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femme âgée atteinte d'athéromasie diffuse généralisée ; il ‘est permis de penser que dans ce cas les vaisseaux de l’encéphale participaient aux altérations dont {out le système artériel paraissait atteint et que cette circonstance a pu favoriser le développement de la paralysie. Mais ce n’est qu'une exception, et une pareille explication pour tous les cas publiés serait purement gratuite.

Dans l'hypothèse de Lépine, l’ischémie cérébrale serait due à une thrombose artérielle. On peut aussi supposer que l'arrêt de circulation pourrait être provoqué par une embolie qui viendrait obstruer la lumière des petits vaisseaux cérébraux, C’est l’interprétation de Favre. Elle expliquerait suivant lui la rapide apparition de la paralysie qui a coïncidé dans le cas qu’il rapporte (obs. vit), : avec la suppression des battements de la radiale peut-être imputable à la même cause. Il est certain que dans quelques affections thoraciques, la pleurésie en particulier, des thromboses formées dans les gros vaisseaux du poumon ont pu à un moment donné se détacher et devenir le point de départ d’embolies cérébrales. Le fait est démontré un certain nombre de fois: on en trouve des exemples dans la thèse de M. de Valicourt (1). Il est fort possible d'admettre que la pneumonie puisse s'accompagner de thrombose des grosses veines pulmonaires, mais c’est là un point qui exige une preuve anatomique. Ajoutons enfin que l'hypothèse d’embolies qui auraient pour point de départ, soit les veines pulmonaires, soit l’endocarde, si elle explique bien le début brusque de la plupart des hémiplégies, leur fréquence plus grande du côté droit (47 obs. sur 28) est difficilement conciliable dans certains cas avec le caractère transitoire des paralysies et leur curabilité, dans d’autres avec l'absence complète de lésions constatées à l’autopsie.

b) Théorie de la congestion. —- Grasset considère que l'hémiplégie est une complication possible de la pneumonie des vieillards. Pour l'expliquer, il rappelle simplement que la pneumonie doit être considérée comme une maladie générale avec localisa-

(1) De Vazicourr. Etude sur les hémiplégies observées au cours des pleurésies, 1879.

tion pulmonaire. « Rien d'étonnant, ajoute-t-il, à ce que cette affection générale puisse se localiser en même temps sur le cerveau qui est chez le vieillard un point particulièrement faible. Ce que nous appelons ici fluxion de poitrine peut se compliquer ici d'une fluxion de tête, ou plutôt la même cause peut produire isolément ou simultanément la fluxion de poitrine et la fluxion de tèle. » Cette interprétation avait déjà été admise par Pauteur pour expliquer la méningite pneumonique. lei, elle paraît assez d'accord avec la marche possible de l'hémiplégie pneumonique et la guérison qui survient dans quelques cas. Au reste, c’est par la fluxion que Grasset explique les hémiplégies transitoires de la fièvre typhoïde et de l’impaludisme. Mais la question est de savoir si la congestion cérébrale seule, que rien ne vient revéler à l’autopsie, est susceptible de provoquer des hémiplégies ou des paralysies localisées. Rien n'est encore venu le démontrer. Aussi, devons nous conclure avec Lépine que «l'opinion des auteurs qui out vu dans la congestion seule une cause d’hémiplégie ne paraît pas suffisamment établie. » s

c) Œedème cérébral. — On sait qu'un œdème cérébral peut donner lieu à des phénomènes hémiplégiques dans le cours de l’'urémie, Une observation de Dreyfus Brisac (1) est parfaitement démonstrative à cet égard : hémiplégie gauche ayant duré douze jours à l’autopsie, cerveau tout à fait sain, mais accumulation de sérosité comprimant les hémisphères cérébraux. D'autre part, les observations d’hémiplégies passagères ne sont pas absolument rares (2). M. Guyot, récemment encore venait en apporter à la Société Médicale des hôpitaux. Il estpermis de se demander si dans la pneumonie, les choses ne se passent pas d’une façon analogue ; c'est une opinion soutenue par Stephan (3). et par Aufrecht. Ce dernier auteur tente même d'expliquer la plupart des accidents paralytiques dans la pneu-

(1) Gaz. Hebd. 1888, p. 451.

