GÉNITO-URINAIRES

c( Le déyeloppement des paralysies à la suite des maladies^ « des voies urinaires, est encore aujourd'hui un fait ignoré « d'un grand nombre de médecins. » (V» Rater^ Maladies des reins, t. III, p. 168.)

Ce fait que l'un des savants les plus éminents de notre époque déclare être si peu connu, je l'ai choisi, il y a quelques années^pour sujet de thèse. Je me serais gardé, à cette époque, d'aborder une question dont l'étude me semblait au-*dessus de mes forces, si je n'avais été encouragé à l'entreprendre par M. Rayer lui-même, dont j'ai été l'élève ; et si je n'avais pas eu de fréquentes occasions de l'observer.

Malgré des recherches bibliographiques asse2 minutieuses je n'ai rencontré, dans les livres des siècles passés, qu'un exemple rapporté par Lœlius, à Fonte, et repété plus tard par Lieutaud (liv. I, obs. 63).

N« 1. — Lœlius, à Fonte^ consultation 59, s'exprime de la matière suivante :

« Le très-illustre comte Leonello Ghlericato , âgé de cinquantedeux, ans, fut pris de ûèvre lente continue, avec des paroxysmes le soir. Avant le septième jour^ il semble au médecin qui le traitait qu^elle s'apaise; au lieu d'ouvrir la veine, on appliqua des sangsues

16 Il<rFLUElfCE DES MALADIES

à Tanus, et comme les piqûres ne cessaient pas de couler, le sang fut arrêté par un barbier, au moyen d*une poudre irritante mêlée avec du vinaigre; la ûèvre augmenta, de larges taches violettes se montrèrent sur tout le corps, /e motwemerUet la sensibilUé cesièrent dans le* cuisses, la miction fut supprimée. On demande quelle est la nature de la fièvre et ce qu*il faut faire pour la guérir.

Dans sa consultation, Lœlius à Fonte, d*après les symptômes exposés ci-dessus, diagnostiqua une fièvre maligne causée par Tapplicalion intempestive de sangsues à Fanus, et la répercussion subite du sang produite par l'emploi de substances irritantes ; « car, dit-il, le sang, refoulé subitement de cette partie vers laquelle on l'attirait, a produit une inflammation de mauvaise nature dans les reins, laquelle se communiquant à la moelle épinière, a pu intercepter Tinflux des esprits animaux, gagner la vessie par les rameaux de la sixième paire (1) et les nerfs de la moelle épinière; par cette dernière, elle a traversé la région inférieure des lombes, laquelle, acquérant des sensations plus vives, et ressentant, suivant les lois de la nature, les influences pernicieuses, les repousse et les chasse, leur fermant le passage par les nerfs qui se distribuent au bassin et aux cuisses; ces nerfs sortent par les dernières vertèbres lombaires et les trous de Tos sacré et se réunissent presqu'en un seul faisceau pour se porter vers la partie la plus évasée de l'ischion et descendre dans la cuisse. On comprend que les esprits vitaux qui se portent à la moelle épinière et aux régions inférieures se soient dissipés et évanouis. »

Je transcris ici quelques lignes du latin de Lœlius, pour permettre de juger Texactilude de la traduction, craignant qu'on ne m'attribue l'explication originale qu'il donne.

a Sanguis enim ad partes superiores depulsus, malignam in re- « nibus inflammationem produxit, quae spinali medullœ communi- « cata, potuit spiritum ac virtutis animalis infiuctionem arcere, quœ

(1) Le pneumogastrique, huitième paire de nos jours, était la sixième de Galien et d'André Vesale qui le fait aller jusqu'à la vessie. «Quod antem « ejus rami reliquum est, subinde in vesicam, et in muliebribus in uteri « fundum dextrà ex parte non nihil cessât : vesica enim et utérus suos quo-

« que nervos a dorsali medulla in sacro osse deducta mutuantur ^etpost

« hanc tertiam sinistro reni exhibet, ac demùm ipsius reliquo sinistram vesic» « ac fundi uteri sedem interdum amplectitur. A propaginibus in mesente- « rium sparsiâ, interdum cum seminalibus venis et arteriis surculos ad les- « tes usque deductos me animadverlisse arbitror. Hujusmodi sexti paris « nervorum cerebri est séries.» (A. Vbsalb, de Corporis humani fabrica, liv. IV, chap. IX.) Se basant sur cette considération analomique, Lœlius explique par quels moyens l'affection du rein a pu agir sur la moelle.

« per propagines neivorum sexti paris, vesicœ impartitur, vei'um « etiam ex medula spinae; quae partes inferiores lùmborum tralcit ex- (t currit, ut yegetioris sensus compos effecta, ea quœ ex naturœ legi- «bus sibi molesta sunt persentiens, excutiat^ atque depellat; iter « etiam prsecludit spiritibus, ne fluant per nervos qui ad coxas, et « crura, ex infinis lumborum vertebris, atque ossis sacri quatuor « foraminibus mersenint, omnes fere in unum funiculum conjecti^ « parte posteriore, qua coxa amplissimum gerit^ in crura protudunt; « imo et bumoris repûlsi malignitate sentiendum est, copiam spiri- « tuum dissipari, qui a'd spinalem et partes infemas delegantur. »

Au bout de quatorze jours, la malade mourut^ et, à Tautopsie, oti trouva le rein gauche noir: « Dissecto cadavere intelligo renem si- «( nistrum compertum esse nigrum^ et ab eodem latere etiam spinalem « medullam aflfectam. »

Laissant de côté rexplication de la paralysie donnée par Lœlius à Fonte, et cette faculté intuitivedes nerfs, qui devinent et repoussent nnfluence morbide, fermant en même temps le passage à Finflux nerveux, nous voyons dans cette narration une altération du rein, la paraplégie et la rétention d'urine, et de plus nous trouvons indiquée et positivement exprimée l'influence de l'altération du rein sut* la moelle et le système nerveux.

%, — Morgagnî, dans sa 40« lettre, parle d'un prêtre âgé de cinquante ans, très-goutteux, qui mourut après des convulsions générales.

« Sacerdos annorum quînquaginta, ab annisjam benè multis, « arthriticis digitorum prœsertim obnoxius cfoloribus, tandem et « nephriticoestcorreptus.Vomitusnon solum biliosse materise crebro^ «( sed et semel sanguinis, fuit qui per nares quoque jam saepe prod fluxerat. Posteaquam urina ex pauca ex aquosa, majori copia reda debatur, cum mucilaginosa atque opaca materia repente convulsivi tf totius corporis motus accessere : qui iterum sed vchementius « redeuntes necarunt.

A Tautopsie, on ne trouva pour expliquer les symptômes et la mort que des calcula dans l'un des reins y et la distension de Vautre par de Vurine. Ce fait, j'en conviens, ne se rapporte qu'indirectement à mon sujet, puisquHl n'y a p^ eu paraplégie, toutefois Je crois devoir le rapporter^ pour arriver à dire comment Morgagni explique la réac-

tion du* rein sur le cerveau, et par conséquent sur tout le système neryeux. Je transcris sa phrase :

«c Goncreto jam in renibus calculo, sicuti haud raro inde obstacu- « lum fit lotio, minusque propterea sérum inutile e sanguine eli- « minatur, ita hoc redundare in cerebrum potest. Aut etiam aspect ritas calculi renés interdum yehementius irritando, convulsiones « toto corpore ciere, atque ideo intra cranium quoque. Utra malueris « ratione convulsivos motus in proposito sacerdote , mortemquc «( jpsam explicare, arbitrium tuum facio : quanquam secundam « comprobare yidetur miçtus mucilaginosœ materiie, cui mictui illa « ^uccesserunt. » (Morgagni, lib. 11I« lettre 40«.)

