DU CYSTICERQUE DANS LES PARTIES PROFONDES DE L'ŒIL

Rétine et coi^ps vitré.

« Le siège primitif le plus fréquent du cysticerque (clans les parties profondes de l'œil) est sous la rétine ; cependant je suis hors d'état d'indiquer une proportion numérique entre ces cas et ceux où l'entozoaire débute dans le corps vitré... Si je prends en considération les cas où les malades se présentent peu de temps après la période de formation, je suis tenté d'en conclure que le cysticerque débute entre la rétine et la choroïde au moins deux fois plus fréquemment que dans le corps vitré. » (1). Pour de Graefe le cysticerque peut donc se développer aussi d'emblée dans le corps vitré. Nous ne partageons pas sur ce point l'opinion du professeur de Berlin. Toutes les fois, en effet, qu'on a pu observer la première apparition de Tentozoaire dans les parties profondes de l'œil, toujours c'est derrière la rétine qu'on l'a trouvé logé ; et souvent, en assistant à l'évolution du parasite, on l'a vu perforer cette membrane et tomber dans l'espace hyaloïdien. Jamais, au contraire, on n'a noté dans le corps vitré le cysticerque à ses premières phases de développement, et de Graefe lui-même dit que, l'animal occupant déjà cette région, on peut parfois reconnaître la marche qu'il a suivie, aux traces laissées par son passage sur la membrane nerveuse. Mais supposons même qu'on ne parvienne pas

(1) De Graefe. Loc. cit., p. 344.

à découvrir le point do départ de l'animalcule, est-on autorisé à conclure qu'il s'est développé primitivement dans l'hyaloïde? Non, sans doute, car son siège initial peut être voilé par des opacités, ou se trouver sur un point difficilement accessible à l'exploration (parties équatoriales). Ces raisons nous font considérer la présence du cysticerque dans le corps vitré, comme la seconde période de l'affection qu'ildétermine en se développant sous la rétine, et nous devons, en conséquence, réunir dans un même chapitre les symptômes provoqués par Tentozoaire dans ces parties de l'œil.

Symptômes. — Comme premier phénomène, en général, le malade s'aperçoit que la vue s'affaiblit dans l'œil affecté. C un léger voile, comme une gaze, qui s'étend au-devant de l'organe et l'obscurcit en totalité ou en partie. D'autres fois un point circonscrit du champ visuel est seul lésé : le malade a constamment devant l'œil une boule noire, occupant toujours la même position ; parfois, comme symptôme initial, il est tracassé par des mouches volantes ou par une photopsie, qui, du reste, ne tarde pas à être remplacée par une tache obscure, ainsi qu'il arriva dans le cas rapporté par Nagel. Quoi qu'il en soit, le mal s'aggrave bientôt, le scotôme s'accentue insensiblement ou par saccades, et au bout de quelques semaines la vision est complètement abolie ou tout au plus existe-t-il une légère perception dans une partie du champ visuel. Quelquefois aussi on a noté au début de l'affection une céphalalgie assez violente, accompagnée d'élancements dans l'œil, existant d'uue manière constante ou revenant par exacerbations. Ces douleurs ont été très-marquées pendant quinze jours dans le cas qui s'est offert à la clinique de M. Sichel, le 13 novembre 1871.

Si l'entozoaire n'a pas provoqué de phénomènes inflammatoires, extérieurement on ne remarque rien de particulier à l'œil, qui a conservé sa tension normale. La pupille toutefois est paresseuse, ne se contracte que lentement, et seulement par

action réflexe; car. en soustrayant l'œil sain, on voit que la pupille du coté malade est devenue insensible et ne réagit plus à la lumière.

Dans les rares cas où l'on a pu observer à l'ophthalmoscope la première apparition du cysticerque sous la rétine, il s

H l'apparence d'une tache bleu-grisàtre, d'un diamètre à peu près double de celui de la papille. À mesure que l'animal prend de l'accroissement, cette opacité augmente en étendue et en épai-seur, et l'on voit bientôt la rétine, poussée - la membrane byaloïde, proéminer distinctement au des- Ju niveau du fond de l'œil. A ce moment déjà l'entozoaire, envahissant la rétine d'arrière en avant, peut la perforer pour venir se loger dans le corps vitré.

