ÉCARTS APPARENTS DE LA DIPLOPIE DES LOIS PRÉCÉDENTES
S’il vient d’être établi qu’à chaque paralysie isolée d’un muscle correspond une forme de diplopie capable d’être calculée avec certitude, il faudrait rattacher à cela la conclusion que, chaque fois que la diplopie s’écarterait de la prévision, le diagnostic devrait être modifié. Un semblable raisonnement n’est cependant juste qu’à la condition d’avoir égard à de certaines circonstances accessoires, en partie fondées sur les mouvements et les habitudes naturelles des yeux, en partie reposant sur des différences individuelles et desquelles ne ressortent pas précisément des contradictions aux règles de la diplopie, mais desquelles résultent des particularités ne pouvant être prévues par ces mêmes règles. Comme lorsque dans des troubles paralytiques, on substitue, sans qu’elles soient motivées, des hypothèses compliquées à celles qui sont simples, cela entraîne les erreurs de diagnostic et de pronostic les plus graves; nous sommes donc on ne peut plus fondés, à aller à la recherche des circonstances en question. Leur point essentiel repose sur la préexistence de déviations dynamiques, se montrant dans toute l’étendue du champ visuel ou seulement dans de certaines portions de celui-ci.
Déjà dans le troisième chapitre, alors qu’il s’agissait d’é-
viter de conclure trop rapidement de la simple apparition delà diplopie à une paralysie musculaire, nous avons attiré 1 attention sur ce que quelques sujets accusent une prépondérance de certains muscles oculaires pendant un temps indéterminé, sans que pour cela il survienne des déviations réelles. Si donc ces sujets viennent à être pris de paralysies musculaires entraînant une diplopie à sa suite, la déviation dynamique primitivement supprimée par le pouvoir de fusion devient manifeste, absolument comme lors de l’emploi d’un prisme à réfraction verticale, et ces déviations, lors de leur manifestation, se montrent nécessairement par la situation des images doubles. Il est possible que, dans ces conditions, l’effort de fusion, puisqu’il est devenu inutile dans une certaine étendue du champ de mobilité, cesse complètement dans sa totalité. Dans ce cas, l’expression cliplopique d’un strabisme concomitant se combinera avec la diplopie paralytique. Mais il est aussi possible, ainsi que nous l’observons souvent, que dans la partie du champ visuel dans laquelle la paralysie n’implique pas nécessairement la diplopie, le fusionnement préexistant continue à se montrer; alors le terrain des images doubles coïncidera avec celui qui appartient à la paralysie, mais le rapport des images doubles entre elles s’écartera de la règle. Un exemple nous servira à élucider ce point. Lors d’une paralysie du trochléateur, il doit, d’après la règle, se produire dans la moitié inférieure du champ de mobilité des images doubles placées l’une au-dessus de l’autre et en même temps homonymes ; en effet, si l’on prend pour point de départ la situation moyenne de la cornée, le muscle paralysé a une action à la fois abaissante et abductrice. Mais
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j’ai observé assez souvent que, lors même que tous les résultats, même ceux fournis par les expériences de contrôle, parlent en faveur d’une paralysie du trochléateur , les images doubles, placées l’une au-dessus de l’autre, se trouvaient à peu près sur la même verticale, ou même dans une position légèrement croisée. Si maintenant, dans ces circonstances, lors de l’emploi de prismes à réfraction verticale il se montre aussi une prépondérance dynamique des droits externes dans la partie supérieure du champ de mobilité, il n’est pas possible de douter que son expression diplopique s’était pour ainsi dire mélangée à l’écartement des images, symptomatique d’une paralysie du trochléateur, parce que la paralysie s’était développée sur le terrain d’un trouble préexistant de l’équilibre. En songeant à la fréquence de ces troubles d’équilibre, par exemple, dans la myopie, on se rendra compte que ces anomalies de la diplopie dont nous venons de parler n’appartiennent pas absolument aux raretés; on peut alors arriver aussi, en analysant davantage les circonstances spéciales, à faire rentrer le trouble préexistant dans les catégories connues. Pour nous servir du même exemple que tout à l’heure, supposons qu’il arrive, dans une paralysie du trochléateur, que seulement lors de l'examen en deçà d’un pied ou un pied et demi de distance, il se produise des images doubles croisées au lieu d’images homonymes, tandis qu’à une distance de six à huit pieds, les images se montrent conformes à la règle, c’est-à-dire homonymes ; en même temps, supposons que le malade se montre myope : nous savons aussitôt qu’il s’agit ici de ce strabisme externe dynamique relatif, si fréquent clans la myopie, c’est-à-dire qu’il s’agit d’une prépondérance des muscles droits externes à de courtes distances.