« Un calcul dans le rein met obstacle à la sécrétion de Turine, la sérosité inutile, séparée du sang en moindre quantité, reflue vers le cerveau ; ou bien encore les aspérités du calcul irritant les reins provoquent des convulsions dans toutes les parties du corps et par conséquent dans la cavité du crâne. »

Comme je l'ai dit déjà, Lieutaud et Bonet ont rappelé robseryation de Lœlius à Fonte, mais brièvement et sans y ajouter aucim autre exemple, ni aucune réflexicm ; comment se fait-il que pendant trois siècles, l'influeuce des altérations des organes génito-urinaires sur la production de la paralysie, une fois entrevue, n'ait plus été observée ? Serait-ce que nous nous trompons aujourd'hui, que nous mettons une supposition à la place de la réalité ? Gtons des faits^ nous les discuterons ensuite,

M. E. Stanley a rassemblé plusieurs cas de paralysie survenueà la suite des maladies des voies urinaires, et notamment de la néphrite sans lésion de l?i moelle épinière. Elles sont imprimées dans le London médical transactions 9% X VIII, p, 260 .

Les observations relatées par M. Edward Stanley, chirurgien de l'hôpital Saint-Barthélémy, professeur à l'université de Londres, sont au nombre de sept.

Voici le résumé de ce remarquable travail.

8. — 1** OBSERVATION. — La première observation a pour sujçt un homme qui entra à Ubôpital Saint-Barthélémy, en 1818, pour une paraplégie, avec rétention d'urine. Les membres inférieurs avaient

perdu la faculté de sentir et celle de ' se mouvoir. La pression sur la troisième vertèbre dorsale causait de la douleur ; on diagnostiqua une maladie des vertèbres^ et l'on plaça un cautère en ce point, n s'ensuivit une grande amélioration ; le sentiment et le mouvement reparurent en partie, et la rétention d'urine se changea en incontinence. Là se borna. Tamélioration ; le malade étant mort, la plus minutieuse attention ne put. découvrir la moindre altération dans. les vertèbres, dans les fîbro-cartilages, dan&la moelle épinière^ dans ses enveloppes; le cerveau et ses membranes étaient sains. Le parenchyme de l'un des reins contenait un grand nombre de petits abcès; l'autre était gorgé de sang, son tissu était ramolli : la membrane muqueuse des uretères et de la vessie était injectée^ les parois de ce dernier organe «taient épaissies.

4. — u* OBSERVATION. — Un hommc âgé de 35 ans, fait le sujet de la deuxième observation qui ne rentre pas complètement dans notre adre, car il avait non pas une paraplégie, mais une paralysie incomplète des membres supérieurs' et inférieurs existant depuis un mois, pour laquelle il fut admis à Thôpital Saint-Barthélémy. Il y avait en outre irritatWH à la vessie; Turine, chargée d'une matière purulente, ne pouvait pas toujours être expulsée spontanément , La mort eut lieu au bout de six semaines.

Les deux reins étaient gorgés de sang, Tun deux contenait des petits abcès ; la paroi de la vessie était épaisse, la muqueuse Injectée. Le cerveau, la moelle, les vertèbres et leurs ûbrocartilages étaient complètement sains.

5. — m* OBSERVATION. — Un homme, âgé de 28 ans, fait une chute sur le dos, il en résulte une forte contusion qui cependant paraît, au bout de peu de jours, n'avoir pas laissé de traces. Quelques semaines après, violent exercice^ à la suite duquel le corps, couvert de sueur, ise trouve exposé à un courant d'air froid ; la nuit suivante, douleur^ vive dans les lombes, dissipée en partie par une saignée locale; perte progressive du sentiment et du mouvement dans les membres inférieurs; Turine s'écoule involontairement, la pression sur la colonne vertébrale augmente la douleur, mais elle n'est point exaspérée par l'application d'une éponge chaude ; les symptômes vont en s'aggravant, et le malade* meurt.

Un des reins était transformé en une poche remplie de pus; l'autre remfermait plusieurs petits abcès ; tout le reste du corps, y compris la moelle, était dans l'intégrité la plus parfaite. L'altération du rein^ transformé en une poche remplie de pus, était-elle récente?

•. — iv« OBSERVATION. — Le sojet de cette obseryation avait, comme le précédent, fait une chute sur les reins ; la paraplégie qui suivit fat en conséquence regardée comme le résultat d'une myélite. A Tautopsie, on ne trouva qu'une injection des enveloppes de la moelle épinière à la hauteur de la première vertèbre lombaire : la moelle elle» même et le cerveau étaient sains. Il y avait des abcès dans les deux reins^ épaississement de la vessie, engorgement de la prostafe. L'épaississement de la vessie et Tengorgement de la prostate ne pouvaient être récents, ib avaient probablement réagi sur les reins, avant la chute, et y avaient déterminé un état ou tout au moins une disposition inflammatoire qui a rendu plus graves les conséquences de cette chute.

9. ^ v« OBSERVATION. — A la suite d*injections faites dans le but de supprimer une gonorrhée violente^ un homme de 22 ans est pris de rétention d^urine et de paraplégie ; vive douleur dans le dos^ au niveau de la cinquième vertèbre lombaire, le visage est rouge, grande anxiété, langue chargée, pouls à 120, rapide et dur. Abdomen tendu et tuméfié, douloureux à la région épigastrique, le malade indique du doigt le trajet de la douleur qui de la vessie monte vers le rein gauche et s'étend au rein droit, elle est plus vive au niveau de la cinquième vertèbre lombaire, les membres inférieurs deviennent flasques, les matières fécales sortent involontairement, ainsi que l'urine^ celle que Ton extrait avec la sonde est fortement colorée, muqueuse, fétide. (Purgatifs, bains chauds, saignées locales, poudre de Dower.) Une lai^ escarre se forme au sacrum et à la hanche drdte, le pouls faiblit, la langue se sèphe, Turine se supprime, et la mort succède au bout de 15 jours.

La moelle et le cerveau sont dans Tétat normal. Les reins, augmentés de volume^ sont ramollis, ils sont gorgés de sang ; de petits abcès en grand nombre sont disséminés dans les substances corticales et tubuleuses, un pus épais remplit les bassinets et les calices. La muqueuse vésicale épaissie, injectée, parait couverte de lymphe plastique. La vessie est évidemment ici encore le point de départ, mais c'est Taltération du rein qui a frappé d^une stupeur si soudaine le système nerveux et déterminé la paraplégie.

9. ^- vi^' OBSERVATION. —Un hommo de 30 ansïut admis à l^hôpital Saint-Barthélémy, pour une gonorrhée avec phimosis,, sur son déclin, Finflammation avait cédé, mais l'écoulement persistait. Trois semaines après, il est atteint de paraplégie sans cause appréciable : la perte du mouvement était complète; il y avait encore un peu de sentiment^ le malade avait soufiert dans les lombes pendant un jour ou

DES ORGANES (SÉNITOHJRINAIRES. Si

deux, le pouls était à 85 et plein» (Saignées locales, purgatifs.) L'urine s'écoulait involoutairenaent en grande abondance et par regorgement, car la sonde en évacua trois pintes. La mort eut lieu seize heures après Tattaque de paralysie.

Le professeur Stanley, retrouvant dans cette circonstance les symptômes qui avaient frappé son attention chez les sujets dont les histoires viennent d'être racontées, annonça qu'on trouyerait les reins malades. // y avait bien à la vérité une turgescence vasculaire de la moelle et de ses enveloppes au nivecm de la région lombaire^ un peu de sérosité, mais cette vascularisation ne pouvait rendre compte de la paraplégie.

Les reins étaient presque noirs et gorgés de saQg ; la membrane muqueuse des calices^ des bassinets^ des uretères et de la vessie était injectée et livide. L'excessive sécrétion de l'urine, coïncidant avec l'afflux considérable de sang, est digne de remarque dans cette observation.

Dans la septième observation, il n'est pas question du tout de paraplégie, mais seulement d'incontinence d'urine et de douleur du dos, aussi je ne l'analyserai pas.

M. Henry Hunt, de Darmoutb, que M. Stanley cite comme lui ayant communiqué un des faits qui précèdent, en a observé quatre autres semblables.

