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du sciatique poplité externe gauche sur la table d'opération.

3° Enfin la compression peut être due à une bande d’Esmarch trop serrée. Tels sont les cas de Braun, Von Frey, Krümm.

En résumé, la compression peut se produire pendant l’anesthésie :

1° osseuse, entre la clavicule et le rachis ou 1” côle, sur la tête humérale ;

2° sur la table d'opération ;

3° par la bande d'Esmarch.

B. Symptomatologie. — Rien pendant l’anesthésie, dans la très grande majorité des cas, sinon toujours, ne peut faire prévoir ces paralysies. Elles se manifestent tantôt dès le réveil complet de l’opéré, lantôt elles s'installent progressivement en l’espace de quelques heures, et même de deux, trois Jours, comme le montrent deux faits rapportés par Krümm.

La paralysie siège le plus souvent aux membres supérieurs, parfois simultanément aux deux membres thoraciques. Nous avons vu que la compression des racines supérieures du plexus brachial est la plus facile ; aussi la paralysie revêt fréquemment le type d'Erb, et ce sont le deltoïde, le brachial interne, le biceps, le long supinateur qui sont atteints.Mais on voit aussi la paralysie du triceps du grand pectoral, du grand dorsal. Les muscles de l’avantbras, de la main et des doigts peuvent être pris, soit isolément, soit séparément. La paralysie a revêtu la forme d'une paralysie radiale typique ; d’autres fois elle s’est montrée seulement dans le domaine du cubital.

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Les troubles moteurs existent fréquemment seuls, les hyperesthésies, les anesthésies, les fourmillements plus ou moins intenses du début disparaissant progressivement et très rapidement d’une façon complète.

A côté de ces paralysies purement motrices, d’autres s’accompagnent de troubles de la sensibilité, et ceux-ci indiquent des lésions persistantes de la totalité du piexus, d'autant plus profondes que ces altérations de la sensibilité sont plus marquées et plus durables.

L’anesthésie persistante est alors le trouble sensitif le plus fréquent. L’hyperesthésie s’observe aussi, mais son apparition indique qu'une uévrite vraie se déclare. Les douleurs suivent alors le trajet du nerf. Quelquefois les muscles sont douloureux et le restent longtemps (cas de Büdinger) (1).

Büdinger a indiqué un signe de paralysie par compression du plexus : c’est une douleur localisée par la pression au niveau des origines du plexus, immédiatement au-dessus et en arrière de la clavicule.

Dans le cas nouveau rapporté plus loin est signalée la douleur localisée en un autre point : dans le creux de l’aisselle ; celte douleur est provoquée soit par l'élévation forcée du bras, soit par la pression digitale du paquet vasculo-nerveux dans l’aisselle , et s'accompagne dans ce dernier cas de fourmillements irradiés sur toute la longueur du membre.

L’excitabilité électrique est diminuée et peut même être ‘abolie. Elle reparaît progressivement à mesure que s’effectue la guérison.

(1) Le deldoïde paralysé resta douloureux pendant deux ans et demi.

Les réflexes sont conservés.

Les autres signes, plus rares, accompagnant les paralysies du plexus brachial, en particulier les signes oculaires, ont été recherchés. Mme Déjerine-Klumpke avait en effet montré la valeur diagnostique des modifications oc ulopupillaires dans les lésions des racines les plus basses du plexus brachial, les plus rarement lésées dans les cas dont il s’agit ici. |

Büdinger a vu une fois du myosis, une autre fois du myosis avec rétrécissement de la fente palpébrale, que l’on doit atiribuer au tiraillement du rameau anaslomotique du grand sympathique allant à la première paire dorsale, ou à une névrite qui s’y développe secondairement.

La rétraction du globe oculaire et l'aplatissement de la Joue, observés par Pagenstecher dans des paralysies très accentuées du plexus, n’ont pas été notés dans les paralysies qui nous occupent.

Voici un cas inédit de paralysie périphérique dû à l’obligeance de M. Schwartz.

OBsERvATION (personnelle).

Paralysie périphérique du bras gauche.

Le LC TERRREE ALE

Il s’agit d’une femme de 29 ans, nerveuse, irritable, sujelte aux migraines, mais n'ayant présenté aucun signe d’hystérie, sauf, peutêtre un léger rétrécissement du champ visuel en haut, du côié droit. L'état général est excellent. M. Schwartz lui fait le 13 novembre 1898 l'énucléation sous-capsulaire d’un goître colloïde. Aucun tiraillement, aucune compression ne sont constatés pendant l’opération qui dure 45 minutes.

