FUSION DES IMAGES DOUBLES, ÉTENDUE DU POUVOIR DE FUSION

La dernière remarque que nous avons faite, que les déviations occasionnées par la paralysie peuvent, en partie, être corrigées par la volonté, semble être en contradiction avec celles que nous avons faites à l’entrée du chapitre précédent. Nous avions dit à cet endroit, que- la diplopie représentait l’expression la plus délicate des déviations paralytiques, tandis que maintenant, nous venons d’indiquer une influence des images doubles, qui a pour effet de supprimer les déviations jusqu’à une certaine limite. De là pourraient résulter, si nous ne possédions pas d’autres moyens auxiliaires de provoquer le retour à la fixation, des erreurs de cette valeur diagnostique auxquelles nous échappons par l’examen direct des déviations et des rotations de positions, en couvrant successivement les yeux, bien que cet examen soit plus imparfait. Je suppose, par exemple, le cas d’une paralysie de l’abducteur gauche, par suite de laquelle l’œil gauche, lorsque l’objet fixé passe du côté gauche, se dévie de la position qui lui appartient vers une position en dedans ; il arrivera que la rotation supplémentaire correspondante, dans le cas où elle comporterait un angle de plus de '2 à 3 degrés, se dévoilera déjà par l’occlusion de l’œil sain. En revanche, il peut arriver

que, lorsque les deux yeux sont abandonnés à eux-mêmes, les images doubles amènent une excitation suffisante du droit externe paralysé pour masquer la position fautive, et pour engendrer, par conséquent, la fixation binoculaire. La paralysie est-elle très-exiguë, de sorte que son influence ne se montre qu’à un degré modéré jusqu’à la limite du côté gauche du champ visuel commun, il peut se faire que si les choses se passent ainsi que nous venons de le dire, la diplopie vienne à être cachée complètement.

Mais heureusement il existe un moyen d’exclure ces anomalies des mouvements associés si gênants pour le diagnostic. 11 consiste à rendre impossible, par l’emploi de verres prismatiques appropriés, la fusion des images doubles. Certes, un verre prismatique que l’on placera devant l’un des yeux changera la position respective des images doubles, mais ce changement s’étendra d’une façon parfaitement constante à tout le champ visuel. On obtient donc par là une grandeur connue, qu’il nous est permis de retrancher partout, et qui ne nous empêche pas d’apprécier à sa juste valeur l’écartement des images occasionné par la paralysie. Si les muscles oculaires latéraux peuvent se libérer dans une étendue assez notable de la loi d’association régulière, de telle sorte, que, pendant la vision simple, ou si l’on aime mieux, pendant la fixation binoculaire, il s’accomplit des rotations latérales assez étendues contre cette loi, on en trouve bien la raison dans les mouvements physiologiques de l’œil, en ce que, suivant la distance à laquelle se trouve l’objet et d’après l’état d’accommodation, des contractions des plus différentes de ces muscles se trouvent combinées entre elles. Mais les choses

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se passent autrement lorsqu’on a affaire aux muscles agissant en haut et en bas. Comme chez eux, pendant les mouvements physiologiques des yeux, les contractions sont réparties la plupart du temps d’une façon très-identique, nous possédons aussi beaucoup moins de pouvoir pour modifier leur association régulière ; d’après cela il ne nous est pas possible de dominer même un faible prisme de /i degrés à réfraction verticale (1). Impossible d’en compenser l’effet par une rotation en haut ou en bas ; et il résulte de l’emploi d’un semblable prisme une diplopie inévitable. Si donc dans une paralysie des muscles oculaires latéraux, nous plaçons un prisme dans cette direction devant l’un des yeux, nous amenons une différence de hauteur entre les deux images qui s’étend à tout le champ visuel, et par fim possibilité de la vision simple, les efforts que les muscles latéraux opéraient lorsqu’ils pouvaient atteindre encore cette vision simple, arrivent à être mis de côté. De cette façon, la diplopie résultant de la paralysie se montrera par un écartement latéral entre les deux images qui se trouvent à une certaine hauteur, l’une au-dessus de l’autre, dans toutes les positions. Nous pouvons donc de cette façon rendre apparent ce symptôme primitivement dérobé, et l’utiliser. Ainsi, dans le cas pris plus haut comme exemple, d’une paralysie de l’abducteur du côté gauche, dans lequel de petites déviations se trouvaient dominées, il se montrera à l’aide d’un prisme à réfraction verticale, un écartement latéral des deux images situées l’une au-dessus de l’autre,