Le premier fait rapporté par M. Stanley a été observé par lui en 1818, mais il ne Ta publié que lorsque d'autres sont venus conflrmer les présomptions qu'il avait fait naître, et en fournir la démonstration. Par la réunion de ces faits et par les déductions qu'il en a tirées, M. Stanley a démontré une cause de paraplégie jusque-là méconnue, et il a ouvert à l'observation une route nouvelle où sont entrés des hommes éminents, à la suite desquels je m'aventure : M. Stanley a donc, par ce travail, ajouté un litre scientifique à tous ceux qu'il s'était acquis.

Je suis heureux de trouver cette occasion de dire un mot à sa louange et de le remercier de Taccueil si plein d'affection qu'il a fait, il y a dix ans, au fils de mon père, comme disait Gil Blas.

M. Robert Graves (1) a depuis M. Stanley observé quelques cas de paralysie sans lésion de la moelle, causée par l'altéra-^ tion de certains organes.

Il fait observer que dans les faits de M. Stanley, le pus trouvé dans la substance du rein sous la muqueuse des calices de rinfundibulum et du bassinet n^est pas la cause de la paraplégie ; il est, comme elle, le produit de l'inflammation. Dans un cas la paralysie était complète, rinflammation n'était pas arrivée à la période de suppuration.

Cette objection n'est pas sérieuse, les exemples rassemblés à la suite le démontrent amplement. M. Stanley a noté la présence du pus dans les reins sans lui attribuer la production de la paralysie (M. Graves aurait pu se convaincre s'il avait eu connaissance des faits rapportés par M. Rayer), que différents états du rein coïncident avec des troubles nerveux ; et que la néphrite aiguë au début, avec congestion et hypérémie,. est suivie de paraplégie, aussi bien que lorsque les abcès du parenchyme se sont formés. Cependant le pus ou plutèt Yvt^ rine purulente, sans la néphrite chronique, comme nous l'avons observé bien des fois, est la cause^^ordinaire de paraplégie ; car c'est à son contact qu'il faut attribuer la néphrite chronique. (Voir plus loin, pages 229 et suivantes.)

M. Graves rapporte un exemple de rétention d'urine suivie de paraplégie, je l'ai transcrite au n^ 22 de ce||chapitre. Il a vu aussi la gastro-entérite et certaines formes de fièvres entraîner la paraplégie. J'ai reproduit et commenté ce qu'il a dit à ce sujet, dans le chapitre qui traite de cette question ; ses observations sont fort intéressantes.

Dans son Traité des maladies des reins, M. Rayer relate cinq cas de paraplégie consécutive à des lésions des organes urinaires. Là, pour la première ibis, on peut suivre la marche de la maladie, jour pour jour, et les variations dans la nature de l'urine, avec cette précision que les études modernes et les

{{) Robert Graves : Klinical lectures on practice of médecine. Ëdit» by doctor Néligan.

moyens d'analyse chimique et microscopique ont mis à la disposition des médecins.

M. Rayer commence, avant de citer les faits tirés de lapratique^ par en rapporter un traduit de Tallemand, observé par M. Ammou.

9. — Un jeune homme, à la suite d*une maladie inflammatoire du tube intestinal, souffrait tantôt d'une constipation opiniâtre, tantôt d'un pissement de sang. Plus tard, Turine devint alternativement sanguinolente et d'un jaune paille, mais épaisse. Vers la fin de sa vie, ce malade ressentit des douleurs très-violentes qui se répandaient dans la jambe gauche; les extrémités inférieures étaient paralysées. On trouva le rein gauche très-volumineux, et représentant une masse lardacée^ parsemée de nombreux tubercules {der Prevss medicinische Zeiiung, 1 836, n« 6.)

f O. — Néphrite, kyste du rein, cystite, paraplégie, autopsie.

Un seul des cinq malades traités par M. Rayer a succombé; c'était un femme âgée de 50 ans^ qui depuis trois ans avait eessé d'être réglée et qui disait n'avok* jamais éprouvé que des migraines jusqu'au 9 janvier 1839, époque de l'invasion subite delà maladie.

Seulement et c*est là un antécédent qu'il importe de noter, cette femm avait eu, ^ingt-trois ans auparavant^ un accouchement laborieux, qui avait nécessité l'emploi du forceps ; depuis cette époque, elle avait eu souvent de la difficulté à uriner. Je vais transcrire comme spécimen la relation des symptômes de la maladie.

« Le 9 janvier^ à 8 heures du matin^ elle jouissait d'une santé parfaite, lorsqu'elle ressentit tout à coup une douleur très-vive dans toute la longueur de l'épine du dos, et surtout au niveau des premières vertèbres dorsales. Elle éprouva en même temps un violent étourdissement, accompagné de rougeur à la face. Une frayeur subite s'empara d'elle, et une constriction doulourense se fit sentir aux régions frontale et temporale ; cependant elle ne perdit pas connaissance ; au même instant, une faiblesse remarquable se manifesta dans les membres inférieurs^ et surtout dans la jambe droite ; elle fut obligée, pour éviter une chute, de prendre un appui sur un meuble^ et elle eut beaucoup de peine à se mettre au lit i^

« Les deux bras conservèrent la liberté des mouvements. Elle eut aussi des vomissements très-abondants. Elle se trouva mieux lors*

qu^elle se fut couchée, mais la douleur dans les reins continua et prit même plus d'intensité; des fourmUlemenU dans les jambes, q[ui avaient précédé Finvasion de ces divers symptômes, continuèrent et lurent remplacés par une douleur assez aiguë. Cette femme passa ainsi tout le jour sans recevoir de secours ; à dix heures du soir, un médecin fit une large saignée. La nuit fut assez calme, le sommeil fut interrompu par des envies fréquentes d^uriner, qui ne pouvaient être satisfaites. Déjà vingtHjuatre heures avant cette attaque, elle n^avait pu rendre ses urines.

« Le 10, même état, suppression complète de Texcrétion des urines et des matières fécales ; point de selles depuis trois jours. Le soir, à 6 heures, à son entrée à la Charité, elle était dans Tétat suivant :

« Visage pâle, air de souffrance, décubitus dorsal ; tous les mouvements du corps, si on excepte ceux des membres supérieurs^ provoquent de la douleur, surtout à la partie postérieure du tronc ; la sensibilité des membres inférieurs est obtuse; dans le membre inférieur droit, la paralysie du mouvement et du sentiment est presque complète. La malade ne peut se soulever, et il faut la pincer très-fortement pour éveiller la sensibilité de la peau , le membre inférieur gauche peut encore se mouvoir, mais avec peine; la peau est aussi un peu plus sensible de ce côté , la vessie est distendue par Turine ; j*en retirai plus d'une pinte et demie.

«c L'urine est ammoniacale et bleuit le papier de tournesol, rougi par un acide; elle contient beaucoup de globules muqueux ou purulents. La pression cause de la douleur, non-seulement dans les deux régions lombaires, mais sur une grande surface du dos et sur les parties latérales du racbis. 11 n'y a point de déviation, ni de déformation apparente de la colonne vertébrale.

flc La langue est humide, un peu rouge à sa pointe ; soif assez vive ; constipation dépendant, selon toute apparence, de la paralysie du rectum; des envies de vomir et des vomissements de matières glaireuses ont lieu dans la soirée. Les mouvements de la poitrine sont faciles ; elle résonne naturellement dans toute son étendue, à la percussion ; l'expansion pulmonaiie se fait sans râle.

a Le pouls, petit et serré, bat 105 fois par minute.... »

Malgré la médication la plus énergique, malgré trois saignées, trois applications de ventouses scarifiées, de nombreux vcsicatoires sur le trajet des muscles sacro-lombaires, les symptômes précités allèrent en augmentant de gravité, et la malade mourut le douzième jour après rinvasion«

A l'autopsie, on trouva le cerveau et ses membranes, la moelle et les méninges rachidiennes^ dans un état de parfaite intégrité. L'examen le

DES ORGANES GÉNlTO-URlNAiRES. 28

plus attentif n'a fait reconnaître aucune altération de consistance ou de coloration dans Tencéphale ni dans les cordons de la moelle épinière^ les nerfs sont sains à leur origine ; le liquide céphalo-rachidien est en quantité normale, ses caractères sont naturels.

