HISTOIRE GÉNÉRALE DES PARALYSIES DYNAMIQUES OU FONCTIONNELLES

Toutes les paralysies se ressemblent quant h leur symptôme principal, l'abolition plus ou moins complète des mouvements volontaires. Mais on doit distinguer, parmi les symptômes qui se présentent à l'observation, ceux qui appartiennent à la maladie qui a donné naissance à laparalysie et les signes propresàcette dernière. Les recherches auxquelles on doit se livrer pour découvrir la vérité sont souvent si difficiles et entourées de tant d'obscurité, qu'il est parfois impossible de s'y reconnaître au premier abord. On est alors obligé de marcher quelquefois longtemps à l'aventure sans guide et sans appui, et de faire ce qu'on appelle la médecine des symptômes.

Pour rendre notre tâche plus facile, nous avons étudié isolément toutes les affections locales ou générales qui peuvent donner origine à laparalysie fonctionnelle, et nous avons vu que les phénomènes paralytiques sont sous la dépendance, tantôt d'une affection [nerveuse convulsive (hystérie, éclampsie, épilepsie, tantôt d'un état chloroanémique ou d'un épuisement de forces radicales (chlorose, hémorrhagie abondante, pertes séminales, onanisme, etc.), tantôt d'une intoxication métallique ou végétale (plomb, cuivre, mercure, arsenic, seigle ergoté, alcooliques) ; que d'autres fois ils reconnaissent pour cause première soit le vice rhumatoïde ou goutteux, soit une aûection de l'appareil urinaire ou toute autre maladie aiguë, et enfin il arrive quelquefois que la paralysie n'a, en apparence du moins, aucune raison d'être. Le trouble fonctionnel constitue alors toute la maladie. Sans

doute elle a une cause réelle, mais elle échappe à nos moyens d'investigation.

Nous avons traité ces questions avec tout le soin dont nous avons été capable, et nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit. Nous ajouterons seulement que lorsqu'un'cas de paralysie se présente au praticien, celui-ci doit immédiatement passer en revue les différentes alTeclions dont nous avons parlé, et s'assurer s'il ne coïncide pas avec des phénomènes hystériques, chlorotiques, rhumatoïdes, etc., etc.; et se rappeler que la contracture des membres paralysés, la difficulté à les étendre, indiquent, comme le dit le docteur Cotin, que l'on sort du domaine des phénomènes purement nerveux pour entrer dans celui des phénomènes purement phlegmasiques du canal rachidien et de son contenu (1) ; et en explorant le rachis, en touchant les apophyses épineuses, on détermine ordinairement le siège de la phlegmasie, à défaut de la douleur locale primitive. Il est vrai de dire qu'à une époque plus avancée de l'inflammation, il se forme un ramollissement de la moelle, et la contracture disparait. Mais on a alors les antécédents ; dans le ramollissement de la moelle, comme dans toute affection organique de cet organe, le caractère de la paralysie est de se manifester d'une manière nette, fixe, progressive, sans rémission, tandis que celui des paralysies sine maieria est l'inégalité, l'indécision en quelque sorte.

§ I. Symptomatologie. — Jetons maintenant un coup d'oeil rapide sur les symptômes paralytiques en eux-mêmes. Et d'abord, il est extrêmement rare que l'invasion de la paralysie se fasse d'une manière brusque et instantanée. Gela n'a lieu quelquefois que pour la paralysie hystérique et la paralysie rhumatismale ou goutteuse : généralement elle est précédée de précurseurs variés; ce sont des fourmillements et des picotements, un sentiment de chaleur brûlante, ou bien de froid dans les membres, ou sous la plante des pieds et à la paume des mains, qui envahissent successivement et souvent de bas en haut la totalité des membres. Quelquefois ces fourmillements et ces picotements sont intermittents ; ils reviennent par accès et durent une demi-heure ou trois quarts d'heure, puis ils disparaissent pour reparaître plus lard.

(1) Cette règle soulTrc des exceptions. C'est ainsi, par exemple, que, chez le professeur Sanson, les membres paralysés étaient conlracturés, sans qu'il y eut inflammation de lu moelle.

