CHAPITRE V

Le malade vient-il à nous en se plaignant d’une diplopie manifeste, alors nous avons à chercher immédiatement la région du champ visuel dans laquelle les images doubles présentent le plus grand écartement et à établir leurs positions respectives. Si, au contraire, le malade n’a que peu ou pas du tout conscience de sa diplopie , parce qu’elle est larvée, tandis qu’au contraire d’autres symptômes, comme par exemple, l’observation que fait le malade d’une vue plus distincte par l’occlusion de l’un des yeux, le sentiment de vertige pendant l’occlusion d’un œil ou la présence de défaut de mobilité indiquent suffisamment un trouble musculaire, alors il faut, avant tout, rendre la diplopie apparente. On obtient ce résultat à l’aide de verres colorés et même, ainsi qu’il est résulté autrefois de mes expériences comparatives, ce sont les verres d’un rouge violet foncé qui sont les plus propres à cet usage (voy. A. f. O. I. 1, p. 10 et 11, note).

Leur influence sur la manifestation de la diplopie résulte ici d’une concentration de l’attention sur les images de chaque côté analogue à celle qu’on peut produire dans les essais stéi éoscopiques. Si 1 on pourvoit 1 un des yeux d’un de ces verres colorés foncés, cela revient pour ainsi dire au même

que si l'on mettait devant lui un champ visuel avec d’autres objets colorés ; en même temps le malade sait exactement par la couleur du verre et par la forme des objets dont il acquiert connaissance à l’aide de l’autre œil ce qu’il a à chercher et peut concentrer au maximum son attention sur la perception. Ainsi par exemple, s’il ne voit d’abord que l’image blanche, il faut l’engager à chercher la rouge; concentrant alors son attention sur l’œil correspondant, tout en fermant passagèrement l’autre œil pour fixer avec celui qui est armé du verre, il arrivera bientôt à percevoir simultanément les deux images.

.Quoique en général il soit préférable de tenir le verre foncé devant l’œil en fixation, parce que cela favorise l’équivalence des deux impressions, par atténuation de la plus forte, il n’en est pas moins vrai qu’en cela ne réside pas le point culminant de cet examen , car en plaçant même le verre à l’opposé, une diplopie larvée devient d’ordinaire manifeste, bien qu’alors le verre augmente encore la différence des images en atténuant la plus faible des- deux. La couleur rouge violet se recommande surtout pour les objets brillants que nous employons pour l’examen. Des verres de cette nature bien nuancés rendent tellement obscurs tous les objets à l’exception de ceux qui, comme la flamme d’une bougie par exemple, présentent un grand éclat, que ces derniers en acquièrent une prépondérance particulière pour l’attention ; ils deviennent pour ainsi dire des centres d’attention privilégiés pour la perception. Les images ne sont pas seulement différenciées par leur coloration, mais encore par toute la distribution de l’éclairage qui acquiert par là quelque chose de particulier, c’est-à-dire que ces

verres laissent passer les rayons les plus et les moins réfrangiblcs, et qu’au contraire ils excluent relativement les rayons intermédiaires qui sont ceux qui précisément, pour l’usage habituel, arrivent, en tant que l’aberration de chromatique de l’œil le permet en général, à la réunion la plus stricte lors de l’accommodation, C’est pour cela aussi que lorsque l’on accommode pour les rayons intermédiaires, ces verres donnent des contours rouge violet résultant des rayons imparfaitement croisés ou surcroisés, contours qui, relativement à l’image tout entière, paraissent bien plus brillants et sont bien mieux perçus ici à cause de cela, que par l’œil resté découvert. Qu’on se souvienne en effet de l’usage optométrique que Helmholtz a basé sur ces propriétés {Optique physiologique , traduction de M. E. Javal, page 175). En dernier lieu les verres colorés présentent encore un avantage pratique général, qui consiste en ce que les malades, en nous indiquant Y image rouge ou l 'image blanche, nous apprennent immédiatement les rapports des images aux yeux, de sorte qu’il n’est pas nécessaire de couvrir les yeux pour être fixé à leur égard.