Si l'entozoaire demeure, au contraire, placé derrière la membrane nerveuse, on peut par des examens répétés assister à son développement; par unp progression insensible et dans 1 pace de quelques semaines, quatre ou cinq en moyenne, il finit par se dessiner en entier sur le fond de l'œil.

La vésicule, i cette époque, présente un diamètre de 2 à 4 millimètres environ, et sur un point quelconque de sa surface elle donne naissance à un appendice cylindrique, Terminé par un renflement et d'un reflet blanc et clair. Alurs aussi l'ophthalmoscope permet de distinguer les mouvements caractéristiques de l'animalcule : on reconnaît que la vésicule est animée de petites constrictions et l'on voit le col et la tète s'allonger et se rétracter alternativement. Toutefois il peut se faire que ces dernières parties ne soient pas en expansion ; en ce cas, au lieu du prolongement indiqué, on trouvera sur la vésicule un point tranchant par sa couleur mate sur la teinte bleu verdàtre de la tumeur.

Placé entre la rétine et la choroïde, le cysticerque ne conserve pas indéfiniment la même situation ; on a remarqué, au contraire, qu'il se déplace, de telle sorte que si, au début, il se trouvait à la partie supérieure et externe de l'œil, on le voit

insensiblement, comme entraîné par son propre poids, d cendre jusqu'aux parties inférieures de l'organe. Que dans ces circonstances la rétine demeure intimement appliquée sur l'entozoaire, celui-ci dans sa marche dépouillera de leur pigment les différents points de la choroïde} avec lesquels il aura été successivement en contact. Une décoloration de la face interne de la membrane choroïdienne, et une couche de nouvelle formata n seront la conséquence de cette irritation lente et circonscrite, ce qui, même longtemps après, permettra encore de reconnaître le point de départ de l'animal et le trajet qu'il aura parcouru. Mais si, dès le commencement, il se forme une exsudation sous-rétinienne, le cysticerque, flottant librement au milieu du liquide, pourra ne laisser sur la choroïde que des traces peu marquées de son passage. Déjà, à cette première période, de fausses membranes peuvent se développer dans le corps vitré et apporter de sérieuses difficultés dans la recherche de l'helminthe, comme le dit Follin (I); cependant leur apparition, à cette époque, n'est pas constante; elles n'offrent rien de caractéristique et souvent même elles disparaissent pendant l'évolution de l'entozoaire.

Nous devons mentionner ici deux observations dans lesquelles le cysticerque, au lieu d'occuper la face externe de la rétine, semblait adhérer à si face interue. Ces deux : n'offrent rien de particulier quant aux symptômes fournis par la présence du parasite; ils se distinguent uniquement des autres cas par les altérations anatomiques qu'on a rencontrées sur la membrane nerveuse. Dans l'exemple publié par de Graefe, en 1858, dans son journal, lophthalmoscope montrait des altérations très-avancées de la rétine, marquées surtout en deux points, à la papille et en dehors de la tache jaune ; c'étaient une décoloration d'un vert clair et une dégénérescence à gros-

ient à la rétine presque toute trace de

l'exploration de Yœ'û par l'ophthalmoseope, 1863,

transparence et recouvraient non-seulement le tissu choroïdien, mais encore par places les vaisseaux rétiniens. Cette altération particulière, si différente des exsudations ordinaires de la rétine, intéressa vivement de Graefe, d'autant plus qu'il avait encore vu quelque chose d'analogue dans un cas de cysticerque. Le second fait, rapporté par Nagel dans le même journal en 1862, avait été pris trois mois auparavant pour une rétinite exsudative. La première fois qu'il l'observa, Nagel constata tous les caractères d'une phlegmasie chronique de la rétine : hyperémie veineuse, trouble diffus et probablement une dégénérescence graisseuse, analogue à celle qu'on rencontre dans la maladie de Bright. L'entrée du nerf optique, à contours mal limités, formait au fond de l'œil une tache opaque, jaunâtre, toute trace de vaisseaux avait disparu à sa surface. Une large bande blanche s'étendait à partir du côté interne de la région cquatoriale, jusqu'à l'endroit où se trouvrait le cysticerque, en passant par la papille. Elle semblait se rapporter à des déplacements successifs de l'entozoaire et être constituée à la fois par des exsudats rétiniens et des dépôts de graisse. — De Graefe est tenté de croire ici au même rapport qui existe entre les symptômes d'iritis et les cysticerques de la chambre antérieure. Ce processus ne serait-il pas plutôt analogue à celui que détermine le parasite derrière la rétine, et la différence qu'on y observe ne tiendrait -elle pas à la difficulté plus grande qu'on éprouve dans l'étude des altérations sous- rétiniennes? Des observations plus rigoureuses ne tarderont pas sans doute à élucider ce point d'anatomie pathologique.