Les muscles sont en même leihps le siège d'élancements douloureux^ de tremblements convulsifs, de mouvements librillaires spontanés, de soubresauts des tendons, qu'on rend plus énergiques en les touchant ou en les frappant brusquement; d'autres fois ils sont contractures, et la sensibilité musculaire et tactile est diminuée ou augmentée. Une fois la diminution de sensibilité du tact coïncidait avec une hypersthénésie musculaire presque générale. En même temps qu'on observe tous ces phénomènes, le malade accuse un sentiment de faiblesse et de lassitude dans les membres ; et si on y applique la galvanisation, on s'aperçoit que l'irritabilité des muscles a quelquefois perdu de sa force ; et si on ne se hâte d'y remédier, l'affaiblissement musculaire fait tous les jours de nouveaux progrès ; et si la paralysie porte sur les membres inférieurs, la marche et la station deviennent déplus en plus pénibles et difficiles ; le malade ne peut plus se déplacer sans l'appui d'un bâton d'abord, puis de béquilles; alors, pendant la déambulation, les jambes exécutent des mouvements de circumduction irréguliers ; elles se choquent l'une contre l'autre et exposent le malade à tomber à chaque instant. Aussi le voit-on se cramponner aux objets qui l'environnent ; s'il essaye de se tenir debout et immobile, il sent bientôt ses jambes fléchir, se dérober sous lui et vaciller comme s'il était ivre, et il lui est impossible de se retourner sur lui-môme. Cet état dure plus ou moins longtemps, puis la maladie continuant à faire de nouveaux progrès, les mouvements finissent par se perdre parfois complètement, les membres n'obéissent plus à la volonté, et si, après les avoir soulevés, on les abandonne à eux-mêmes, ils tombent comme des masses inertes. La paralysie est complète, et lorsqu'elle frappe les membres pelviens, elle s'accompagne assez souvent de la paralysie du rectum et de la vessie, ou d'un de ces organes seulement. Hâtons-nous de dire que l'abolition complète des mouvements volontaires est une rare exception; les paralysies dynamiques sont presque toujours incomplètes.

La paralysie, comme nous l'avons déjà dit, porte tantôt sur la coutractilité musculaire, tantôt sur la sensibilité générale ou spéciale (1),

(1) Nous avons déjà fait remarquer, en parlant de la paralysie hystérique, qu'il y a différentes espèces de sensibilité de la peau, et que toutes peuvent éire modifiées isolément. C'est ainsi, par exemple, qu'il y a la sensibilité du tact, la sensibilité à la douleur, à la température, etc. Quelqu'une seulement

tantôt enfin, et c'est le cas le plus fréqd^nt, sur ces deux facultés en même temps; d'autres fois, au contraire, la sensibilité, au lieu d'être abolie ou émoussée, est exaltée. Gliez une paralytique dont nous avons relaté l'histoire, l'hypersthénésie siégeant à la région hypogastrique était telle que le moindre attouchement arrachait des cris à la malade.

La paralysie dumouvement(amyosthénie) coïncide quelquefois avec une hyperstliénésie du tissu musculaire. Les membres paralysés sont alors douloureux.

La paralysie du sentiment (anesthésie) peut affecter la peau seulement, ou la peau et les muscles en même temps; d'où la subdivision en superlicielle et profonde. On détermine la profondeur de l'anesthésie, soit en enfonçant dans les parties anesthésiées des aiguilles qui ne produisent de sensation douloureuse que lorsqu'elles arrivent sur une partie saine, soit en plaçant la partie dans des positions incommodes qui font bientôt naître des douleurs dans les muscles non affectés. Quelquefois une anesthésie superficielle coexiste avec une hypersthénésie profonde.

L'anesthésie est complète ou incomplète, jamais elle n'est générale. Celle qui occupe la peau seulement passe très-facilement d'un lieu à un autre. L'anesthésie profonde est plus stable.

L'amyosthénie et l'anesthésie , dans l'hystérie particulièrement, ne coexistent pas toujours dans les mêmes parties : assez souvent la première, par exemple, frappe les membres inférieurs, et la seconde les supérieurs ou la peau d'une partie du tronc ou du ventre.

