tout entière. Les paralysies atteignent généralement des yeux dans lesquels l’acte visuel binoculaire s’opérait d’une façon toute normale ; dans le strabisme concomitant préexistent déjà fréquemment des différences dans l’acuité de la vue qui atténuent ou détruisent la vision binoculaire. Dans les paralysies, les conditions anormales se montrent tout à coup au milieu de l’équilibre physiologique ; dans le strabisme concomitant, elles se montrent petit à petit, la plu-
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part du temps, d’abord périodiquement, et rendent ce développement successif; la coopération des deux rétines se soustrait lentement à ces lois physiologiques. Pour plus de détails il faut savoir que les images dépendant d’un strabisme concomitant se trouvent à une distance relative égale l'une de l’autre dans toute l’étendue du champ visuel, et qu’il peut s’établir d’après cela une certaine relation entre la partie centrale de la rétine de l’un des yeux et une certaine région excentrique, que ce soit par exclusion de l’impression d’un côté ou à l’aide d’une sorte de fusion vicariante. Dans les paralysies, au contraire, les images se montrent à une distance variable l’une de l’autre et il n’existe par conséquent point de terrain pour une semblable relation. Il faut faire remarquer déplus que si même, dans le strabisme concomitant, il ne préexistait pas de différences entre la force visuelle de chaque côté, celle-ci se développe d’ordinaire petit à petit par suite de la persistance do l’afTection et facilite la non-perception de l’une des images. Dans les paralysies, au contraire, l’acte visuel commun se trouve presque toujours exercé dans une partie du champ visuel, ce qui entretient l’équivalence des impressions rétiniennes. Il .faut aussi tenir compte de cette circonstance, sur laquelle Donders a appelé l’attention, que le strabisme convergent dans sa période de développement est très souvent un acte volontaire, ayant pour but d améliorer 1 acte visuel quant à l’état de l’accommodation, acte auquel se lat- ' tache alors une concentration complète de 1 attention sm l’une des deux images qui se trouve précisément rendue plus nette de cette manière. En dernier lieu, il ne faut pas oublier que le développement du strabisme a généralement
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lieu pendant les années d’enfance, alors que les conditions delà vision binoculaire n’ont pas encore atteint une physionomie bien solide par une longue habitude.
Si donc ces diverses circonstances expliquent la différence que présente le développement de la diplopie dans les paralysies et dans le strabisme concomitant, les conditions de la vue double se métamorphoseront précisément dans quelques déviations concernant certaines catégories de ces maladies. Ainsi, dans le strabisme relatif en dehors ou en dedans, c’est-à-dire dans celui où la déviation ne se montre qu’au delà ou en deçà d’une certaine étendue de la distance de l’objet , la diplopie se remarque déjà bien plus souvent que dans le strabisme absolu, et, si toutefois elle échappe au malade, il est extrêmement facile de la lui faire percevoir. Dans le fait , les circonstances que l’on rencontre ici se rapprochent de celles des paralysies, en cela que l’acte visuel binoculaire ne persiste pas d’un certain côté du champ visuel, mais dans une certaine profondeur de celui-ci, étendue d’avant en arrière; de plus, l’écartement des images rétiniennes n’est pas toujours le môme, mais il croît et diminue; la force visuelle des deux yeux n’est pas extrêmement différente, et enfin ces formes de paralysies ne se développent pas comme le strabisme convergent ordinaire dans les années de l’enfance, mais pendant des périodes plus reculées de la vie. Inversement nous voyons la diplopie manquer dès le début d’une paralysie, lorsque le malade ne jouissait pas auparavant de la vision binoculaire. Nous la voyons aussi disparaître lorsque, par suite de faiblesse de la vue de 1 un des yeux, la vision binoculaire n’a qu une faible valeur ; de même lorsque la fixation binocu-
laire disparaît dans toute l’étendue du champ visuel par suite de contracture des antagonistes; ou enfin lorsque par l’occlusion artificielle de l’un des yeux la non-perception des impressions rétiniennes, venant de ce côté, est facilitée d’une manière successive.