La vessie est large et distendue par Turine; les parois en sont épais* sies ; sur le irigone vésical, la membrane muqueuse a une teinte bleuâtre ardoisée très-prononcée; elle est parcourue [par un grand nombre de veines variqueuses, gorgées de sang, et qui coavergent vers le col d&la vessie.

Autour de cette surface triangulaire commence une fausse membrane jaune, épaisse, adhérente, qui recouvre presque toute la membrane muqueuse de la vessie, à Texception de sa face antérieure^ qui est parcourue par un grand nombre de vaisseaux.

Le rein droit, qui correspondait au membre complètement paralysé, présente tous les caractères de la néphrite aiguë ; il existe sur ses faces antérieures et postérieures un grand nombre d'arborisations et une.multituiie de petits points purulents^ jaunes, isolés dans quelques places, réunis dans d'autres en petits groupes de 4 à 6 lignes de diamètre; la teinte jaune produite par ces dépôts de pus est interrompue par des stries routes. Ces plaques purulentes font une légère saillie audessus du niveau de la substance corticale voisine, et il y a en outre quelques dépressions à la surface du rein, et plusieurs petits kystes dans son épaisseur. Le bassinet offre une vive injection rouge à Tangle supérieure de la scissure rénale, où l'on tix>uve, sous la membrane muqueuse du bassinet, une petite collection de pus ,* la membrane fibreuse ou externe du rein ne peut être détachée d'une seule pièce, comme dans Tétat sain ; elle est fortement adhérente et se déchire même par une légère traction.

Le rein gauche présente une légère teinte ardoisée, et sa surface antérieure des dépressions et des élevures lui donnent un aspect mamelonné. Plusieurs sections faites dans la s^ubstance corticale montrent une coloration bleuâtre et des arborisations vasculaires assez Unes ; le tissu des mamelons et celui de la. couche corticale, plus denses que dans Tétat naturel, offrent une dureté et une résistance insolites qu'on observe souvent dans la néphrite chronique.

Dans répaisseur de ce rein, et à sa surface, on rencontre de petits kystes remplis d'une sérosité jaunâtre ; le bassinet est légèrement Injecté.

Pour ne pas interrompre la série des autopsies, je renvoie plus loin les autres observations contenues dans le livre de M. Rayer.

26 INFLUENCE DES MALAtlIES

II. — Calculs véstcaux, tuméfaction de la prostate. — Néphrite,

Paraplégie, — Autopsie.

Le professur Sanson avait, depuis plusieurs années, un suintement urétral-chronique pour lequel des cautérisations furent pratiquées sur le coi de la vessie et la région prostatique. Elles supprin>èrent le suintement, mais eHes développèrent probablement un gonflement de ces parties^ car Tévacuation de Furine ne se fît plus qu^imparfaitement. Sanson dut Introduire la sonde deux fois par jour pour la compléter. Cet état durait depuis un an, lorsque, dans le but de réprimer ce gonflement^ de grosses sondes d'étain dites de Mayor, furent introduites et laissées en place un quart d'heure ; la rétention devint complète, et pendant les quatre ans qui s'écoulèrent jusqu'à sa mort, Sanson ne put expulser une goutte d^urine sans le secours de la sonde. Il en faisait usage depuis six mois environ, lorsque son urine devint trouble : bientôt le mouvement de la voiture lui fat pénible, il souffrait après avoir vidé sa vessie ; enfin, en introduisant ou plutôt en retirant la sonde en gomme dont il faisait habituellement usage^ il sentit à plusieurs reprises un grattement qui ne lui laissa pas de doute sur Texistence d'une pierre.

Sanson se confia aux soins de mon père, M. Le Roy d'ÉtiolIes, qui écrasa un calcul de 14 lignes de diamètre, dont il retira immédiatement les débris avec le brise- pierre à cuillers; on ne pouvait compter sur l'expulsion spontanée du détritus, puisque la rétention d'urine était complète ; il fallut quatre séances pour débarrasser la vessie, Tinstrument ne pouvait être introduit plus de quatre ou cinq fois à cause de la grande irritabilité des organes. Le calcul était un phosphate ammoniaco-magnésien, comme le sont les calculs de formation secondaire.

Sanson reprit ses occupations, son service à la Pitié^ et chaque soir» ses affaires terminées, il se rendait à sa campagne, située à Nogentsur-Marne, distant de trois lieues, pour n'en revenir que le lendemain matin; il ne ressentait nulle douleur, et son urine était redevenue presque limpide, sauf un léger nuage. Gela dura un an à peu près.

rinsiste sur cette circonstance, parce que^ à la mort de Sanson, qui eut lieu le 2 août i 841, c'est-à-dire deux ans après l'opération, on trouva dans sa vessie deux pierres formées également de phosphate ammoniaco-magnésien, et parce que, dans un discours de rentrée de la Faculté, un professeur a donné à entendre, le croyant sans doute lui-même, que ces deux calculs dataient de l'origine de la maladie ; ce que la cessation complète de tout symptôme, pendant un tempF

DES ORGANES GÉNÎtO-VRINAIRES. 27

aussi long« ne permet pas de supposer. Un chirurgien aussi habile que Sanson, se sondant quatre ou cinq fois par jour, ne s'y serait point trompé. On sait, d'une autre part, avec quelle rapidité se forment les calculs de cette composition.

Au mois de juin iSéO., Sanson se plaignit d'engourdissement et de fourmillement douloureux à la région fessière : en quelques jours une parapUffie presque complète et avec rigidité se déclara, M. le professeur Gruveilhier fut appelé à cette époque, avec M. Rayer^ pour lui donner des soins. A la première visite, le malade se tenait encore debout; à la seconde, cela lui était impossible....

M. CruYeilfaier dans son livre d'Ànatomie pathologique du corps humaifiy en relatant robservation du professeur Sanson, s'exprime ainsi :

<f Nous ne pouvions méconnaître, M, Rayer et moi^ l importance de la coïncidence d'une maladie des voies urinaires et de la paraplégicy coïncidence sur laquelle M. Stanley a, un des premiers, fixé l'attention d'une manière spéciale ; j'avais moi" même dans mon service un homme affecté de maladies des reins^ qui venait d'être pris d'une anesthêsie complète. »

J^ai de même pris dans M. Cryveilhier les détails qui suivent :

La colonne vertébrale, examinée avec le plus grand soin , ne présente aucune déviation; une foiie pression ou la percussion pratiquée au niveau des deuxième , troisième, .quatrième, cinquième vertèbres dorsales, sur le sommet des apophyses épineuses, déterminent une sensibilité très-prononcée ; ce symptôme n'est pas constant ; la paraplégie une fois consommée, Fétat du malade resta stationnaire.

Paralysie complète du sentiment dans les membres inférieurs et à la peau des parois tboraciques et abdominales^ jusqu'au niveau des mamelons; flexion permanente avec rigidité des membres inférieurs; il faut exercer un très-grand effort pour étendre les membres qui reprennent brusquement leur position fléchie lorsqu'on les abandonne à eux-mêmes. Secousses convulsives, brusques, énergiques et trèsfréquentes dans ces membres ; ces secousses surviennent spontanément, mais elles sont également provoquées par le chatouillement, par le pincement, bien que le malade n'ait pas conscience de ces divers modes de stimulation.

Plusieurs moxas furent successivement appliqués de chaque côté

de la colonne vertébrale, au niveau de la région douloureuse; on eut recours aux ventouses tantôt sèches, tantôt scarifiées, aux frictions, aux diverses mixtures, entre autres la pommade phosphorée.