Si l’on a le soin de ne pas choisir ces verres par trop épais et de les faire tenir aussi perpendiculairement que possible à la ligne visuelle, on peut faire abstraction de la déviation que l’image subit de leur fait. 11 ne faut pas oublier, d’autre part, que la diplopie rendue évidente de la sorte, diffère essentiellement de la spontanée, c’est-à-dire de celle qui se montre sans le secours de verres colorés, en ce que, par les caractères disparates des deux impressions diminue encore la tendance à la fusion. Le terrain de la vue simple se trouve par là rétréci à peu près de la

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même façon que lorsque nous en cherchons la limite en partant du côté de la diplopie, comme nous l’avons montré dans le précédent chapitre. L’étendue de la fusion se trouve diminuée et même annulée et les déviations se trouvent rapprochées de leurs dispositions dynamiques. Ceci ne constitue pas un inconvénient lorsqu’il s’agit de découvrir les paralysies musculaires , puisque c’est dans les déviations dynamiques qu’elles se montrent avec le plus de finesse; mais lorsqu’il s’agit de tirer des conclusions plus étendues comme, par exemple , de rechercher les causes de la paralysie ou de saisir des indications thérapeutiques, il faut prendre ces différences en considération , car il faut tenir compte ici de l’étendue de la fusion.

Ainsi que nous l’avons vu dans le précédent paragraphe, c’est lors de l’emploi de prismes à réfraction verticale, que les déviations dynamiques, en tant qu’il s’agit de différences latérales, se montrent de la façon la plus pure. Ces résultats, si on a le soin de faire exactement abstraction de l’action du prisme, peuvent être utilisés dès le début, pour déterminer exactement la limite dans laquelle l’affection musculaire commence à se faire sentir et qui sans cela se trouve effacée par les efforts de fusion. En combinant cette méthode avec celle des verres rouge violet on a un procédé très-commode , parce qu’il facilite au malade la mensuration de l’écartement des images.

Une fois la diplopie mise en évidence, par un procédé ou par un autre, il faut pour son estimation suivre le même chemin que pour estimer les défauts de mobilité objectivement démontrables. On détermine quelle est la partie périphérique du champ visuel dans laquelle se montre le plus

grand écartement des images doubles. Évidemment on se trouve ici en présence de la position dans laquelle la contraction du muscle atteint est réclamée au plus haut degré. On peut rattacher les conclusions générales suivantes aux perceptions dans cette position primordiale :

Soit n le côté (droit, gauche, supérieur ou inférieur), du champ de mobilité commun dans lequel les images doubles s’écartent le plus l’une de l’autre; cet œil-là sera celui atteint de paralysie, dont l’image paraîtra la plus déplacée vers n et la force musculaire agissant sur cet œil dans le sens de n aura perdu de son pouvoir moteur. La base sur laquelle repose ce raisonnement est on ne peut plus simple à saisir : l’œil dont l’image paraît la plus avancée vers n est, d’après le principe de l’identité lui-même, resté le plus en arrière pendant le mouvement vers n , ou si l’on préfère il est dévié de la position réclamée vers le côté opposé ; c’est par conséquent cet œil-là qui est malade, de plus, il est atteint de diminution d’une force dont l’action est dirigée dans le sens de n ; si par exemple les images doubles s’écartent l’une de l’autre vers la gauche, et si c’est l’image de l’œil gauche qui se trouve reportée le pljis vers la gauche et qu’il y ait par conséquent diplopie homonyme ce sera cet œil qui sera atteint, et la force agissant vers la gauche, l’abducteur, qui sera en défaut. Si au contraire l’objet étant tenu dans la même position , l’image de l’œil droit se trouve située davantage vers la gauche et qu’il y ait une diplopie croisée, ce sera l’œil droit qui sera atteint et la force agissant vers la gauche, le muscle droit interne qui sera paralysé. Les images doubles s’écartent-elles vers la périphérie supérieure du champ visuel et l’image de l’œil

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gauche se trouve-t-elle alors plus haute? ce sera aussi cet œil et une puissance agissant du côté supérieur, que ce soit le droit supérieur ou l’oblique inférieur, qui seront atteints, etc. — Ces principes fondamentaux ne subissent pas d’atténuation dans leur valeur, si c’est l’œil malade qui est mis en fixation ; car l’apparition des déviations secondaires ne change dans ce cas que la distance et non la direction respective des images doubles.

Une autre expérience qu’il nous faut encore entreprendre dans cette même condition d’images doubles aussi écartées l’une de l’autre que possible, que nous pouvons désigner comme position initiale de l’examen, et qui réussit le mieux lorsque l’on arme l’un des yeux d’un verre rouge violet, consiste à faire fixer tantôt avec un œil tantôt avec l’autre, par conséquent tantôt l’image blanche tantôt l’image ronge. Tant que la position choisie pour faire l’expérience ne dépasse pas la limite de contraction du muscle paralysé cela réussit facilement, et il en appert que lorsque le malade fixe avec l’œil paralysé, l’écartement des images doubles devient constamment plus considérable que lorsque c’est l’œil sain qui est mis en fixation. Ce n’est là que l’expression de la prépondérance de la déviation secondaire dont il a été question plus haut (page 15). A ce changement de l’écartement des images se rattache nécessairement un mouvement apparent de l’une des images qui est ordinairement rapporté à celle de l’œil paralysé; mais dans de certaines conditions, et notamment lorsque cet œil possédant une meilleure force visuelle est habituellement employé à la fixation, il peut être rapporté à celle de l’œil sain. Sur l’expérience dont il

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vient d’être question repose un autre moyen de diagnostiquer le côté sur lequel siège la paralysie, qui, bien que cette partie du diagnostic soit déjà posée par les moyens dont nous venons de parler, ne doit pas paraître superflu dans de certains états compliqués.

