DU CYSTICERQUE DANS LA CHAMBRE ANTERIEURE

Comme on l'a vu à l'historique, c'est dans cette partie de l'œil que le cysticerque a été découvert pour la première fois. Si l'on songe à l'exploration de la chambre antérieure rendue facile par la transparence de la cornée, la chose semblera assez naturelle ; d'un autre côté, contrairement à ce qui a lieu pour la conjonctive et les paupières, où l'entozoaire s'entoure d'un kyste, ici il apparaît et se développe librement au milieu de l'humeur aqueuse, sans qu'il soit masqué par une enveloppe, circonstance qui, s' ajoutant à la première, devait en rendre le diagnostic assez facile.

Symptômes. — Le cysticerque placé dans la chambre antérieure de l'œil se présente sous l'apparence d'un petit corps sphérique, semi-transparenf, d'un reflet grisâtre. Son volume est variable et proportionnel à la durée de son séjour dans ce point de l'organisme. Cette partie globulaire, la plus visible du parasite et qui frappe tout d'abord l'attention de l'observateur, n'est autre chose que la vésicule caudale, munie sur une partie quelconque de sa surface, mais généralement en bas et en avant, d'un prolongement plus ou moins développé. Ce prolongement, qui, suivant la comparaison de Logan, ressemble à la trompe de la mouche commune, est formé par le cou et la tète de l'entozoaire, et contraste fortement par sa couleur blanche et opaque avec la semi-transparence de la vésicule. Le plus ordinairement il se trouve, situé à la partie inférieure de la chambre antérieure, sa forme sphérique ne lui permettant pas toutefois d'occuper le sinus formé par l'iris et la cornée.

Par une inspection attentive on ne tarde pas à reconnaître que la vésicule elle-même est douée de petits mouvements spontanés : par de légères contractions on la voit de temps en temps changer de forme; de sphérique qu'elle était, elie devient tout à coup ovale ou piri forme. Mais c'est surtout dans le co:ps de l'animal que ces mouvements sont manifestes. Si le cysticerque n'a pas acquis un développement relativement considérable, on le trouve ordinairement dans une position telle que le corps et la tète sont dirigés vers le point le plus déclive de la chambre antérieure, ces différentes parties de l'animal ayant une pesanteur spécifique plus considérable que la vésicule. On l'aperçoit lançant la tète par un allongement du corps jusqu'au fond de la chambre antérieure, pour se rétracter ensuite jusqu'à la vésicule, de telle façon que le corps et la tête n'apparaissent plus que comme un petit disque d'un blanc épais, tranchant parfaitement sur le reste de la vésicule. Dans ces mêmes circonstances, pourvu qu'il soit libre de toute adhérence avec l'iris, on peut aussi lui faire éprouver un mouvement de révolution ; en inclinant en arrière la tète du patient de manière que le bord supérieur de la cornée soit plus bas que l'inférieur, le cysticerque se retourne tout doucement et s'arrête comme un petit ballon Logani, la tète pendant du côté du bord cornéal supérieur et la vésicule se trouvant en rapport avec le bord supérieur de la pupille. Lorsque l'entozoaire est plus grand, ce déplacement ne peut avoir lieu, la vésicule caudale ayant acquis un volume assez considérable pour être retenue entre la capsule cristallinienne et la cornée.

Plusieurs observateurs ont noté que, le matin surtout, le cysticerque logé dans la cbambre antérieure était plein de vie, et qu'il exécutait des mouvements plus vifs et plus rapides. Ces mêmes particularités ont élé remarquées, lorsque celui qui en était porteur avait bien chaud. Par contre, le malade venait-il à éprouver un frisson, on voyait l'animal devenir paresseux, exécuter peu de mouvements et retirer enfin son corps dans la

vésicule caudale. Mackenzie a constaté les mêmes phénomènes en appliquant de la glace sur l'œil d'un individu atteint d'un cysticerque.