Suivant M. Gendrin, l'anesthésie dans l'hystérie précède conslam-

des sensibilités spéciales de la peau peut être modifiée ouabolie,etles autres demeurer intactes. Tel malade, par exemple, ne perçoit plus la douleur que provoque, dans l'état normal, la piqûre d'une épingle; mais il sent néanmoins qu'on le pique. Le tact est donc conservé. Tel autre ne perçoit plus le degré de sécheresse ou d'humidité des corps et continue à être sensible à la douleur ; celui-ci ne perçoit que la forme et la dureté des corps; celui-là n'a perdu que la sensibilité tactile. L'insensibilité à la douleur est celle qui se présente le plus souvent à l'observation. On l'appelle analgésie. J'ai remarqué plusieurs fois l'analgésie dans un degré peu avancé d'éthérisation ou de chloroformisalion. Il m'est arrivé, en effet, de pratiquer des opérations sanglantes sur des sujets à demi chloroformés, qui m'afTirmèrent n'avoir pas souffert, mais avoir parfaitement senti l'instrument tranchant diviser les tissus. La sensibilité tactile n'était donc pas abolie chez ces malades.

ment l'amyoslliénie. Il y a plfls. Cet illustre praticien établit en règle absolue, que toute attaque hystérique, quelle que soit sa légèreté, laisse constamment après elle une anesthésie durable. Cette assertion, comme nous l'avons déjà dit, nous paraît exagérée et trop exclusive; mais ce qu'il y a de certain, c'est que dans la plupart des cas, elle précède i'amyosthénie. Je dis dans la plupart des cas , car elle a été vue assez souvent ne se déclarer qu'après elle. Or, de même que l'anesthésiepeut précéder ou suivre I'amyosthénie, de môme elle peut disparaître avant ou après elle. D'autres fois les deux paralysies paraissent et disparaissent simultanément.

§ II. Marche. — La marche des paralysies dynamiques n'a rien de fixe ni de constant. Elle offre, au contraire, beaucoup d'irrégularité : elle est très-mobile , dans l'hystérie surtout et présente des exacerbations et des rémissions nombreuses. Elle peut disparaître brusquement comme elle est venue, et être remplacée par une autre forme morbide, ou suivie d'un retour complet à la santé. La paralysie lympathique (l'urinaire, du moins), suit généralement les péripéties de la maladie qui lui a donné naissance.

En général, la marche vers la guérison des paralysies dynamiques a lieu d'une manière lente et graduellement successive. « On ne s'imagine pas, dit M. Sandras, par combien de nuances la sensibilité et la myotilité doivent passer pour revenir de la paralysie à la santé.

» La sensibilité d'abord abolie, se réveille peu à peu, reste longtemps confuse, puis prend, si je puis m' exprimer ainsi', plus d'intelligence; quelquefois au moment 0(1 on se croyait sur le point de toucher à l'état normal, elle dépasse le but, devient exquise jusqu'à la douleur au moindre contact , puis elle Qnit par reprendre ses limites normales.

» La myotilité tout à fait impossible d'abord , se réveille aussi peu à peu , se signale au retour par quelques mouvements involontaires, puis par un peu de mouvement inintelligent , mais produit sous l'influence de la volonté. La guérison gagnant, ces mouvements sont plus dociles, mieux sentis, enfin mieux coordonnés, jusqu'à ce que l'adresse, c'est-à-dire l'intelligence et l'obéissance dans les mouvements soient redevenus entiers.

» Souvent les progrès de la sensibilité et du mouvement sont parallèles jusqu'à un certain degré ; le plus souvent les uns précèdent les autres et les laissent même longtemps en arrière. Dans tous ces cas, le tnalade est forcé de reconnaître incessamment toute la distance qu'il

5 a entre la sensibilité grossière qui fait juger des températures, cic la douleur, et celle plus réfléchie qui constitue l'adresse, la préhension , la sustentation avec volonté. L'état normal n'est rétabli que lorsque ces deux propriétés se sont rapprochées et confondues. " (Traité pratique DES MAL. NERV.)

§ 111. — Diagnostic différentiel des paralysies dynamiques. — Les paralysies dynamiques, surtout celles qui frappent les membres inférieurs, ont été, jusqu'à ces derniers temps, confondues avec les paraplégies aymptomatiques d'une affection de la moelle épinière, telle que la myélite, la méningite rachidienne, le ramoUissement médullaire, les altérations des cartilages inter-vertébraux, etc. J'ai vu, dit sir Brodie, un grand nombre de personnes condamnées pendant plusieurs années à garder la position horizontale, ou tourmentées par des moxas, des cautères, des sétons , lorsque l'air, l'exercice ou les distractions agréables auraient pu souvent les guérir en quelques mois.

Il est très-important d'établir un diagnostic précis entre les paralysies symptomatiques et les paralysies dynamiques, car de cette connaissance dépend le choix du traitement, et du choix du traitement la guérison des malades.

Nous allons passer en revue les caractères principaux qui différencient les paralysies dynamiques des paralysies «ymptomatiques d'une lésion des centres nerveux, et particulièrement de la moelle épinière.

