DU CYSTICERQUE DANS LES PAUPIERES

Le cysticerque n'a été rencontré que quatre fois seulement dans la région des paupières. Il a été observé, la première fois, dans le bord libre de la paupière supérieure, par J. Sichel ; une autre fois, à un travers de doigt au-dessous de l'arcade sourcilière, par M. A. Sichel; enfin, dans les deux autres cas, le kyste était situé dans le cul-de-sac oculo-palpébral.

Bien que dans aucun de ces faits l'entozoaire n'ait pas été diagnostiqué avant son extirpation, on peut de ces différentes relations déduire certains caractères qui permettront, sinon de poser rigoureusement le diagnostic, du moins de faire soupçonner qu'on a devant soi une tumeur de cette nature.

Sy mp tomes . — Le cysticerque, enkysté dans les paupières , s 'e st présenté sous l'aspect d'une petite tumeur, très-bien délimitée, dure, rénitente, élastique, à surface très- égale, sans trace au-

cune de fluctuation (1), très-mobile, n'adhérant ni aux parties profondes, ni à la peau qui n'offre rien d'anormal à sa surface. Elle n'est le siège d'aucune douleur, soit spontanée, soit déterminée par la pression, à moins de circonstances toutes spéciales, comme dans le cas de M. A. Sichel, où la tumeur se trouvant au point d'émergence du nerf sus-orbitaire, fut cause, pendant tout le temps de son développement ■ d'hémicranie et de violentes odontalgies, dues plus que probablement à une irritation provoquée de ce nerf. Cette tumeur croit d'une manière lente, mais progressive et continue ; en six mois elle peut acquérir la grosseur d'une noisette. Toutefois, sous le rapport du volume qu'elle peut présenter, il n'est pas indifférent de considérer le point des paupières où se trouve placée la tumeur. Ainsi, clans le cas rapporté par J. Sichel, elle n'excédait pas la grosseur d'une petite lentille, mais aussi se trouvaitelle située au bord libre de la paupière supérieure, où le tissu dense et serré, comme on le sait, a pu apporter obstacle à la libre expansion du parasite. Dans le fait de Straelfield. au contraire, où l'entozoaire occupait le cul-de-sac oculo-palpébral supérieur, six mois seulement ont suffi pour qu'il prenne les dimensions d'une petite noix. Ici, en effet, le tissu cellulaire assez abondant est lâche et laisse au néoplasme toute liberté pour son accroissement.

Ainsi donc, de la région dépendra un peu le volume de la tumeur, qui peut aller de celui d'une lentille à celui d'une petite noix. Enfin, dans toutes les observations, le kyste a laissé échapper, soit après son incision ou par suite de sa déchirure

(I) Dans les faits que nous avons pu recueillir la fluctuation n'existait pas. Toutefois, en jugeant par analogie, nous croyons ce symptôme possible quelquefois. Dans un cas de cysticerque situé à la région frontale, M. le professeur Dolbeau, en effet, a noté que la tumeur, mobile sous la peau et sans adhérence avec les parties profondes, était molle et fluctuante. (Tumeur de la région frontale, contenant un cysticerque, par Dolbeau. — Bulletins de la Société anatomique, 186). p. 324.)

accidentelle, une petite quantité de liquide séreux plus ou moins puriforme, entraînant avec lui le parasite.

Diagnostic. — Dans le fait qu'il rapporte, Sichel père déclare qu'il croyait avoir affaire à un kyste séreux, erreur d'autant plus pardonnable, que jusqu'à cette époque on ignorait absolument que le cysticerque pouvait se loger dans les paupières. Cependant ce chirurgien, à la fin de l'observation qu'il a publiée dans le journal de Malgaigne, dit que dorénavant on pourra se garer d'une telle méprise, en se basant sur les considérations suivantes : forme plus allongée transversalement et rénitence bien plus grande pour la tumeur entozoïque ; transparence manifeste pour le kyste séreux simple, et surtout, circonstance facile à constater, la production parasitaire est recouverte par la peau, tandis que les kystes séreux du bord libre palpébral ne sont recouverts que par l'épiderme. Si la tumeur était accompagnée de douleurs, l'idée d'un névrome pourrait naître dans i'esprit, mais le jugement serait bien vite redressé par la mobilité bien plus grande de la tumeur et surtout par l'absence de douleurs vives, soit qu'on la comprime ou qu'on la pince entre deux doigts. Certains chalazions pourraient quelquefois apporter quelque doute dans le diagnostic ; qu'on se rappelle, dans cette circonstance, que le chalazion, étant l'inflammation d'une glande de Meibomius, est accompagné, dès son apparition, de symptômes inflammatoires plus ou moins prononcés, qu'il est stationnai re, au lieu que le cysticerque aune marche lente mais progressive, enfin, le chalazion adhère presque toujours assez intimement au tarse. La fluctuation^ facile à sentir, que présente le dacryops, suffira toujours pour le distinguer du cysticerque développé à la face profonde de la paupière supérieure. On ne confondra pas non plus avec la tumeur qui nous occupe ce qu'on a décrit sous le nom de dermoïdes ou kystes sébacés et pilifères. Les recherches de M. Verneuil ont très-bien établi que ces kystes se développent

presque constamment à la partie externe de l'arcade sourcilière ; ils peuvent quelquefois proéminer vers la conjonctive, mais, en tout cas, leur adhérence à l'arcade orbitaire permettra de les reconnaître. On éliminera aussi facilement le lipome, grâce à sa mollesse pâteuse, élastique, et surtout aux bosselures ou petites inégalités qu'on sent à sa surface. Reste le fibrome qu'on a quelquefois rencontré sous une forme très-circonscrite dans les paupières. On conçoit, dans ce cas, les difficultés du diagnostic : le fibrome des paupières a présenté les mêmes éléments constitutifs qui entrent dans la composition du kyste entourant le cysticerque. Au reste, l'erreur serait de peu d'importance, puisque le même traitement convient aux deux espèces de tumeur.

