CHAI>IT11E IV

Diagnostic de l’hémiplégie pneumonique.

I. — La pnctimonie est latente. — Gel accident est quelquefois des plus difficiles à recounaîire. Quand un vieillard (obs.xxii,xxviii, xxx), à la suite d’une attaque apoplectique plus ou moins caractérisée est amené dans un état comateux, présentant les symptômes d’hémiplégie, est-il possible d’établir le diagnostic entre une hémiplégie pneumonique et une lésion cérébrale en foyer, hémorrhagie ou ramollissement ? A cet Age, comme nous l’avons dit, la pneumonie est bien souvent latente, elle évolue sourdement, sans toux, sans expectoration, sans point de côté; l’auscultation est très difficile, elle ne donne souvent que peu de résultats, les signes de la pneumonie étant masqués par ceux de la congestion pulmonaire si fréquente à cette époque de la vie. Dans ces conditions, la cause première des accidents nous paraît impossible à déterminer, et défait, les cas si nombreux d’hémiplégie pneumonique méconnus pendant la vie sont là pour prouver l’extrême difficulté du diagnostic.

D’autre part, l'absence fréquente de toute altération du cerveau, ctdans le cas de ramollissement cérébral, l’état avancé de la pneumonie ne permettent pas de dire qu’il s’agissait dans ces cas d’une hémiplégie complicjuée, comme cela arrive parfois, de pneumonie. Quand un individu (obs. i par exemple), meurt 6 heures après le début de l’hémiplégie et que l’autopsie montre, à côté d’un ramollissement du corps strié, une pneumonie double avancée, il est impossible de prétendre que cette dernière soit consécutive à la lésion cérébrale.

Nous croyons que peut-être l’examen de la température centrale, rendrait queh[ues services : la pneumonie, même latente, s’accompagne toujours d’une élévation de la température rectale

plus ou moins marquée ; la fièvre, à cet âge estmême souvent le seul signe qui permette de soupçonner une affection du poumon. Si elle existe en môme temps que rhcmiplégie, il pourrait y avoir là une présomption en faveur de la nature spéciale de la paralysie. Aiasi que l’a montré M. Charcot (1), ou observe dans les lésions cérébrales en foyer des modifications de la température ; dans l’hémorrhagie, pendant les premières heures qui suivent l’attaque, la température s’abaisse, puis pendântles jours qui suivent, elle oscille entre 37° et 38" sans jamais dépasser ce chiffre, à moins de terminaison fatale ; dans ce cas, il y a pendant les dernières heures une ascension très marquée : le thermomètre marque 39”, 40“ même 41”. Dans le ramollissement, l’abaissement initial est beaucoup moins prononcé. Comme on le voit, sauf dans les cas d’une exceptionnelle gravité, il y a toujours une période où la température est voisine de la normale. C’est à ce moment de l’hémiplégie, qu’une élévation continue de la température centrale pourrait peut-être faire penser à une pneumonie.

Il en est exactement de même chez l’enfant ; nous avons assez indiqué, pour n’avoir pas à y revenir, comment àcetâge la pneumonie passait facilement inaperçue tant elle était bien masquée par des troubles nerveux, très souvent des convulsions, très rarement une paralysie. Que l’on suppose une hémiplégie survenant chez un enfant qui ne tousse ni ne crache, qui n’a pas de point de côté, sa cause véritable sera bien souvent méconnue, d’autant plus que les données fournies par la percussion et l’auscultation sont quelquefois absolument nulles. Mais ici, l’examen de la température a une importance capitale puisque dans les deux cas dûs à Aufrecht, la fièvre avait précédé l’apparition de tous les autres symptômes, de l’hémiplégie qui a été passagère, et de la pneumonie franche qui s’est montrée ensuite avec toute la bénignitéqu’elle a d’ordinaire à cet âge. IMus encore que pour le vieillard, c’est là, croyons-nous une donnée dont on doit toujours tenir compte.

(1) (Ihahcot. Soc. Jiiolof/., 15 juin 1807, p. î)i.

2° La pneumonie est constatée. — En présence d’une hémiplégie survenant chez un pneumonique, on peut se demander s’il y a une lésion du cerveau et de quelle nature est celle-ci. L’hémiplégie déterminée par une méningite serait assez facile à reconnattre; d’ordinaire, la paralysie s’accompagne d’une recrudescence de la fièvre, d’agitation, de délire indiquant bien qu’il se produit une complication méningée ; plaideront encore dans ce sens la présence d’une endocardite récente, le strabisme, la paralysie du nerf facial, le nystagmus, les phénomènes pupillaires. Dans l’observation de Richardière le diagnostic de méningite avait été porté durant la vie.