11 nous faut insister encore particulièrement, afin d’élucider notre sujet, sur ces derniers faits. On se tromperait beaucoup si l’on admettait que la diplopie , meme pour une paralysie de date récente , soit un phénomène indispensable, et l’on commettrait également une grave erreur en concluant que la disparition de la diplopie existante exprime la guérison de la paralysie découverte antérieurement. En dehors de ce fait, que, comme nous le savons, lorsque la vision binoculaire fait défaut avant le début de la maladie, la diplopie manque aussi après le développement de la paralysie ; il existe encore une sorte de diplopie larvée qui naît de ce que, par suite d’habitudes visuelles prises autrefois, l’attention se trouvant concentrée sur l’un des yeux, l’image double de l’autre œil n’est pas perçue comme telle et n’occasionne qu’une certaine gêne vague de la vision, une sorte de vue confuse. C’est là la forme que revêtent en réalité les indications de bon nombre de personnes qui viennent nous demander conseil pour des paralysies de date récente; ils disent que, dans une certaine direction du champ visuel , les objets leur apparaissent moins nets, et que l’acte de la vision en général s’accomplit plus difficilement dans cette direction. Si dans ces conditions nous constatons qu’en faisant fermer l’un des yeux la gêne en question disparaît, nous pouvons être certain qu il s’agit d’une telle diplopie larvée. On réussit pour certains
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objets, notamment pour des corps lumineux de peu d’étendue, à convaincre les malades qu’ils voient réellement double. N’y réussit-on pas, alors la séparation des deux images à l’aide de verres colorés dont il sera question plus loin, nous en donne les moyens ; une fois la diplopie mise en lumière d’une manière ou d’une autre, elle se maintient d’une façon manifeste pour les objets et pour les conditions pour lesquels elle était larvée auparavant. Il ne faut pas confondre l’état auquel je fais allusion avec celui dans lequel les images doubles sont très- rapprochées l’une de l’autre, et pour cette raison, surtout lorsqu’il s’agit d’objets d’une certaine étendue, tombent en partie l’une sur l’autre. Qu’on se garde aussi de le confondre avec un second dans lequel, par suite de contractions alternatives et rapides des muscles de l’œil, les images se fusionnent et se séparent alternativement, ce qui fait que la voie parcourue par l’image qui se déplace en garde l’impression et se réunit en quelque sorte à l’image qui reste en repos , phénomène qu’il nous est parfois donné d’observer, surtout à la limite de la vue simple, dans les paralysies en voie de régression. La diplopie larvée dont il s’agit ici peut être comparée à la diplopie physiologique ou à la myédosopsie, qu’il nous est donné de percevoir ou non suivant l’état de notre attention.
De même que le manque de diplopie dans une maladie de date îécente ne parle pas contre la paralysie, de même, comme nous 1 avons déjà dit plus haut, la disparition de la diplopie n’en implique pas la guérison. 11 arrive fréquemment qu’avec la persistance de l’affection paralytique , la diplopie, autrefois apparente, repasse à l’état larvé, évi-
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déminent par suite de concentration plus accusée de l’attention sur lune des images et d’exclusion de l’autre; on ne réussit alors qu’à l’aide de moyens spéciaux à remettre la diplopie en lumière, la cessation de la diplopie ne devient une preuve de guérison que lorsqu’il est possible de démontrer dans toutes les positions une fusion réelle des deux impressions rétiniennes et que l’on peut rejeter avec certitude l’exclusion de l’une des images. Il arrive même parfois qu’avec l’augmentation des déviations et principalement lorsque celles-ci se propagent dans toute l’étendue du champ visuel par suite de contracture de l’antagoniste, la diplopie cesse parce qu’il est relativement plus facile de faire abstraction d’impressions rétiniennes qui sont également et fortement excentriques dans toute l’étendue du champ visuel, que de celles qui le sont faiblement et inégalement.
D’autre part l’apparition soudaine d’une diplopie binoculaire ne doit pas être regardée comme la preuve d’une paralysie des muscles de l’œil, bien que de toutes ces causes celle-ci soi-t infiniment la plus fréquente. Nous avons déjà dit plus haut que, dans de certaines circonstances, le strabisme concomitant peut aussi être accompagné de diplopie et nous n’avons qu’à ajouter que les troubles de l’équilibre des antagonistes, lors même qu’ils ne prennent pas naissance tout à coup, peuvent néanmoins devenir brusquement apparents. Beaucoup d’individus ont, soit à toutes les distances, soit en deçà de certaines limites, un trouble de l’équilibre musculaire; mais celui-ci ne mène pas à un strabisme réel, parce que par la concentration de l’efiort vo^ntaire sur les muscles plus faibles, il est obvié à l’excès d’action des
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autre». De cet état que l’on nomme strabisme dynamique peut très-facilement résulter tout à coup un strabisme réel par cela que, le trouble d’équilibre par son accroissement progressif peut enfin dépasser le degré qui peut encore être égalisé par la volonté. Il peut encore se faire que les muscles conservant leurs rapports, la force volontaire vienne tout à coup à subir un affaiblissement. Cela ne se passe pas autrement lorsqu’un individu atteint de strabisme dynamique vient à perdre de son énergie, soit par une maladie affaiblissante quelconque, soit par une fatigue des yeux. Il ne peut plus alors opposer de résistance suffisante à la lésion, et une déviation réelle en résulte. Nous voyons notamment le strabisme relatif en dedans ou en dehors se montrer fréquemment avec la diplopie qui leur appartient sous l’empire d’une influence quelconque diminuant l’énergie, Si, par suite de maladies de natures diverses, on venait à supposer d’après l’apparition d’une telle diplopie, la présence d’une paralysie d’un muscle de l’œil, il pourrait en résulter des erreurs importantes de conclusions, comme, par exemple, de croire à tort à l’existence d’une encéphalopathie. On ne peut conclure de la diplopie à une paralysie, que si l’écartement des images doubles augmente progressivement dans la direction du champ d'action d'un muscle. Ce n’est qu’il celte condition que la diplopie est l’expression des déviations caractéristiques. Une diplopie survenant tout à coup, dans laquelle l'écartement des images reste égal dans toute l’étendue du champ visuel, ou bien dans laquelle cet écartement se modifie d’une façon concordant avec certaines propriétés des mouvements naturels des yeux (voyez chap. vi) et non relative à des
actions musculaires déterminées, doit être expliquée par un trouble de l’équilibre des antagonistes devenu subitement manifeste et non par la cessation ou par la diminution d’une force motrice quelconque.