Lorsque l'entozoaire a acquis un volume assez considérable, il ne peut plus flotter librement dans l'humeur aqueuse, et sa vésicule conserve constamment les mêmes rapports avec les différents points de la chambre antérieure; dans ce cas, le corps, qui prend un développement proportionnel à celui de la vésicule, permet à l'animal de lancer la tête tantôt du côté nasal, tantôt du côté temporal, mais plus souvent vers ce dernier. On conçoit qu'il en sera de même lorsque, par suite d'un exsudât, la vésicule aura contracté des adhérences avec l'iris, ainsi que de Graefe l'a remarqué dans un cas.

En concentrant la lumière sur l'animal au moyen d'une lentille à court foyer, on arrive à distinguer facilement les quatre suçoirs dont sa tête est garnie, ainsi que les rides transversales du cou.

Rarement le cysticerque développé dans la chambre antérieure a occasionné des douleurs, à moins qu'il ne fût accompagné de complications; il apporte seulement à la vision du malade un obstacle, en rapport avec son développement. Lorsqu'il est assez grand pour masquer complètement la pupille, l'œil ne reconnaît aucun objet ; il distingue seulement la lumière de l'obscurité. L'hydatide est-elle assez petite pour laisser à découvert la partie supérieure de la pupille, le malade aperçoit les objets placés au-dessus du plan horizontal. Parfois aussi la vésicule caudale se contracte à un tel point ou change tellement de configuration, sous l'influence des mouvements spontanés de l'entozoaire, qu'une partie de la circonférence de la pupille est démasquée; les objets deviennent alors perceptibles.

Pour compléter cette description nous ne devons pas omettre un phénomène qui a été remarqué dans la généralité des cas. On a observé que l'apparition du cysticerque dans la chambre Lcmuine. 4

antérieure est précédée, à un intervalle plus ou moins éloigné, de quinze jours en moyenne, de la manifestation d'une ophthaimie rarement intense, et qui presque toujours avait disparu, lorsqu'on constatait pour la première fois la présence de l'animal. Mackenzie en donne comme interprétation, l'éclosion de l'œuf dans un des vaisseaux sanguins de l'iris ou de la choroïde. Qu'on se rappelle qu'une inflammation semblable a souvent précédé le développement du kyste parasitaire sous la conjonctive, et l'on se convaincra facilement qu'il doit exister entre ces deux phénomènes une relation de cause à effet.

Diagnostic. — Un ensemble de signes aussi nets et aussi caractéristiques, que ceux que nous venons d'énumérer, permettra toujours de reconnaître facilement la présence du cysticerque dans la chambre antérieure. Toutefois des erreurs ayant été commises, nous devons signaler et mettre en relief les différents caractères sur lesquels pourront se baser les observateurs pour éviter de semblables confusions.

Neumann rapporte un fait dans lequel il eut à observer un corps sphérique situé en partie clans la chambre antérieure et en partiedanslachambreposterieure.il posa comme diagnostic, cysticerque celluleux . Des symptômes d'iritis s'étant déclarés, le chirurgien ordonna un collyre au sulfate d'atropine. Sous l'influencé du mydriatique la pupille se dilata, et le corps étranger quittalachambre antérieure, pour aller seloger derrière l'iris, où il détermina bientôt une inflammation violente de l'œil, suivie de la phthisie du globe. Mackenzie, faisant la critique de cette observation, conclut d'une manière catégorique que Neumann s'est trompé, en mettant cette choroïdite sur le compte d'un cysticerque, et ajoute qu'il a eu plutôt affaire à un cristallin luxé. On conçoit, en effet, difficilement comment un cysticerque pourrait se placer entre l'iris et le cristallin, sachant que la lentille est contiguë au diaphragme irien. Edwin Cauton rapporte dans ses Chirurgical andpatlwlogical observations [Lan-

don, 1855), un cas offrant quelques analogies avec celui de Neumann. Chez un enfant, âgé de 10 ans, la cornée s'était opacifiée et vascularisée peu à peu, tout en devenant plus saillante. L'incommodité qu'il en ressentait engagea à ponctionner la cornée avec un kératotome, ce qui donna issue à de l'humeur aqueuse, entraînant un cysticerque. Environ une demi-année plus tard, la même affection l'ayant ramené à l'hôpital, la ponction fut renouvelée et donna issue à un second corps qu'on prit pour un cysticerque. Toutefois, trois ans après cette dernière opération, l'enfant n'étant point rétabli complètement, Gulhrie fit une incision à la cornée, et cette fois il ne sortit que de l'humeur aqueuse. De plus, ce chirurgien constata qu'il n'y avait plus de cristallin. Sans nul doute, le corps expulsé lors de la seconde ponction n'était autre que le cristallin lui-même.

