CHAPITRE III

Y-a-t-il une paralysie pneumonique ?

Voilà la paralysie pitcumonique tardive telle que nous l’ont montrée la plupart des observations : il nous reste maintenant à examiner comment les auteurs ont envisagé la question, quels sont ceux qui admettent cette paralysie, ceux au contraire, qui contestent son existence.

Comme nous l’avons vu plus haut, ce sont les mémoires de Macario et de Gubler qui ont les premiers attiré l’attention sur ce point spécial de la pathologie. Le travail de Malario passa presque inaperçu. Il n’en fut pas de même de celui de Gubler ; dans la discussion qui s’éleva à propos des paralysies diffuses généralisées à la Société médicale des hôpitaux, Bergeron prit parti contre les paralysies tardives de la pneumonie. Pour lui elles n’existent pas : il n’y a entre la pneumonie et leur apparition qu’une simple coïncidence.

Jaccoud (1) est du même axâs ; il fait la critique des observations publiées avant lui : deux cas de Macario, dit-il, sont imputablesà la diphtérie, le cas de Pidoux (obs. xuii) n’est qu’une fausse paraplégie due à l’insensibilité de la plante des pieds. Il n’admet comme démontrées que les paralysies des bras ou des muscles intercostaux, produites par contiguité, paralysies de voisinage de Gubler qu’il compare à la paralysie du diaphragme dans le cas de pleurésie diaphragmatique ; quant aux accidents [)araly tiques de

(I) Jaccoud. Lcs/;ff/’0/j/^yïe6’ et l'ataxie du mouvement, Paris 18Gt.

la convalescence, il considère que l’on doit attendre la publication défaits nouveaux pour qu’il soit permis de juger la question de coïncidence.

Les deux thèses de Brugnier et de Barnier n’apportèrent aucun autre élément à la discussion ; ce dernier auteur pense seulement que la cause de la paralysie est dans le muscle qui ne reçoit qu’un sang vicié. Aussi, l’on comprend que Grisolle dans son Traité de la pneumonie écrive les lignes suivantes : « On peut voir survenir pendant la convalescence de la pneumonie des paralysies musculaires parfois partielles, le plus souvent généralisées, presque toujours ascendantes. Je n’en ai observé qu’un seul exemple. La paralysie consécutive aux pneumonies est si rare, si exceptionnelle qu’il est bien permis de la considérer comme un fait accidentel, une complication purement fortuite, à la production de laquelle la pneumonie a pu. avoir sans doute une part, mais sans pouvoir cependant établir un rapport étiologique spécial. »

M. Landouzy, dans sa remarquable thèse d’agrégation a abouti à des conclusions presque analogues. Pour lui, à côté de l’hémiplégie pneumonique de Lépine — qui est réelle — il y a la paraplégie ou la paralysie diffuse post-pneumonique « dont la genèse n’a rien d’étonnant au lendemain d’une fébri-phlegmasie comme la pneumonie, mais qui est en somme exceptionnelle.» Aussi bien, il pense que parmi les paralysies rapportées à une pneumonie il y en a beaucoup dans lesquelles l’analyse des symptômes a été mal faite etleur origine véritable méconnue : c’est ainsi que la diphtérie a dû très souvent intervenir dans leur production.

Leyden a observé un cas de paralysie ascendante subaiguë après la pneumonie, Brovn Sequard également; Lépine, Grasset, Barth rappellent les observations de Macario et de G ubler et considèrent ces paralysies comme exceptionnelles. Depuis, de nouvelles observations ont été apportées en Francépar Bourguet, par Carre, à qui on doit un important mémoire sur la question, etparStephan ; en Angleterre par Leech ; en Allemagne par Bettelheim, Schœngarth, Kindt, Oppenheim : ce sont ces cas que nous avons ana-

Jysés pour essayer de tracer un tableau d’eiiseiuble de la paralysie pneumonique.

Celle tentative est-elle légitime? Peut-on répondre aux objections qui ont été faites par les auteurs dont nous venons de rappeler les noms ?