Traitement. — Dans les cas dont nous avons trouvé la relation, on a fait l'extirpation de la tumeur, petite opération qui n'a présenté rien d'intéressant à noter. I/extirpation est le seul remède qui convienne en pareil cas.

Obs. I. — Cysticerque de la paupière supérieure, par J. Sichel.

Le 7 octobre 1846 se présenta à ma clinique madame G..., âgée de 27 ans, et demeurant à Paris.

Cette dame portait à la paupière supérieure gauche, exactement au milieu de son bord libre, une tumeur que je déclarai être un kyste séreux. Cette tumeur, par son extrémité inférieure, faisait saillie entre les deux crêtes du bord libre palpébral. Sa longueur transversale était de 5 millim., sa hauteur de 4, et son épaisseur d'avant en arrière de 3 millim., un peu plus que l'épaisseur de la paupière. Cette production accidentelle était donc incrustée dans la paupière, entre la peau et le tarse dont elle semblait contourner le bord inférieur, à moins qu'elle ne fût en partie creusée dans ce cartilage. Elle était semi-transparente, lisse, à surface formée par la peau distendue et un peu décolorée. Elle réunissait donc presque tous les caractères des kystes séreux du bord libre des paupières, tels que je les ai décrits dans mon Mémoire sur les kystes séreux de l'œil. (Arch. gén. de Méd., 1846). Elle n'en différait que par sa forme plus transversalement allongée, son volume un peu plus fort, sa

transparence moins parfaite, sa rénilence un peu plus considérable, et la circonstance qu'elle était évidemment recouverte par la peau distendue, et non par Tépiderme seul, comme le sont ordinairement les kystes séreux du bord libre palpébral. Nulle part on n'y voyait un point opaque ou pius dense. Je croyais donc avoir affaire à un simple kyste séreux, et je proposai à la malade de l'en débarrasser par une ponction de la membrane qui constituait le kyste, opération a laquelle je procédai immédiatement au moyen d'une lancette. Il sorti trois gouttes environ d'un liquide très-ténu, de la plus grande limpidité ; puis, une demi-goutte à peu près d'une matière plus épaisse, blanchâtre et mêlée au sang épanché des lèvres de la plaie. Je regardais déjà mon diagnostic comme confirmé, lorsque, pendant qu'on épongeait la petite plaie, et par le fait des contractions du muscle orbiculaire qui en résultaient, il sortit de l'ouverture, pratiquée sur le bord libre même de la paupière, en arrière de l'implantation des cils, un corpuscule ovalaire, blanchâtre et de 3 millim. dans sa plus grande étendue, placé transversalement dans le sens de la ponction et du grand diamètre de la tumeur. Il était plissé dans le mêmesens et sortit en roulant autour de son axe horizontal. Je recueillis sur ma main ce corps, qui offrait l'aspect d'un petit kyste affaissé, muni à Tune de ses parois, d'une tache blanche et très-opaque. Sa ressemblance avec un cysticerque, entamé par l'ouverture de la vessie caudale, me frappa à l'instant même.

Placé dans l'eau, ce petit kyste apparent se déployait facilement, et se montrait d'un blanc lactescent un pru bleuâtre, semi-transparent et muni à sa face interne d'un prolongement solide, opaque, d'un blanc plus mat, long d'un millimètre et demi, et large de près d'un millimètre à son extrémité libre. Enfin, c'était évidemment là un cysticerque ladrique placé sous la peau de la paupière ; aussi l'examen microscopique est-il venu confirmer cette opinion. L'entozoaire était sorti del a ponction au moment où, croyant avoir affaire à un simple kyste séreux, j'étais sur le point de cautériser le fond de la plaie avec le nitrate d'argent, pour amener la suppuration et la sortie de l'enveloppe extérieure du kyste, que je ne pouvais songer à extraire avec la pince ; car la malade, extrêmement sensible, redoutait beaucoup la douleur. Ce n'est qu'après la cautérisation que j'examinai l'animalcule. Le surlendemain je fis sortir par la pression la petite eschare et une assez grande quantité de pus. Je conseillai à la malade d'appliquer des cataplasmes émollients, afin de faire entraîner par la suppuration tous les débris du kyste extérieur séro-

fibreux dont est enveloppé d'ordinaire le cysticerque. (Revue médicochirurgicale de Malgaigne, 1847, p. 221.)

Obs. II. — Cysticerque du tissu cellulaire de la région du sourcil, par A. Sichel (1).

Léo octobre 1871, Mlle B..., âgée de 24 ans, vient consulter INI. le Dr Sichel pour une petite tumeur du sourcil droit, donnant lieu à des douleu-rs intenses dans la moitié correspondante de la tête.

Cette malade nous raconte que , vers la fin du mois de novembre 1870, elle fut prise de violents maux de dents dans toute la moitié droite de la mâchoire supérieure et d'hémicranie du même côté. Un dentiste fut alors consulté et ne découvrit pas de dent gâtée. On attribua ces douleurs à une névralgie et on les traita en conséquence. Néanmoins elles ne cessèrent jamais de tourmenter la malade et prirent le caractère irrégulièrement intermittent.

Quelques jours après l'apparition des douleurs, Mlle B.., s'aperçut de la présence d'une petite tumeur, du volume d'une lentille, située à un travers de doigt au-dessous du sourcil, un peu en dedans de la ligne médiane. La pression exercée sur la tumeur ne déterminait pas de douleur locale, mais réveillait les maux de dents et produisait une sensation de tiraillement dans l'œil.

Cette tumeur a grossi d'une façon continue, mais lente, jusqu'à la fin du mois d'août 1871. A partir de cette époque elle a suivi une marche plus rapide et présente aujourd'hui le volume d'une noisette. La malade n'a jamais observé de rougeur de la peau à ce niveau. Elle se plaint que l'œil droit, dont l'acuité visuelle est néanmoins trèsbonne, se fatigue beaucoup plus facilement, que le gauche. La santé générale n'a jamais été sérieusement troublée, malgré de fréquentes insomnies provoquées par lesd ouleurs névralgiques.