Des doucbes sulfureuses, des douches de vapeur sur la colonne vertébrale, furent successivement employées.

Un état nerveux général, rinsomnle, des souflhmces intolérables de position, ont obligé d'avoir recours aux opiacés à rintérieur et à Textérieur ; Thydrochlorate de morphine par la méthode endermique^ dont la dose fut graduellement augmentée.

De fréquentes crises d^estomac, avec fièvre vive, tension épigastrique^ étouffement, explosion d^une énorme quantité de gaz, furent provoquées par de petits écarts de régime ; le malade se sondait luimême trois foid par jour, et les urines, d'abord catarrhales, au point de contenir un quart de mucus purulent, devinrent limpides et res* tèrent ainsi jusqu'à la fin.

Une escarre d'une largeur considérable se forma au sacnim, on fut assez heureux pour la guérir et en prévenir le retour.

Quatorze mois se passèrent dans cet état. La tête était parfaitement libre, mais Sanson ne pouvait s'occuper sans fatigue. Tous les jours on le portait sur un fauteuil, et il était obligé de prendre un point d'appui avec ses coudes sur les bras du fauteuil, sans quoi il lui semblait que son corps se ployait en deux. Les deux membres inférieurs ont conservé la rigidité jusqu'à la fin, les talons étaient appliqués contre les fesses, en sorte que pour le placer sur le fauteuil il fallait étendre préalablement les jambes sur les cuisses et les maintenir violemment dans cette attitude.

Au mois d'août 1841, la fin de cet habile chirurgien fut amenée en quatre jours par une dyssenterie.

A l'ouverture, qui fut faite par M. Pigné, en présence de MM. Ghomel, Cruveiihier, Rayer et de M. Le Roy d'Étiolles, père, on trouva les altérations suivantes :

La vessie contenait deux pierres. La prostate, un peu plus volumineuse qu'à l'état normal, était transformée en tissu très-dense, fibreux, qui ne conservait aucune trace de la structure primitive. La membrane interne de la vessie était injectée.

11 y avait du pus dans le bassinet et les calices, et rougeur trèsvive à leur surface interne. Les reins étaient granuleux, un peu plus adhérents que de coutume à leur membrane propre, et injectés çà et là a leur surface.

Les organes digestifs ont présenté pour toute altération une inflammation de la muqueuse du gros intestin. Le foie contenait une tu-

DES ORGANES GÉNITO-URtNÀlBES. S 9

meur encéphaloide du volume d'uae noix, et plusieurs granulations bleuâtres.

Les Yertëbres étaient parfaitement saines^ la moelle n^ëtait nullement lésée dans son tissu.

t«. — Cystite chronique. — Pyelo-Ne'phrite des deux côtés.

Paraplégie. — Autopsie,

J'ai suivi le malade qiii fait le sujet de cette observation, avec mon ami, M. Nicase, interne du service de M. Gerdy. Plus tard M. Rayer Ta reçu dans ses salles*

Charité. — Service de M. le prof. Gerdy, salle Sàint-Jean, 36, puis 18. Le iO avril (851, Perrin Valentin, 43 ans, journalier, entre à rhôpital. Cet homme à été militaire, il a toujours joui d'une bonne santé. Il n'a jamais fait excès de femme (tl n'en a pas vu depuis un an), il n'a eu ni chancre, ni chaudepisse. 11 aime boire et, depuis quatre mois, il buvait chaque jour trois à quatre verres d'eau-de-vie ; il ne faisait plus usage de vin.

A la fin d'octobre 1851, cet homme commence à sentir de la douleur en urinant, et le besoin est fréquent. 11 cesse toute boisson alcoolique en excès, et pourtant le mal va croissant. Des accès de frissons se manifestent presque chaque jour, avec du malaise et un peu de fièvre, il continue malgré cela ses travaux ; mais aussi le besoin d'uriner est plus fréquent, surtout pendant la marche, les urines ne peuvent être gardées un quart d'heure. Le malade ne peut commander au besoin, il doit lui céder dès qu'il se fait sentir. L'émission est douloureuse, courte, fréquente, faible dans son jet, qui prend la forme lozangique ; il urine à ses pieds. 11 n'y a pas d'incontinence dans le jour, mais la nuit, sitôt que le malade s'endort, Turine s'écoule. De là une insomnie pénible. La défécation a lieu régulièrement et sans douleur. Le malade ne souffre ni aux régions rénales, ni aux régions lombaires^ mais il souffre parfois au bas- ventre et aux atnes. Les urines sont blanches, épaisses, avec abondant dépôt muqueux. Elles deviennent tm peu rouges par la marche, même sans fatigue.

Le malade est d'une constitution musculaire assez développée, il porte plusieurs blessures reçues au service, et sa main gauche a été bizarrement traversée par une balle.

A son entrée on le sondé. On n'entre dans la vessie qu'avec beaucoup dÈ peine, après déchirure de la muqueuse. (Bains de siège, ca-^ taplasmes.) Éicoulement de sang, douleurs viVes.

Je Y ai sondé. U me semble que la sonde dévie un peu à. droite.

Le toucher rectal est pénible, quand on comprime en ayant contre le pubis le bas-fond de la vessie, la prostate ne parait pas tuméfiée. Le toucher hypogastrique est moins douloureux.

M. Gerdy l'a sondé sans trouver d'obstacle.

Les urines sont blanches, avec dépôt muqueux (mucus épithélium, quelquefois globules de pus). (Bains, graine de lin deux pots) une portion. On continue ainsi jusqu'au 15 avril. L'émission est moins pénible, mais aussi fréquente. L'urine est plus claire. Cependant toujours un dépôt muqueux. La miction n'est douloureuse qu'à la fin.

Le 25 avril, on donne au malade de 1650 gr. tisane graine de lin par jour. Le malade rend en moyenne 1834 gr. d'urine. (La température étant environ 13-15<) centigrade.) Seulement un peu d'amélioration.

(La nourriture est bœuf, soupe grasse, lait, épinards, lentilles, purée de pois, compote de pommes, salsifis.)

26 avril, on donne 1650 gr. tisane graine de lin (à sec un gr. nitre.) Le malade urine en moyenne .201 9. La température est en moyenne 14-l6ocentig.)

U y a amélioration après cette boisson.

Constipation. Eau de Sedlitz.

Hématurie légère à la suite d'un peu de fatigue.

L'urine est briquetée, et après le repos elle devient blanche et dépose moins ; le malade ne souffre presque plus, la fréquence est toujours la mênie.

On cesse toute tisane (et Ton donne du lait, Turine redevient trouble* Douleur^ en urinant, vésicatoireà Thypogastre).

25 mai — Statu quo. Aucune amélioration sensible.

30 mai — 50 centig. de poudre de Scille.

Le malade urine un peu davantage, mais toujours les mêmes symptômes.

Je Tai sondé, nulle difficulté au cathélérisme qui est douloureux surtout au voisinage du col de la vessie.

U sort en cet état.

Ce malade rentre à Thôpital le 9 octobre 1852, pour de la dysurie, amenée par suite d'excès de boisson. (Douleur de la pression hypogastrique.)

Le calhétérisme est facile jusqu'à la portion membraneuse de Tm-ètre. Là comnience la difficulté, elle va en augmentant jusqu'au col de la vessie, la muqueuse saigne un peu. On arrive dans une vessie petite, sensible, contenant peu dé liquide.

DES ORGANES GÉNlTO-URIN AIRES. 31

La miction, en effet, est très-fréquente, surtout la nuk, et pendant le sommeil, de sorte quçle repos est rare. Chaque fois que le malade urine, des douleurs atroces » comme si le feu avait passé, » se font sentir <]ans Turètre et au gland ; Furine est muco-purulente, avec flocons épais» filants, son odeur est ammoniacale. Ces symptômes s'accompagnent bientôt des suivants ; fièvre purulente ; frissons dans Taprès* midi, sueurs pendant lesquelles le malade se plaint de froid, puis de chaleur ; pouls dépressihle» petit; peau terreuse ; face grippée^ maigre; jaune ; amaigrissement général ;: légère teinte ictérique des sclérotiques; inappétence^ soif, langue humide^ pas de diarrhée ni de constipation.