Quels sont donc les caractères qui permettront de distinguer le cysticerque d'avec le cristallin luxé ? En présence de ce parasite logé dans la chambre antérieure, il est assez naturel qu'au premier coup d'œil le praticien soupçonne avoir affaire à un déplacement du cristallin. Pour un moment la vésicule caudale, d'une forme sphérique et semi-transparente, est prise pour le noyau du cristallin réduit par absorption et tombé en avant à travers la pupille. Mais un court examen ne tardera pas à lui faire abandonner cette idée, d'après les symptômes énumérés plus haut. En outre la forme lenticulaire du noyau lui permet de descendre plus profondément et d'approcher davantage de l'intersection de l'iris et de la cornée, au lieu que la forme sphérique de la vésicule l'empêche de reposer au fond de ce sinus. Nous avons vu aussi que le cysticerque, encore petit et libre de toute adhérence, peut incliner de côté et d'autre, suivant les mouvements imprimés à la tête du malade; mais ces changements de position ne sont jamais aussi rapides que ceux d'un cristallin déplacé.

Nous ne croyons pas qu'il soit nécessaire de s'arrêter au diagnostic différentiel du cysticerque et dos exsudais qu'on

peut rencontrer dans la chambre antérieure : la transparence de la vésicule et les mouvements propres de l'animal suffiront amplement pour défendre d'une erreur à ce sujet.

Pronostic. — Dans la majorité des observations connues de cysticerques dans la chambre antérieure, la présence de l'animal n'a pas été accompagnée d'accidents graves. Cependant on a noté diverses inflammations provoquées par l'entozoaire. Dans un fait observé par de Graefe une iritis, donnant lieu à des douleurs ciliaires très- vives parfois, existait depuis dix mois avec des exacerbations ; et lorsque ce médecin vit le malade pour la première fois, il constata une synéchie à la partie inférieure de l'iris, où cette membrane était encore décolorée. Dans le cas rapporté par Logan le malade avait aussi souffert d'attaques répétées d'inflammation de l'œil, et lorsqu'il se présenta à ce médecin il étaitencore affecté d'une violente kératite. Mackenzie nous apprend que chez ce même malade, qu'il put observer, grâce à Meilke, des symptômes d'iritis ne tardèrent pas à se montrer, ce qui obligea à faire l'extraction du parasite. C'est surtout cet accident qu'on a à redouter du séjour du cysticerque dans la chambre antérieure, et il est très-présumable qu'il se serait manifesté plus souvent si l'on n'avait délivré l'œil de son hôte par une opération.

Traitement. — Le seul traitement applicable en cette circonstance est, à notre avis, l'extraction de l'entozoaire par la kératotomie. Nous savons bien que divers anthelminthiques, tels que la santon ine, peuvent être absorbés par l'œil et parvenir dans la chambre antérieure à travers la cornée ; nous savons bien aussi que Salvatore Alessi rapporte, dans un mémoire (1), le fait d'un magistrat de l'Abruzze, atteint d'une kératite chronique et rebelle, chez lequel il reconnut dans la chambre antérieure un corps étranger, qu'il donne comme un cysticerque.

(I) Délia Elmintiasinellc sue Relazzioni oculistica, p. Salvatore Alessi.