PARALYSIES DES MUSCLES DE l/oEIL.
La chose devient encore plus épineuse pour un observateur i nexpéi imenté, si une paralysie d’un très-faible degré vient à se développer dans le domaine même des muscles antagonistes dont 1 équilibre avait été précédemment troublé, par exemple quand il arrive que, dans un strabisme dynamique en dehors, un des droits externes vient à être paralysé, ou quand, dans un strabisme dynamique en dedans, 1 un des droits internes vient à être pris de paralysie. Dans le premier cas, lors de l’examen à l’aide de prismes à réfraction verticale, il se produira, du côté temporal de l’œil atteint, des images homonymes, et du côté opposé se montreront encore des images croisées. Dans le second cas, au contraire, en raison delaparalvsie,on observera des images croisées dans la direction opposée à l’œil affecté, tandis que des images légèrement homonymes se montreront dans la direction temporale. Il pourrait résulter de là que l’on fit la conclusion erronée que, dans le premier cas, le droit interne est aussi atteint de paralysie, et que, dans le dernier cas, le droit externe de l’œil malade est également atteint. Il en résulterait, qu'au point de vue de la cause du mal, nous étendrions, d’une façon très-dangereuse, le domaine de la paralysie de la sixième paire de nerfs à la troisième et vice versa. En dehors de ce que, dans les troubles d’équilibre préexistants dont il est question ici, la manière dont ils se comportent relativement à la distance de l’objet se fait distinctement sentir, la protection contre de semblables erreurs réside d’ailleurs en ce que, précisément dans le voisinage de la périphérie du champ visuel, où se montre, daVis les paralysies, l’écartement le plus rapide des images doubles, on n’observe pas d’augmentations progressives. En dernier lieu, on est encore mis en garde par ce fait que, dans le
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sens de la seconde paralysie, faussement conjecturée, en ne faisant pas usage de différence de hauteur provoquée par les prismes, la fusion, primitivement opérée, se fait d’une façon disproportionnellement facile. Cette dernière circonstance ne manquera que là où existait, avant la paralysie, un strabisme manifeste, sur la présence duquel nous pouvons d’ordinaire acquérir d’autres renseignements.
Abandonnons maintenant cette source d’erreurs pour passer à une autre qui lui est proche. Chez beaucoup d’individus on ne rencontre pas une prépondérance générale d’un muscle sur son antagoniste, mais on la voit apparaître dans des directions déterminées. Parmi beaucoup de différences individuelles à cet égard, dépendant surtout de l’usage des yeux, je veux principalement en citer deux qui se montrent d’une manière plus régulière. La majeure partie des hommes, peut-être, a, lors de l’élévation du plan visuel, une prépondérance dynamique des droits externes, qui, comme le démontre l’examen à l’aide des prismes à réfraction verticale, disparaît aussitôt que le plan visuel se rapproche de l’horizontale. Il se montre également, extrêmement souvent, une prépondérance des droits internes exclusivement, lorsque le plan visuel se trouve abaissé. Cette observation, qui a fait jusqu’ici le sujet de nombreuses discussions, se trouve évidemment dans le rapport le plus intime avec l’habitude qui consiste à considérer des objets rapprochés presque exclusivement en abaissant le regard, et à regarder ceux qui sont distants, en élevant, d’une façon relative ou absolue, le plan visuel. Par là, nous perdons jusqu’à un certain point l’habitude de relâcher nos muscles externes en élevant le regard et de
relâcher nos muscles internes en l’abaissant, et nous provoquons ainsi des changements de la tension moyenne des muscles respectifs. La seconde manifestation consiste en ce que, pendant les mouvements latéraux, il survient, sur l’œil tourné en dedans, une déviation dynamique en haut, ou si l’on préfère, une déviation dynamique en bas sur l’œil tourné en dehors.
