SYMPTOMES. MARCHK. DUREE. TERMINAISON

Les symptômes qui caractérisent les paralysies laryngées varient avec les causes mêmes de ces paralysies ; ils varient encore selon l'intensité de la paralysie, c'est-àdire si elle erit complète ou incomplète, et selon les muscles qui sont paralysés.

Ils peuvent être divisés en symptômes :

1° Fonctionnels ;

2° Généraux;

3° Objectifs ou laryngoscopiques.

Nous allons étudier chacun de ces symptômes dans chaque variété de paralysie.

Paralysies hystériques. — Les deux fonctions du larynx sont la phonation et \n. respiration.

Dans toute paralysie hystérique, la perte de la voix

(11 Laryngologische Beitrage (Deutchcs Archiv] f. kliniachc Medicin., vol. XI, 6" partie, juillet 1873.

Poyet. 2

est le premier symptôme qui donne l'éveil. Un jour, sans cause appréciable, la voix se perd subitement et complètement, c'est là le mode le plus fréquent de début.

Cette perte de la voix est quelquefois définitive ou mieux persistante, mais le plus souvent, c'est après plusieurs alternatives de retour et de disparition, que l'aphonie définitive s'établit.

Il est une chose à remarquer, c'est que les paralysies hystériques sont toujours bilatérales, et entraînent toujours la perte complète de la voix.

Il est rare de voir la respiration subir une altération marquée, cependant quelquefois elle est gênée et difficile. Jamais il n'y a de bruit de cornage, et de bruit de drapeau que nous signalerons dans les paralysies unilatérales. Les malades éprouvent parfois des accès de suffocation qui doivent êfre rapportés à la cause de la paralysie, et d'autres fois, aune grande quantité de mucosités visqueuses, filantes et claires, qui s'amassent dans la trachée et que les malades rejettent lorsque l'on pratique l'électrisation interne de l'organe vocal.

Le plus souvent la toux reste sonore, et nous citerons un cas (obs. II), oii la malade atteinte de hoquet, et complètement aphone, se faisait entendre à une grande distance.

Les symptômes généraux sont ceux de l'hystérie ; sensation de boule; clous; attaques de nerfs; pertes de connaissance; disposition très-grande aux pleurs et aux rires ; hypochondrie ; altérations de la sensibilité (analgésie).

La plupart des malades atteintes de paralysies hystériques sont anémiques, chlorotiques, mal réglées.

Les symptômes laryngoscopiques sont bien simples. Souvent le pharynx est insensible et l'examen se fait avec la plus grande facilité.

La muqueuse laryng-ée et toutes les parties de l'organe sont saines, mais les deux cordes vocales inférieures sont écartées l'une de l'autre comme pour la respiration tranquille, et n'ont aucune tendance à se rapprocher pendant les efforts de la phonation. Il semble dans ces cas que la paralysie porte seulement sur les muscles phonateurs, ou mieux, constricteurs de la glotte, c'est-à-dire sur les crico-aryténoïdiens latéraux et sur l'ary-aryténoïdien.

Il est rare que les cordes vocales ne soient pas blanches: quelquefois cependant, elles sont rosées, ce que nous attribuons à la paralysie du thyro-aryténoïdien. En effet, dans ce cas la corde vocale est complètement flasque. A l'état normal, la muqueuse quila recouvre étant tendue, laisse voir la couleur blanche nacrée du ligament vocal. Cette muqueuse se trouve revenue sur elle-même, et, par cela même, augmente d'épaisseur dans le cas de paralysie. Ici l'on a donc affaire à une rougeur tout à fait mécanique, et qui disparaît instantanément, ainsi que nous l'avons vu plusieurs fois, lorsque l'on rend aux cordes leur tension à l'aide de l'électricité.

En résumé, les paralysies hystériques portent le plus souvent sur les crico-aryténoïdiens latéraux et sur l'aryaryténoïdien.

D'autres fois, la paralysie est plus étendue et porte sur ces muscles et sur les muscles crico-thyroïdiens et thyroaryténoïdiens.

Lamarchede cette sorte de paralysie varie selon les cas.

Nous avons vu qu'elle s'établissait en général subitement avec des allées et venues plus ou moins nombreuses. Elle revêt quelquefois une véritable marche intermittente.