D'après ce médecin la santonine et le calomel, administrés par la méthode endermique, auraient suffi pour tuer l'animal et faire résorber son cadavre dans l'espace de quarante jours. Mais après la lecture de l'observation d'Alessi on ne peut se défendre d'un doute au sujet de l'espèce de corps qu'il a aperçu dans l'œil, la description qu'il en donne ne pouvant s'appliquer à un cysticerque du tissu cellulaire. Aussi croyonsnous qu'il y aurait fort peu à espérer d'un traitement médical, bien que de Graefe, avec toute son autorité, témoigne le regret dans une de ses observations de n'avoir pu tenter par ce moyen la destruction de l'entozoaire. Au surplus parviendrait-on par ce mode de traitement à faire périr le cysticerque, n'a-t-on pas à craindre que même après sa mort, en agissant comme un corps étranger, il ne détermine les mêmes accidents qu'on observe pendant sa vie? Cette dernière considération à elle seule suffirait bien assez pour justifier l'opération que nécessite l'extraction du corps étranger. Au reste cette opération, facile à exécuter, est sans gravité par elle-même et ne peut avoir de suites funestes.

Pour faire l'extraction du cysticerque, placé dans la chambre antérieure, on fait, avec un couteau lancéolaire ou un couteau à cataracte, une incision à la cornée, soit à la partie inférieure, soit à la partie externe, suivant la position de l'entozoaire. S'il est de petit volume, généralement l'humeur aqueuse l'entraînera avec elle; dansle cas contraire on pourrait imiter l'exemple de Fœrster et exercer quelques petits frottements sur la cornée avec la curette de Daviel. Si par son développement plus considérable ou par suite d'une adhérence à l'iris, l'animal n'était pas expulsé spontanément, il faudrait aller le saisir directement avec des pinces courbes ou l'attirer au dehors avec un crochet mousse, ainsi que Mackenzie l'a pratiqué deux fois. Il arrive très-fréquemment que dans cette petite manœuvre l'iris fasse hernie par les bords de la plaie;

si, par de douces frictions sur la paupière supérieure fermée, on ne parvient à faire rentrer cette membrane, il y a indication formelle de faire l'excision de ce lambeau, pour éviter les accidents consécutifs à un enclavement de l'iris. Cet incident de l'opération, qui d'ailleurs est loin de se produire à chaque fois, ne justifie pas le conseil, donné par Desmarres, père, et Teale, d'aller saisir avec une pince l'iris avec le cysticerque pour l'exciser ensuite .

Obs. VII. — Cysticerque de la chambre antérieure, par Sœmmering.

Un cysticerque vivant apparut, peu de temps après une ophthalmie, dans la chambre antérieure de l'œil d'une jeune fille saine et âgée de 18 ans; il ressemblait à un petit morceau de peau semi-opaque et augmenta graduellement de volume. Deux mois après son apparition, il n'occasionnait point de douleur, mais seulement une légère sensation désagréable, lorsqu'il s'agitait vivement; il ne gênait la vision que lorsqu'il venait se placer directement devant la pupille; il y avait un peu de rougeur au pourtour de la cornée. Le cysticerque, comme une cataracte lenticulaire à moitié dissoute, restait habituellement couché au fond de la cbambre antérieure. Il offrait l'aspect d'une sphère transparente, présentant en un seul point une saillie opaque d'un blanc laiteux. Lorsqu'on frictionnait doucement les paupières, et quelquefois spontanément, on voyait la portion opaque et ridée de la sphère devenir saillante, et le cou mince et filiforme poussé au dehors. Le corps vésiculairede l'hydaf'de, tantôt lentement, tantôt rapidement, changeait sa forme sphérique en une autre plus étendue, ovale ou piriforme. Il était communément situé à la distance d'une demi-ligne à une ligne du bord inférieur de la cornée, car le sinus qui existe entre l'iris et la cornée étail trop petit pour le contenir. Le cou pendait le plus souvent en bas, comme un plumet, et ballotait librement vers toutes les parties de la circonférence de la cornée, suivant les mouvements de la tête de la malade ; on ne le voyait que rarement saisir quelque chose.

