CHAPITRE II

Anatomie pathologique.

Comme écrivait Lépine dans sa thèse, l’hémiplégie pneumonique n'est qu'un syndrôme,elle n’est pas une; les causes prochaines des hémiplégies déterminées par la pneumonie peuvent être fort différentes. Les observations suivies de mort doivent se répartir en deux grands groupes; l’un comprend les cas dans lesquels l’autopsie a montré lexistence d’une lésion suffisant à expliquer la paralysie; l’autre renferme tous ceux où l’examen du cerveau est demeuré négatif.

Parmi nos 17 observations, 10 appartiennent au premier groupe, 7 au second. Nous verrons, à propos de la pathogénie, quelles difficultés soulève l'interprétation de ces derniers cas.

Les lésions trouvées à l’autopsie des pnéumoniques qui succombaient après avoir présenté des signes d’hémiplégie sont la méningite et le ramollissement cérébral.

Méningite. — La méningite pneumonique est assez fréquente : - elle s’observe surtout dans la pneumonie infectante (épidémie de maison, grippe, etc.) Nous n’avons pas à en faire l’histoire. Rappelons seulement qu’elle a été bien étudiée par Inmermann et Haller, par Barth et Poulain, par Nauverk ; enfin notre maître M. Netter (1)a décrit ses symptômes, ses différentes modalités suivant qu’elle précédait ou accompagnait la pneumonie, sa fréquence plus grande dans le cas d’endocardite pneumonique et de plus les relationsquil'unissaient à la méningite cérébro-spinale épidémique. Il a démontré qu’elle était dûe au même microbe que la pneumonie, qu'il y eut infection générale d'emblée ou infection consécu-

(1) Nertrter. De la méningite dûe au pneumocoque avec ou sans pneumonie. Arch. gén. de médecine. 1887.

dd

tive à la pneumonie, qu'il y eût méningite de cause locale s’expliquantfacilement par la présence possible des pneumocoques dans l'arrière gorge et dans les cavités qui sont en rapport avec celles-ci (fosses nasales, oreille moyenne). Ainsi étaient abandonnées les anciennes théories sur la genèse des accidents méningés qui surviennent au cours de la pneumonie, celle de Grisolle et d'Huguenin qui les attribuaient à une résorption purulente consécutive à la suppuration du poumon, celle de Verneuil qui fait jouer un rôle important à la stase veineuse provoquée par l'élévation de la tension sanguine dans le cœur droit, celle de Laveran qui invoque les troubles vaso-moteurs et une hyperhémie neuro-paralytique de l’encéphale, celle de Lancereaux qui attribue la méningite à des embolies. La théorie microbienne aujourd’hui démontrée et universellement admise suffit amplement à expliquer les méningites.

Il y a des formes absolument latentes qui disparaissent dans le tableau clinique de la pneumonie et qui ne sont reconnues qu’à l’autopsie; il y en a d’autres qui se traduisent par des symptômes franchement méningitiques : quelques heures ou quelques jours après la défervescence, plus rarement pendant le cours de la pneumonie, il survient de l'agitation, du délire, des phénomènes convulsifs et le malade succombe. C’est le type ordinaire de la méningite aiguë de la connexité ; dans ces cas, on trouve quelquefois, des paralysies localisées du nerf facial, ou des nerfs de l'œil, du strabisme, de la chute de la paupière.

Beaucoup plus intéressants sont les cas accompagnés de paralysie dont nous rapportons deux exemples très nets:

OBSERVATION 1V. — Pneumonie suppurée. — Abcès du poumon. — Hé. miplégie droite. — Aphasie. — Endocardile végétante. — Méningite fibrino-purulente. — Mort. Par LaAUTH A.G. méd. 1886, t. IL., 4 p. 84.

Nicolas D., 62 ans, entre le 24 Mars 1886. Début de la pneumonie le 21 mars, frisson et point de côté.

Le ?4 Mars : à droite et en arrière, depuis le sommet de la poitrine jusqu’en bas, râles sous crépitants, sans souffle,

# TER 27 G's

À gauche, en arrière souffle tubaire, superficiel, se prolongeant dans l'aisselle, occupant toute la partie inférieure de la poitrine : pneumonie lobaire.

Albuminurie légére.

29 Mars: Fièvre intense. Malade très affaissé. Persistance du souffle avec râles crépilants et matité.

Du côté droit, râles sous crépitants dans toute la hauteur du poumon, très abondants à la base, plus rares au sommet.

8 avril. Malade va mieux. 88, 80. Amélioration des signes physiques.

5 Avril: Délire loquace.

Dans la nuit du 5 au 6 le malade est pris d'hémiplégie droite avec aphasie, surdité verbale.