Comme conséquence de la diplopie paralytique nous avons à considérer^’ une part, l’habitude qu’ont beaucoup de malades de fermer l’un des yeux, d’autre part des attitudes particulières de la tête, que les malades adoptent instinctivement ; en dernier lieu aussi les sensations douloureuses qui les atteignent dans de certaines conditions. Au premier point nous n’avons presque rien à ajouter ; en effet, la diplopie est souvent si gênante que les malades, pour s’en débarrasser, préfèrent clore un des yeux. Les positions de la tête résultent du besoin d’utiliser la partie du champ visuel, dans laquelle la vision binoculaire simple est conservée de la façon la plus parfaite pour les occupations ordinaires et par conséquent pour la marche ; ceci s’obtient lorsque le terrain de la vue simple, par rapport à la position du corps du malade, vient se placer directement au devant -de lui. Or, puisqu’il faut regarder le champ visuel comme lié d’une façon immobile à la tête, cette nécessité, dont nous venons de parler, se trouvera accomplie par là que les malades tourneront la tête autour d’un axe parallèle à la limite de la diplopie, et la tourneront dans le sens de celle-ci. Lorsque dans une paralysie du droit externe du côté gauche, la tête se trouve tournée autour de la verticale vers la gauche, le champ visuel se trouve en conséquence déplacé à gauche relativement au corps du malade, et sa portion droite, conservée à la vision simple, se trouve ainsi placée droit au devant de lui. Lorsque dans une paralysie
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du droit inférieur la tête se penche en bas autour de l’axe transversal, on obtient un résultat analogue pour la moitié supérieure du champ visuel qui est ici conservée à la vision simple. Dans la paralysie du trochléateur du côté gauche, nous observons une rotation de la tête en bas et à droite autour d’un axe intermédiaire dirigé de droite à gauche et de haut en bas, parce que, en réalité, la délimitation de la diplopie répond à une semblable direction, ainsi que nous le montrerons dans la partie spéciale de ce mémoire. Les positions de la tête ont quelque chose de si caractéristique que de leur présence il est possible, même à une certaine distance du malade et avant le véritable examen, de soupçonner l’affection. Ce qui est surtout remarquable, c’est la roideur de la position anormale, parce que les malades craignent, par chaque changement qu’ils lui font subir, de perdre les avantages qu’ils en ont obtenus, c’est-à-dire la vision simple. On voit même survenir, lorsque ces positions de la tête sont maintenues pendant un certain temps, des contractures consécutives des muscles du cou.
Nous avons indiqué comme troisième phénomène consécutif à la diplopie, une sensation douloureuse qui atteint les malades lors de la fixation dans de certaines portions du champ visuel ; nous ne voulons pas parler en cela des douleurs, extrêmement variables, dépendant de la cause de la paralysie, qui accompagnent surtout la contraction du muscle atteint ; mais nous pensons à la gêne presque constante qui survient lorsque le muscle, pour le service de la vision simple, se trouve forcé contrairement à la loi d’emploi associé delà force. Cette gêne se montre dans une cer-
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taine portion limitante du terrain de la diplopie, dans laquelle il est possible de suppléer à la déviation existante par un effort spécial de volonté. Les malades alors éprouvent une sensation pénible, analogue à celle que ressent un homme sain lorsque, à l’aide de verres prismatiques, il est obligé de modifier la stimulation égale des muscles de l’œil, et, notamment, lorsqu’il porte cette modification à la limite qu’elle peut atteindre, et qu’il la maintient pendant un certain temps.