1" L'invasion de la myélite est annoncée par de l'engourdissement , des fourmillements, des crampes et des secousses convulsives dans les membres inférieurs , par de la gêne et de la roideur dans les mouvements.

La paralysie dynamique est aussi, il est vrai, annoncée souvent par de l'engourdissement et des fourmillements, mais on n'observe pas de crampes ni de roideur dans les mouvements, la contracture des muscles est extrêmment rare ; cependant le professeur Sanson présentait ce phénomène à un très-haut degré. D'ailleurs tous ces phénomènes morbides sont eux-mêmes précédés d'affections diverses desquelles ils dépendent.

2° Une douleur llxe, profonde et constante dans une partie du rachis, accompagne la myéUte ; cette douleur est surtout appréciable par la pression, les mouvements ou le contact d'un corps chaud, d'une éponge imbibée d'eau chaude, par exemple. D'autres douleurs se font sentir également dans les membres, à la plante des pieds, etc.

On ne remarque ordinairement aucune douleur rachidienne dans les paralysies dynamiques, et lorsqu'elle existe, c'est surtout dans l'hystérie; elle est mobile, passe facilement d'un endroit à un autre, subit de fréquentes variations. Elle est éveillée non pas tant par la pression exercée sur les apophyses épineuses , ou par l'application d'un corps chaud, que par la pression des muscles d'une des gouttières vertébrales : elle siège donc spécialement dans les muscles. Le malade se plaint bien moins quand on pince la peau, que quand on exerce une pression sur les flancs musculaires; elle est en général plus intense que dans la myélite.

3° La myélite s'accompagne constamment d'une lièvre continue plus ou moins intense, de soif, d'anorexie et souvent des vomissements.

Il n'y a point d'appareil fébrile dans les paralysies dynamiques. Dans la paralysie hystérique, le pouls est quelquefois fréquent, Il est vrai, mais il est en même temps irrégulier, et change d'un jour à l'autre.

4" Dans la myélite de la partie inférieure de la moelle, le malade éprouve souvent des coliques vives, des contractions convulsives des parois abdominales, la sensation d'un resserrement pénible dans cette région.

On ne voit ordinairement rien de tout cela dans les paralysies dynamiques, même lorsqu'elles frappent les membres inférieurs. Il peut bien y avoir des coliques, mais jamais des contractions convulsives des parois abdominales.

5» Dans les premiers temps de la myélite (ce caractère se remarque surtout dans la myélite chronique), lorsqu'il n'y a encore que de la faiblesse dans les jambes, elle se dissipe par la marche; de sorte qu'après un certain temps de repos, les malades sentent que leurs membres ont plus de difficulté à soutenir le poids du corps qu'après un exercice prolongé.

La faiblesse qui précède les paralysies dynamiques, au lieu de se dissiper, augmente par l'exercice et par la marche.

6* C'est aussi dans la myélite chronique qu'on observe des contractions musculaires involontaires, dans les muscles fléchisseurs surtout, contractions qui tendent à fléchir et à rapprocher les membres l'un de l'autre.

Ces phénomènes sont tout à fait étrangers aux paralysies dynamiques ou fonctionnelles.

7» Dans la paraplégie symptomalique de la myélite, on remarque

un cliangeraent dau» la sécrétion et la nature des urines, qui sont constarament alcalines, et laissent déposer en abondance des cristaux de phosphate terreux.

Parmi les paraplégies dynamiques, la paraplégie iirinaire seule présente quelque chose d'analogue; ici l'urine est également altérée dans sa sécrétion et dans sa nature, mais elle offre des alternatives d'alcalinité et d'acidité. D'ailleurs la paraplégie urinaire est toujours précédée d'une altération appréciable des voies urinaires. Or rien de semblable n'annonce la myélite et la paraplégie qui la suit.

La ressemblance qui existe entre la paraplégie symptomatique de la myélite et la paraplégie sans lésion organique, se retrouve entre celleci et la paraplégie symptomatique de la méningite rachidienne.

Gomme dans le premier cas, l'état fébrile établit déjà une différence, mais il y a de plus un certain nombre de signes, assez rares dans l'une, à peu près constante dans l'autre, qui servent à faire éviter l'erreur. Ainsi, par exemple, on peut être frappé de méningite spinale au milieu de la santé la plus florissante, sans causes ni prodrômes appréciables.

La méningite rachidienne s'accompagne souvent de méningite cérébrale, sa marche peut être extrêmement rapide; elle est rarement accompagnée de véritables convulsions, mais presque toujours de contracture générale ou partielle.