Le lendemain seulement de son opération, la malade s'aperçoit de

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l'impossibilité de se servir de son membre supérieur gauche ; elle ne peut l’élever au-dessus du plan de son lit et ressent, dans toute l’étendue de ce membre, des fourmillements et de l'engourdissement,

Les troubles moteurs sont caractérisés par la paralysie complète des muscles de l’épaule et Pimmobilisation du bras de ce fait. La flexion du coude est impossible ; l'extension est possible, pourvu que la malade n'ait pas de résistance à vaincre. Les mouvements de pronation et de supination sont normaux ; ceux de flexion et d'extension du poignet sont possibles, mais s’exécutent tentement, péniblement, et à la condition que la plus petite résistance ne s’y oppose pas. La malade peut serrer les objets, mais bien moins vigoureusement que du côté opposé ; tous le mouvements des doigts sont possibles.

En somme la paralysie motrice porte sur les muscles de l'épaule et les muscles fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras, y compris le long supinateur, avec parésie des autres muscles du membre supérieur gauehe. Aucune paralysie ailleurs.

Sensibilité. — Quand on porte le membre dans l’élévation forcée, on détermine une douleur nette dans le creux de l’aisselle ; la pression du plexus brachial à ce niveau réveille cette douleur qui s'accompagne de sensation de fourmillements le Jong du bras. La douleur rétro-claviculaire signalée par Büdinger n'existe pas. Il y a eu probablement abduction forcée du bras pendant l’opération pour rendre plus commode l'intervention, qui a porté sur le cou, etélongation du plexus sur la tête bumérale.

La réaction de la sensibilité au contact, à la piqüre, à la chaleur est normale et semblable sur le membre paralysé et sur le reste de la surface cutanée.

Le deltoïde est douloureux dans sa masse à la pression.

La malade accuse un engourdissement de tout le membre, la sensation de doigts morts, des fourmillements dans tout le membre, mais surtout dans le pouce.

Traitement : massage, électrisation.

Le 25 novembre. — 10 jours après, la paralysie des muscles de l'épaule a diminué notablement, mais celle des fléchisseurs de l’avantbras ne s’est pas améliorée. La malade peut mettre sa main sur sa tête

péniblement, mais parce qu’elle peut élever suffisamment le bras en le rapprochant de la tête pour que l’avant-bras et la main, qu’elle dirige vaguement, retombent sur son front.

La pronation et la supination sont normales, Mais l’avant-bras étendu et le bras fixé, aucun mouvement de flexion n’est encore possible, et l’opérée ne peut nullement s'opposer à la déflexion. L'extension est presque normale, il y a un peu seulement de diminution de la force musculaire.

Pas de paralysie ailleurs.

Les fourmillements ont presque disparu sur l’étendue du membre, persistent aux doigts, ainsi que la sensation de peau morte à la piqûre, et sont toujours plus marqués au pouce.

Légère diminution de la sensibilité à la piqûre à l’extrémité des doigts.

Persistance de la douleur du piexus par élévation du bras et à la pression dans l’aisselle, et du deltoïde à la pression.

Réactions électriques, normales.

Réflexes, normaux.

En somme, nous sommes en présence d’une paralysie du membre supérieur gauche survenue à la suite d’une anesthésie de 45 minutes pendant laquelle le bras avait été maintenu en abduction, sans qu'on ait noté rien d’inusité, ni de forcé dans cette position, qu’on fait souvent prendre aux opérés. Etant donné ces conditions, l’absence de signes d’hystérie, la constatation nette de ce signe que je considère comme important, consistant en une douleur du plexus dans l’aisselle par élévation du membre et par la pression du paquet vasculo-nerveux à ce niveau, l’absence de paralysie en dehors du seul membre supérieur

gauche, celte paralysie post-anesthésique est une paralysie périphérique.

De.

$ 2. — Paralysies centrales (paralysies postanesthésiques proprement dites).

Ce deuxième groupe se distingue du précédent en ce que

Les conditions étiologiques précédentes : anesthésie prolongée, compression mécanique, ne se retrouvent pas ici.

La paralysie n'est pas localisée à un lerritoire nerveux correspondant à des troncs, des plexus pouvant être comprimés pendant l'opération. Elle peut exister aux membres, mais elle porte sur des groupes musculaires innervés par des plexus différents, et elle atteint généralement un nerf crânien, ou bien se manifeste sous forme d'hémiplégie complète ou incomplète.

Plus rares que les paralysies périphériques, nous résumons d’abord les cas que nous connaissons.