Les paralysies survenant à la suite de la pneumonie ne sont très souvent, a-t-on dit, que des paralysies diphtérifjues (1). Le malade n’a pas eu d’angine, mais le virus diphtérique a pénétré dans l’organisme par la voie cutanée, le plus souvent au niveau d’un vésicatoire ulcéré. Au premier abord, cette objection peut paraître spécieuse. En effet, dans quelques-unes de nos observations, il est fait mention de vésicatoires qui ne se sont cicatrisés qu’au bout d’un temps plus ou moins long. Chez les deux malades de Macario, les vésicatoires du dos avaient suppuré quand apparurent les fourmillements et la faiblesse dans les jambes. Dans l’observation xliv (qui d’ailleurs est rapportée comme appartenant à la diphtérie) les vésicatoires présentèrent au bout de quelques jours des ulcérations recouvertes d’une couche pultacée, grisâtre et comme gangrenée ; leurs bords gonflés, mollasses étaient entourés d’un liseré foncé, mais il n’y avait en ce moment dans la salle aucun cas de diphtérie. Est-il permis de dire que dans ces cas il s’agissait de diphtérie ? Gubler ne le pense pas : « ne saiton pas, dit-il, que l’état couenneux d'une plaie dépend tantôt d’un excès d’inflammation, tantôt d’une manière d’ôtre générale de l’organisme ? La vraie diphtérie ne se localise ]>as sur une plaie accidentelle ; si son virus s’épuise sur le premier point qu’il louche il ne saurait produire l’asthénie générale et des paralysies multiples, »

(\) Celle opinion est sonlenne jwir Ross. : On periplienil iNeiii’ilis, }fe(hcnl chronicle of MamUaslor, AOl. n, ISIIO.

Nous ne saurions plus aujourd’liui être aussi affirmatif car nous savons qu’il y a dos exemples très nets de paralysie consécutive à une infection diphtérique dont la porte d’entrée a été un vésicatoire diphtérisé. Mais rien dans l’histoire de ces malades ne nous autorise à voir chez eux autre chose qu’un vésicatoire suppurant, qu’une plaie en mauvais état^ peut-être môme atteinte de gangrène superficielle ; l’existence de la dipthérie ne nous paraît pas démontrée.

Ajoutons que dans d’autres observations, les vésicatoires n"ont pas suppuré, que la plaie a suivi son évolution naturelle, qu’il ne peut donc alors (Leudet, Bourguet) être question de diphtérie cutanée. Enfin, dans un nombre d’observations bien supérieur où il est survenu des paralysies absolument analogues par leur marche et leur évolution à celles de Gubler et de Macario, il n’y avait même pas eu de vésicatoire ; nulle part, dans l’histoire de ces malades on ne fait allusion à un mal de gorge, môme passager ; nous ne voyons pas quelle aurait pû être, dans ce cas, la porte d’entrée de l’infection diphtérique.

Cependant la ressemblance des paralysies de la pneumonie avec celle de la diphtérie est bien grande; c’est le même moment d’apparition, longtemps après que les accidents aigus ont disparu, la môme marche lente, progressive, la même prédominance aux membres inférieurs, sans aboutir, sauf dans les cas d’une exceptionnelle gravité, à la paraplégie complète, aux membres supérieurs la môme sensation d’engourdissement et de maladresse. Chez le malade de M. Rendu, pour compléter la ressemblance, le voile du palais avait été le premier touché. Enfin, dans l’imc et l’autre affection, la guérison est la règle après un temps variable suivant la gravité des accidents.

Cette analogie, si frappante qu’elle soit, ne permet pas cependant do confondre les deux maladies. La diphtérie est assez fréquemment suivie de paralysie tardive : une fois sur neuf, fSannéj, une fois sur six, (Roger), une ibis sur quatre (Lorain). Elle est de toutes les maladies aiguës celle après laquelle il survient le plus

souvenl des paralysies, mais elle n’esl pas la seule. On a signalé des paralysies diffuses, snrlonl i\ type paraplégiipie, pendanl la convalescence de la fièvre typhoïde, après la variole, la dyssenlerie, la diarrhée (1) : jamais cependant il n’a été (ineslion, pour les expliquer, de taire intervenir la diphtérie. C’est bien d’ailleurs l’opinion de Grisolle dont nous citons textuellement les paroles : (f La paralysie diphtérique est spéciale. Je ne prétends pas pourtant qu’on ne puisse la constater dans d’autres conditions. Je l’ai vue

survenir une fois, avec des caractères identiques, h la suite d’une

fièvre typhoïde et sans que la gorge ait été préalablement enflammée. Ces paralysies constituent en dehors de la diphtérie un accident peu commun ».

Nous avons trouvé consignée dans la thèse de Landouzy(2) une observation de paralysie généralisée survenue pendant la convalescence d’une fièvre typhoïde que nous résumons ici : elle nous parait d’autant plus intéressante à signaler qu’elle reproduit presque exactement les traits d’une de nos observations de paralysie pneumonique ; comme dans celle-ci il y avait paralysie du voile du palais, ce qui confirme une fois de plus le fait que cette localisation peut s’observer en dehors de la diphtérie :

Observation xv.