Si le cysticerque occupe le corps vitré au moment où le malade se présente, le tableau varie suivant le temps écoulé depuis l'arrivée du parasite en ce milieu. Dans les premiers jours l'humeur vitrée conserve encore toute sa transparence, ou tout au plus, est-elle traversée par quelques légères fausses membranes. Le diagnostic, dans ces conditions, n'offre pas de difficulté ; on reconnaît facilement l'animalcule flottant libre-

ment clans le corps vitré, et les mouvements caractéristiques tant de la vésicule que du corps ne sauraient laisser de doute dans l'esprit de l'observateur. A ce moment aussi on arrive, en général, à découvrir le point de la rétine, par lequel le cysticerque s'est frayé un passage. Cet endroit de la membrane nerveuse, d'une coloration bleu-grisàtre, traversé de stries opaques plus claires, varie dans sa forme : si l'entozoaire a pénétré d'emblée dans l'hyaloïde, son point de départ offre l'aspect d'une tache arrondie, tandis que cet espace peut être plus ou moins allongé, suivant que l'animal s'est déplacé sous la rétine, avant de la quitter. Plus tard, un décollement souvent trèsétendu de l'expansion nerveuse et des fausses membranes, voilant le tond de l'œil, empêchent de distinguer le trajet suivi par l'entozoaire, et souvent ce désordre même des parties profondes apporte des entraves sérieuses au diagnostic. D'après de Graefe, cependant, l'aspect caractéristique de ces membranes mêmes suffit souvent pour donner l'éveil et mettre sur la voie : elles sont très-tléveloppées, fines comme des toiles d'araignée et s'étendent souvent comme des filaments au travers de l'œil. Pour lui, leur présence est si constante que toutes les fois qu'il les rencontre, il soupçonne l'existence d'un de ces parasites. Du moment qu'on a pu supposer le genre de l'affection, le plus fréquemment on arrive à découvrir l'animalcule ; seulement on ne parvient pas toujours à ce résultat dès le premier examen ophthalmoscopique, soit que l'animal soit masqué par des opacités ou qu'il se trouve vers les parties équatoriales de l'œil.

En un point quelconque de 1 humeur vitrée, d'ordinaire en bas, on découvre un corps sphérique ou plus ou moins ovale, à contours nettement délimités, transparent, d'une teinte grisverdâtre, offrant en un lieu de sa surface un point d'un blanc nacré ou donnant naissance à un prolongement, cylindrique, blanc et réfléchissant fortement la lumière. On reconnaît que cette partie sphérique, qui n'est autre que la vésicule caudale de l'animal, est animée de contractions ondulatoires, et le pro- Lemoine. S

longement, constitué par le col et la tète, présente des signes manifestes d'allongement et de rétraction. 11 arrive quelquefois pourtant que l'entozoaire, habitant depuis longtemps cette partie de l'oeil, est entouré de fausses membranes, comme de Graefe le rapporte dans le premier cas qu'il a observé. Un élément important manque alors au diagnostic : l'animal, comme enserré dans cette espèce de kyste, n'exécute plus de mouvements, et c'est souvent à grande peine qu'on parvient à saisir sur la vésicule les contractions caractéristiques.