Outre les (roubles nerveux d'accès fébriles intermittents, des fourmillements se font sentir dans les membres inférieurs , gênent- beaucoup le malade sans atteindre la souffrance. Ces chatouillements ne s'accompagnent d'aucune douleur dans la colonne vertébrale ; il y a une légère paralysie du mouvement, la sensibilité est intacte, le malade a^ perdu la finesse de Touîe, par suite de Taffaissement général.

Du i 5 octobre au 20 novembre^ on donne de Fessence de térébenthine jusqu'à 60 Ci^ntig.

On essaie dans la vessie des injections émoUientes, mais, après l'introduction de quelques gouttes, le malade accuse une si vive souffrance, qu'on est obligé de s'arrêter et de cesser. Souffrance plus grande.

25 novembre, on donne 1 gr., 1 gr. 50 centig. de sulfate de quinine, qui produit peu d'effet. Du vin de quinine, 1 50 gr. (6 heures, matin et soir.)

3 décembre. . — On. abandonne le sulfate de quinine*

15 décembre. — Le malade s'affaisse visiblement, la maigreur augmente, la face est altérée, Tappétit presque nul ; l'état fébrile est presque continuel, le pouls est pelit^ i06 pulsations. L'urine est foncée, elle dépose abondamment, elle est alcaline, ne contient pas d'albumine. Le mouvement est plus faible dans le membre pelvien gauche ; la sensibilité est un peu émoussée.

Le 23 décembre. — Ce malade passe dans le service de M. Rayer, salle Saint-Michel, 33.

Le 24 décembre. — M. Bayer fait lever ce malade, il marche à petits pas en trébuchant, se tient à peine sur la jambe droite deux secondes, la gauche fléchit dès qu'elle est le seul soutien du corps. (Bains sulfureux, potion gommeuse, avec térébenthine, 10 gouttes.)

Le 26 décembre. — LaTace est jaune, altérée, la langue cependant humide; à son point de vue, le patient se trouve mieux : l'urine est plus trouble que jamais ; examinée aussitôt rendue, elle est acide, quelques jours auparavant elle était alcaline.

29 décembre. — Le malade est bien affaissé, il est cependant content de son état ; Turine est très-purulente, elle est cependant acide.

Le 4 janvier 1853, mort à 5 heures du soir.

L'autopsie a été faite en ma présence, avec le plus grand soin, par M. le D'Leudet, interne du service, qui jouit d'une réputation méritée d'observateur érudit et patient, cette observation jouit donc de toute l'authenticité désirable. Voici ce que nous avons trouvé :

Autopsie faite 40 heures après la mort.

Ouverture de la cavité périUméale, — Ecoulement d'un liquide jaunâtre, avec flocons pseudo-membraneux qui se trouvent en plus grand nombre à la surface des circonvolutions intestinales; rougeur superficielle pointiliée de la surface péritonéale, yiscérale et pariétale sur un fond grisâtre.

jRet'n droit, — (hauteur 0, 13 centimètres, largeur 7 cent. 1/2, épaisseur 3 1/2.)

Surface d'un gris rose dans certains endroits, noirâtre dans d'autres : bosselures irrégulières, fluctuantes, jaunâtres, transparentes, consistance flasque d'un organe à moitié rempli de pus.

A Vintérieur, — Dilatation considérable des calices et du bassinet, dont la membrane interne est blanche et mamelonnée, avec de petits points rouges fins, elle a environ deux millimètres d'épaisseur. Les calices dilatés forment deux grandes cavités communiquant avec le bassinet.

La substance rénale est blanchâtre rosée, ferme, sans granulation, parsemée de petits abcès dont plusieurs sont même contenus dans le parenchyme sans communication dans les calices. L^uretère droit est très-volumineux, lorsqu'il a été séparé par une incision, une grande quantité de pus jaune s'est échappée.

Rein gauche, — Surface extérieure se séparant facilement de la membrane fibreuse, moins décolorée , moins de bosselures qu'on sent à travers le tissu .

A Vintérieur, — Les surfaces des uretères, des calices, du bassinet est plus lisse, la membrane est moins épaisse, n'a qu'un millimètre au plus. Ramification des calices légèrement dilatés. Plusieurs petits abcès dans le parenchyme de l'organe ; tissu un peu décoloré, mais uniformément.

Urètre, — Pas de rétrécissement, prostate un peu volumineuse, pas d'obstacle visible, pas de bourrelet.

Vessie, — Petite, circonférence latérale interne 10 centimètres 1/2, hauteur 5 centimètres, surface très-irrégulière, colonnes charnues hypertrophiées, interceptant au bas-fond des cloaques qui communia

DES ORGANES GÉNirO-URlNAIRES. 33

quent avec le péritoine sur une surface en crible de 2 centimètres 1/2 de large, sur 3 centimètres i/2 dé hauteur. Quelques-unes de ces fistules glissent sous le péritoine jusqu^aiipresdu rectum.

La muqueuse qui existe par lambeaux seulement est tomenteuse et manque au bas-fond au niveau des fistules.

Epaississement du tissu cellulaire, la paroi qui aroisine le sommet n'^apas moins de 12 millimètres d'épaisseur.

Le rectum est sain, aucune de ces fistules ne communique avec lui.

Les testicules sont sains aussi.

Le foie un peu petit, pâle, recouirert de fausses membranes molles, non adhérentes, à l'intérieur peu coloré.

Vésicule pleine d'un liquide clair non visqueux, jaune verdfttre.

Rate normale, quelques fausses membranes vascularisées.

Veines rénales saines.

Poumonà volumineux, angoués en arrière et à la base.

Cœur normal.

Cerveau, — Vaisseaux des méninges congestionnés , une coupe montre que la pulpe est légèrement piquetée. Liquide transparent, en quantité naturelle ; nulle part de ramollissement ou d'abcès. '

Canal rachidhn. — Liquide peu abondant, transparent ; vascularisatioti des méninges à peine marquée.

Moelle, — Aucun ramollissement, aucun changement de couleur nulle part.

15. — Urétrite. — Pertes séminales. — Rétention d'urine. — Paraplégie commençante. — Mort, — Autopsie. — Aucune altération dans la moelle, — Graves désordres des reins, des uretères, de la vessie.

J'ai suivi le malade dont je rapporte Thistoire avec mes amis MM. Nicase etCanuet, internes du service.

Hôpital de la Charité. — Service de M. Gerdy. — Salle Saint-Jean. — 22 septembre 1852^ est entré Potemain, âgé de 42 ans, brunisseur de porcelaine.

La figure de cet homme est terreuse, amaigrie, fatiguée par une maladie chronique. Intelligence faible, prostration.

Il répond mal aux questions qu'on lui pose. Il a eu une urétrite simple, sans chancre ni bubon. Il a été très-sobre des plaisirs vénériens, et ne s'est marié que vers Tâge de 35 ans, avec une femme plus âgée que lui de dix années. Il n'a pas eu d'enfants. Il.y a eu quelques

pertes séminales nocturnes. Il ne dit rien de précis sur les foncttoos uri» naircs ; seulement^ il y a environ deux mois, il fut pris de rétention d'urine et de constipation qui l'engagèrent à aller à l*Hdtel-Dieu, on Ty a sondé sans rencontrer d'obstacle.

Après un séjour de 15 jours à trois semaines, le malade a quitté THÔtel-Dieu; il urinait assez facilement.

Pendant son séjour chez lui,. il a été pris de faiblesse dans les membres inférieurs telle, qu'U m marchait plus qu'en tremblant, puis sunrint une incontinence d*urine et une diarrhée incessante. Ces symptômes d'abord légers s'accroissant, et le malade ne pouvant plu$ se soutenir, est apporté à la salle Saint-Jean.