(2) Cuanremesse el TENNESSON (2ev. Médic. 1885.) (3) Srépnan Des paralysies pneumoniques. Rev, de Méd. 1889.

Lage e

monie du sommet de la façon suivante : compression des veines du cou par le bloc pulmonaire hépatisé, gêne de la circulation en relour et production d'oedème du cerveau. Cette théorie n’a que la valeur d’une hypothèse : elle ne s'applique pas aux cas beaucoup plus fréquents dans lesquels la pneumonie occupe la base ou la partie moyenne du poumon et qui sont suivis de paralysie.

IL — THÉORIE DYNAMIQUE. — [1] nous reste d’abord à faire voir que l’hémiplégie pneumonique, curable ou mortelle, n’est pas quelque chose d'isolé. Elle n’est pas une exception en pathologie ; d’autres maladiés aigues peuvent donner lieu à des hémiplégies, d’autres hémiplégies mortelles ont pu se produire sans qu’il y eut lésion au foyer de l’encéphale. 4

Les hémiplégies transitoires peuvent s’observer quelquefois dans les maladies aigües (Landouzy). Parmi celles-ci, il faut citer en pre mier lieu la fièvre typhoïde; telle est l’obsérvation de Garlik (1), paralysie de la moitié droite du corps avec aphasie. Landouzy rapporte une observation de fièvre typhoïde adynamique grave s’accompagnant vers la troisième semaine d'une hémiplégie gauche avec aphasie, rechute, et guérison de la paralysie en même temps que de la maladie première. Murchison dit encore en avoir observé des exemples. Schneider, dans sa thèse, en rapporte trois observations malheureusement incomplètes. Dans la rougeole, il y a un cas très net d’'AIb. Schwarz, d’autres après le typhus, d’autres enfin qui accompagnent les accès de fièvre intermittente.

L'apparition d’aphasie transitoire a été signalée surtout dans les accès palustres. Grasset (2) en cite plusieurs exemples tous comparables entre eux : un malade est pris, généralement pendant le stade de chaleur, d’une impossibilité de s'exprimer, complète ou non ; tous ces accidents disparaissent avec l'accès ou persistent à peine quelques heures après lui. Cette aphasie, nous la retrouvons

(1) Cité par Huzswever, Thèse Würtzbourg 1885. (2) Grasser. Montpellier médical, 1876.

encorè dans une foule demaladies nerveuses, dans l’hystérie, dans l'épilepsie, la chorée, la migraine ophtalmique, dans les maladies dyscrasiques ou infectieuses, diabète, syphilis, scarlatine, rougeole

C'est une aphasie essentiellement témporaire : ce caractère la rapproche de l’aphasie de la pneumonie. Nous avons vu'que c’était làun symptôme fréquent dans l’histoire des paralysies pneumoniques, puisque sur 40 observations d'hémiplégie non mortelle, il nous a été donné de le rencontrer 5 fois. Enfin, c’est une aphasie sans lésion. M. Brouardel a eu l’occasion de faire l’autopsie de deux varioleux qui avaient présenté de l’aphasie: il n’a trouvé aucune altération de la circonvolution de Broca Même résultat négatif dans une autopsie d’aphasie consécutive à la fièvre typhoïde, .

Ce très court aperçu forcément incomplet montre que les accidents cérébraux de la pneumonie, accidents passagers, qu'ils se traduisent par de l’hémiplégie ou une paralysie avec aphasie, rentrent dans le cadre des autres accidents paralytiques consécutifs aux maladies infectieuses qui sont, eux aussi, des accidents transitoires et probablement aussi d'ordre purement fonctionnel.

Il y a plus encore : en dehors de la pneumonie, il y a des accidents d’hémiplégie parfaitement caractérisés, suivis de mort, qu ne se sont révélés à l’autopsie par aucune lésion. On en connaît depuis longtemps dans la tuberculose, on sait qu’à la période ultime de la phtisie, il peut survenir des hémiplégies dont l’examen le plus attentif du cerveau ne rend pas compte. A cet égard, le fait suivant dont nous devons la communication à notre maître M.Rendu, nous paraît tout a fait démonstratif.