Lorsque chez un vieillard atteint de pneumonie, il survient soit un état apoplectique, soit une hémiplégie véritable, nous ne croyons pas possible de dire s’il s’agit d’une lésion en foyer ou d’une hémiplégie sans altération du cerveau.

D’ailleurs, quelle que soit la nature de la paralysie qui se montre dans ces conditions, le pronostic est toujours de la plus grande gravité. Nous avons vu en effet que l’hémiplégie pneumonique des vieillards était le plus souvent suivie de mort : c’est à peine s’il y a à cette règle, une ou deux exceptions.

Lorsqu’on croit pouvoir attribuer à une méningite les phénomènes de paralysie, la gravité du pronostic est peut-être un peu moins grande en ce sens que la méningite pneumonique n’est pas toujours absolument mortelle ; il y a des exemples de guérison. >1. Netter, dans son mémoire, en rapporte deux observalions, l’une due à Willich, Tautre à Ileusinger.

A cette hémiplégie dont la gravité est extrême nous devons opposer celle des adultes et des enfants qui est d’une absolue bénignité. Qu’il y ait aphasie, avec ou sans hémiplégie complète, la guérison est la règle, et même elle peut survenir au bout d’un temps très court. Nous avons recueilli des observations où les phénomènes de paralysie avaient duré à peine vingt-quatre heures.

Ce sont des accid’ents essentiellement transitoires qui disparaissent sans laisser de traces, tantôt en même temps que la pneumo-

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flie, tantôt même, avant qu’elle ne soit jugée: il est tout à fait exceptionnel de voir la faiblesse du côté paralysé (Macario) persister pendant un mois ou l’aphasie se prolonger même après la guéri" son de la pneumonie (obs. VI).

I II. — Des paralysies localisées au cours de la pneumonie.

Les observations de ce genre sont peu nombreuses et nous n’avons guère à notre disposition pour écrire ce chapitre que quelques citations empruntées au,\ auteurs anciens. Ceux-ci, ainsi que nous le rappelions dans notre historique, avaient bien vu qu’il peut survenir du fait de l’inflammation des poumons, des paralysies de voisinage. Nous avons rappelé le cas décrit par Galien, celui d’un individu qui au moment où il entrait en convalescence d’une péripneumonie grave, fut pris d’une gêne de la sensibilité et du mouvement au niveau de l’avant-bras : la guérison survint au bout de quelque temps. Nous trouvons (1) eacore une observation de Pigray, une autre de Maloet cité par Dehaen, une autre enfin de Bosquillon dans lesquelles il serait question de paralysie d’un ou des deux bras, à la suite d’une affection pulmonaire : mais celle-ci est si mal définie qu’il est impossible de dire s’il s’agissait vraiment là d’une pneumonie.

La première observation bien nette est duc à Chauffard. Elle peut se résumer ainsi : Homme de 22 ans, atteint de pneumonie grave avec délire (le côté delà pneumonie n’est pas indiqué). Au onzième jour les phénomènes cérébraux s’amendent, mais on constate une paralysie manifeste du bras droit ; elle guérit progressivement sans laisser de trace, ainsi que la pneumonie (2).

Macario dans son mémoire sur la paralysie dynamique, publie un cas de paralysie du bras droit, consécutive à une pneumonie du même côté.

OnsEiiVATiox IX. — Pamlysie de l'avant bras droit consécutive à une

pneumonie. — Macaiuo. Mémoire sur les paraly.sies dynamiques,

A . G. Med. de Paris, 18 iS, p. 80.

Mme. T. . ., âgée de 63 ans, contracte au mois de mai 1830 une pneu-

(1) Voir Carre. Paralysies dans la pneimionio. Gnz.lfeb(l., i?éi%, p.

(2) Chacffard. Œuhres de Médecine pratique, 1818.

monie grave du côté droit. Défervescence au bout de 8 jours (saignées, sangsues, vésicatoire volant). La pneumonie fut suivie d’un catarrhe intense, d’une bronchorrhée qui persista longtemps.

Quand la malade commence à aller mieux, elle éprouve de la douleur et de V eiigo’urclissement dans l’avant bras droit. L’engoui'dissement a commencé au coude et est descendu petit à petit jusqu’aux doigts.

Ce membre est en même temps le siège d'un sentiment de froid très prononcé, surtout le long de la face interne du cubitus, et de fourmillements très incommodes depuis la paume des mains et des doigts jusqu’au coude.

La malade ne peut se servir de sa main ; celle-ci est difforme, les doigts sont à demi fléchis et ne peuvent être redressés. Ce sont donc les muscles extenseurs qui sont paralysés ; les lléchisseurssont aussi affaiblis car il est impossible à la malade de fléchir complètement les doigts.

La sensibilité y est également fort émoussée.