Etat actuel. — A un travers de doigt environ au-dessous de l'arcade sourcilière, et vers le tiers interne de cette arcade, on sent une petite tumeur du volume d'une noisette, immédiatement située sous la peau, dure, rénitente, extrêmement mobile, libre de toute adhérence soie avec la peau, soit avec les parties sous-jacentes. Les téguments qui la recouvrent ne présentent pas de changement de colora* tion. On ne détermine pas de douleur vive dans la tumeur, soit en le pinçant entre les doigts ; mais on provoque un violent mal de dents

(i) Gazette des hôpitaux, 16 octobre 1871, par J« Gros, chef de clinique.

et une sensation de tiraillement dans l'œil. Enfin on ne perçoit pas de fluctuation.

Le siège de la tumeur, située directement sur le trajet de la branche ascendante du nerf frontal externe, et la névralgie persistante du trijumeau éveillèrent tout d'abord l'idée d'un névrome ; mais l'extrême mobilité de la tumeur, l'absence de douleur vive à la pression rendaient ce diagnostic douteux.

Etaic-ce un kyste développé dans le tissu cellulaire sous-cutané et comprimant le nerf frontal? L'absence de fluctuation et l'excessive dureté de la tumeur écartaient également cette idée. M. Siebel pensa alors à un kyste pierreux ou calcaire du sourcil, affection décrite par Sichel père dans les Annales (Toculistique (1867, t. LVII). La dureté de la tumeur et la région qu'elle occupait rendaient cette opinion fort admissible.

Les douleurs qu'éprouvait la malade étaient intolérables ; ayant résisté à tout traitement médical, il n'y avait qu'un seul parti à prendre, quelle que fût du reste celle de ces hypothèses à laquelle on s'arrêtât, c'est-à dire 1 enucléation de la tumeur.

M. Sichel pratiqua une incision rectiligne, un peu au-dessus delà iumeur, au niveau d'un pli cutané, afin de masquer la cicatrice. 11 introduisit un bistouri entre la peau et, la tumeur, puis après l'avoir complètement séparée des téguments externes, îi la saisit avec une forte pince à griffes. La passant alors à un aide, qui lira la tumeuren haut, il finit de la disséquer avec des ciseaux. On réunit les deux lèvres de la p'aie par deux points de suture, et Ton appliqua un bandage fortement compressif pour favoriser la réunion immédiate.

Sous la pression des pinces, la tumeur s'était rompue et avait donné issue à deux ou trois gouttelettes d'un liquide hyalin. M. Sichel pensa alors avoir eu affaire à un kyste à parois fibreuses très-résistantes; mais en examinant les parois de cette poche, il vit sortir un petit corps blanc, allongé, qui semblait se mouvoir. Il reconnut aussitôt un cysticerque enkysté dans une poche fibreuse. L'ayant retiré avec soin du kyste, il le plaça sous le microscope et nous fit voir les mamelons et les crochets de l'entozoaire, dont la vésicule caudale s'était rompue et vidée. L'examen attentif du kyste démontra une texture fibro-celluleuse très résistante. {Gazette des hôpitaux, 16 octobre 1871, par J. Gros, chef de clinique.)

Obs. III. - Cysticerque logé derrière la paupière supérieure, par J. Streatfield.

AnnaB..., âgée de 7 ans, est amenée à M. Streatfield pour une tumeur située au-dessous de la paupière supérieure droite ; sa mère en areconnu l'existence il y a six mois, et elle dit que le volume s'en accroît progressivement.

La paupière fait saillie et pend au devant de l'œil, mais elle n'est ni rouge, ni tuméfiée. L'examen permet de reconnaître qu'elle est normale, mais en avant elle est formée par un gonflement de la por-' tionde conjonctive située au-dessus, surtout à son côté interne. La tumeur avait à peu près le volume d'une noix, était très-mobile, et, lorsqu'on la comprimait, elle s'enfonçait dans l'orbite pour reparaître dès que le doigt l'abandonnait ; sa surface était très-unie. Les mouvements du globe de l'œil n'étaient nullement gênés et la vision se conservait parlaite. Il y avait un peu de conjonctivite, ce qui existait depuis longtemps.

Le kyste, car c'est le diagnostic qui fut porté, fut aisément enlevé. Lorsqu'on l'ouvrit, il s'en échappa une petite quantité d'un fluide puriforme ténu, au milieu duquel flottait une petite vésicule transparente, du volume d'un pois.

Le kyste avait des parois épaisses tapissées par une membrane lisse, et paraissait formé de couches de tissu connectif dense. La vésicule était un cysticerque. (Extrait de Opkthalmic Hospital Reports, vol. VI, 3e partie. — Ann. ocul„ t. LXVIII, p. 219, 1872 )

Voir aussi Chirurgical and joathological observations , 1855, 8°, et Ann. ocul., t. XXXVI, p. 276, pour un cas de cysticerque situé derrière la paupière, par Edwin Canton.

§ 3. DU CYSTICERQUE SOUS-CONJONCTTVAL.

Deux parasites ont été rencontrés sous la conjonctive : ce sont le cysticerque et la filaire. Le cysticerque seul fera l'objet de ce paragraphe, la filaire devant plus tard être décrite dans un chapitre spécial. Depuis le cas de Baum, observé en 1838, les exemples de cysticerques logés sous la conjonctive se sont mul-

tipliés, surtout en Allemagne, où cet entozoaire parait se développer assez souvent dans les différentes parties de l'œil. En France, on n'a décrit que six faits de ce genre ; les cinq premiers appartiennent à J. Sichel, et nous avons pu observer le sixième, au mois de juillet dernier, au dispensaire de M. A. Sichel.

Les auteurs d'ophthalmologie les plus récents sont d'une concision remarquable au sujet des kystes parasitaires de la conjonctive, et cela sans doute parce qu'ils n'ont pas eu l'occasion d'observer de ces faits par eux-mêmes. Ce n'est pourtant pas que cette affection ne présente des caractères assez tranchés pour permettre de la distinguer facilement de toute tumeur de la région.