Du 22 septembre, jour de son entrée, au 25^ on peut tirer quelques renseignements de ce malade» il remue difficilement les jambes dans son lit, et ne peut les porter au dehors; un urinoir est placé entre ses jambes. La sensibilité est émoussée notablement, et partout également.

Du 25 au 30, jour de sa mort, ce malade reste dans un état complet d'adynamie, analogue à la dernière période d'une itifection purulente (fièvre hectique, frissons intermittents, pouls petit, vif, puis affaissement de l'intelligence, face sillonnée de lignes terreuses, langue sèche et fendue) urine purulente, mucus filant abondant. Incontinence d'urine et de matières fécales.

Le 30, le malade meurt dans une sorte d'insensibilité.

Voulant me procurer sur les antécédents de ce malade des détails plus précis, je me rendis auprès de sa femme qui m'apprit que depuis longues années il urinait difficilement, fréquemment, et que le liquide était trouble et s'attachait au vase.

MM. Nicase et Canuet, ont fait l'autopsie, et je n*ai vu que le lendemain les organes qu'ils avaient fait mettre de côté pour que je puisse les examiner. Voici le résultat de leurs observations.

Juiopsie* — Péritonite partielle, sus-vésicaïe y en cet endroit poche purulente,

La vessie ouverte est très-épaisse, très-dure, elle renfei'me de petits abcès diffus dans ses parois. La muqueuse est fongueuse» grisâtre ; la prostate est un peu volumineuse.

Les uretères sont gros comme le petit doigt, ils renferment du pus^ qui, par la pression, reflue vers la vessie.

Les reins sont un peu rouges à l'extérieur. 11 y a dans l'intérieur quelques abcès rares disséminés, le plus gros a le volume d'un pois. Le gauche est décoloré, grisâtre^ dur, criant sous le scalpel. Dansles deux organes il y a du pus dans les calices et les bassinets qui sont

DES ORGANES GÉNITO-LRINaIRES. 35

distendus. La muqueuse est grise, vilkuse et épaissie, (rès-peu adhérente et celluleuse.

Le tube intestinal est injecté. Congestion arborescente de toute la muqueuse du rectum.

Le canal rachidien^ ouvert dans toute sa longueur, ne présente rien qui attire Tattention; la corde spinale est enlevée, les membranes sont saines ; fendues, elles laissent voir la moelle dont la couleur est naturelle ; sa densité est la même dans toute sa longueur. Une incision longitudinale antéro-poslérieure ^ montre que la texture profonde n'est pas plus changée que Textérieure .

Rien dans le cerveau.

L'observation suivante recueillie par MM. Gharcot et Vulpian (1] est des plus, remarquables, elle a été prise avec le plus grand soin ; sa longueur ne m'a pas permis de la rapporter en entier, La paraplégie ne s'étant montrée que dans la première période de la maladie, le canal rachidien n'a pas été ouvert.

14. — Femme d'une constitution scrofuleuse, ayant des glandes suppurées au cou, chez laquelle il est survenu unepyelo-nephrite double, avec paraplégie passagère, — Mort. — Autopsie. — Distension énorme du rein droit, de ce côté l'orifice de furetère est oblitéré par deux calculs. — Communication de la tumeur purulente formée par l'organe avec le côlon dans lequel le liquide s'épanche. — Lésion analogue du rein gauche^ mais moins avancée.

La nommée Mayer (Joséphine), âgée de 19 ans, entre à Thôpital de la. Charité, dans la salle Sainte- Anne, au no 22, le 24 décembre 1852.

Cette malade se rappelle qu'elle a eu , dans sa première jeunesse^ de nombreuses glandes au cou, et qu'elles n'ont disparu qu'à l'âge oii ses règles se sont établies; quelques-unes ont suppuré...Son père et sa mère sont morts du choléra en 1 849; elle a un frère et une sœur qui sont bien portants. A Tâge de i 1 ans, elle a ressenti des maux de tête assez violents; elle était sujette à des étourdissements ; de plus^ elle devint très-pâle et très-faible, mais elle oe toussait pas. Ses règles parurent à 14 ans et demi pour la première fois, et après un intervalle de deux mois elles devinrent régulières. Une amélioration très-sen-

(1) Gaxeite médicale, 1S64, n» 8, 25 février.

•ible de la constitution de la malade a coïncidé avec Tapparition de la menstruation. A la suite d^une peur les règles se supprimèrent pendant neuf mois, puis se montrèrent de nouveau à Tige de 16 ans...

... Vers le mois de février 1852, elle s*aperçut pour la première fois de douleurs assez fortes à la région lombaire, de picotements dans /es jambes, mais surtout dans la jambe droite, et d*tine faiblesse irèS" grande qui l'empêchait de se tenir debout. Ses douleurs de la région lombaire étaient beaucoup plus vives du côté droit que du côté gauche ; elle vomissait quelquefois.

Ces différents ph'inoraènes devinrent de plus en plus prononcés pendant le mois de mars; la malade fut bientôt obligée de quitter son travail et d'entrer à Thôpital. C'est à fbôpital de la Charité^ et dans la même «aile Sainte-Anne, qu'elle entra cette première fois, le 8 avril 1 852. A cette époque, elle n'avait remarqué aucun trouble du côté des voies, ur inaires (i) : elle urinait tout à fait comme avant sa maladie.

Pendant les premières semaines de son séjour à l'hôpital, son état ne s'améliora pas ; elle était toujours tourmentée des mêmes douleurs à la région lombaire droite, avec des exacerbations pendant lesquelles elles se propageaient à la région inguinale droite ; elle vomissait souvent, même sans avoir mangé ; enfin elle avait quelquefois le dévoiement.

La malade fut traitée par l'iodure de potassium» Elle resta à l'hôpital jusqu'au 18 juillet, et lorsqu'elle sortit, elle se trouva dans un état d'amélioration assez grande pour pouvoir reprendre son travail. Elle se tenait très-bien sur ses jambes, avait pris un peu d^embonpoint et ne sentait plus aucune douleur.

Pendant trois mois elle put se croire guérie ; mais au mois de novembre, elle perdit son appétit, s'amaigrit; elle éprouva derechef des douleurs plus vives que lors de sa première entrée à l'hôpital, CesdoU" leurs, limitées au côté droit, commençaient à la région lombaire de la colonne vertébrale, s"* étendaient de dedans en dehors à la partie. antérieure du flanc droit et descendaient jusqu'à l'aine; de là elles gagnaient la partie antérieure et interne de la cuisse droite, et étaient accompagnées de crampes et d'engourdissements dans toute la longueur de la jambe. A cette époque, elle souffrait quand elle urinait, et quand elle avait cessé d'uriner, la douleur de Taine était beaucoup plus vive ; quelquefois le jet d'urine s'arrêtait pendant quelques mo-

(1) Il est bon de faire remarquer que si anctin trouble apparent des fonctions urinaires ne s'était manifesté , cependant une altération des organes existait déjà, car de vives douleurs de la région lombaire avaient deux mois auparavant attiré i'aUention de la malade, douleurs intenses surtout du côté droit, siège, comme le montra Taulopsie, de la lésion rénale la plus avancée.

ments. D'après la malade, dèsU début de cette rechiUe, l'urine conter nait un dépôt purulent.

Après six semaines de souffrances, elle entra à Thôpital pour la seconde fois, le 24 décembre 4852.

Deux ou trois jours après son entrée à VhôpitaU la malade ressent des douleurs beaucoup plus vives, les urines deviennent franchement purulentes, et même, pendant quatre jours, la malade rend des urines sanglantes. Elle vomit des matières verdâtres, et ces vomissements se répètent fréquemment ; elle est prise aussi de diarrhée.

Cest huit à dix jours après Ventrée à f hôpital qu'on s'aperçoit d'une tumeur abdominale , qui n'a jamais disparu depuis cette époque , et qui, d'après la malade, avait déjà alors, à très-peu de chose près, le volume, la forme et la situation qu'elle présentait au moment où nous avons pu Tobserver.