Diagnostic. — Les symptômes fournis, au début, par l'ophthalmoscope pourraient tout d'abord faire croire à une choroïdite exsudative circonscrite, ou bien à une choroïdo-rétinite, ou, enfin, à une tumeur commençante du fond de l'œil. La tache gris bleuâtre, provoquée par l'arrivée du cysticerque, présente effectivement beaucoup d'analogie avec une exsudation choroïdo-rétinienne. L'embarras pourtant ne saurait persister longtemps. Les affections de la rétine et de la choroïde, même très-limitées, offrent presque toujours une grande tendance à se propager, et l'on voit bientôt ces altérations envahir graduellement les parties avoisinantes. Quelquefois aussi de nouveaux foyers d'exsudation apparaissent sur d'autres points du fond de l'œil. Les troubles fonctionnels sont naturellement en rapport avec ces différentes lésions et s'accentuent à mesure qu'elles progressent. Dans le cas de cysticerque, au contraire, les altérations restent parfaitement localisées pendant toute la première période et les défauts dans la vue, qui en dépendent, sont bornés par suite aux points correspondants du champ visuel.

Quant aux tumeurs du fond de l'œil, l'idée d'un gliôme de la rétine ou bien d'un sarcome de la choroïde peut seule venir à l'esprit. Le sarcome s'accompagne d'un décollement de la rétine, sitôt après son début, et du reste il n'offre pas la teinte gris bleuâtre propre à la tumeur cystique. Dans le cas de gliôme

commençant, on rencontre en même temps sur la rétine de nombreuses plaques blanches, de grandeur variable, dont les unes sont encore situées derrière les vaisseaux rétiniens, tandis que d'autres occupent toute l'épaisseur de la membrane, et proéminent distinctement sur son niveau. Dans le cas qui nous occupe, rien de semblable ne se produit ; la tumeur parasitaire se montre isolée sur le fond de l'œil. La couleur aussi est différente, celle du gliôme est plutôt d'un blanc jaunâtre que d'un gris verdâtre (de Graefe) .

Plus tard, lorsque le cysticerque se détache nettement sur le fond de l'œil, on ne saurait le confondre avec aucune autre afïection de la rétine ou de la choroïde : les caractères si tranchés qu'il présente et les mouvements propres, dont il est animé, donnent toujours au diagnostic une certitude absolue.

Quand l'entozoaire est venu se loger dans le corps vitré, on arrive encore à le reconnaître sans plus de difficultés, surtout s'il occupe un point facile à observer. Outre les symptômes que nous avons signalés plus haut, en imprimant au miroir réflecteur de légers mouvements parallactiques, on a la sensation nette du relief que fait le corps étranger, et l'on découvre le reflet hydatique de la partie vésiculaire. En employant Tophthalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon, comme le fit M. Sichel, ces signes deviennent encore plus manifestes : on constate sur les bords de la vésicule une décomposition spec traie de la lumière et l'on aperçoit des irisations chromatiques en tout analogues à celles qui se produisent sur les bords des lentilles convexes. Alors même qu'on ne parvînt à découvrir qu'une partie de la vésicule, ces derniers caractères suffiraient à eux seuls pour décider le diagnostic.

Pendant longtemps les fausses membranes, qui accompagnent dans le corps vitré le développement du cysticerque, permettent encore de le distinguer, grâce à leur transparence. Pour de Graefe l'aspect même de ces opacités a quelque chose de caractéristique. Elles forment, pour ainsi dire, un

système de rideaux diaphanes ou de voiles superposés traversant l'œil, et qui, sans être interrompus nulle part, présentent un grand nombre de replis, figurant autant de sillons ou de stries foncées, dont la forme varie à mesure que les mouvements de l'œil se communiquent à ces membranes.

Dans les cas d'hémorrhagie intra- oculaire, d'inflammation des membranes profondes de l'œil ou d'affections idiopathiques du corps vitré, ces mêmes opacités se présentent, au contraire, sous forme de points sombres, de lambeaux déchirés, de petites membranes ou d'autres dessins irréguliers. On observe quelquefois, il est vrai, des membranes continues et traversant les grands diamètres de l'œil, mais elles sont alors plus opaques et réfléchissent plus la lumière que les membranes qui se forment dans les cas de cysticerques.