La durée est très-variable. Elle oscille entre quelques jours, quelques mois, des années.

La terminaison est presque toujours favorable surtout dans le jeune âge.

Ce que nous venons de dire des paralysies hystériqiies peut s'appliquer en quelque sorte à toutes les paralysies générales. Il n'y a que peu de symptômes différents que nous allons passer en revue.

Paralysies par refroidissement. — Le début de ce genre de paralysie est moins brusque, de plus, il arrive souvent qu'une, seule corde est paralysée.

Au laryngoscope, on trouve la muqueuse rouge et un peu tuméfiée, en même temps qu'il existe un catarrhe laryngo-bronchique. Dans les cas où une seule corde est affectée, la paralysie semble atteindre le cricoaryténoïdieij postérieur seul, car la corde reste immobile sur la ligne médiane.

Gerhardt (1) divise les paralysies par refroidissement qu'il appelle rhumatismales en 3 classes :

l'' Paralysie consécutive à l'inflammation rhumatismale des articulations crico-aryténoïdiennes.

2° Paralysie rhumatismale catarrhale consécutive à un catarrhe débutant par les fosses nasales et envahissant ultérieurement le pharynx et le larynx.

(1) Virchow's Arcluv vol. XXI.

3° Paralysie d frigore de cause directe. Durée courte.

Paralysies par peur. — Comme dans l'hystérie, le début est brusque. Nous avons vu d'ailleurs à propos des causes, que souvent la paralysie par peur survient chez des femmes atteintes de névrose (obs. IV). Les symptômes, moins les symptômes généraux, si la personne atteinte n'est pas hystérique, se ressemblent en tous points.

Il arrive souvent que la paralysie par peur n'est pas complète, et dans ces cas, on voit les aryténoïdes faire de légers mouvements de rotation qui indiquent le peu de gravité de l'affection dont la durée est toujours courte et la terminaison favorable lorsqu'il n'y a pas de complication d'hystérie.

Paralysies par anémie. — Que la perte de sang ait été rapide ou au contraire lente et répétée (obs. VI et VJI), les symptômes des paralysies anémiques sont exactement les mêmes.

La phonation seule est atteinte, la respiration est normale.

Les symptômes généraux sont ceux que présentent les anémiques; nous n'insisterons donc pas.

Au laryngoscope ce qui frappe tout d'abord, c'est la décoloration remarquable de toute la muqueuse laryngée, analogue à celle que l'on rencontre dans la phthisie laryngée non compliquée d'ulcérations et d'œdème du larynx. La paralysie, qui presque toujours est incomplète, et c'est pourquoi on pourrait lui donner de préférence le nom de parésie, porte sur les deux cordes vocales infé-

Heures en même temps, et en particulier sur les cricoaryténoïdiens latéraux et sur l'ary-aryténoïdien.

Le durée de cette affection est subordonnée, ainsi que sa marche et sa terminaison, à la cause qui l'a produite; on peut appliquer à cette paralysie l'axiome latin :

Suhlala causa tollitur effectus.

Parahjsies syphilitiques. — Dans les paralysies de cause syphilitique, nous trouvons de grandes différences dans les symptômes fonctionnels.

Disons de suite que nous n'avons vu que des paralysies unilatérales.

La phonation, dans ce genre d'affection, n'estpas complètement abolie. La voix est rauque et dure, et revêt le caractère bitonal.

La respiration, par le fait même de la diminution de l'aire de la glotte se trouve gênée et enfin, dans les deux cas que nous rapportons (obs.VIII et IX), nous avons signalé une toux assez intense et rauque.

Les symptômes généraux font quelquefois défaut, c'est ce que l'on peut remarquer dans notre première observation. Dans la seconde au contraire, il y avait des céphalées nocturnes, et une paralysie complète de la pupille qui était extrêmement contractée.

Au laryngoscope, dans les deux cas, nous avons trouvé une paralysie unilatérale , bornée aux crico-aryténoïdiens postérieurs : les cordes vocales étaient blanches, mais Tune des deux était complètement immobile sur la ligne médiane. Le reste de la muqueuse était saine dans les deux cas.

Ces sortes de paralysies semblent s'établir lentement,

et avoir une durée très-longue, cardans les deux cas que nous citons, il n'y a eu qu'une amélioration très-grande, il est vrai, mais incomplète.