Symptômes. — Le cysticerque placé sous la conjonctive affecte la forme d'une tumeur siégeant presque constamment à l'un des angles de l'œil, le plus souvent à l'angle interne ; placée, dans la plupart des cas, sur le diamètre transversal de l'hémisphère antérieur du globe, elle s'est quelquefois avancée en haut ou en bas, de manière à être cachée en tout ou en partie par l'une des paupières. Généralement sphérique et assez régulièrement globuleuse, cette tumeur peut quelquefois être ovale et présenter à sa surface de très-petites bosselures, dépendant du développement irrégulier de l'enveloppe de Tentozoaire, comme J. Sichel l'a observé dans un cas. Un des caractères les plus importants de cette affection est constitué par une tache jaune ou rose pâle, semi-transparente, arrondie, située sur un point quelconque de la face antérieure de la tumeur., le plus souvent à sa partie centrale.

Cette tache jaune, qui, d'après J. Sichel, reconnaît pour cause la tète et le cou de l'animal, rétractés dans la vésicule caudale, peut quelquefois faire défaut, soit qu'elle soit masquée par un développement plus considérable de la paroi antérieure du kyste et l'épaississement de la conjonctive, soit qu'elle se trouve Lemoine. ^

cachée derrière le repli semi-lunaire. Ceite circonstance s'est présentée deux fois à J. Sichel, et notamment dans sa dernière observation, ce qui fait ajouter à cet auteur que cette tache jaunâtre, « toute caractéristique et importante qu'elle est, ne peut être regardée comme un signe pathognomonique essentiel, constant et absolument nécessaire. » La coloration de la tumeur s'accentue de plus eu plus à partir de son centre, pour devenir d'un rouge très-vif à sa circonférence, où la conjonctive trèsfortement injectée lui imprime un aspect analogue à celui du pannus. Le reste de la conjonctive a conservé ses caractères normaux, si ce n'est qu'on remarque quelquefois deux ou trois gros vaisseaux s'avançant de la périphérie vers la tumeur. Un point important à noter, c'est la rapidité avec laquelle ces kystes parasitaires se développent : dans toutes les circonstances où cette particularité a été remarquée, on voit, en effet, qu'au bout de quinze jours après les premiers phénomènes, le kyste égale le volume d'un pois, pour continuer encore à s'accroître et acquérir les dimensions d'un haricot, dans un laps de temps de six semaines à deux mois.

Sous le rapport de l'âge et du sexe, nous ne voyons rien de bien particulier à noter ; peut-être, pourtant, l'affection s'estelle rencontrée plus souvent pendant l'adolescence et la jeunesse, et de Graefe dit aussi l'avoir observée plus fréquemment chez les femmes. Ces remarques ont trait au cysticerque siégeant tant dans les autres parties de l'œil que sous la conjonctive.

Quant aux symptômes subjectifs, ils sont peu nombreux et presque tous négatifs ; tous les malades ont déclaré n'éprouver aucune douleur, sauf la sensation d'une légère pression dans l'œil. Dans le cas rapporté par M. Wordsworth, il est pourtant dit que le malade souffrait de sa tumeur, mais il est très-possible que le patient, qui n'avait que 7 ans, ait pu donner comme douleur, soit cette sensation désagréable dont nous venons de parler, ou bien encore une petite gêne que les malades éprouvent au rapprochement des paupières. La vision n'est nullement

allée tée; la pupille a conservé sa forme et sa mobilité normales ; seulement, par la position qu'occupe le kyste, certains mouvements de l'œil peuvent être contrariés, ainsi qu'on le constatait dans le cas de M. A. Sichel, où l'œil était un peu dévié en bas et en dehors.

Au toucher, la tumeur n'offre que la sensibilité ordinaire delà conjonctive, qui est libre de toute adhérence avec elle ou n'y adhère que très-peu. Quelquefois, à la palpation, on peut sentir une fluctuation un peu obscure, d'autant plus manifeste que la face antérieure du kyste sera moins fournie en tissu cellulaire condensé ; de même aussi l'élasticité et la rénitence varieront avec l'épaisseur de l'enveloppe. Dans la plupart des cas, on a noté une certaine mobilité des bords de la tumeur, auxquels on pouvait imprimer quelques légers déplacements; mais, d'un autre côté, toutes les observations portent que, par une partie de sa face postérieure, elle adhérait d'une façon très-intime à la sclérotique.

Enfin, doit-on attacher quelque importance à une ophthalmie catarrhale ou traurnatique, qui aurait précédé, à une époque plus ou moins rapprochée, l'apparition de l'entozoaire? Plusieurs observateurs l'ont notée, Hœring et Cunier entre autres, et ce dernier serait tenté de voir dans ce fait une relation de cause à efiet. Pour nous, nous ne partageons pas cette manière de voir, et nous ne voyons ià qu'une simple coïncidence, ce que prouve du reste amplement le nombre plus considérable de faits survenus sans cause connue. 11 n'en est pas de même à notre avis, de la petite inflammation qui accompagne ou précède de quelques jours l'apparition du parasite, et qui a été si bien remarquée dans le fait que nous avons pu observer. Cette petite injection très-circonscrite, qui d'ailleurs se dissipe rapidement, est due, suivant toute probabilité, à l'arrivée de l'entozoaire en ce lieu.