.Toseph. B..., 29 ans, couturière, soignée dans le service duDr lUillard pour une lièvre typhoïde grave. Elle entre en convalescence à la lin de juillet et quitte l’hupital au mois de septembre. Le 20 octobre, elle tombe idiisieurs fois en marchant, et s’aperçoit que ses jambes, qui depuis quelque temps, sont devenues plus faibles, lui font défaut brusquement.

Etat le 2 novembre. — Jambes maigres, incapables de soutenir la malade ; la marche est presque impossible. Les mains sont encori' assez fortes, mais elles sont maladroites. La parole est embarrassée. Sensibilité très diminuée sur le côté gauche du corps. Le 3 novembre la malade se plaint que les liquides lui sortent j)ar le nez toutes les fuis quelle

(1) BAnié. Contribution à l'étude des parahjsies d'orif/ine intestinale. Hev. de Med., 1881.

(2) La.mjouzy, loc. citai, p. 112.

veut boire. Les jours suivants, cette paralysie du voile du palais s’accentue, puis au bout d’une huitaine, diminue peu à peu. .Jamais de nasonnement. Vue trouble. Incontinence d’urine et des matières pendant un jour ou deux seulement.

20 novembre. — Progrès sensible. La force musculaire renait, les douleurs ont en grande partie disparu. La malade ne se plaint plus de la vue.

A la fm du mois, guérison complète.

Ainsi, clans la discussion qui s’éleva en 1860 à la société médidicale des hôpitaux sur la spécificité de la paralysie diphtérique et à laquelle prirent part G. Sée^ Gubler, Maingault, Empis rapporta une observation bien voisine de celle que nous publions^ puisqu’il s'agissait d’une paralysie généralisée^ frappant également le voile du palais, survenant deux mois après la convalescence d’une pleurésie. 11 y eut gêne de la marche complète, impossibilité môme de se tenir debout, anesthésie des membres inférieurs, reflux des liquides par le nez ; le tout disparut au bout d’un mois.

Ces paralysies des maladies aiguës ont des caractères communs ; leur apparition tardive, leur diffusion, leur curabilité, l'intégrité relative dans laquelle elles laissent la sensibilité, sont autant de signes qui suffisent à les rapprocher.

Il nous est impossible de ne pas rappeler ici cjue si les paralysies consécutives aux maladies infectieuses sont très rares puisque L. Colin (1 ) n’en a observé que deux cas sur sept cents malades, il y a une maladie, l’influenza (2), à la suite de laquelle on les a assez souvent signalées. Les formes de ces manifestations nerveuses sont très nombreuses : paralysie du voile du palais, paralysie de Lan-

• (t) Léon doLi.N. Études de médecine militaire, p. 281, tbaris, 180i.

(2) Coasiilter IJmox ; .Vciioii exercée par ta gri])pe <le 188!)-9Ü, sur le système nerveux liev. de médecine 18!)0.

dry, névrites multiples (Ij, paralysie de l’accommodation (2). Rernhardt (3) a rapporté l’observation d’un homme de 30 ans qui, quinze jours aprésune influenza légère à forme de bronchite, fut pris d’une paralysie généralisée sans atrophie ni réaction de dégénérescence ; guérison. Un autre malade après une grippe de moyenne intensité et une bronchite assez tenace présenta les mêmes troubles du mouvement. Drasche (4) a signalé une paralysie des ([uatre extrémités consécutive à la grippe. Nous ne multiplierons pas les exemples de ce genre ; mais nous tenions à montrer comment les maladies infectieuses, et l’iufluenza au premier rang, peuvent être suivies de paralysies, accidents toujours tardifs, plus ou moins contemporains de la convalescence. Grisolle, qui faisait de la pneumonie le type des maladies locales, des plilegmasies, avait peine à comprendre comment elle pouvait déterminerdes paralysies au même titre que d’autres maladies générales, fièvre typhoïde ou variole. Aujourd’hui, le caractère infectieux de la pneumonie est bien connu : cette difficulté n’existe plus pour nous.

Enfin, on ne sera pas surpris de voir la pneumonie porter son action sur le système nerveux et y provoquer des paralysies si on se rappelle les exemples d’accidents nerveux indiscutables dont l’apparition a été consécutive à une pneumonie : la sclérose en plaques eiXa manie.

