CHAPITRE DEUXIÈME

PARALYSIES, SUITES d’hÉMORRIIAGIE CÉRÉBRALE.

Existe-t-il des paralysies puerpérales, suites d’hémorrhagie cérébrale, et quelle est en ce cas l’influence de la puerpéralité? Deux questions à examiner.

La première doit se résoudre par l’affirmative. Un assez grand nombre de faits ont été constatés qui établissent celte proposition. On peut consulter à ce sujet le mémoire de M. Ménière (1) : en voici l’analyse.

L’auteur fait remarquer que les exemples d’apoplexie pendant la gestation sont rares; que la plupart des traités ex professo sur l’apoplexie signalent à peine l’influence étiologique de la grossesse; que Smellie, Baudelocque etCapuron ne disent rien de l’apoplexie chez la femme enceinte, que cependant Mauriceau, Antoine Petit, Deleurye, Désormeaux et Gardien en ont parlé.

M. Ménière publie huit observations, dont trois de Mauriceau, sans autopsies, les cinq autres démontrant par l’ouverture des cadavres l’existence de l’hémorrhagie cérébrale.

L’auteur conclut contradictoirement à l’opinion de M. Rochoux qui avait nié l’influence puerpérale sur l’hémorrhagie cérébrale, et de plus, il en appelle à la pléthore pour expliquer cet accident chez la femme enceinte.

Plus tard, M. Paul Dubois, reprenant cette question dans une leçon clinique (2) sur les paralysies de la grossesse, affirme qu’on trouve dans les auteurs de nombreux exemples d’apoplexie puerpérale, qu’il existe évidemment quelque rapport entre l’apoplexie et le gravidisme, et qu’on peut démontrer que l’influence de l’état puerpéral sur l’apoplexie, non-seulement se fait sentir pendant la grossesse, mais encore qu’on peut redouter cet accident pendant le travail, et même après l’accouchement; il cite plusieurs exemples à l’appui.

Ces faits divers, il faut maintenant les interpréter et les discuter.

Il est incontestable que l’hémorrhagie cérébrale et par conséquent

(1) Archives générales de médecine, 1828.

(2) Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 18A0, p. ZiOl.

IflBERT- GOURBEVUE.

la paralysie, peuvent se rencontrer chez la femme enceinte ou accouchée. M. Ménière s’est trompé en disant que ces faits étaient rares. Je renvoie à mon historique, où j’ai cité nombre d’auteurs qui ont parlé des apoplexies puerpérales .; et j’en donnerai plusieurs observations au chapitre suivant. Dans le siècle dernier surtout, on a disserté souvent sur les apoplexies laiteuses. Si l’explication de l’apoplexie puerpérale par le lait est fausse, le fait n’en est pas moins vrai (1).

Ceux qui ont nié l’influence puerpérale dans l’apoplexie, semblent s’être appuyés sur le fait de tradition hippocratique de la plus grande fréquence de cette maladie après quarante ans, sur son maximum de fréquence à un âge où la femme cesse ordinairement d’être féconde ou ne peut plus le devenir.

Pour concilier ces opinions en apparence contradictoires, il suffira seulement de s’entendre sur la valeur de ces apoplexies puerpérales, qu’elles soient suivies ou non de paralysies.

Depuis que la question du mal de Bright a surgi, et que de nombreux travaux ont été publiés sur ce sujet, il est permis, grâce au progrès de la science, d’interpréter autrement qu’on ne l’a fait jusqu’à ce jour la plupart de ces faits d’apoplexie. Au fond, ces apoplexies ne sont, dans la grande majorité des cas, que des maladies de Bright , développées pendant la grossesse ou ses suites : elles ne sont qu’une forme des accidents cérébraux ou urémiques, si familiers à celte maladie, qu’elles surviennent pendant ou hors l’état de gestation (2).

On comprendra beaucoup mieux cette question quand j’aborderai l’histoire de la paralysie puerpérale, dite albuminurique ou urémique; pour le moment, je ferai observer que les faits invoqués par MM. Ménière et Dubois parlent déjà en sa faveur.

— On a pu remarquer, dit M. Ménière, que chez les femmes qui ont fourni les observations précitées, la grossesse avait été laborieuse , ac-

(1) Th. Hamilton affirmait dans le siècle dernier que les femmes éclamptiques étaient prises avant leur mort d’apoplexie avec épanchement sanguin dans la tête. (Dunean, Annales ofmed., vol. V, p. 313.) — Voir en outre Morgagni, Epist. 2, art. 8, et Portai. Obs. sur l'apoplexie. Paris, 1811, p. 212 et 2Zi8.