(1) Helmholtz ( Opt . Phys., trad. de M. E. Javal, page 6 1 G) dit même qu’il est possible de produire des différences de hauteur volonlaires de 6 à 8 degrés.

A. DE GRAEFE.

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écartement qui deviendra de plus en plus grand vers la gauche. Pour les paralysies des muscles supérieurs et inférieurs, il est en général inutile de se servir des prismes dans un but analogue, parce que, comme nous l’avons vu, il est impossible ici de dominer des écartements de hauteur même d’une très-petite étendue. Si, par exception, le pouvoir de domination volontaire s’était accru, comme il peut arriver notamment dans des paralysies de date ancienne, des prismes abducteurs plus puissants deviendraient nécessaires, en même temps qu’on ferait fixer des objets plus éloignés, parce qu’on provoquerait de la sorte une diplopie homonyme insurmontable par la domination latérale.

De même que pour le diagnostic d’une paralysie d’un faible degré, la mise en jeu d’une diplopie artificielle ou, comme nous voudrions la nommer brièvement, l 'appréciation des déviations dynamiques nous fournit aussi lors de la régression des affections paralytiques le critérium le plus exact. Ce n’est que, lorsqu’en faisant usage de ce moyen, l’écartement des images doubles a complètement cessé dans le champ d’action du muscle paralysé, que l’énergie normale du muscle est rétablie de nouveau. Avant que les choses en soient venues à ce point, il existe d’ordinaire une période pendant laquelle la diplopie, par suite du retour à la fixation binoculaire, est en réalité supprimée, mais où néanmoins, des déviations dynamiques se montrent très-visiblement par l’emploi de prismes appiopriés.

Ces considérations sur la différence entre les déviations dynamiques et réelles dans les paralysies, conduisent

FUSION DES IMAGES DOUBLES

à quelques remarques sur la fusion des images doubles. Si on groupe par catégories les paralysies, dans lesquelles le degré de l'affection peut être considéré comme égal, c’est-à-dire celles dans lesquelles, en réclamant le même travail de la part des muscles, les déviations se montrent comme équivalentes sous la main qui couvre l'œil malade et que partant, le£ écartements dynamiques des images doubles mesurés se montrent les mêmes ; en examinant alors si les malades sont réellement atteints de ia même diplopie, on est obligé d’v répondre par la négative. Je fais abstraction ici de toute exclusion de l'une des images et de toute diplopie larvée, et je prends l’absence de diplopie comme d’égale signification que la vision simple véritable, obtenue par la fixation binoculaire. Dans de certaines paralysies, dans lesquelles les images doubles n’atteignent, même à leur maximum, qu’un faible écartement latéral, la diplopie se fait sentir dans une grande portion du champ visuel, tandis que dans des paralysies très -accusées elle n occupe qu’une faible partie latérale de celui-ci. Cette particularité s’explique par -la tendance très-variable qui existe, même chez les individus sains, à fusionner les impressions rétiniennes de chaque côté, et qui, dans les conditions pathologiques qu’amène la paralysie, se fait sentir encore . davantage.