On sait aujourd’hui depuis les travaux de Kahler et Pick (u) et de Marie (6) l’importance extrême que prennent les maladies infectieuses dans le développement de la sclérose en plaques; ce sont

(1) Wkstphalex. .\curilis uiiili|ilox iiacli influonzu. St-Petersh. med. \\ ochens. 1890, ri» 21.

(2) Uhi-thofk. Ul)cr einif;o l’alIc von doppelscilifîcii Accomiiilahniun };en nacli. Influenza. — Miiuch. med. Wor/iens. 1800, no 10.

(.3) Ber.vh.ardt. Perl. kl. Wodæn.'i. p. Oil, 1800.

(i) Dr.xsche. Conmiiinif. à la Sof. Impér. <d Itoij. Medcc. de I tenue, 7 mars 1890. ■ , , •

(n) K.ahler et I’fek : l{eiti’n{/e cur potholofiie, nnd pnlholotiische nnniotnie. des Centralnervensj/stems. I.eipzig, 1879, p. 00.

(()} M.vrie (p) Prof/rès médical, 188^i.

.elles qui par les ulléralions vasculaires qu’elles délermiiient sont la cause principale de la Ibrmaliou des plaques de sclérose. A côté de la fièvre typhoïde, de la rougeole, de la scarlatine, de la variole, il faut citer la pneumonie. M. Marie rapporte trois cas de sclérose en plaques développée à la suite de cette afièction. L’un est diï à Westplial (1), mais il n’est guère possible de dire si la sclérose en plaques y est bien sous la dépendance de la pneumonie ou n’existait pas antérieurement. L’autre est dû à Friedreich (2): après une pneumonie typhoïde, il se développa de l’ataxie des quatre membres avec oscillations dans la marche augmentant par l’occlusion des yeux, de la lenteur de la parole et un léger affaiblissement psychique ; il y eut ensuite une rapide amélioration de l’ataxie. Enfin la dernière observation est due à Richard; elle est très intéressante en ce sens que l’affaiblissement et la titubation des membres se montrèrent plus d’un mois après la complète guérison de la pneumonie .

Ajoutons que M. Jaccoud a observé un malade chez qui les symptômes de sclérose en plaques se sont développés consécutivement à une pneumonie. 11 est disposé à admettre dans ce cas de même que dans les cas analogues publiés avant lui l’existence de simples troubles fonctionnels étant donné que les autopsies font défaut et que l’affection, ou reste stationnaire ou guérit.

Les exemples de folie consécutive à la pneumonie ne sont pas absolument rares. Griesinger (3) en rapporte deux cas ; de même Christian (4) qui en a recueilli \ 7 exemples ; Rondot fo) a publié un cas de démence subite compliquant une pleuro-pneumonie. Plus récemment enfin, Mairet (6) a fait connaître deux observa-

(i) Westphal; Ueber einc Affection desNervcnsvstems... /'. Psychia-

trie 1872;

("2; Cité par Kahcer et Pick, loc. cit.

(’d) Griesinger. Traité des Maladies 7nen(ales : Trad. fr. 18(51.

(i) Christian. Delà folie consecutive auxnialadies aiguës; in

ftij hoNDOT. Gas-, Hebd. Soc. médic. llordeaux 1883. p. 28.'i.

fO; Mairet Folie de la convalescence delà pneumonie, /iutl. Méd. 1887, p. 593.

On trouvera dans la Deutsrh. IdiitikAc 1871, deux observations, rune de Goos, l’autre de Meister, absolument comparables à celles de Mairet.

lions de manie pneimioniquo. Celte manie a les caiacttn-es suivants sauf de très rares exceptions : elle débute toujours après la chute de la fièvre, au moment où commence la convalescence, quelquelbis meme dans le cours de celle-ci. Il y a d’abord un stade d'hallucinations auquel succède ensuite une période de véritable manie aiguë. La guérison est constante au bout de six à huit semaines. 11 ne paraît pas y avoir dans les antécédents pathologiques des malades de causes prédisposantes pour l’éclosion de la manie.

De même que la sclérose en plaques, cette manie mérite bien d'étre appelée ainsi que les paralysies généralisées un accident post-pneumonique ou de la convalescence; comme elles enfin, elle guérit presque toujours sans laisser de traces. C’est à ce double titre qu’il convenait peut-être de rapprocher ces deux ordres d’affections dissemblables au premier abord pour faire voir avec quelle analogie la pneumonie touchait des portions si différentes du système nerveux.