Paralysie dyphthéritique. — J'ai eu occasion d'examiner un cas de paralysie diphthéritique (voir obs. XI). Dans ce cas, la paralysie portait sur les deux cordes vocales et était incomplète. Tous les muscles semblaient être atteints. La voix était profondément altérée. Tantôt la malade était complètement aphone, tantôt au contraire sa voix était rauque et dure.

La respiration était gênée, la toux était fréquente.

Au laryngoscope, les cordes étaient rouges, détendues et ne se rapprochaient que très-incomplètement dans toute leur longueur. De plus, elles ne s'écartaient que très-imparfaitement.

Cette paralysie avait été précédée d'une paralysie complète du voile du palais, disparue elle-même spontanément, et elle fut suivie d'une paralysie incomplète du bras droit.

Le début avait été assez brusque, la marche fut rapide et la malade guérit dans l'espace de douze jours. La guérisonfut plus lente dans les 2 cas que je rapporte d'après Mackenzie.

N'ayant pas eu occasion de voir un seul fait de paralysie toxique, nous n'entreprendrons pas d'en faire la symptomatologie qu'il est assez facile de construire en connaissant celle des autres paralysies de causes générales. (Voir obs. XIV.)

Les symptômes fonctionnels, dans les parah/sies de

omises locales ^ sont à peu de chose près les mêmes quelle que soit la cause de la paralysie.

Dans tous les cas que nous avons observés, la paralysie ne portait que sur une seule corde, tantôt la gauche et cela le plus souvent, tantôt la droite.

Dans ces cas, la paralysie semble envahir surtout les muscles dilatateurs de la glotte, c'est-à-dire les cricoaryténoïdiens postérieurs, d'où immobilisation de la corde atteinte dans la position nécessaire à la phonation. Aussi est-il rare dans ces cas d'observer une aphonie complète. Le plus souvent, la voix parlée change de timbre, devient rauque, la voix chantée est impossible, ce qui permet d'admettre une paralysie des crico-thyroïdiens et du hydro-aryténoïdien du même côté. Le fait même de la conservation de la voix, qui, il est vrai, est mauvaise, permet de différencier ce genre de paralysie, de la plupart des paralysies de causes générales. Il est des faits cependant où tous les muscles laryngiens d'un même côté sont paralysés en même temps, La voix est alors complètement abolie, mais chose remarquable, cette abolition n'a qu'une durée relativement courte, bien que la paralysie persiste.

L'explication de ce phénomène nous est donnée par le laryngoscope.

Lorsque tous les muscles sont paralysés, d'un côté du larynx, la corde vocale atteinte reste dans une position intermédiaire à celle qu'elle doit occuper et pour la phonation et pour la respiration.

Au bout d'un certain temps, l'exercice aidant, la corde vocale saine exécute des mouvements beaucoup plus étendus qu'à l'état normal et finit par affronter le bord

de la corde immobile. La voix alors revient, mauvaise, certainement, mais pouvant se faire entendre aune certaine distance.

La respiration, en général, se trouve plus profondément altérée que la phonation, dans ces genres de paralysie.

En effet, la surface qui permet à l'air de pénétrer dans la trachée se trouve subitement, dans la plupart des cas, diminuée de moitié. Le malade est donc forcé, pour faire pénétrer dans un temps donné une même masse d'air dans son poumon, et pour l'en expulser, d'augmenter le nombre des mouvements inspiratoires et expiratoires et par cela même de fatiguer et de surmener les muscles du thorax.

Nous voyons aussi tous les malades accuser le sentiment d'une douleur qui, en général, a son siège à la base de la cage thoracique.

Mais cette cause de dyspnée n'existe pas longtemps, car, de même que nous avons vu la corde saine amplifier sa course pour venir rejoindre le bord libre de la corde malade, de même la corde saine amplifie sa course dans le sens contraire et finit par s'effacer presque complètement pour augmenter d'autant le champ respiratoire.

Dans les paralysies de causes locales, la gêne respiratoire est entretenue par la cause même de la paralysie. Ce symptôme, par cela même, rentre donc dans la classe des symptômes généraux dont nous parlerons dans un instant.

Quoiqu'il en soit, la gêne respiratoire se trouve augmentée par les efforts et par les mouvements brusques.