Pour terminer la description de cette affection et résumer les caractères principaux qu'elle présente, nous ne saurions mieux

faire que de rapporter le tableau succinct, mais éminemment vrai, qu'en a tracé J. Sichel, dans son immortelle Iconographie ophthalmologique, § 808, p. 702 :

« On pourra se prononcer sans hésitation, dit cet auteur, sur la présence d'un cysticerque sous la conjonctive, toutes les fois qu'on trouvera vers l'un des angles, et plus ou moins rapprochée du diamètre transversal de l'hémisphère antérieur de l'œil, une tumeur recouverte par la conjonctive, arrondie, rose pâle, semi-diaphane, où Ton reconnaîtra presque toujours un disque blanchâtre ou jaunâtre circonscrit ; que cette tumeur sera d'un rouge plus foncé et plus vascularisée à sa circonférence ; élastique, mais peu dure, se déplaçant latéralemeut dans une certaine étendue, mais adhérente par le centre de sa face postérieure à la sclérotique . 11 n'existe aucune douleur spontanée ; quelquefois seulement le malade accuse la sensation d'une légère pression ou d'une gène, lorsque les paupières se rapprochent. Au toucher, la tumeur ne montre que la sensibilité ordinaire de la conjonctive. La vision n'éprouve point de trouble réel, mais seulement, dans quelques cas exceptionnels, une gène plus ou moins grande dépendant de la position du kyste. »

Diagnostic. — Quelles sont les tumeurs de la conjonctive qu'on pourrait confondre avec celle qui nous occupe ? Le dermoïde est sans contredit une de celles qui s'y observe le plus souvent; mais cette production présente des signes assez nets pour la faire reconnaître facilement. Le derrnoïde, presque toujours situé à la partie inférieure et externe du globe, siège constamment sur le bord de la cornée et les parties environnantes de la sclérotique. Très-souvent il est garni de poils, et surtout, fait important, la plupart des cas observés se rapportaient à des altérations congénitales.

De môme le lipome, tumeur excessivement rare dans cette région ne saurait embarrasser le diagnostic» Le lipome

siège principalement dans l'espace compris entre les muscles droit supérieur et droit externe, à quelque distance de la cornée; sa forme plate, sa structure lobuleuse, sa mobilité plus grande le feront amplement distinguer de la tumeur parasitaire. Au surplus, d'après de Graefe, qui s'est surtout occupé de cette question, les tumeurs lipomateuses aussi sont congénitales et ne sont qu'une émanation du tissu graisseux du fond de l'orbite. '

Lorsque l'entozoaire s'est développé dans le grand angle de l'œil, l'idée d'un encanthis hypertrophique ou d'une végétation de la caroncule peut naître, à première vue, dans l'esprit, mais cette erreur est bien vite redressée par un examen plus attentif. Effectivement, dans tous les cas où la tumeur occupait cette position, il est bien noté que la caroncule en était parfaitement indépendante ainsi que le repli semi-lunaire. Au reste, comme caractère différentiel de grande valeur, nous rappellerons encore la rapidité avec laquelle progresse le cysticerque sous la conjonctive : au bout de quinze jours ou trois semaines, après qu'on s'est aperçu de sa présence, il offre le volume d'un pois. Il n'y a tout au plus qu'une tumeur de mauvaise nature, qui puisse présenter une marche aussi rapide ; or on sait combien rares sont les tumeurs de cette espèce prenant leur point de départ dans la conjonctive bulbaire. L'épithélioma seul, que nous sachions, s'est montré quelquefois primitivement sur cette membrane ; devant un cas semblable, sans parler de la douleur, l'aspect rougeâtre et bosselé, la surface rugueuse et comme papillaire, souvent excoriée et laissant suinter un peu de liquide purulent, empêcheraient de commettre la méprise. Qu'on se souvienne, en outre, que les sujets porteurs de cysticerque étaient jeunes pour la plupart, tandis que les tumeurs malignes sont propres à l'âge mûr ou à la vieillesse.

Est-il besoin de parler des kystes séreux de la conjonctive ? Sichel, dans son Iconographie, p. 687, a fort bien établi que

le caractère principal de ces kystes est d'être placés transversalement dans les replis palpébro-oculaires, soit supérieur, soit inférieur. On a rapporté, il est vrai, quelques observations où ces kystes siégeaient dans d'autres points et, dans son ouvrage que nous venons de citer, Siebel en donne même deux belles gravures. L'un de ces kystes, observé par Sœmmering de Francfort-sur-le-Mein, en 1836, se trouvait placé tout près du bord inférieur de la cornée. L'examen qu'on en fit laisse beaucoup à désirer et il n'y aurait rien d'étonnant que cette tumeur ait contenu un cysticerque. Le même doute surgit aussi après la lecture de l'observation de Wartbon Jones, rapporiée par Mackenzie (Tracl. de Warlomont et Testelin, p. 462). Bien des caractères importants de la tumeur y sont omis et le siège est exactement celui qu'occupent le plus fréquemment les tumeurs parasitaires.

Pronostic. — Le pronostic de ces espèces de tumeurs est des plus favorables. Jamais l'opération entreprise pour en débarrasser les malades n'a été suivie d'accidents ; tout au plus aurait-on à redouter une petite conjonctivite déterminée par le traumatisme ; mais, en pareil cas, un traitement approprié a bien vite conjuré tous les dangers. Quelquefois on a vu survenir au bout d'un certain temps, une petite végétation à la place occupée par la tumeur ; on conçoit facilement de quelle minime importance est cette petite difformité qu'une simple excision, avec des ciseaux courbés sur le plat, fait disparaître pour toujours.

Traitement. — Nous venons de laisser entrevoir que le traitement est entièrement chirurgical. — Par une incision parabolique on divise la portion de conjonctive qui recouvre h tumeur, et on la dissèque ensuite dans toute cette étendue. Il ne reste plus alors qu'à séparer de la sclérotique la face profonde du kyste. On sait qu'ici les connexions sont Irès-intimes et

constituées par un tissu dense et très-résistant ; il faudrait par conséquent craindre, dans ce temps de l'opération, de sectionner le tendon d'un des muscles de l'œil, s'il se trouve à proximité. — Ici doit se placer le conseil que donne Sichel au chirurgien légitimement jaloux de produire la pièce à conviction : la paroi antérieure du kyste présente souvent une épaisseur beaucoup moindre que les autres parties de sa surface ; il peut arriver dans ce cas, que la pince destinée à fixer la tumeur et à opérer sur elle des tractions, dilacère le corps ou la vésicule de l'animal. C'est pour obvier à cet inconvénient que Sichel propose de disséquer un des bords de la tumeur, pour permettre de la saisir en ce point ou par sa face postérieure, où ies couches offrent une plus grande épaisseur. — La tumeur extirpée, le traitement consécutif est des plus simples: il est superflu de poser des points de suture sur la conjonctive, dont la réunion est opérée au bout de quarante-huit heures. Rarement le traumatisme détermine une vive réaction, que, dans le cas échéant, un traitement approprié arrêterait bientôt.