« Le nommé Ch.M.,40 ans, entre à l’hôpital Tenon le 8 mai avec tous les signes d’une tuberculose pulmonaire au dernier degré: cavernes aux deux sommet, fièvre hectique ». Le 40 mai, il est pris de délire et tombe dans un profond coma. Cet état persiste sans grand changement jusqu'au 12, interrompu par des soubresauts de tendons et des plaintes, des contractions fibrillaires des muscles de la face. Faiblesse du bras gauche manifeste. Sensibilité intacte. Le lendemain, hémiplégie gauche complète. Parésie faciale. Mort.

Autopsie entièrement négative, Pas d'épanchement de liquide céphalo-

rachidien ni de ramollissement apparent de la substance encéphalique. Les méninges ne sont pas très congestionnées, il existe peut-être un certain degré d'épaississement de la pie mère, mais rien qui puisse rendre compte de l’hémiplégie ultime.

Des observations analogues d’autopsies négatives chez des sujets qni avaient présenté pendant leur vie le syndrôme hémiplégie ont été rapportées par M. Pilliet, qui ya joint deux faits personnels. Nous en empruntons la liste à son mémoire (1) avec l'indication des maladies dans lesquelles ce syndrôme s’est montré. Brochin (2); apoplexie, hémiplégie, cancer. Vulpian (3), hémianésthésie consécutive à une perte de connaissance. Jeslin (4), syphilis, hémiplégie gauche complète. Lecoq(5) hémiplégie gauche dans l’ataxie. Luys (6) femme de 61 ans atteinte de congestion cérébrale avec hémiplégie droite passagère et aphasie. Lésions diffuses du système artériel. Lépine et Blanc (7), diabète, hémiplégie droite, mort. Lésions exclusiveés microscopiques. Achard (8) hémiplégie droite chez un salamin: pas de lésions cérébrales. Martinenencq (9), manie ; hémiplégie durant 4 mois, mort au bout d’un an: rien à l’encéphale.Dupré (10), 87 ans, hémiplégie gauche, trois attaques successives, hystériè ancienne.

Voilà donc le diabète, le saturnisme, la syphilis, la manie, dans laquelle le syndrôme hémiplégie peut apparaître sans que, pas plus que dans la pneumonie, il n’y ait de lésions et foyer.

Comment expliquer tous ces faits ? Notre maître, M. le professeur Debove, a observé des cas analogues et récemment, il en tentait l'in” terprétation suivante : nous citons textuellement ses paroles (44):

) Prier. Progrès médical n° 7, 1885.

) Brocain. Gaz. hopitaux, 1875, p. 186.

) Vuzrian. Aevue de méd. 1881, p. 38.

) Jesun. Encéphale, 1882, p. 251

) Lecoo. Revue de médecine, 1882.

) Luys. Encéphale 1885.

) Lépine ct BLanc. R. m. 1886, p. 107.

) Acxarp. Apoplexie hystérique. Th. Paris, 1886. ) MARTINENNECQ. Arm. médico. psych, Mars 1887. 0) Durré, Bull. Soc. Anatom. 1888, p. 185.

1) Desove. Soc. méd. des hôpitaux (11 déc. 1891).

« Il] me souvient, qu'étant à Bicêtre, j'ai eu très souvent occa- « sion de pratiquer l’autopsie de malades atteints pendant leur « vie d’une hémiplégie très évidente et qui n'avaient aucune trace « de lésion cérébrale. Gecim'amène à penser que l’on peut observer « des malades ayant des accidents hystériques qui n’ont pas des « stigmates évidents de la névrose, et, en particulier qu'il existe « des sujets qui ont des attaques d’apoplexie sans hémiplégies « consécutives, sans stigmates concomitants et qui sont à n’en pas « douter des hystériques. »

Nous sommes ainsi amené à nous demander si, dans un certain nombre de cas du moins, l’hystérie ne pourrait pas expliquer l’hémiplégie de la pneumonie. S'il estun fait bien démontré aujourd'hui, c’est l'importance extrême que prennent les maladies infectieuses comme agents provocateurs de l’hystérie, soit qu’elles la créent de toutes pièces, soit qu’elles ne fassent que réveiller une prédisposition déjà ancienne. Ce point a été bien mis en lumière par G. Guinom (1) dans sa thèse : il rapporte des faits d'hystérie se développant à la suite de la fièvre typhoïde, de la scarlatine, de la syphilis, il cite deux cas très nets consécutifs à la pneumonie ; nous les rapportons ici car il nous semble intéressant de prouver que la pneumonie peut déterminer l'apparition d'accidents hystériques :

Hystérie développée à la suite d'une pneumonie chez un individu d'une mauvaise santé (DESTERNE. De l'Hystérie de l'homme. Th. Paris 1850.)