L'hémiplégie occupe le membre supérieur droit et le membre inférieur droit au même degré ; elle est flasque. L’hémiplégie faciale siège à droite et respecte l’orbiculairedes paupières. Pas d'hemianesthésie, mais la sensibilité est diminuée dans la totalité du corps. 7

Eschares. Mort au bout de deux jours.

Autopsie. Pneumonie grise du lobe inférieur du poumon gauche. Vers la partie supérieure du lobe, un abcés du volume d’une noix sous jacent à la plèvre. Sur une valvule aortique, une petite masse blanchâtre de 6 à 8 millimètres de diamètre, mamelonnée mais ferme, ne s’écrasant pas sous le doigt. =

Les méninges sont infiltrées d’un pus verdâtre, surtout à gauche. Le maximum est au niveau du bord convexe. Là, l'épaisseur de l’exudat atteint environ 5 millimètres ; elle diminue à mesure qu’on s'approche de la partie moyenne de la face convexe et est à peu près nulle en avant.

La scissure de Sylvius est pleine d’un exsudat purulent qui déborde de - là sur les circonvolutions frontales voisines surtout au niveau dela frontale ascendante et des pieds des première et troisième frontales. Pas d'oblitération de la sylvienne gauche ni de ses branches. Pas de foyer de ramollissement appréciable dans la région correspondante.

Dans l’exsudat pneumonique, dans les végétations de l’endocarde et dans l’exsudat méningé, présence du diplocoque lanceolé de Talamon.

OBSERVATION v. — Méningite-pneumonique avec hémiplégie droite : RIcHARDÈRE 2n : NETTER. Mém. sur l'Endocardite végér. ulcer. pneumonique. Arch. Phys., 15 août 1886. p. 147.

M..., àgé de 68 ans, souffrant de la grippe depuis quinze jours, contracte le 17 avril une pneumonie gauche.

Crachats rouillés. Matité dans les deux tiers supérieurs de la poitrine en arrière à gauche. À ce niveau, persistance des vibrations, souf-

op

fle rude à caractèretubaire mélangé de râles crépitants fins. Pas d’albuminurie. Souffle systolique aux orifices mitral et aortique.

28 avril. Défervescence.

Le lendemain, la température s’est relevée le matin à 390 le soir à 400 8

3 mars Persistance de la fièvre et des signes physiques. À quatre heures de l'après-midi, le malade perd connaissance.

Le 4. Au matin, la perte de connaissance persiste complète. La respiration est bruyante, extrêmement fréquente. Pouls petit. Incontinence des urines et des matières. La tête est penchée vers le côté droit d’une manière fixe. A droite, les membres retombent inertes, ce qui contraste avec la lenteur de la chute de ceux du côté gauche. Il semble y avoir un peu de parésie faciale droite. La malade fume la pipe de ce côté. Strabisme divergent. On porte le diagnostic de méningite compliquant une pnéumonie.

Mort le lendemain.

Autopsie. — Endocardite végétante ulcéreuse. Pneumonie gauche en voie de résolution... On ne trouve aucun infarctus.

Exsudat fibrineux purulent à la convexité, plus marqué du côté gau-

che. Liquide purulent dans les ventricules.

La prédominance de l’exsudat en un point limité du cerveau, rend compte du siège de la paralysie. La méningite pneumonique est donc susceptible, dans certains cas, de se révèler uniquement par des phénomènes de paralysie localisée. C’est un caractère qui ne lui appartient pas en propre, mais que l’on retrouve dans l’histoire de la méningite tuberculeuse,

« Il existe une relation directe, dit M. Rendu (4), entre la présence d'exsudats abondants vers la base du cerveau et la paralysie que l’on rencontre pendant la vie. » Cet auteur a observé quatre cas d’hémiplégie persistante au cours d’une méningite tuberleuse ; l’autopsie a montré aussi nettement que possible des dépôts tuberculeux et fibrineux toujours plus abondants et plus épais sur l'hémisphère opposé à là paralysie. il n’admet pas que les exsudats puissent par eux-mêmes amener une compression assez forte pour déterminer une paralysie ; ils agissent en provo-

. (1) Renpu. Recherches cliniques et anatomiques sur les paralysies liées à la méningite tuberculeuse, Paris , 1873.

quant des foyers de ramollissement simple ou des flots d'hémorrhagie capillaire. On trouvera encore dans la thèse de M. Chantemesse (1) des observations de méningite tuberculeuse qui n'ont pas présenté pendant la vie d'autre symptôme important que l’hémiplégie. On comprend, dans les cas de ce genre, quelle peut être la difficulté du diagnostic.