Cet état de paralysie se dissipa peu à peu et à la longue, car, au bout d’un an environ, la main et les doigts étaient encore très engourdis.

Enfin nous devons à l’obligeance de noire maître, M. Rendu, l’observation suivante :

Observation. X — Pneumonie du sommet droit.— Paralysie de l'avantbras et de la main du côté droit. — Guérison. (Inédite).

Le nommé L. A..., âgé de 40 ans, est amené à l’hôpital Tenon le 24 mars. Huit jours avant son entrée, il a été pris d’un grand frisson, point de côté à droite et fièvre élevée.

A son entrée, oppression extrême, point doidoureux au dessous du sein droit. Température 40o 6. Submatité en arriére du côté droit, augmentation des vil)rations thoraciques, diminution du murmure vésiculaire. Saignées.

Le 27 mars. — Température oscille entre 39» et 40» 4. Au sommet droit, petites bouffées de râles crépitants après la toux.

28 mars. — T. matin 37» 8. Soir 40». Le malade, qui dit s’être refroidi pendant la nuit, s’aperçoit que tout son avant bras droit est insensible, froid et engourdi. On constate une diminution notable de la force musculaire dans le bras et une perle de la sensibilité.

■l«i‘ avril. - La pneumonie est guérie ; la défervescence s’est faite progressivement d’une façon définitive; il ne persiste plus que (pielques frottements pleuraux au sommet droit.

La parésie musculaire existe toujours.

7 avril. — Les symptômes observés sont les suivants : Anesthésie

sur lu face dorsale de la main, surtout inarqiu^e dans la zône du nerf cubital. Diminution de la force musculaire de l’avant bras <lroit.

17 avril. — La paresie a disparu : le malade sent également bien dos deux cotés, mais il persiste encore queb[ues troultles de la sensilnlité, l’anesthésie est complète ilaus toute la zône du nerf cul)ital à partir du coude. Electrisation.

21 avril. — La sensibilité a reparu le long du petit doigt, mais elle est nulle au niveau du ô® métacarpien et très obtuse le long de la face interne de l’avant-bras.

lei’ mai. — Le malade quitte l’hôpital entièrement guéri.

Comme on le voit, dans ces deux cas, la paralysie siégeait du même côté que la pneumonie ; elle intéressait à la fois le mouvement et la sensibilité ; dans la dernière observation enfin, elle a paru se limiter exactement au domaine du nerf cubital. La plus grande différence est que l’une a apparu après la pneumonie, l’autre pendant la période aigüe. D’ailleurs, si nous envisageons les observations fort incomplètes des auteurs anciens, nous voyons qu’il est absolument impossible de dire dans les cas qu’ils ont rapportés, s’il s’agissait de paralysies précoces ou de paralysies tardives : le moment d’apparition des accidents n'est pas indiqué avec une assez grande précision.

Ces paralysies localisées de la pneumonie peuvent donc se montrer pendant ou après la période aigüe ; elles nous paraissent intermédiaires à ce point de vue entre les deux classes de paralysies que nous avons cru devoir établir.

Quant à la cause qui les produit, il est assez malaisé de la définir. Le nom de paralysies de voisinage sous lequel elles sont signalées marque comment dans l’esprit des auteurs anciens, elles étaient sous la dépendance directe de l’inflammation du poumon. Cette explication est très acceptable pour la paralysie partielle du diaphragme qui peut survenir au cours d’une pleuro-pneumonie de la base. Tissot (i ) s’exprime ainsi : « la compression que les nerfs éprouvent par l’enflure de quelques régions enflammées peut en-

(1) Tissot. Traité des nerfs, t. H, p. 208.

core produire des accidents nerveux ; c’est sans doute ainsi que s’explique la paralysie du hras gauche que Gallien observa apres une Ibrle iiiflainniation de poitrine mais qui fut très passagère. » Dans l’obs. x il paraissait bien s’agir d’une névrite intéressant surtout le nerf cubital. Nous croyons volontiers que dans la plupart des cas, ces paralysies de voisinage sont des paralysies périphériques, d’origine nerveuse ; mais cruelle est la nature de la névrite ? y aurait-il propagation de l’inflammation des nerfs intercostaux aux nerfs du bras ? C’est un point sur lequel nous ne croyons pas possible de nous prononcer. Ainsi que le fait remarquer Carre, d’ailleurs « il ne faut voir dans ces paralysies qu’un accident et ne les considérer que comme une rareté clinique « (1).

(1) Imbert Gourbeyre a recueilli deux cas de paralysie de la langue ; l'un est (lù à Depcrie {Ane. journ. de Mèdec., i77üj, l’autre à Dehaex (hatw memendi,

deuxii::me partie