Employé de commerce âgé de 25 ans; a des attaques de nerfs depuis 40 ans tous les trois ou quatre mois; hystérie parfaitement caractérisée.

La première attaque est survenue dans la convalescence d'une pneumonie à la suite de vives contrariètés ; elle a commencé par quelques prodromes, crampes, douleurs épigastriques, roideur du corps. Guérison le huitième jour. — Pendant ce temps, accès accompagnés de délire et d'hallucinations.

(1) G. Guinox. Des agents provocateurs de l'hystérie. Th., Paris, 1889.

nt

Ici la pneumonie avait mis le malade dans un tel état de faiblesse générale que la névrose dont elle a véritablement été l’agent provocateur à pu éclater sans peine.

Autre observation due à M. Charcot (1) :

» Cette jeune fille a 21 ans. La mère était rhumatisante et diabétique. I1 y un an, elle eut une pneumonie. On peut voir dans cette cause débilitante l'occasion du dévoppement des accidents qui suivirent. En effet pendant sa convalescence, elle fut prise de névralgies faciales droites à paroxysmes périodiques, puis de vomissements et d'h£ématémèses. On reconnut à ce moment la nature hystérique de l'affection et on prescrivit un traitement hydrothérapique. Lors de la première douche, survint une attaque sur les genoux, suivie d’arthralgie ».

Cette hystérie consécutive à l'infection pneumonique s’est traduite dans ces deux cas par des accidents convulsifs ou articulaires, pourra-t-elle dans d’autres circonstances donner lieu à des paralysies ? il est permis de le supposer, etce que nous savons de l'hystérie dans d’autres intoxications, légitime cette hypothèse. C'est ainsi qu'un certain nombre de paralysies consécutives à lempoigonnement par la vapeur de charbon, relèvent de l’hystérie au même titre que l’abasie décrite par M. Charcot à la suite de cette asphyxie, Voilà donc un poison minéral susceptible de produire à la fois des névrites périphériques, des altérations du cerveau anatomiquement démontrées et une hystérie qui se traduira par des troubles de la motilité : un agent infectieux comme celui de la pneumonie ne pourrait-il se comporter de même ?

La démonstration directe de ce fait est difficile à donner, d'autant plus que les auteurs à qui nous devons la plupart de nos observations n'avaient pas l'attention attirée de ce côté: aussi ne nous est-il pas permis d’en tirer des conclusions absolues. Cependant,

il nous semble que l'observation suivante, due à Carrieu, pour-

(4)M. Caarcor. Arthralgie hystéro traumatique du genou (Progr. médical, 4888, no 4, p. 65.)

ES) CSS ,

rait peut être rentrer dans le groupe des paralysies névropathi-

ques.

OBSERVATION vi. — Aphasie avec hémiplégie dans le cours d'une pneumonie gauche. Différence de température dans les deux côtés du corps. CARR1EU. Gaz. Heb. Sc. Méd. Montpellier 1882, p. 313.

J. B... âgé de 23 ans, soldat. Pas de maladies graves antérieures, à l'exception d’une attaque de rhumatisme il y a 4 ans à la suite de laquelle il persiste un peu d’essouflement habituel (à la base du cœur ; premier bruit faible et légèrement soufflant; augmeniation de la matité précordiale).

Entre à l'hôpital le 20 février : Dyspnée considérable, crachats rouillés, matité, souffle et râles crépitants dans le 1/3 inférieur du poumon gauche. — Diagn., pneumonie avec congestion et bronchite généralisées.

Défervescence le 23.

Le %, J, B... en voulant descendre de son lit tombe sans perdre connaissance. Face déviée à droite. Bras et jambe droits, inertes. 11 répond par signes aux questions, mais peut à peine bégayer oui ounon.Disparition complète de la sensibilité dans les parties paralysées. Les sens supérieurs ne sont pas atteints; on n’observe ni amblyopie, ni hémiopie, ni surdité.