Il est pourtant une circonstance dans laquelle il devient impossible d'établir sûrement le diagnostic, c'est lorsque la maladie se complique d'inflammation violente avec produits purulents. Tout au plus pourra-t-on alors, par exclusion et par le souvenir des phénomènes antécédents, mettre ces désordres sur le compte du parasite ; et l'on sera même, en ce cas, souvent amené à faire l'énucléation de l'œil, croyant avoir affaire à une tumeur maligne, ainsi qu'il est arrivé à Bowman et à Jacobson.

Enfin, pour diminuer l'embarras du praticien dans ces conditions, nous ne saurions mieux faire que de placer sous ses yeux le tableau suivant tracé par de Graefe :

« 1° Les troubles de la vision existent longtemps avant que les phénomènes d'irritation se manifestent, symptôme que nous rencontrons aussi dans le décollement de la rétine, mais que nous n'observons pas dans l'irido-ehoroïdite hyperplasique primitive.

2° On constate souvent et dès le début une interruption fixe, nettement limitée du champ visuel sous forme d'un globe noir qui se complique, plus tard seulement, d'un nuage plus étendu;

le contraire a lieu dans les cas ordinaires d'opacités du corps vitré et de décollement rétinien.

3° Quand il existe, au début du mal, de la métamorphopsie, c'est plutôt dans de petites parties circonscrites du champ visuel que dans une grande région, comme cela existe dans le décollement de la rétine.

4° Le cristallin reste longtemps transparent, et la cataracte ne se forme qu'après l'apparition d'iritis, tandis que dans le décollement rétinien l'iritis n'apparaît généralement qu'après la cataracte.

5° La maladie ne se présente que dans un œil, sans qu'il existe aucune circonstance qui explique un décollement rétinien monoculaire.

6° La pression intra-oculaire est d'abord variable, mais bientôt elle montre plus de tendance à diminuer qu'à augmenter; le contraire a lieu dans les cas de tumeurs (1). »

Pronostic. — La présence d'un cysticerque dans les parties profondes de l'œil entraine toujours avec elle un pronostic fâcheux. Une iridocyclite, ordinairement purulente, en est presque toujours la conséquence, et ce grave accident survient, en général, dans l'espace de trois à quinze mois après le début des troubles visuels. On a bien vu quelquefois l'entozoaire s'enkyster, en quelque sorte, dans le corps vitré, et n'y donner lieu pendant longtemps à aucun symptôme d'irritation ; les deux premiers cas observés par de Graefe en offrent deux exemples. La vision toutefois dans l'œil atteint, finit par se perdre complètement, lorsqu'on abandonne l'affection à sa marche naturelle et souvent l'autre œil se trouve fortement compromis par des accidents sympathiques, qui s'y déclarent. Bien que ces accidents tardent souvent longtemps à se manifester, ainsi que l'atteste une observation de Saemisch, dans laquelle la marche des symptômes et l'ossification des parois du

(1) De Graefe. Loc. cit., p. 357.

— G-2 kyste permettaient d'attribuer à l'affection une origine trèsancienne, remontant environ à dix ans, avant quel'énucléation eût été rendue nécessaire, l'intervention chirurgicale est grandement autorisée tant pour conserver le plus de vision possible dans l'œil malade que pour prévenir la perte de son congénère.

Traitement. — On a vainement expérimenté, pour arrêter ce mal, toutes les instillations anthelminthiques, mais jamais on n'a eu de résultat parce moyen. Une opération seule peut donc débarrasser l'œil du parasite. Deux procédés ont été employés et tous deux sont de Graefe. Le premier consiste à faire à la sclérotique une incision assez large, vers le point occupé par l'animal; on introduit par cette incision une pince capsulaire de J. Sichel (à écarte ment limité) pour saisir le cysticerque et l'attirer au-dehors. Dans le second mode opératoire, de Graefe commençait d'abord par pratiquer une large iridectomie en bas et en dehors ; quelques semaines plus tard il enlevait le cristallin à travers une large section (à lambeau) de la cornée, et ce n'est que six semaines après cette dernière opération, qu'au moyen d'une incision linéaire, faite à la cornée juste en face de l'animalcule, il allait ponctionner la membrane hyaloïdienne. A ce moment le corps vitré, faisant irruption dans la chambre antérieure, entraînait avec lui l'entozoaire qu'on retirait, en le saisissant avec une pince.