Obs. —IV. — Cysticerque celluleux delà conjonctive, par von SiebQld.

M. Baum, de Dantzic, qui m'a fait plusieurs communications intéressantes, m'a remis la relation suivante :

Le 3 mars dernier (1832), la fille Becker, âgée de 23 ans, vint me consulter pour une tumeur de la moitié d'un gros pois, grise, fixée dans la sclérotique, vers le canthe interne et un peu vers le haut du bulbe. Lorsque le regard était porté dans la perpendiculaire à l'axe du corps, la moitié de cette tumeur était recouverte par la paupière supérieure.

En l'examinant elle paraissait contenir un point incolore ; la conjonctive, qui la recouvrait, était très-injectée ; la malade ne ressentait point de douleur, mais elle accusait un sentiment de pression incommode, et il lui paraissait que sa vue était plus faible de ce côté que de l'autre. Il y avait près de six mois qu'elle s'était aperçue de l'existence de cette tumeur, qui, disait-elle, n'avait presque pas augmenté de volume depuis cette époque. La pupille de l'œil malade

avait la même grandeur, jouissait de la même mobilité que l'autre. Il me parut que j'avais affaire ici à un hygroma, comme j'avais déjà eu occasion d'en rencontrer plusieurs fois, j'avais eu recours alors à l'excision d'un lambeau de conjonctive à l'aide de ciseaux courbés sur le plat, et chaque fois j'avais donné issue à un liquide limpide. Mais dans ce cas la conjonctive se trouvait très-injectée, tandis que dans les hygromas je l'avais toujours vue pâle. Avec des pinces à crochets je soulevai une portion de la tumeur dans sa moitié inférieure et je la retranchai avec des ciseaux de Cooper. Au lieu de voir s'écouler de l'eau, je vis une vésicule se présenter et par la pression légère de haut en bas elle glissa sur mon doigt. Je reconnus immédiatement que cette vésicule était un cysticercus cellulosœ. Ce ver, du volume d'un gros pois blanc, était rond ; au milieu se voyait la tache blanche oblongue provenant du cou et de la tête retirée. Je le mis de suite dans de l'eau tiède, pensant ainsi lui faire allonger la tête et le cou ; mais cela n'eut pour effet que de déterminer à la vessie quelques plis, qui ne disparurent plus. L'inspection microscopique, avec l'instrument de Schick, me permit de distinguer évidemment les quatre suçoirs, le double cercle de crochets et les nombreuses couches transparentes du parenchyme du cou. (Preussische vereiris Zeitung, 1838, et Ami. ocid., t. II, p. 69, 1839.

Obs. V. — Cysticerque développé sous la conjonctive, par J. Sichel.

Céline D..., âgée de 7 ans, d'une bonne constitution et parfaitement bien portante, se présente à ma clinique le 22 juin 1842. Elle n'a jamais reçu de coup sur les yeux, ni subi aucune autre lésion traumatique de ces organes ou de leur voisinage. Dans la partie externe de la conjonctive de l'œil gauche, à 4 millimètres environ du bord de la cornée et dans le grand diamètre transversal du globe oculaire, elle porte une tumeur arrondie, assez mobile, recouverte par la conjonctive qui est d'un rose pâle à la surface de la tumeur et d'un rouge plus foncé à sa base et à son pourtour. Le volume de la tumeur est celui d'un gros pois; elle a près de 3 millimètres d'élévation. On ne connaît aucune cause qui ait pu la produire. Je déclare immédiatement que je regarde cette tumeur comme contenant très-probablement un cysticerque; le même diagnostic est fait dans le même moment par les docteurs Desmarres, Baum de Dantzic, et Spiess de Francfort, présents ce jour là à ma clinique. L'extirpation est faite immédiatement. Le globe oculaire est fixé en dehors par M. Des-

marres à l'aide d'une pince à dents implantée dans un pli de la partie externe de la conjonctive; tandis que, saisissant cette membrane sur le côté externe de la tumeur avec une pince mousse, j'y pratique une incision à l'aide d'une paire de ciseaux courbes sur le plat ; puis je la dissèque tout autour de la tumeur. Le kyste, très-dur, n'est adhérent qu'à sa base ; cette adhérence me force à renoncer à l'idée que j'avais d'abord de l'extraire avec un instrument mousse pour mieux ménager son contenu. Il est indispensable d'implanter dans sa surface une petite érigne, de tirer fortement, et de disséquer sa base, qui est attachée par un tissu cellulaire dense et serré. Il s'écoule beaucoup de sang, ce qui, avec les mouvements de l'enfant, rend l'opération un peu plus laborieuse.

Le kyste incisé présente une très-grande dureté et une épaisseur très-considérable de la membrane externe, ce qui nous fait abandonner à tous pour un moment notre premier diagnostic, et croire que nous avons affaire à un kyste fibreux ordinaire.

Pressé par le temps à cause de plusieurs autres opérations qu'il me reste à faire le même jour, j'ai l'imprudence, après l'ablation de la tumeur, de me servir sans précaution des ciseaux pour en disséquer la membrane fibreuse externe très-dense et très-duie, qui a près d'un millimètre d'épaisseur, et j'incise en môme temps une seconde membrane très mince et très-blanche, lisse, froncée, que je prends pour la membrane séreuse du kyste. La membrane fibreuse est un peu inégale à sa surface externe, recouverte dans un grand nombre de points du tissu cellulaire épaissi ; sa couleur est d'une teinte grisjaunâtre un peu rosé ; ce mélange de rose pâle tient probablement à du sang épanché dans le tissu cellulaire pendant l'opération; car la tumeur, placée pendant quelque temps dans de l'eau, ne conserve aucune nuance rouge. Sa surface interne est lisse , blanche et séreuse.