(2) L’apoplexie est idiopathique ou sympathique; idiopathique, lorsque sa cause réside immédiatement dans le cerveau, et sympathique, lorsque cet organe n’est affecté que secondairement à d’autres parties du corps. ..[dans les femmes en couches. (Portai, loc. cit., p. 325.)

compagnée d'œdème partiel ou général, de céphalalgie, de dyspnée et d’autres accidents plus ou moins graves ; que les symptômes apoplectiques se sont manifestés, soit pendant le travail, soit quelques heures ou quelques jours après (p. 514). — Quel est le clinicien qui ne retrouve ici tout d’abord les traces évidentes du mal de Bright, et de l éclampsie qui lui appartient surtout dans sa forme puerpérale ? Ne saiton pas que l’éclampsie peut se présenter sous la forme apoplectique pure? L’époque d’apparition des symptômes apoplectiques conclut même en faveur de l’éclampsie albuminurique, puisque le professeur Braun affirme que l’apoplexie du cerveau est aussi rare pendant la grossesse que pendant le travail. Il est constant, d’un autre côté, que l’éclampsie se déclare habituellement pendant la parturition. Portai disait qu’il arrive souvent que des femmes pléthoriques périssent d’apoplexie pendant le travail d’accouchement.

Du reste, les faits invoqués par M. Ménière, dit M. Velpeau (1), appartiennent à une des terminaisons de l'éclampsie , et diffèrent évidemment de l’apoplexie proprement dite.

M. Ménière insiste en outre plusieurs fois, d’après ses observations nécropsiques, sur la coïncidence de l’hypertrophie du ventricule gauche du cœur avec l’hémorrhagie cérébrale, lésion à laquelle on a voulu rattacher l’apoplexie sanguine : mais n’est-il pas démontré aujourd’hui, d’après Frerichs et autres auteurs, que, dans le mal de Bright, l’hypertrophie du cœur est fréquente, qu’elle semble même parfois se développer d’une manière aiguë (2)?

Enfin le même auteur explique ces apoplexies par la pléthore de la femme enceinte; mais les travaux hématologiques récents ont établi que cette prétendue pléthore sanguine était plutôt une pléthore séreuse liée à la diminution de l’albumine, et une véritable hydroémie.

M. Dubois cite lui même l’observation d’une femme de trente-cinq ans, atteinte depuis six semaines d’un œdème considérable des extrémités inférieures, accouchée au terme ordinaire; quatre heures après,

(1) Loc. cit.

(2) Maygrier a eu raison, comme dit M. Velpeau, de soutenir que l’apoplexie puerpérale n’a point de rapport avec l’hypertrophie du cœur, et que sous ce point de vue, on prend souvent les apparences pour la réalité. ( Journal des connaissances méd., t. I.) — Voir notre mémoire sur l’hypertrophie aigue du cœur. ( Gazette méd., 1858.)

IMBERT-GOURBEVRE.

elle eut une perte de connaissance, du stertor, et elle mourut: à l’autopsie, épanchement sanguin très considérable dans les ventricules. — Le même professeur parle ailleurs de vertiges, de céphalalgie et d’étourdissements, même de convulsions : ne sont-ce pas là les prodromes et les symptômes de l’éclampsie ?

On peut donc facilement rattacher ces apoplexies de la grossesse au mal de Bright puerpéral, ou à sa forme éclamptique. Nombre d’observations, du reste, ont été publiées, qui démontrent la possibilité de la coexistence de l’hémorrhagie cérébrale avec le mal de Bright.

M. Bayer regarde, il est vrai, ces faits comme rares (1): il indique neuf observations de Bright lui-même, et une autre observation appartenant à Christison ; mais depuis la publication de l’ouvrage de M. Rayer, il a paru bien d’autres documents à l’appui (2). '

Frerichs, en faisant l’analyse de 292 autopsies de maladies de Bright empruntées à divers auteurs, fait remarquer que les centres nerveux, et le cerveau en particulier, ont offert rarement, toute proportion gardée, des lésions profondes. On a constaté onze fois l’apoplexie cérébrale, et sur ces onze cas, il y en avait huit avec hypertrophie du cœur et lésions des valvules. Dans quarante cas, il y avait augmentation de sérosité des ventricules et de l’arachnoïde ; dix fois seulement elle existait en quantité considérable.