11 resta sept mois dans l'œil et acquit pendant les cinq derniers le double de son volume primitif, de sorte qu'il avait le volume d'un pois, lorsque le Dr Schott pratiqua une petite incision à la cornée, et, avec les pinces -crochets de Reisinger, l'amena vivant hors de l'œil. Placé dans de l'eau tiède, le cysticerque continua de s'y mouvoir peu-

dant plus d'une demi-heure, puis il devint graduellement opaque et blanc. On put très-bien distinguer au microscope ses 4 suçoirs proéminents, environnant la double couronne de crochets et formant la tète de l'animal. ~(Isi$ d'Oken, heft VII, p. 707 (1938), et Mackenzic, Traité des maladies des yeux, trad. Warlomont et Testelin, t. II, p. 863.)

Obs. VIII. — Cysticerque de la chambre antérieure, par Mackenzie.

Samuel Byrne, âgé de 28 ans, teinturier en soie, de Macclesfield, fut admis au Glascow eye infirmary, le 28 septembre 1850. Un an avant cette époque son œil gauche avait été atteint de photophobie et la vision s'était obscurcie de ce côté. Cet état avait été suivi, au bout d'une quinzaine de jours, de l'apparition dans la chambre antérieure d'un corps opaque, que depuis huit mois déjà on avait reconnu être un cysticercus cellulosœ. L'œil n'avait été ni rouge, ni douloureux. L'hydatide a graduellement augmenté de volume, de sorte que sa vésicule caudale recouvre entièrement la pupille. Elle est semi-transparente, ce qui permet de voir la pupille à travers ; on voit l'animal changer de forme de temps en temps. Le cou et la tête sont fortement développés ; ils ont près d'un 1/2 pouce de long (pouce anglais) et largement 1/20 de pouce d'épaisseur. Le cou est rétréci en quatre ou cinq points différents ; la tête paraît fixée entre l'iris et la cornée vers leur bord temporal. L'hydatide empêche le sujet de rien voir de son œil gauche, qui n'est plus sensible qu'à la différence entre la lumière et l'obscurité.

23 septembre. Le cysticerque, et surtout sa tète, exécute des mouvementé plus vifs. Avec le microscope ophthalmique on aperçoit distinctement ses suçoirs latéraux, et, au centre du rostellum, un petit corps conique, qui est alternativement dardé et rétracté. La vésicule caudale est recouverte de stries blanches. Le malade ne se rappelle point si pendant son enfance il a été tourmenté par des vers. Il a eu occasion de manger des lapins de garenne.

Le 27. En préseace des professeurs William et Allen Thompson, de M. Vaux de Macclesfiel et d'un grand nombre d'autres personnes, je procédai à l'extraction de l'hydatide, comme il suit : je ponctionnai la cornée à son bord temporal avec le couteau pyramidal de Béer, puis j'introduisis le crochet de Schlagintweit et je saisis le cou de l'hydatide contre la tête. L'animal, qui était très-développé, était aussi assez mou, car, en essayant de l'extraire, la tète se rompit. Je saisis

alors le cou plus près de la vésicule caudale et il se rompit encore. Une portion du cou, faisant saillie par la plaie, je la saisis avec une petite pince.

3 octobre. Depuis trois jours le malade se lève, l'œil va parfaitement bien. (Mackenzie, loc. cit., t. Il, p. 867.)

Obs. IX. — Cysticerque de la chambre antérieure, par de Graefe.

La chambre antérieure renferme une vésicule transparente de la grosseur d'un pois, et qui, à sa partie inférieure, présente une nodosité blanchâtre, opaque. Certains mouvements particuliers, avec contraction et ondulation de la partie supérieure de la vésicule, qui sont surtout bien visibles après plusieurs mouvements de l'œil, ne laissent aucun doute sous le rapport du diagnostic. Il s'agit indubitablement d'un cysticercus cellulose. La partie opaque de la tête rentre parfois entièrement dans la vésicule, parfois elle en sert d'une longueur de 3/4 de ligne, et, à l'endroit plus rétréci qui forme le cou, on peut en quelque sorte reconnaître les suçoirs. Cette affection s'est développée avec les symptômes d'une iritis et le cysticerque a été pris jusqu'à présent pour un exsudât de nature rhumatismale.