Ces deux méthodes ne sont pas à l'abri de toute critique. La première, par les dangers qu'elle présente, ne saurait servir que lorsque déjà la vue est complètement abolie, qu'on cherche uniquement à conjurer les accidents et que, comme meilleur résultat, on ne désire que la conservation de la forme du globe. La seconde méthode exige un laps de temps beaucoup trop long, pendant lequel l'état de l'œil peut fortement s'aggraver et diminuer les chances de réussite de l'opération. Ces inconvénients ont bientôt suggéré aux chirurgiens, qui ont l'occasion

de traiter des faits semblables, des modifications à apporter dans le mode opératoire et voici comment l'un d'eux. Hirschberg s'exprime à ce sujet dans une communication qu il fit le 3 juillet 1872 à la Société de médecine de Berlin : «Je crois que pour assurer le succès de cette opération il faut tenir compte des trois points suivants : 1° établir l'indication d'une |fa exacte ; 2° exécuter l'opération avec la plus grande promptitude possible; 3° provoquer une guérison par première intention.

« Quant au premier point, l'extraction ne me parait pas devoir être conseillée, dans les cas où la cécité produite par le cysticerque remonte déjà à une époque éloignée, et où il est survenu, à la suite d'inflammations secondaires, un ramoll> ment du globe. À une période aussi avancée, l'énucléaiion est la seule opération qui convienne, tant pour abréger la durée de la maladie, que pour faire cesser les symptômes parfois fort pénibles, et préserver l'œil sain des atteintes de l'ophthalmie symphathique. Les conditions sont tout'autres pendantjles périodes initiales de la maladie. »

L'auteur expose ensuite sa métbode qui ne diffère de la seconde de Graefe qu'en ce qu'il fait dans la même séance les trois temps dont elle se compose; puis il ajoute : «On doit veiller pendant l'opération à ce que l'incision ait une étendue d'au moins 5m:n 1/2 à 6™", afin que la sortie du ver puisse s'effectuer avec facilité, et autant que possible sans perte de substance vitrée. On doit ensuite apporter une grande attention à l'excision de la partie de l'iris correspondant à l'incision, ainsi qu'au dégagement du cristallin. Cela fait, le malade se lèv incline fortement la tète en avant : on fait bailler la plaie en pressant sur sa lèvre inférieure, de cette manière on ne tarde pas à voir le cysticerque glisser vers la plaie ».

En même temps qu'il faisait cette communication, Hirscbberg présentait à la société deux malades qu'il avait opérés avec succès, puisque la vision avait été conservée. Nous ne partageons pas sa manière de juger dans le premier cas. Sans doute

si la vue est déjà perdue, on ne la fera pas recouvrer au malade en le débarrassant de son cysticerque, mais on peut au moins lui épargner une grande difformité, en lui conservant son œil avec sa forme ordinaire, résultat obtenu par M. Sichel dans le cas que nous rapportons plus loin. Cette considération est assez sérieuse pour faire embrasser le parti pris en cette circonstance par ce chirurgien, vu qu'on n'a pas encore signalé d'accident survenu consécutivement.

Obs. XI. — Cysticerque sous la rétine, par de Graefe.

Un graveur, âgé de 46 ans, bien portant, mais un peu pale, avait vu, il y a quelques mois, en regardant de l'œil droit par une loupe, une tache ronde, située à gauche et un peu en haut dans le champ visuel; elle avait augmenté en se déplaçant, au point d'être directement en haut, et s'était étendue jusque près du centre. La force de la vision avait simultanément diminué, au point que tout le champ visuel était recouvert d'une gaze. Aspect extérieur de l'œil normal. Le champ visuel était libre en bas et des deux côtés; mais à partir du haut jusque près du centre existait une perte de la vision, qui avait à peu près la forme d'une poire retournée, la partie amincie étant en bas. L'examen ophthalmoscopique fit voir de fines membranes, qui flottaient dans le corps vitré, sur toute l'étendue du fond de l'œil, membranes dont la forme avait quelque chose d'assez caractéristique, pour m'engager à chercher un cysticerque. En effet, dans la partie inférieure du fond de l'œil, je vis une place à reflet bleuâtre assez fort, qui ne pouvait être produite que par un cysticerque ou un détachement de la rétine. La forme bien tranchée, que j'aperçus dans l'examen à l'image droite, avait déjà presque établi le diagnostic, quand je le fis à l'image renversée. Il me fut alors possible de distinguer une vésicule, dont le diamètre était au moins trois fois celui de la papille du nerf optique, et sur laquelle je pus voir des contractions ondulatoires, pendant lesquelles certaines parties de la vésicule devenaient saillantes. La tête, de couleur blanche, était placée du côté externe.