Johnson (3), dans la description des accidents cérébraux de la néphrite albumineuse chronique (coma et convulsions), affirme que la maladie a une tendance naturelle à se terminer par ces deux dernières formes. Le coma est souvent terminal, et dans d’autres cas, au coma succède une hémiplégie subite qui a tous les caractères de l’apoplexie sanguine. Il peut arriver aussi que le malade soit tout à coup enlevé par un épanchement sanguin dans le cerveau. Ces deux faits, Johnson les confirme par deux observations. Cependant on ne trouve aucune lésion cérébrale dans la plupart des cas qui, pendant la vie, ont présenté tous les symptômes de l’hémorrhagie, même dans la néphrite albumineuse aiguë. Dans quelques cas, continue le médecin anglais, on

(1) Traité des maladies des reins, Paris, 18^0, t. II.

(2) Cfr. Kirkes, De l'apoplexie en rapport avec les maladies chroniques des reins ■ ( Medical Times and Gazette, 1855.)

(3) On the diseases of the kidney° . Londres, 1852,

rencontre peut-être de la congestion du cerveau et de ses membranes, mais il est bien plus fréquent de trouver le cerveau pâle et anémique, ou quelquefois un peu de sérosité à sa surface et dans les ventricules.

Ce que dit ici Johnson est également applicable à l’éclampsie, comme anatomie pathologique du cerveau.

De l’analyse de tous ces faits, il résulte donc que dans la maladie de Bright, on rencontre les trois formes traditionnelles d’apoplexie: l’apoplexie sanguine, l’apoplexie nerveuse et l’apoplexie séreuse, la première plus rare, les deux autres plus fréquentes. Les paralysies qui peuvent en être la suite se rattachent à ces trois formes.

Il y a donc réellement des apoplexies sanguines dans le mal de Bright , et maintenant vouloir expliquer les apoplexies puerpérales et leurs paralysies consécutives par l’hémorrhagie cérébrale, c’est vouloir remplacer la maladie par une lésion, parce que tout prouve dans l’espèce qu’il faut faire remonter ces apoplexies puerpérales au mal de Bright.

Loin de moi la pensée de vouloir nier absolument comme espèce pathologique dans le gravidisme, l’hémorrhagie cérébrale idiopathique, de contester en pareil cas sa possibilité en dehors do mal de Bright, et de sa forme éclamptique, mais j’estime que celle apoplexie pure est ici très rare, que dans la majorité des cas, elle doit surtout se rapporter au mal de Bright développé pendant la grossesse, qu’elle n’est le plus souvent que l’expression d’accidents cérébrauxqui lui sont si familiers.

Capuron avait bien entrevu la question lorsqu’il disait : Ce serait une erreur de croire à l’abri de l’apoplexie les femmes enceintes, ou en travail, surtout celles qui sont pléthoriques ou affectées de lésions organiques du cœur, puisqu’elles sont sujettes aux convulsions, et que les convulsions peuvent se terminer par l'apoplexie (1). — Si le vertueux accoucheur admettait encore les causes banales de la pléthore et de l’hypertrophie cardiaque, il nen rattachait pas moins l'apoplexie aux convulsions, par conséquent au mal de Bright, thèse que je soutiens.

Oui, on peut soutenir avec M. P. Dubois, qu’il existe quelque rapport entre l’apoplexie et la grossesse; mais ce rapport n’est surtout vrai que sur le terrain de la maladie de Bright, et hors de là, nous pouvons répéter avec le professeur Braun, qu’il n’y a aucun rapport intime entre

(1) Journal hebd. de médecine, 1836.

IMBERT - GOIIRBEYRE.

l’apoplexie pure et l’éclampsie urémique. Raisonner autrement, c’est aller contre les faits, et tomber dans cette nosologie de nos modernes organopathes qui créent autant de maladies que de lésions, et jettent toute la pathologie dans une confusion déplorable.

Du reste, les questions diverses que je viens de traiter dans ce chapitre, vont s’expliquer et se prouver surabondamment par l’étude de la paralysie albuminurique ou urémique. L’influence de la puerpéralité sur la paralysie, suite d’hémorrhagie cérébrale, est donc liée 'a la question même du mal de Bright puerpéral, ce que je vais étudier dans le chapitre suivant.