Ramollisement cérébral. — On à quelquefois trouvé à l’autopsie des pneumoniques qui avaient présenté une hémiplégie des altérations profondes du cerveau. L'observation 1 en est un bel exemple : le ramollissement siégeaitau niveau ducorps strié ; M. Straus, dans les réflexions qui accompagnent la relation de ce cas, fait remarquer le petit volume du foyer. Une autre fois, Lépiné atrouvé (obs. xx1) un ramollissement de très petite dimension siégeant dans le lobe frontal du côté opposé à la paralysie. Dans un autre fait, il y avait ramollissement du corps strié; dans l’observation xIx, due à Lépine, la lésion siégeait au niveau de la protubérance. Une seule fois (obs, xxrr1 dûe à Suckling), il s’agissait d’un sujet jeune ayant succombé avec des symptômes d’hémiplégie pneumonique ; on trouvait pour expliquer le ramollissement, qui occupait tout l’hémisphère gauche, une thrombose de l'artère basilaire, de la moitié gauche du cercle de Villis, des artères profondes et superficielles de l'hémisphère gauche.

L'examen des vaiseaux a été pratiqué dans les cas où l’on trouvait des lésions du cerveau. On a signalé le plus souvent l’état athéromateux des vaisseaux de la base; cette constatation n’est pas pour surprendre étant donné l’âge avancé des sujets, mais jamais on n’a constaté d’oblitération vasculaire bien nette, sauf dans le cas de Suckling,

Quelles sont les relations qui unissent le ramollissement à la peneumonie ? Ÿ a t-il de l’une à l’autre un lien de cause à effet? c’est une question qu'il est nécessaire de se poser et à laquelle

(4) CHanremesse. Formes anormales de la méningite tuberculeuse: de l'adulte, Th. Paris, 1884.

Lépine a, comme nous le verrons, répondu d’une manière démonstrative pour un certain nombre de cas.

Autopsies négatives. — 11 y a enfin les faits, et ce sont les premiers connus, dans lesquels l’examen du cerveau ne donne absolument aucun renseignement. Tantôt le sujet est pris d’une hémiplégie au cours d'une pneumonie, tantôt il a présenté tous les signes d’une hémorrhagie cérébrale sans que rien attire l’attention du côté de la poitrine; on pratique l’autopsie et on constate que le cerveau ne contient aucune altération : ni méningite, ni ramollissement, ni même cette teinte hortensia de la substance corticale que nous avons trouvée signalée dans un cas. D'autre part il faut ajouter que cet examen a été fait avec le plus grand soin par Charcot, Vulpian, Lépine, Rigal et d’autres observateurs de la plus haute compétence et que par conséquent, il n’est pas possible d'admettre qu'une lésion macroscopique, même petite, ait pu passer inaperçue : il y a eu hémiplégie sans altération appréciable du cerveau. Ce sont ces cas-ci que Lépine a passé enrevue dans sa thèse. La seule lésion qu'il ait constatée dans la moitié des cas environ (nous avons recueilli 40 observations d’hémiplégie sans lésion, mais il y en a d’autres qui n’ont pas été publiées, car ces faits sont bien connus) a été un certain degré d’athérôme de la sylvienne, des vaisseaux de la base du cerveau ou des carotides.

Comme ou le voit, au point de vue anatomo-pathologique les hémiplégies (1) pneumoniques peuvent se diviser ainsi :

Méningite.

Hémiplégies avec lésions.

e Ramollissement.

— sans lésions

Il nous reste à interprêter la pathogénie de ces dernières : nous allons le faire en parlantdes hémiplégies passagères de la pneumonie.

(1) Sous le nom d’hémiplégie nous comprenons aussi les cas dans lesquels il y a simplement eu monoplégie brachiale avec ou sans participation de la face, tous ceux en un mot, dans lesquels le caractère cérébral de la paralysie paraissait bien démontré.

CHAPITRETII

Pathogénie

Les hémiplégies de la pneumonie qui guérissent et celles qui ne sont liées à aucune lésion matérielle appréciable du cerveau sont d'une interprétation difficile plusieurs théories ont été invoquées pour les expliquer, nous allons les passer en revue et essayer de voir la part de vérité contenue dans chacune d'elles.

L. — rnRéoRIE RÉFLEXE. — C’est la première en date, les anéiens l'avaient déjà entrevue : la pneumonie est l'affection qui éveille le plus de sympathies nerveuses, elle peut done être suivie de paralysies. Cest ainsi que Prochaska leur donnait le nom de paralysies sympathiques, Nous ne rappellerons pas l'opinion de M. Charcot que nous citions au début de cette étude : elle nous montre seulement que cet auteur rangeait la paralysie parmi les phénomènes sympathiques de la pneumonie.

Cette théorie s’appuie d’abord sur le fait bien connu de la fré- . quence des troubles vaso-moteurs de la pneumonie. L’un des plus intéressants et des mieux étudiés est la rougeur de la pommette dans l’inflammation aigue du poumon. Gübler (1) afait bien remarquer que ce signe se produisait très souvent et que son importance était considérable au point de vue du diagnostic ; il faut l’attribuer à une suppression d'action tonique des centres vaso moteurs de la joue : leplus ordinairement ces phénomènesde vaso-dilatation apparaissent du même côté que la pneumonie, mais quelquefois on peut les observer du côté opposé (2).