Une pression douce fait sortir du kyste fibreux incisé une petite masse froncée d'un blanc lactescent très-pur, formée par ce que j'avais pris pour la membrane séreuse du kyste. Placée dans de l'eau, cette membrane plissée très-fine et semi-diaphane se déploie, et au milieu de ses plis nous reconnaissons une petite plaque irrégulièrement arrondie, opaque, d'un blanc beaucoup pins foncé et crayeux, faisant saillie dans l'intérieur de la cavité de la membrane, cavité qui estouverteà peu près dans son plus grand diamètre et en face de réminence blanche. Cette circonstance nous fait revenir à notre premier diagnostic : ce que nous avons devant nous est évidemment la

vésicule caudale du cysticerque que j'ai ouverte pendant la dissection ; Téminence ou petite papille blanchâtre placée à la surface interne de la membrane séreuse, en face de l'incision, n'est rien autre chose que la tête, le cou et le corps de l'animal retirés à l'intérieur de l'ampoule séreuse terminale. Nous portons immédiatement cette membrane séreuse au docteur Donné, qui a la bonté de l'examiner sans délai avec nous à son cours, sous un bon microscope et en présence de ses auditeurs. Tous ont pu se convaincre que l'objet examiné était bien une vessie à parois minces et lisses, ouverte sur l'un de ses côtés, et présentant sur la partie opposée, à sa surface interne, une saillie offrant tous les caractères génériques du cysticerque, savoir : une tête entourée de plusieurs suçoirs arrondis, portant près de son museau pointu une couronne de crochets noirs et se terminant dans un cou. Je regrette de n'avoir pas examiné avec exactitude les caractères spécifiques.

La plaie s'est guérie par suppuration et par le rapprochement insensible des lambeaux de la conjonctive disséquée. Un bourgeon assez volumineux a été enlevé d'un coup de ciseaux courbés sur le plat, quinze jours environ après l'opération. Peu de jours plus tard les lèvres de la plaie se sont rapprochées, et la cicatrice, fermée rapidement, est devenue presque linéaire. {Journal de chirurgie de Malgaigne, 1843, p. 404.)

Obs. VI. — Cysticerque ladriquesous-conjonctival, observé à la clinique ophthalmologique du Dr A. Sichel (1).

Emilie G..., âgée de 14 ans, demeurant à Marolles-en-Brie, se présente à la clinique du docteur Sichel, le Ie* juillet 1873. Cette jeune personne vient consulter pour une tumeur oculaire qui a débuté il y a cinq semaines.

Le 25 mai, elle remarqua une petite rougeur dans le grand angle de l'œil droit, vers le bord externe de la caroncule. Les personnes qui l'entouraient et elle-même, attachèrent d'abord peu d'importance à cette légère injection conjonctivale, qu'elles prirent pour un coup d'air. Cette inflammation circonscrite produisit tout au plus un peu

(1) Ce casa été rapporté d'une manière très-complète par le chef de clinique, notre ami le Dr Brière, du Havre, dans la Gazette des hôpitaux (19 et 29 juillet 1873), d'où nous en avons fait l'extrait. C'est aussi à l'obligeance de M. Brière que nous devons la figure qui accompagne cette observation.

de larmoiement, et, comme elle n'était pas douloureuse, on n'y fit plus attention. A huit jours de là et sans que cette nouvelle atteinte fût annoncée par de la douleur, par la moindre gêne, au point même qui naguère avait été le siège de cette rougeur, apparut une petite saillie. Celle-ci avait, lorsqu'on la vit pour la première fois, le volume d'une tête de grosse épingle. Elle était rosée, lisse, et formait comme une saillie caronculaire. Bientôt ses dimensions augmentèrent, et, en quinze jours, elle avait atteint la grosseur d'un pois.

Pendant son développement, comme à son début, elle ne provoqua pas la plus légère douleur. Aussi la laissa-t-on s'accroître sans lui appliquer le moindre traitement.

Puis elle s'opposa peu à peu aux mouvements d'adduction de l'œil, et, bien que les fonctions de celui-ci restassent intactes, un travail soutenu devint impossible par la gêne qui se trouvait apportée à la vision binoculaire. L'œil était larmoyant, très-rouge dans sa moitié interne. Le mal, loin de diminuer, augmentait de jour en jour. Emilie G... se décida à faire le voyage de Paris.

Etat actuel. — Au premier examen, on est frappé de l'existence d'une tumeur dans l'angle interne de l'œil droit, siégeant sur le globe oculaire et n'offrant aucune adhérence avec les paupières. Elle est unie et soulève la paupière supérieure, sous laquelle elle se trouve cachée en grande partie. Disons de suite que la pupille est manifestement déviée en bas et en dehors.

Si maintenant on soulève la paupière supérieure dans sa moitié interne surtout, on découvre toute la grosseur, laquelle s'étend depuis la caroncule lacrymale, qui est normale, jusqu'à 3 millim. de la

cornée, et du cul-de-sac conjonctival intérieur au cul-de-sac conjonctival supérieur, mesurant 9 millim. dans son diamètre horizontal, et 43 millim. dans son diamètre vertical. On ueut comparer sa saillie à celle que ferait un petit haricot placé sous la conjonctive. Elle est uniformément globuleuse, ovale, à grand diamètre vertical. Sa coloration est essentiellement différente, suivant que l'on étudie le centre ou la périphérie. Dans sa partie moyenne existe un point jaunâtre, arrondi, légèrement brillant, dont la nuance se fond sur les bords et fait place à une coloration rose, qui s'accentue de plus en plus, à mesure que l'on s'approche des limites de la tumeur.

Celles-ci sont, en effet, marquées par une teinte d'un rouge vif, résultant d'un réseau vasculaire conjonctival très-développé. Cette hyperémie s'étend jusqu'au bord interne de la cornée, qu'elle dépasse au-dessus et au-dessous. Le repli semi-lunaire est complètement effacé et refoulé en dedans dans sa partie moyenne, mais il existe en bas et en haut et recouvre un peu la tumeur en ces points.