Dans toute paraplégie dynamique, par contre, on remarque toujours une période de prodrômes avant la série des symptômes qui peuvent simuler la méningite spinale.

En outre, les convulsions sont constantes dans les paraplégies hystérique, épileptique, choréique, etc., et la contracture est très-rare dans toute paralysie sans lésion matérielle.

Enfin quand la méningite ou toute autre affection de la moelle passe à l'état chronique, la nutrition s'altère dans les membres paralysés, les muscles s'atrophient, tout le tissu cellulaire disparait peu à peu, et il survient de l'œdème.

A l'exception de la paralysie saturnine et de la paralysie éroliquc, où la nutrition s'altère aussi quelquefois, on ne remarque rien de semblable dans les autres paralysies dynamiques, quel que soit le degré de marasme des malades.

Tout ce que nous venons de dire peut s'appliquer au ramollissement de la moelle et du cerveau ; seulement le praticien doit ici redoubler

d'elTorts pour éviter l'erreur ; car l'absence de lièvre dans celle alïection offre une chance d'erreur de plus.

Ou ne confondra pas une paralysie fonclionnelle ou dynamique avec la paralysie syphilitique symptomatique d'une lésion matérielle, si l'on a soin de se livrer attentivement à la recherche des lésions syphilitiques antécédentes ou coexistantes. Mais, comme nous l'avons déjà dit, il y a une paralysie syphilitique organique ou avec altération matérielle, et une paralysie syphilitique diathésique ou fonctionnelle. Or comment différencier l'une de l'autre ces deux variétés de paralysie? J'avoue qu'ici l'embarras est grand , mais heureusement l'erreur de diagnostic est de peu d'importance ; car le traitement est le même pour les deux espèces de paralysie.

Hâtons-nous d'avouer que, malgré toutes les précautions, il est possible de se tromper sur la nature des diverses paralysies. L'erreur a été souvent commise et se commettra certainement encore ; aussi est-il important d'encourager et de poursuivre avec ardeur les tentatives qu'on a faites dans ces derniers temps pour élucider cette question, à l'aide de l'électrisation appliquée au diagnostic des paralysies. Voici sur quoi sont basées les expériences électro-physiologiques.

Il est reconnu depuis longtemps que la contractilité animale n'est pas la seule propriété vitale des muscles. Haller a démontré que la fibre musculaire obéit encore à l'irritation mécanique, et il appelle cette propriété irritabilité. Bichat est venu à son tour découvrir une troisième propriété des muscles, c'est la contractilité des tissus à laquelle est confié l'antagonisme des muscles; il la désigna sous le nom de tonicité. Ainsi, par exemple, dans la paralysie saturnine, la tonicité est perdue dans les muscles extenseurs ; de là la déduction si caractéristique dans cette paralysie. L'abolition de la tonicité peut, comme on le voit, s'apprécier à l'aide des sens; mais il n'en est pas de même de celle de l'irritabilité hallérienne. C'est ici que l'intervention de l'électricité est nécessaire. La constatation de ce phénomène morbide est de la plus haute importance. Aussi M. Duchenne l'a-t-il étudié avec soin, à l'aide de son appareil électro-magnétique. Voici les résultats auxquels il est arrivé et qui se trouvent consignés dans un rapport fait par M. Debout à la Société de médecine sur la nouvelle méthode d'électrisation de M. Duchenne.

Ï>ARALYSIES DANS LESQUELLES L'iimiTABILITÉ EST INTACTE.

D'après M. Duclienne, les affections dans lesquelles les muscles se contractent sous l'influence de l'excitation électrique, sont les paralysies consécutives aux lésions du cerveau (et delà moelle sans doute), les paralysies hystériques, les paralysies rhumatismales, la paralysie générale progressive. Mais si l'irritabilité est toujours conservée dans ces diverses paralysies, l'état de la sensibilité varie dans chacune d'elles; de là un moyen précieux de diagnostic différentiel. Plus grande dans les paralysies rhumatismales, la sensibilité est moindre dans celles qui reconnaissent pour cause l'hystérie; elle se conserve normale dans les paralysies cérébrales (et médullaires sans doute).

L'état de la nutrition musculaire présente peu de phénomènes remarquables. L'amaigrissement des membres afl'ectés dans ces diverses espèces de paralysies est toujours peu considérable, et tient exclusivement au défaut d'exercice auquel sont condamnées ces parties.