En 1867, dans une très intéressante communication à la société

(4) Gupzer. Union médicale, 1857. , (2) Il en est exactement de même de l’hémiplégie qui siège tantôt du côté opposé à la pneumonie, tantôt du même côté.

de Biologie, M. Lépine faisait voir que dans la pneumonie, il peut y avoir des différences de température de 1 et 2, tantôt du même côté que la pneumonie, tantôt du côté opposé ; le mécanisme de ces troubles de la calorification est le même que celui de la dilatation des vaisseaux de la joue : il y a comme phénomène initial, mise en jeu du grand sympathique et à sa suite constriction ou dilatation des vaisseaux périphériques qui sont les régulateurs des oscillations thermiques du corps. Enfin, le poumon peut encore être le point de départ de reflexes ayant pour aboutissant le grand sympathique. Lépine en inoculant quelques gouttes de certains liquides dans le sommet du poumon de lapins ou de cochons d'Inde a déterminé le rétrécissement de la pupille et des phéno-

mènes oculo pupillaires très nets. :

De là à dire que ces modifications vaso-motrices, qui se tra-

duisent à nos yeux par une chaleur plus ou moins grande de la peau, peuvent en se produisant dans le cerveau, donner lieu par. action reflexe à des phénomènes circulatoires suffisant pour déterminer la paralysie, il y a une transition bien naturelle. Aussi à priori, Lépine se croit-il autorisé à adméttre cette interprétation. Il ne l’accepte cependant pas pour les cas d’hémiplégie pneumonique qu’il a publiés dans sa thèse. Ils concernaient, comme on se rappelle, des vieillards chez qui la mise en jeu des actions réflexes est beaucoup moins rapide que chez les adultes ou chez les enfants ; enfin, dans ses observations il y avait des altérations vasculaires auxquelles 1l attache la plus grande importance. Il est certain que dans les cas d’hémiplégie pneumonique curable, cette théorie serait plus séduisante. Mais rien ne prouve, ainsi que l’a montré Vulpian, que des reflexes des vaisseaux de l’encéphale puissent suffire à déterminer les troubles de la motilité. Nous retrouverons cette discussion à propos des paralysies de la convalescence : nous aurons alors à nous demander si le nombre des paralysies reflexes ne doit pas être de plus en plus restreint. C’est ainsi que l’hémiplégie pleurétique survenant brusquement, quelquefois à: la suite d’une irritation brusque de la plèvre (injection trop forte,

attouchement avec un stylet) a été la première considérée comme un des types d'hémiplégie réflexe : or, aujourd’hui il paraît démontré que, dans certains cas, elle a une origine embolique, que dans d’autres, elle relève manifestement de lhystérie (4).

Il. THÉORIE VASCULAIRE. — Des modifications de la cireulation cérébrale se traduisant par de l’ischémie ou de la congestion localisée sont-elles capables de déterminer des paralysies, soit passagères, soit mortelles ? |

a) Ischémie. — La théorie de l’éschémie est celle de Lépine: il l'a soutenue dans sa thèse assez brillamment pour qu'elle soit aujourd'hui devenue classique. Le plus fort argument qu'il puisse, invoquer est celui-ci : l’hémiplégie pneumonique est une affection des vieillards le plus souvent mortelle et à l’autopsie des pneumoniques qui ont sucombé avec des phénomènes de paralysie limitée à une moitié du corps ou à un membre, on trouve toujours des lésions athéromateuses des vaisseaux de l’encéphale ou du cou. Ces altérations vasculaires, par la gène localisée de la circulation, seront la cause déterminante des paralysies. Les altérations des vaisseaux mettent le cerveau des vieillards en imminence d'ischémie : celle-ci se produira sous l'influence d'une cause occasionnelle telle que la pneumonie et l'arrêt de fonctionnement va se traduire par une paralysie. La pneumonie intervient de diverses façons pour déterminer cette ischémie au niveau des vaisseaux prédisposés par les altérations athéromäteuses dont ils sont le siège; elle agit d'abord par le ralentissement général de la circulation qui se fait moins bien dans tout l'organisme, dans le cerveau et dans la région de celui-ci qui est irriguée par des vaisseaux déjà altérés. De plus, il y a dans la pneumonie une diminution notable de la masse totale du sang dont une grande partie distend le

(4) C’est ainsi que la thèse de Berri du Grareau. (Contribution à l'étude des paralysies réflexes et des accidents consécutifs à la thoracertèse) Paris, 1877, contient des observations publiées sous le nom d'hémiplégies réflexes qui paraissent bien aujourd'hui être de nature hystérique.