Il est connu que ces deux catégories de déviations, qui peuvent, du reste, très-bien être en relation avec des différences d’insertions des muscles, se montrent fréquemment d’une façon exquise dans le strabisme ordinaire ; on observe, conformément à cela, qu’une convergence pathologique augmente en bas, une divergence pathologique s’accroît en haut, d’une façon frappante; de même, on observe que de faibles différences de hauteur deviennent très- apparentes lorsque, pendant les mouvements associés, l’œil qui se trouve le plus haut est mis dans l’adduction, circonstances desquelles résultent pour nous, dans le strabisme, différentes indications au point de vue thérapeutique. Mais aussi, dans les paralysies, les conditions équivalentes se font sentir, en ce que, sous l’influence de la diplopie paralytique, les déviations dynamiques préexistantes deviennent manifestes. Ainsi, par exemple, il peut se faire que lors d’une paralysie incomplète du droit inférieur, le croisement correspondant des images, dans la moitié inférieure du champ de mobilité, vienne à être neutralisé, dans cette direction, par une convergence dynamique préexistante. Dans la paralysie de l’oblique inférieur, une action opposée analogue peut faire cesser les images doubles homonymes dans la partie supérieure. Pour nous garantir contre des conclusions erronées, nous devons laire
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une analyse très-exacte des déviations dynamiques à travers tout le champ visuel. Vient-il à se montrer qu’une augmentation de convergence ou de divergence succède uniquement à l’élévation ou à rabaissement du plan visuel, et qu’on ne puisse découvrir aucun autre défaut d’action des muscles latéraux, dans les positions des yeux que nous avons l’habitude d’utiliser pour le diagnostic de la paralysie de ces muscles, il faut alors exclure, jusqu’à un certain point, ce facteur, et baser le diagnostic sur les caractères indiqués. G’est précisément dans des circonstances ainsi quelque peu compliquées, que les expériences de contrôle, recommandées dans le précédent chapitre, tombent d’un poids considérable dans la balance ; il faut déterminer si, en faisant abstraction de ce facteur, qui est constitué par des conditions physiologiques préexistantes, le reste de la manifestation constitue la preuve d’une façon satisfaisante.
11 nous faut considérer de plus que, si pour les positions habituelles et, pour ainsi dire, courantes des yeux, la régularité de l’association musculaire symétrique a plus fortement pris racine, ces racines sont cependant moins solides pour des directions du regard moins habituelles, comme par exemple, dans les positions intermédiaires fortement excentriques, en dedans et en bas, en dehors et en haut. Les actions musculaires combinées correspondantes réclament encore ici une installation plus attentive par l’acte visuel lui-même, ce qui occasionne, si j’ose m’exprimer ainsi, l’existence régulière de déviations dynamiques dans ces positions. C’est ce qui explique que, lorsqu’un muscle, contribuant à une semblable position, vient à perdre de son activité, et que cette position devient impossible,
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les autres muscles, qui ne sont nullement atteints, perdent aussi de leurs effets. Par là se produisent des écartements des images doubles que l’on ne peut pas déduire directement de la paralysie musculaire. Ainsi, par exemple, une position delà ligne visuelle fortement excentrique et dirigée en dehors et en haut, ne peut être atteinte sans une action simultanée de l’abducteur. Que ce muscle vienne à être paralysé, cela n’empêcherait pas en soi que la ligne visuelle, par l’activité des deux autres muscles coopérant à cette position, notamment le droit supérieur et l’oblique inférieur, n’atteignît pas le degré d’élévation voulu ; pourtant on observera, à l’aide de la diplopie, que l’œil reste en même temps un peu dévié en bas. On voit de plus le mouvement de rotation s’écarter de celui qui résulterait de la combinaison des effets produits, dans cette position, par le droit supérieur et l’oblique inférieur, d’où résulte un degré anormal d’inclinaison des images doubles.