La partie opaque de la tête rentre parfois entièrement dans la vésicule, parfois elle en sort d'une longueur de 3/4 de ligne, et, à l'endroit plus rétréci qui forme le cou, on peut en quelque sorte reconnaître les suçoirs. Cette affection s'est développée avec les symptômes d'une iritis, et le cysticerque a été pris jusqu'à présent pour un exsudât de nature rhumatismale.

Il existe encore maintenant des symptômes d'iritis partielle; ceuxci sont surtout apparents là où la paroi postérieure de la vésicule est adhérente au bord inférieur de la pupille, au moyen d'un exsudât jaunâtre. Près de ce point, l'iris est décolorée, sa texture a disparu, et sur la face postérieure de la membrane de Descemet on observe une couche d'exsudation ; d'aiileurs les artères sus-sclérotieales sont injectées, et les veines correspondantes un peu distendues. Comme cette vésicule recouvre presque entièrement la pupille, qui est rétrécie, il s'ensuit que la vision est très bornée. Après l'instillation de quelques gouttes d'une solution de sulfate d'atropine, la pupille s'est notablement dilatée, excepté à l'endroit où elle a contracté adhérence avec le cysticerque, car l'iris marque là, au moyen de l'exsudat indiqué plus haut, l'adhérence à la capsule cristallinienne. Lorsque la dilatation de la pupille existe, le malade, selon les circonstances, voit assez bien.

En examinant avec attention toute la surface du corps, on ne rencontre nulle part de cysticerque, et jamais la malade n'a rendu de portion de taenia. Elle est, d'ailleurs, parfaitement bien portante; les douieurs frontales et temporales ne sont point dues à un rhumatisme, mais dépendent de ce qu'on appelle névrose ciliaire, qui accompagne si souvent l'iritis, et qu'on doit considérer comme un symptôme sympathique, dépendant de l'irritation des nerfs de l'iris dans les ramifications de la branche supérieure du trijumeau.

L'origine du mal remonte à dix mois; l'iritis chronique, avec de longues intermittences, avait duré pendant cinq mois, lorsque la malade observa, pour la première fois, un petit point blanc dans son œil, ef, d'après le dire de la patiente, en quatorze jours ce point acquit la grosseur qu'il a maintenant et est resté stationnaire depuis. Les symptômes inflammatoires n'ont jamais complètement disparu depuis cette époque, seulement il y a eu des intermittences de quelques semaines. La malade (elle est étrangère à la ville) désirant être promptement débarrassée de son mal, on aura immédiatement recours à l'extraction du parasite. Sans cette circonstance spéciale, il aurait fallu continuer pendant quelque temps les instillations d'atropine, ou mieux encore, employer les alcaloïdes anthelminthiques, qui peuvent aussi pénétrer à travers la cornée et aller agir comme topiques; ce qui eut fourni l'occasion de faire celte curieuse expérience thérapeutique. {Annales d'oculistique, t. XXXI, p. 246. 4854.)

Index bibliographique. — Isis d'Oken, Heft VII, p. 707 (1830), par Sœmmering; cysticerque de Logan (1833), Mackenzie, Traité des maladies des yeux, t. 11, p. 864 et 867; London médical Gazette (1848), par Mackenzie et loc. cit.; Annales d'oculistique, t. XXXI, p. 246 (1854), par de Graefe; Salvatore Alessi, critique de Raikem, Annales d'oculistique, t. XXIX, p. 56 (1853 \ Chirurgical and patliological observations, London, t. LV, 8°, par Edwin Canton; Archiv fur ophthalmologie, t. IV, 2e partie, p. 113(1861), parHirschler; Ophthalmic hospital Reports, n0 4 (1863), par John Windsor; Archiv Kir ophthalmologie, t. Vil, lre partie (1863). par Mende; Klinische monatsblàlter fur Augenheilkunde, p. 59 (1867), par Fœrster.