On le sait, la valeur de la vision binoculaire dépend de l’identité optique et de l'équivalence physiologique des images rétiniennes de chaque côté. Lorsque la congruence des images se trouve troublée sur les deux yeux, par diflfé- 1 en ts états de la réfraction, ou bien lorsque, par suite d’astigmatisme ou de trouble des milieux réfringents, l’i-

mage de l’un des yeux diminue de précision, l’impulsion de la vision binoculaire perd aussi de sa force, et il ne faut souvent plus qu’une circonstance accessoire, comme par exemple l’avantage d’un moindre effort d’accommodation ou l’exclusion temporaire de l’un des yeux, pour la faire disparaître complètement. Lorsque la force visuelle diffère sur les deux yeux par suite de degrés divers de l’énergie des rétines ou par suite de n’importe quel trouble intraoculaire, l’attraction des deux impressions rétiniennes devient aussi plus faible et la tendance à la fusion diminue également. Si dans de semblables circonstances préexistantes, il survient une paralysie, la force moindre de l’impulsion binoculaire se fera sentir dans les rapports des images doubles. Alors les efforis observés d’ordinaire pour étendre le champ d’action de la vision simple aux dépens de l’association naturelle des muscles, sont plus facilement abandonnés, et cette influence de la volonté dont nous parlions au début de ce paragraphe disparaît, sinon totalement, du moins en grande partie.

Néanmoins, en dehors de ces conditions préexistantes, il est encore une source à laquelle nous pouvons puiser ici ; ce sont les causes de la paralysie. La fusion des images des deux côtés est un acte central, et la puissance de l’impulsion binoculaire sur les muscles est dans le rapport le plus étroit avec l’état de l’innervation centrale. C’est pourquoi, dans les paralysies de causes centrales, nous rencontrons, toutes choses égales d’ailleurs, une tendance h la fusion bien moindre que dans celles qui reconnaissent pour point de départ une affection basilaire ou orbitaire. On peut utiliser ceci pour le diagnostic dans de certaines con-

FUSION DES IMAGES DOUBLES

ditions et notamment lorsqu’on peut exclure les causes préexistantes de diminution du pouvoir de fusion résidant dans l’œil même, et lorsque de plus, l’affection n’est ellemême pas encore trop ancienne, et surtout lorsque, pendant notre observation, l’étendue de la fusion dont nous allons donner tout à l’heure la définition précise , se perd rapidement. C’est ainsi que , dans les paralysies de cause cérébro-spinale, il n’est pas rare que les troubles de mobilité, c’est-à-dire les déviations, soient extrêmement faibles, et que conséquemment, la distance des images doubles soit partout très-petite, et que néanmoins la diplopie acquière une large étendue dans le champ visuel. Si on vient alors, dans une position quelconque , à faire réunir à l’aide d’un prisme les images doubles situées très-près Tune de l’autre, il faut choisir ce prisme très-exactement. Vient-on à le choisir un peu trop faible ou trop fort, la diplopie se trouve corrigée d’une façon insuffisante ou transformée en une diplopie inverse par un excès de correction. Nous exprimons ceci en disant que l’étendue de la fusion est extraordinairement petite, en ce sens que l’étendue du jeu des prismes correcteurs ou plutôt la différence entre le prisme correcteur maximum et minimum est l’expression des oscillations musculaires disponibles pour la fusion .

Que l’étendue de fusion latérale soit notable dans des yeux sains, cela ressort du degré relativement élevé des prismes dont il est possible de surmonter l’action réfringente en dedans ou en dehors. Mais dans la plupart des paralysies de causes non centrales aussi , il subsiste pendant longtemps sur des yeux dont les autres fonctions sont normales, une étendue de fusion notable. Ce n’est que

lorsque la diplopie a subsisté pendant longtemps que nous voyons celte étendue do la fusion diminuer, et il est alors intéressant d’observer qu’après le rétablissement thérapeutique de la vision simple, surtout dans certaines portions du champ visuel, cette étendue de la fusion grandit petit à petit, tandis que les véritables conditions de force des muscles n’ont pas besoin de changer pour cela, ainsi que les déviations dynamiques le démontrent. On comprend facilement que l’étendue de la fusion seconde très-efficacement notre action thérapeutique. Elle compense de trop petits effets et en atténue de trop grands, tant d.es prismes que des opérations ; aussi rend-elle en majeure partie possible, que, lors d’écartements très-différents des images doubles dans le champ visuel, nous puissions néanmoins les réunir partout à l’aide d’une même correction. C’est par ces différences que s’explique, que, dans des restes de paralysies considérables, le retour à la fixation binoculaire dans tous les points réussit quelquefois mieux que dans des reliquats bien moindres. Cela explique aussi pourquoi la guérison de diplopies dépendant de véritables affections centrales présente à proportion de si grandes difficultés.