La palpation indique que nous avons affaire a une tumeur fluctuante, mais rénitente, d'une consistance qui rappelle celle des lipomes, adhérente au globe oculaire, dont elle suit tous les mouvements spontanés ou provoqués. La pression ne réveille pas de douleur exagérée. Les bords de la tumeur peuvent être légère nient déplacés latéralement, mais le milieu est très-adhérent par sa face postérieure. On trouve que la conjonctive jouit d'une certaine mobilité sur la tumeur, surtout dans la partie qui avoisine la cornée. L'œil a conservé tous ses mouvements, mnis l'adduction est un peu limitée, la tumeur faisant office de coin entre la paroi interne de l'orbite et le globe oculaire.

M. Siebel, après avoir discuté devant tous ceux qui étaient présents à sa clinique, la nature de celte tumeur, fit inscrire le diagnostic suivant sur le livre de la clinique: Kyste sous-conjonciival du grand angle deTœil droit, contenant vraisemblablement un cysticerque ladriqne.

Opération. — L'opération, proposée à la malade, fut pratiquée séance tenante de la manière suivante : la malade étant couchée sur le lit à opérations, la tête maintenue par un aide et les paupières fixées avec des écarteurs, M. Siebel saisit la conjonctive avec une pince fine à dents, au niveau du point où elle quitte le bord externe de la tumeur pour se réfléchir sur le globe oculaire, et la sectionne paraboliquement, en suivant la moitié externe de la tumeur comme direction.

En soulevant la conjonctive, on voit un tissu jaunâtre, assez dense, qui fait partie de la tumeur. Celle-ci parait d'abord n'être constituée que par du tissu fibro-graisseux, adhérant à la sclérotique par de nombreux tractus fibreux. Mais pendant qu'on divise ses adhérences, et au moment où l'on opère quelques tractions sur la tumeur, celle-ci s'ouvre par sa partie centrale et laisse apparaître une petite vésicule grisâtre, transparente, qui fait hernie au milieu du tissu fibro-graisseux de la masse, et dont l'aspect rappelle celui de la vésicule des cysticerques. A la face profonde de la tumeur, le bistouri rencontre un tissu fibreux, très-dense, que l'on est obligé de sectionner avec des ciseaux. La tumeur est ensuite aisément détachée de ses insertions vers le grand angle de l'œil. Au tond de la plaie, le muscle droit interne a été mis à nu, et son tendon était adhérent au tissu fibreux dont il a été parlé. Néanmoins le muscle lui-môme n'a pas été intéressé pendant l'opération, ce que l'on vérifie de suite par i'examen fonctionnel.

Pendant qu'un aide maintient une éponge sur les paupières fermées pour arrêter l'écoulement du sang, M. Sichel procède à l'examen de la vésicule transparente, qui est encore en partie contenue au milieu de la tumeur. Il la saisit avec une petite pince et la sépare facilement de son enveloppe. Placée dans un verre de montre elle se présente comme une petite masse globuleuse de la grosseur d'un pois, gélatineuse, offrant en un endroit un petit point blanc de lmin de diamètre. C'est, à n'en pas douter, un cysticerque dont la tète et le cou sontinvaginés dans la vésicule. Afin de rendre cet examen aussi concluant que possible et indiscutable, le professeur procède de suite à la dissection de cecysticerque et à son examen histologique. La vésicule, déchirée avec deux aiguilles fines, laisse écouler un liquide hyalin, ce qui permet d'isoler la tête et le cou contourné sur lui-même, et de les porter sous le champ du microscope.

Tous les élèves, qui avaient assisté à l'opération, purent alors constater la tête en fer de lance, les ventouses, les deux rangées de crochets, l'aspect granuleux de la tête et du cou, enfin tous les caractères his^tologiques du cysticerque. — L'enveloppe est épaisse de lm™ au moins, composée de tissus fibreux et graisseux, qui deviennent d'autant plus denses qu'on se rapproche de la face profonde de la tumeur. Tous les autres caractères se rapportent à ceux qui ont été donnés dans le journal de Malgaigne, année 1844, page 51, par Sichel père.

11 ne fut pas nécessaire de suturer la conjonctive; un linge humide,

de la charpie et un monocle furent appliqués sur l'œil et laissés ainsi jusqu'au lendemain. Vingt-quatre heures après, absence Je douleurs; l'état local est excellent, et l'action du droit interne est trouvée intacte et plus complète qu'avant l'opération. Au niveau de l'insertion delà tumeur, la sclérotique et le tissu épiscléral déchirés étaient le siège d'une sécrétion moitié séreuse, moitié purulente, peu abondante d'ailleurs.

3 juillet. Quarante-huit heures après avoir été opérée, la malade quittait la clinique pour retourner chez elle, ne présentant pas trace de réaction inflammatoire du côté de la coque oculaire. L'opération avait été inoffensive et le résultat complet.

Un mois et demi plus tard, le 16 août, Emilie G revenait à la

clinique pour nous faire voir une nouvelle tumeur, qui avait pris naissance et s'était développée au lieu et place de la grosseur contenant le cysticerque ladrique.

L'examen de l'œil fit constater que la moitié inférieure du repli semi- lunaire, épargné au moment de l'opération, avait donné naissance par la section de son extrémité supérieure, à une petite grappe de bourgeons charnus, lesquels formaient une tumeur rosée de la grosseur d'un gros pois et adhérente à la conjonctive bulbaire par un pédicule de lmra et demi de diamètre. Celui-ci fut facilement excisé avec une paire de ciseaux, puis cautérisé avec un crayon de nitrate d'argent mitigé. Le reste de la plaie conjonctivale était bien cicatrisé ; l'œil n'était plus strabique, et la.malade nous annonçait une vue aussi bonne de ce côté que de l'œil gauche. Nous lui avons bien recommandé de revenir à la clinique si elle remarquait quelque chose d'anormal du côté de son œil. Depuis un mois que cet avis lui a été donné, nous ne l'avons pas revue, et il est bien permis d'affirmer qu'elle esta tout jamais débarrassée de son ennemi.