Après en être arrivé là de l’examen dans la position initiale, il est utile d’amener successivement l’objet fixé vers la ligne médiane du champ visuel et de le reporter dans sa moitié opposée afin de prendre connaissance du rapprochement progressif des images doubles. En ce qui concerne la qualité de ces images, il ne faut pas oublier un point, c’est que le jugement des malades ne se rapporte qu’à la relation respective des deux images. Le malade ne fait lui-même aucune conclusion préalable sur la façon régulière dont se comporte une des images, ni sur la façon anormale dont se présente l’autre ; c’est nous au contraire qui devons les faire, et lorsque le malade les fait exceptionnellement, il nous fautencoreles contrôler et aussi les corriger. Que le malade désigne l’image excentrique comme « image accessoire », l’image centrale comme « image principale » cela est motivé à la vérité, mais n’implique pas le jugement du côté sur lequel siège la paralysie, puisque, comme nous avons déjà plusieurs fois pu nous en rendre compte, l’œil paralysé peut être employé à la fixation, s’il jouit d’une meilleure force visuelle. Lorsque les images sont inclinées, il est presque déréglé que l’obliquité soit reportée sur l’œil qui est pourvu du verre rouge, et comme pour de certaines raisons nous préférons le faire tenir devant l’œil sain, il en résulte aussi que généralement l’image de l’œil paralysé est considérée comme droite, et c’est à nous qu’il

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incombe d’en donner l’explication d’une façon convenable.

La diminution de l’écartement des images est la plupart du temps bien appréciée par les malades, lors de l’emploi de verres colorés, surtout si l’on fait diriger leur regard vers une surface constante. On peut du reste employer aussi des prismes pour mesurer V écartement. Veut-on employer comme mesure le numéro des prismes qui amènent les images doubles à se fusionner ? Il faut alors faire surtout attention d’éviter soigneusement toute déviation du prisme de la position réclamée. Vient-on, par exemple, à donner, pour égaliser des écartements latéraux, aux verres la moindre position accessoire qui modifie la hauteur de l’une des images, il en résulte que l’étendue de la fusion se trouve par là immédiatement réduite ou annulée, et l’on obtient des résultats inexacts. Veut-on, au contraire, exclure les efforts de fusion et mesurer les déviations dynamiques jusqu’à leur origine, il faut alors, d’après la méthode recommandée plus haut, produire des différences de hauteur artificielles et mesurer les écartements latéraux à l’aide de prismes exerçant leur action réfringente latéralement ou dans de plus rares circonstances (voyez page 3 h, lig. 9) par des prismes à réfraction verticale.

S’il ne s’agit que de l’affaiblissement d’un seul muscle oculaire, il faut que le rapprochement des deux images ait lieu dans la même proportion que la position de l’objet cesse de réclamer la contraction de ce muscle. La réunion des images, suivant le degré de la paralysie, et suivant la façon dont se comporteront les antagonistes, aura déjà lieu du côté du muscle atteint, ou bien dans la portion centrale du champ de mobilité, ou même quelque peu au delà de celle-ci. Mais

s’il ne vient pas à se produire un semblable rapprochement des images doubles, et si au contraire elles conservent leur écartement primitif, lorsque l’on procède de la position initiale vers le milieu du champ visuel, l’affection ne consiste pas plus, en ce cas, dans une paralysie que lorsque les déviations, pouvant être objectivement mises en évidence, restent les mêmes. Arrive-t-il enfin qu’il se produise un rapprochement, mais d’une façon faible et disproportionnée aux, changements de la direction, et la diplopie se laisse-t-elle poursuivre jusqu’à'la périphérie du champ de mobilité du côté opposé, il est alors certain que l’on a affaire à une combinaison de la paralysie avec un trouble de l’équilibre des antagonistes (voy. cbap. vii).