Dans de certaines formes de diplopies tout à fait anciennes, il peut se faire que, non-seulement- l’étendue de la fusion, mais sa possibilité elle-même disparaisse totalement; cependant ceci se rapporte bien plutôt au strabisme qu’à la paralysie, parce qu’il date des premières périodes de la vie et parce que là l’activité centrale dont il s agit n a pas acquis de développement.

Si d’après ce qui précède l’étendue de la fusion explique la différence entre les déviations dynamiques et réelles,

FUSION CES IMAGES DOUDLES

et si la dissemblance des différentes étendues de la fusion nous montre la manière différente dont se comporte chaque cas sous ce dernier rapport, il ressort aussi de la même source un autre phénomène digne d’attention pour l’examen de chaque cas en particulier : Les différences dans la /imite de la vision simple , suivant qu'on la détermine en commençant l'examen d'un côté ou de l'autre du champ visuel. Si l’on promène l’objet fixé employé pour l’examen successivement du terrain de la vision simple vers le côté de la diplopie , la limite en question s’étendra bien plus dans cette dernière direction, tandis que, en faisant l'examen en sens inverse, elle rétrécit bien davantage la région de la vue simple. Dans le premier cas, après que l’examen est arrivé jusqu’à la limite au delà de laquelle surviennent les déviations dynamiques, les impulsions volontaires successivement plus fortes sont mises en jeu pour effectuer la fusion ; ce n’est que lorsque le maximum de ces impulsions étant reporté sur le muscle affaibli et la portion positive de l’étendue de fusion étant ainsi épuisée, que se montrent les images doubles ; elles prennent aussitôt l'écartement, correspondant à la déviation dynamique dans la position qui s’y rapporte. Si, au contraire, on marche du terrain de la diplopie vers la limite, l’écartement des images doubles répond d’abord aux déviations dynamiques ; si les images se rapprochent petit à petit l’une de l’autre, elles peuvent acquérir dans de certaines circonstances une influence particulièrement gênante et exciter les muscles à la fusion ; néanmoins, on peut comprendre qu’une lutte, dans laquelle le maximum de l’effort devrait être employé, ne soit pas entreprise ici parce quelle s’accomplirait à

AO PARALYSIES DES MUSCLES DE l’oEIL.

l’aide des rapprochements les plus considérables et les plus gênants des images doubles. 11 y a plus de tendance par la mise en jeu d’une action musculaire inverse, appartenant à la portion négative de l'étendue de fusion à éloigner les images l’une de l’autre jusqu’à ce que la fusion puisse s’effectuer sans le moindre effort spécial. Ce point se confond, soit avec la disparition de toute déviation dynamique, soit avec la persistance d’une déviation telle qu’elle puisse être couverte par une faible fraction de l’oscillation disponible, c’est-à-dire positive de la fusion. Il se montre ici de grandes différences en ce que souvent le trouble causé par des images doubles très-rapprochées l’une de l’autre, se montre d’une façon très- variable ou fait même défaut, et, qu’en outre, certains malades apprennent mieux à mettre en jeu un effort musculaire à effectuer par saccades, que d’autres qui ne peuvent arriver qu’à un accroissement successif. Le même malade réussit même d’après de petites différences dans l’essai, tantôt mieux, tantôt moins bien, à dominer ses muscles, d’où il résulte que la différence dans la limite de la vue simple dont nous avons parlé est soumise à de fortes oscillations.