Les bruits du cœur sont assez irréguliers : le premier bruit estsoufflant, rude au niveau des valvules sigmoïdes aortiques.

Le lendemain, les membres sont plus flasques et la déviation de la face paraît avoir changé de côté, mais on s'assure que la paralysie porte bien sur le côté droit.

T. locale. 870 2 dans l’aisselle gauche ; 380 5 à droite.

De plus le thermomètre monte plus rapidement du côté paralysé que du côté sain.

La résolution n'était pas tout à fait complète, maïs la fièvre n'existait plus depuis deux jours quand la paralysie s'est montrée.

27. Les mouvements sont un peu revenus dans la jambe et dans le bras. Le souffle cardiaque n’a pas changé de caractère.

Temp. matin 370 6 à gauche et 380 2 à droite. 370 5 à gauche et 380 à droite.

2 Mars. La paralysie faciale a diminué, le malade peut siffler, mais l'aphasie persiste complète ; la marche est devenue possible mais la jambe traine encore.

3. Appétit revenu. Les mouvements de la main sont assez rétablis pour que le malade puisse écrire son nom sans trop de difficulté. Il y a des troubles de l'écriture correspondant à la cécité verbale : si on dicte au

malade un mot qu'il connaît bien, comme pain, il commence à faire un B majuscule qui est la première lettre de son nom.

9. La paralysie des membres est complétement guérie; l’aphasie est encore bien accusée ; le malade retrouve cependant parfois quel” ques mots ou quelques fragments de mots, mais il était incapable de se faire comprendre quand, à la fin du mois, il quitta le service avec un congé de réforme.

Remarquons, dans ce cas, la disparition complète de la sensibilité dans les parties paralysées ; notons aussi la déviation de la - face qui paraît avoir changé de côté comme s’il s'était agi d’un spasme glosso-labié dont on connaît les modifications brusques d’un jour à l’autre.

Dans l’observation de Favre que nous résnmons ici, la par4lysie siégeait du côté gauche, elle intéressait à la fois la sensibilité du mouvement, la paupière supérieure (on n'indique pas laquelle) était fermée, ce qui n’est guère dans les allures de l’hémiplégie vulgaire,

OBSERVATION vVu1. — Pneumonie du sommet droit. — Hémiplegie qauche. — Suppression du pouls de la radiale droite. FAVRE. Rev. Med. Suisse Romande, 1886, p. 285 (Résumée).

Elisa B..., 22 ans, prise le 31 octobre d’un frisson violent avec point de côté. Le 5 novembre T. 89, 80, P. 1900. Poumons : au sommet droit submatité, souffle et râles sibilants.

Le 8, matité très nette au sommet droit jusqu'au bord supérieur de la troisième côte en avant et dans la fosse sus-épineuse en arrière. En cette région, souffle, bronchophonie, râles crépitants. Crachats rouillés très adhérents, qui contiennent une grande quantité de bactéries, un assez grand nombre de diplococcus avec ou sans capsule, des micrococcus en chainettes.

Le 11 au matin, T. 37. 2. Pouls 72 régulier, faible pris à la radiale gauche, car à droite il est imperceptible. La température du membre supérieur droit est notablement inférieure à celle du membre supérieur

gauche.

Le 11 au soir, dans le courant de l’apr ès-midi, sans perte de connaissance, s’est développée une hémiplégie gauche complète. — Paralysie

absolue de la sensibilité et du mouvement. Ptosis. Commissure labiale

LT abaissée, langue tournée du même côté; prononciation difficile ; réponses lentes, somnolence.

Râles crépitants de retour. Rien au cœur.

” Le 42. Le membre inférieur gauche a repris sa sensibilité et en partie sa mobilité. :

Apyrexie complète.

Le 13. La sensibilité est revenue au membre supérieur gauche.

Pendant quelques jours légère arythmie des bruits du cœur; le premier ton à la pointe est un peu râpeux.

6 septembre. Le pouls est redevenu perceptible à laradiale droite. La malade se lève et marche, mais en trainant la jambe gauche. Elle peut mouvoir le bras.