Par ce que nous venons de dire, l’estimation de la diplopie est loin d’être épuisée dans le but du diagnostic. Si l’on avait toujours affaire à des circonstances simples, nous pourrions nous en tenir là, mais en dehors de ce que la présence de troubles multiples rend souvent le jugement très-difficile, il existe encore de certaines particularités dans les mouvements habituels des yeux, dont nous parlerons dans le prochain chapitre, qui peuvent faire dévoyer notre appréciation et nous faire souhaiter d’avoir à notre disposition encore d’autres preuves concluantes pour le diagnostic. Cela est surtout utile là où les défauts de mobilité sont si faibles qu’ils sont insuffisants à préciser le diagnostic. C’est pourquoi après avoir examiné les images doubles dans leur position initiale et nous être assuré de la façon dont elles se comportent lorsque les objets se déplacent vers le milieu du champ visuel, il nous faut passer à un troisième ordre d’expériences que j’appellerais volon-

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tiers, expériences de contrôle. Leurs principes reposent sur ce qui va suivre :

Chaque muscle oculaire communique au globe un certain mouvement suivant la direction de l’axe de rotation qui lui est propre; mais pour un point stable de la surface du globe, comme, par exemple, pour le milieu de la cornée, dont la position se laisse facilement contrôler, le mouvement correspondant change d’après la position que vient occuper ce point lui-même au moment de l’application de l’action musculaire. Ainsi, pour citer un exemple, le muscle droit supérieur tourne la cornée en haut et un peu en dedans, en admettant que l’axe dé celle ci ait été primitivement dirigé perpendiculairement au plan de la face, parce que l’axe de rotation des muscles est transversal et, en même temps, légèrement dirigé de dehors en dedans et d’arrière en avant. Si, au contraire, la cornée est déjà un peu tournée du côté de la tempe, de telle sorte que son axe soit à peu près dirigé perpendiculairement à l’axe de rota tion du muscle, le droit supérieur ne fera plus uniquement qu’élever la cornée, et, si enfin la cornée se trouve encore plus dans l’abduction, faction accessoire primitive du muscle en dedans viendra même à se renverser. Inversement, supposons la cornée tellement dirigée en dedans que son axe se rapproche de l’axe de rotation du droit supérieur, il en résultera que ce muscle perdra de son influence sur l’élévation de la cornée, mais que, par contre, il feia sentir son effet bien plus fort sur 1 inclinaison du méiidien vertical, c’est-à-dire, sur le mouvement rotatoiie. Le que nous venons de dire ici pour un muscle peut facilement, en faisant les changements nécessaires, s appliquer à to us;

leur action, aussi bien sur la situation de la cornée que sur le méridien de l’œil, change essentiellement d’après les positions auxquelles se rattache l’action. Si dans le langage usuel on assigne une action déterminée à chaque activité musculaire prise isolément, cela tient à ce qu’on fait toujours la supposition verbale ou tacite, que l’on prend pour point de départ une position moyenne déterminée, à laquelle se rattache l’action musculaire. Mais, si nous avons affaire maintenant à une paralysie musculaire, rien ne nous empêche de produire d’abord une position quelconque de l’œil et d’examiner, par rapport à celle-ci, si nos suppositions sont justifiées, c’est-à-dire si le défaut d’activité du muscle présumé malade se produit d’après le mode correspondant à cette position. Revenons à l’exemple cité plus haut ; le diagn jstic d’une paralysie du droit supérieur devra être contrôlé par cela que nous observerons les mouvements associés avec les rotations de l’autre œil, en haut d’abord, pendant la direction delà cornée directement en avant, puis lors d’une légère abduction et, enfin, au moment d’une forte adduction. Dans le premier cas, il devrait se produire une déviation en bas et en dehors; dans le second cas, l’œil devra être dévié presque directement en bas: et dans le troisième, la diplopie correspondante devra montrer une inclinaison plus forte des méridiens.

Mais ce serait, à la vérité, un excès de prudence que de vouloir assigner à ces épreuves de contrôle une plus grande latitude pour le diagnostic de tous les cas. Il pourrait se faire que leur exécution atteignît l’infini, car le nombre des positions du globe est pour ainsi dire illimité. D’autre part il est des formes de paralysies qui, à cause de

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l’évidence de leur manifestation, ne nous laissent aucun scrupule au point de vuedu diagnostic, déjà après l’emploi des moyens d’examen les plus simples. Ce n’est que dans de certaines paralysies, que nous reconnaissons aux expériences de contrôle une valeur intégrale pour le diagnostic, tandis que, dans d’autres, nous n’en faisons que peu ou point d’usage. De plus, dans le cas de leur utilité, nous ne mettrons en pratique, que celles d’entre elles qui sont indispensables à confirmer le diagnostic. Mais, en général, il y a dans ces expériences de contrôle un principe d’une grande valeur scientifique en ce que, en donnant aux symptômes des variations calculables selon les conditions artificiellement produites, le diagnostic acquiert une assurance vraiment mathématique.