Oh présenta la malade de Tiodure de potassium, qu'elle prend tous les jours, très-exacte fnent; mais cette fois le médicament reste impuissant et la maladie poursuit ses progrès.

Vers la fin du mois d*août 4853, elle est extrêmement amaigrie, ses forces soutxomplétement épuisées ; sa tumeur offre les caractères suivan^ts :

Par l'inspection, on aperçoit une voussure assez consijdérâble de la paroi abdominale du côté droit, commençant à la région lombaire, mais ayant son maximum, à la partie latérale et antérieure, à 5 centimètres en dehors de l'ombilic . Les vaisseaux sous-cutanés abdomi* naux de ce côté sont beaucoup plus développés que ceux du côté opposé.

Quand on palpe toute la région droite de Tabdomen, on y sent une résistance due à la présence d'une iumeur dont on peut même apprécier assez exactement les limites à travers la paroi antérieure. On reconnaît qu'elle occupe tout le flanc droit et la région ombilicale jusqu'à 4 centimètres en dehors et à gauche de la ligne médiane. La percussion montre que, dans une assez grande étendue, jde haut en bas, elle présente une sonorité qui contraste avec la matité du reste. Cette sonorité parait due à la présence d'un intestin , et probablement du côlon , entre la tumeur et la paroi abdominale. La percussion limite la tumeur à 2 centimètres au-dessus de l'arcade crurale.

La palpation éveille chez la malade des douleurs vives : on sent alors une fluctuation non douteuse dans une grande partie de la tu^ meur, et elle présente de singulières alternatives de gonflements et d'affaissements successifs.

La malade meurt le 4 novembre dans le marasme le plus com-

38 INFLUENCE DBS MALADIES

plety sans avoir jamais présenté aucua trouble cérébral. L*autopsie est faite le 5 novembie , 27 heures après la mort. A TouTèrture de Tabdomen on constate que la tumeur est formée parle rein droit, énormément distendu. Ce rein offre des dimensions très-con* sidérables. Le foie est déprimé à son niveau ; son bord antérieur est aminci et relevé. Le rein descend en bas de la fosse iliaque droite interne jusqu'à une petite distance du ligament de Fallope. En arrière et en dehors , il est complètement en rapport avec la paroi abdominale. En avant, il en est séparé dans une petite partie de sa largeur^ par le côlon ascendant et le cœcum qu'il a soulevés; deux ou trois anses d'intestin grêle sont accolées à son bord interne. Sa surface extérieure est gris-rougeâtre ; elle est très-légèrement bosselée; il est facile, en palpant cette surface, de reconnaître que ces bosselures répondent à des collections liquides, et que la paroi de ces collections est très-mince. L'uretère parait, à première vue, très-court, car il semble ne commencer qu'à la partie tout à fait inférieure de la tumeur ; mais en le suivant, par la dissection, on parvient à s'assurer qu'il suit toute la moitié inférieure du bord interne du rein en y adhérant, et qu'il cdmhience réellement à la partie moyenne du rein. L'uretère est très-large. Lorsqu'on cherche à détacher du rein le côlon ascendant, on s'aperçoit que la séparation est facile dans toute la longueur, si ce n'est dans un espace large comme une pièce de 1 franc, espace où le côlon et le rein sont nnis par une adhérence assez résistante. On ouvre le côlon de bas en haut; au niveau de l'adhérence que nous venons de signaler, on voit deut petits trous offrant chacun 4 à 5 millimètres de diamètre. Sur le bord de ces trous l'intestin est très-amiiïci, mais il n'offre point les traces d'une inflammation soit ancienne, soit récente. Quand on presse le rein, on fait sortir du pus presque pur à travers ces orifices. On ouvre le rein de son bord convexe à son bile; il s'écoule aussitôt une grande quantité de pus épais, crémeux, d'un blanc un peu verdâtre. On s'aperçoit aussitôt que la substance rénale a complètement disparu, et qu'elle e3t remplacée par une coque fibreuse, épaisse de 3 à 4 millimètres; mais à rintérieur de cette coque on ne trouve pas une poche unique, mais bien plusieurs loges indépendantes les unes des autres, sans aucune communication directe; de telle sorte qu'il faut ouvrir le rein dans toute sa longueur , et même dans plusieurs sens, pour parvenir à les vider toutes du liquide purulent , qu'elles renferment. Elles sont séparées les unes des autres par des cloisons qui ont absolument le même aspect et la même épaisseur que la paroi extérieure. Plusieurs d'entre elles sont encore divisées par des cloisons imcomplètes, qui se dirigent de la surface externe vers le fond de la loge, mais qui

n'atteignent pas au fond> La forme générale de chaque loge est conique, à base extérieure et à sommet intérieur. Au sommet de chacune d'elles (elles sont au moins au nombre de & à 10), on voit un orifice très-resserré, semblable à une fente, et qui conduite une cavité •commune, qui est le bassinet. Une de ces loges, située au milieu du rein et à base dirigée vers le bord externe^ est beaucoup plus grande que les autres; leurs parois sont recouvertes d'une légère couche membraneuse^ probablement pyogéniqu^. Le bassinet est très-petit; il est rempli entièrement par un calcul de la grosseur ^'une noisette, brun, irrégulier à sa surface, mais non rameux. Ce calcul bouche presque complètement l'orifice de Turetère. Un autre calcul très-petit est renfermé dans le bassinet avec celui dont nous venons de parler. Nous avons déjà dit que les orifices de chaque loge s'ouvraient dans le bassinet; on voit en effet, dans le fond de celui-ci, de petites fentes étroites par lesquelles on pénètre dans chacune des loges. L^uretère ouvert montre des parois très- épaissies et une membrane muqueuse gonflée et congestionnée. L'enveloppe fibreuse commune, à Fendroit où elle adhère au côlon ascendant, est percée de pertuis nombreux^ forme une sorte de criblé spongieux à travers lequel -sort le pus de la loge principale. La veine rénale droite présente des parois très-épaissies et un cailal bien rétréci ; elle est presque oblitérée au moment où elle atteint le rein. Les, parois de la veine cave elle-même^ au-dessous de la naissance des veines rénales, sont indurées.

Le rein gauche est beaucoup plus volumineux que dans l'état normal. On l'ouvre sur le bord externe, il s'écoule beaucoup de pus^et Ton voit qu'il offre aussi des lésions profondes. Toutes les pyramides de Malpighi ont à peu près disparu; elles ont été refoulées excentriquement par la distension continue des calices, et se sont atrophiées par suite de cette compression. La substance corticale qui revêtait la base -des pyramides, celle quiles séparait les unes àes autres, a subsisté en très-grande partie. 11 en résulte des loges coniques , à base tournée à Textérieur, à sommets dirigés vers l'intérieur, fermées dans toute leur •étendue, si ce n'est à leur sommet, où se trouve un large orifice qui s'ouvre dans le bassinet. C'est donc une sorte de répétition de la lésion de l'autre rein, mais à un degré beaucoup moins avancé

Ou trouve dans le poumoii gauche quatre ou cinq petits groupes de tubercules , séparés par des intervalles assez grands où le parenchyme est tout à fait sain

Pendant la vie, on a été sur le point de ponctionner la tumeur.

Tîous avons reconnu par l'autopsie que la ponction n'aurait procuré ^'un bien faible soulagement à la malade.

Au début de son ouvrage sur les pertes séminales qui a fait une si grande sensation dans le monde médical, M. Lallemand a donné les détails de neuf autopsies de sujets porteurs de graves désordres des organes génito-urinaires ; sur les neuf sujets, il y en a sept dont les antécédents sont restés inconnus. Quant aux deux autres, sur lesquels des renseignements ont pu être recueillis, la paraplégie et tous les autres phénomènes morbides paraissent plus encore dépendre des altérations des organes urinaires que des organes génitaux : la lecture atten«tive des natations suivantes ne me parait pas devoir laisser de doute à cet égard.