La loi de Donders, qui établit qu’à une direction déterminée de la ligne visuelle, se rattache aussi un certain mouvement rotatoire, n’a naturellement sa valeur que pourries conditions physiologiques. Si, lors d’une paralysie de l’abducteur du côté gauche, une direction du regard des deux yeux à gauche et en haut est exigée, mais qu’en ce moment la ligne visuelle gauche soit uniquement élevée, celte simple élévation sera atteinte à l’aide d'autres actions musculaires que dans des conditions normales. Lorsque la vision simple vient à être supprimée, il n’y a naturellement pas la moindre raison à forcer d’une façon quelconque les tendances musculaires associées pour le service de l’acte visuel. Si l’assoeialion aux muscles de l’autre œil était bien exercée dans ces positions, le droit supérieur et l’oblique inférieur s’uniraient, pour effectuer cette simple élévation, avec le même degré de force que celui qui aurait été mis en jeu, simultanément avec 1 abducteur, pour obtenir la direction voulue, en dehors et en haut, à l’état physiologique, et non pas avec le degré de force qui, à l’état physiolo-
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gique, sert ù la simple élévation. Si maintenant, comme nous venons de le concéder, l’association est moins solidement établie pour les positions diagonales forcées, elle reste pourtant encore assez efficace pour soustraire la position qui cstatteinleen réalité à l’empire de la loi de rotation physiologique. D’ailleurs, sous toutes les conditions, quand même l’association, pour l’exemple choisi, serait entièrement conservée, le parallélisme des méridiens serait aboli, puisque les muscles de la première paire, qui président à la rotation autour de l’axe vertical, restent seulement sans influence sur le mouvement rotatoire, tant que leur plan de traction, situé horizontalement dans l’espace, se confond avec le plan visuel, mais en aucune sorte lorsque le mouvement latéral succède à l’élévation ou à l’abaissement du regard. 11 faut donc que le défaut d'action de ces muscles comme tel, ait une influence sur les mouvements rotatoires dans les positions intermédiaires.
Je répète cependant, afin de ne pas affaiblir d’une façon immotivée les principes fondamentaux développés plus haut par une trop vaste conception de ces phénomènes, que l’exemption dont il vient d’être question n’a lieu que dans les positions intermédiaires exagérées, tandis que, pour les positions usuelles, bien que leur régulation ne dépende pas moins de l’acte visuel, la combinaison musculaire est devenue si habituelle et si régulière, qu’ après le défaut d’action d’une force musculaire les autres forces concurrentes à cette même position fonctionnent dans le mode habituel. Je ne veux pas nier non plus que les écartements des images se rattachant à ces différences que je viens de citer, comme par exemple les différences de hauteur et leur obliquité anormale dans les paralysies de l’abducteur, sont en moyenne assez faibles dans les positions intermédiaires exagérées.
En terminant, je dois encore attirer l’attention sur ce point que, généralement, de très-faibles écartements acces-
soires des images, comme par exemple, une différence de hauteur d’un demi -pouce à une distance de six pieds, ou un peu plus, qui ne se laisse pas expliquer parla paralysie, ne doit pas nous conduire à une conclusion plus compliquée. Il laut d’abord s’assurer ici si ce ne serait pas, par hasard, une faible inclinaison de la tête qui serait la cause de ce que l’on observe. Ainsi, par exemple, pour que, dans la paralysie des muscles oculaires latéraux, les images d’un objet, promené horizontalement devant l’observateur, se trouvent exactement à la même hauteur, il faut aussi que l’axe de rotation de ces muscles occupe une position parfaitement verticale dans l’espace ; dès qu’il s’écarte le moins du monde de cette position, la partie de la moitié interne ou externe de la rétine qui reçoit maintenant l’image de l’objet fixé dans l’œil dévié, la projettera légèrement en haut ou en bas dans l’espace et il résultera, d’après cela, une différence de hauteur des images doubles. En plaçant la tête dans une meilleure position, on aura immédiatement l’explication; on peut même, pour s’assurer de cette déduction, faire tourner la tête, autour de l’axe sagittal, d’une quantité telle que l’écartement accessoire des images se transforme en un autre égal, mais inverse, et s’assurer alors si la nouvelle position de la tête obtenue est à peu près symétrique à la position primitive. Mais si d’un côté une position inclinée de la tête pendant l’examen peut nous en imposer pour une différence de hauteur des images, il peut aussi se faire que de faibles différences de hauteur véritables reconnaissent pour cause l’apparition de déviations dynamiques en hauteur, que les malades, par suite de 1 habitude d’incliner la tête pendant la lecture, ainsi qu’on l’observe
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notamment dans la myopie un peu forte, ont précisément acquises pour ces directions déterminées du regard. Il ne faut donc point, d’après cela, attacher d’importance à des déviations accessoires subordonnées, quant à leurs degrés, et favorisées aussi , peut-être, par des dilférences individuelles dans la position des muscles, si, par leur accroissement dans le champ d’action d’un muscle quelconque, elles ne revêtent pas un caractère paralytique. Il ne faut pas y attacher d’importance, même si on ne peut pas les ramener aux phénomènes généraux des mouvements des yeux, tels que nous les avons décrits dans le chapitre précédent.