Les malades font entendre un bruit de cornage qui se passe dans le larynx et qui retentit dans toute la poitrine, ce qui gène fort l'auscultation. De plus, la corde vocale étant flasque et détendue, on entend à distance un bruit de drapeau ou de membrane flottante. Bien que ce symptôme se retrouve dans plusieurs autres affections laryngées, les polypes pédiculés, entre autres, nous avons cru devoir le signaler, car nous ne l'avons trouvé dans aucun auteur.

La toux dans les paralysies de causes locales n'est pas la règle. Elle n'existe qu'autant que l'afTection cause de la paralysie, la détermine.

Quant à l'effort^ nous sommes très-étonné de trouver dans la thèse du D"" Tissot (1) qu'il ne peut se produire qu'avec difficulté, quelle que soit la paralysie du larynx et quelle que soit sa volonté.

Mackenzie ne signale ce symptôme dans aucune de ses observations.

Nous n'avons jamais constaté ce fait sur les malades que nous avons examinés; de plus, les expériences que nous avons faites sur nous-même nous ont démontré que pendant l'efTort, le larynx se trouvait surtout obturé par les cordes vocales supérieures.

Si les symptômes fonctionnels se ressemblent beaucoup dans les paralysies de causes locales, il n'en est plus de même des symptômes généraux. Nous ne croyons pas devoir insister sur ces symptômes connus de tous. Un seul mérite d'être signalé, ce sont les accidents de dyspnée qui ont pour caractère de survenir par accès sur-

(1) Des paralysies laryngées. Paris, 1876.

tout à la suite d'efforts. Ces accès surviennent surtout lorsqu'il y a en même temps que compression du laryngé inférieur une compression du pneumo-gastrique. Le D' Barety (1) s'est appliqué, dans sa thèse sur les adénopathies trachéo-bronchiques, à faire ressortir les faits de cette nature que nous avons eu maintes fois occasion de constater.

Les symptômes laryngoscopiques sont exactement les mêmes, quelle que soit la cause de la paralysie.

On trouve la corde vocale immobile ; le cartilage aryténoïde est, ou complètement immobile, ou fait des mouvements insignifiants. Ce cartilage, très-souvent^ opère un mouvement de bascule d'arrière en avant, de telle sorte que son sommet masque la portion postérieure de la corde correspondante qui paraît être raccourcie. En même temps, il semble être plus rapproché de l'épiglotte ce qui donne au larynx un aspect de déformation qui frappe l'œil à la première inspection. Cette différence de niveau est surtout appréciable pendant les efforts de phonation.

Lorsque le malade fait au contraire des mouvements inspiratoires, la corde paralysée reste immobile sur laligne médiane, si la paralysie est complète; si elle est incomplète, elle ne s'en écarte que très-peu.

Nous supposons dans tous ces cas que ce sont les muscles dilatateurs de la glotte qui sont atteints.

Si ce sont les muscles constricteurs (crico-aryténoïdiens latéraux, ary-aryténoïdiens) le bord libre de la corde vocale, au lieu d'être rectiligne, est concave, et pendant

(1) Barety. De l'adéDopatbie traohéo -bronchique. Paris, 1875.

les plus grands efforts de phonation, il reste toujours un espace entrouvert entre les deux cordes.

La corde vocale saine finit^ avons-nous vu, par acquérir des mouvements plus étendus qu'à l'état normal, de telle sorte que pendant l'inspiration elle s'efface presque complètement et se cache sous la corde vocale supérieure correspondante.

Quant à la muqueuse et aux autres parties constituantes de l'organe vocal, elles sont le plus souvent saines, et l'affection ne peut en aucune façon être diagnostiquée par la rougeur que l'on trouve quelquefois au niveau de la corde paralysée.

Nous citons à la fin de notre travail une observation à laquelle nous avons cru devoir donner le titre de section du récurrent? Dans ce cas, les symptômes fonctionnels consistaient en une dysphonie très-prononcée. — La respiration était intacte. De temps à autre quelques quintes de toux. Au laryngoscope, la corde vocale inférieure gauche était complètement immobile sur la ligne médiane, flasque et paraissait être plus courte que sa congénère. Le .bruit de drapeau que nous avons signalé était très-marqué dans ce cas.