Au commencement de janvier 1886, son élat est sensiblement amélioré quoique la motilité du côté gauche laisse encore un peu; à désirer.

Eafin, l'observation suivante dûe à Galliard, nous paraît assez difficile à expliquer autrement que par l’hystérie, bien qu’il soit fort rare de voir celte névrose se traduire par une seule manifestation sans aucun autre‘stigmate, et cela pendant plus de deux ans. C’est pourtant, croyons-nous, la seule hypothèse que l’on puisse faire.

OBSERVATION Vitt. — Abolition du sens musculaire limitée à la main droite consécutive à une pneumonie. GALLIARD. France Médicale, 1890, p. 291 (Résumée).

M. A..., âgé de 37 ans, bonne santé antérieurement, sauf une syphilis remontant à une époque éloignée. — Atteint de pneumonie hyperthermique (420 le troisième jour.)

Au neuvième jour il se plaint d'éprouver à la main droite des fourmillements et d’avoir une sensation de froid; la main est inhabile à saisir les objets etlégèrement hypéresthésite.

Au onzième jour défervescence, au 15e, phlegmatia alba dolens.

Six semaines après la guérison complète des accidents thoraciques, il persistait toujours un certain degré d'engourdissement et d’affaiblissement de la main droite. M. A. n'avait pas la sensation que donne un corps résistant et craignait toujours de laisser échapper l'objet.

Ni atrophie, ni diminution de la force musculaire, ni aucun trouble de la sensibilité, ni phénomène vaso-moteur, I] ne s'agissait que d’une

altération du sens musculaire.

Massage, électrisation tentés sans résultat.

Un än plus tard, mêmes symptômesnégatifs : pas dé‘troublés de la calo= rification, la main droite n’est ni plus froide ni plus-chaude que l’autre: - Par de troubles trophiques. Pas d’affaiblissement des muscles, É

Aucun trouble de la sensibilité, si ce n’est que peut-être le malade ressent moins bien le froid avec la main droite qu'avec là main gâuche.

Jlne peut pas distinguer le poids de deux'objets. Il-n’a donc pas con: science des contractions musculaires qu'il doit effectuer ou qu'il effectue en réalité: il a perdu à la main droite le sens musculaire.

Ajoutons enfin que l’aphasie, que l’on rencontre assez souvent dans la pneumonie puisqu'elle est notée dans cinq de nos observations, avec son caractère essentiellement fugace est encore un bon signe en faveur de l’origine nerveuse des accidents M. Charcot (1) a bien fait voir en effet, comment bon nombre d’aphasies transitoires, relevaient de l’hystérie dont elles pouvaient dans quelques cas être la seule manifestation.

Il est assez difficile de tirer une conclusion de cet examen succinct des théories qui on élé proposées pour rendre raison de l'hémiplégie pneumonique. Il nous paraît plus que probable, que même en l'absence de lésion en foyer constatée à l’autopsie, les seules altérations du système artériel doivent être invoquées pour expliquer la fréquence plus grande des hémiplégies chez les pneumoniques âgés. Mais cette explication suffisante peut-être pour un nombre restreint de cas, ne nous semble pas pouvoir s'appliquer à tous indistinctement.

Reste donc la théorie dynamique. En employant cette expression nous voulons tout simplement faire allusion à ces cas dans lesque!s, du fait de la pneumonie, il se produit des modifications de l’activité cérébrale aboutissant à une supression de la fonction à la paralysie ou à l’apoplexie : un pareil trouble est surtout fréquent dans l’hystérie. Aujourd'hui, où le domaine de l’hystérie s’accroit de plus enplus, où on tend à lui rattacher bon nombre des troubles

nerveux fonctionnels observés à la suite des maladies infectieuses,

(1) M. CHarcor. Policlinique, 1887-1888.

bien plus,où on la considère comme une manifestation toxique deces maladies, nous nous sommes cru autorisé à nous demander sr peutêtre elle n'était pas quelquefois la cause des hémiplégies pneumoniques. Dans tous les cas, il était bon, croyons-nous, d'appeler l’attention sur ce point, pour que des observations ultérieures viennent établir d'une façon certaine si parmi ces paralysies snrvenant au cours de la pneumonie, il en est d’imputables, ou non,à lhys-

térie.