La rétine formait un pli qui recouvrait le cysticerque, par devant lequel passaient quelques rameaux vasculaires assez forts. La partie pointue du manque de vision était due à un prolongement de ce détachement de la rétine, en rapport avec la limite supérieure du cys-

ticerque. Si la perte de la vue s'étendait jusqu'en haut du champ visuel, quoique la partie de la rétine au-delà du cysticerque ne fût point détachée, c'est sans doute parce que les impressions périphériques, qui devaient traverser la partie décollée, ne pouvaient plus être perçues. La partie de la choroïde, correspondant au cysticerque, était atrophiée et présentait sur ses bords irréguliers un dépôt pathologique de pigment. On voyait aussi des places atrophiées sur quelques autres points de la choroïde, et les plus marquées d'entre elles, dans la partie externe du fond de l'œil, ce qu'on pouvait rapporter au fait indiqué par le malade, d'un déplacement observé dans la tache. Il serait sans doute difficile d'expliquer comment une place de la rétine, antérieurement soulevée, pouvait avoir repris ses fonctions ; toutefois, ces soulèvements pourraient bien différer à ce point de vue des décollements ordinaires formés par des exsudations choroïdiennes, et d'ailleurs la vue excentrique était évidemment moins distincte en dedans et en haut qu'en dehors et en haut (Archiv. fur opkthalmoîogie, t. If, lre partie, p. 339 et Ann. d'ocut., t. XXXIX, p. 180).

Obs. XII. — Cysticerque de la rétine, par Desmarres.

Coquerel (Louis), âgé de 32 ans, forgeron à Grenelle, rue Saint- Louis, 27, d'une bonne santé, mais petit et grêle, vient me trouver à ma clinique, en novembre 1856. Le 16 de ce mois, je note les renseignements suivants: Il nra jamais eu mal aux yeux; il y a environ trois ans, il a reçu un coup de marteau sur l'orbite droit et a perdu beaucoup de sang. Sa vue est demeurée faible à partir de ce moment, cependant il pouvait lire aisément à grande distance; il voyait seulement un peu moins bien que de l'autre œil. Depuis quelques mois il voyait une mouche volante, et la vue baissait dans cet œil, sans qu'il y fit grande attention, lorsqu'il y a environ six semaines, elle disparut tout à coup, au point qu'il fut dans la nécessité d'interrompre son travail. Au même moment, il mit sa main sur son œil sain, et reconnut qu'il ne pouvait plus distinguer que le jour de la nuit, mais qu'il ne voyait plus aucun objet. Depuis ce moment, il est absolument dans le même état. Le matin, il peut encore, dit-il, voir les barreaux de la fenêtre; mais dans la journée, il ne peut pas les reconnaître. Cependant c'est là évidemment une exagération, car il compte les doigts et distingue bien le pouce des autres doigts. La pupille est mobile, l'œil en apparence parfaitement sain. Avec l'oph-

thalmoscope, on reconnaît l'état suivant : le corps vitré est trouble, jumenteux, rempli de filaments et de flocons flottants, puis comme des toiles d'araignées. 11 contient en dehors, en haut et en dedans, de larges fausses membranes flottantes, qui forment pour la plupart des cercles mal dessinés, déchiquetés sur leurs bords, ou de petits triangles à sommets dirigés en sens inverse à l'iris. Toutes ces fausses membranes ont une teinte, qui varie du gris au noir le plus foncé; elles tremblottent dans les mouvements de l'œil, et sont plus épaisses et plus abondantes en haut et en dedans qu'en dehors. Non loin de l'ora serrata, elles ressemblent à une guipure épaisse, puis elles disparaissent tout à coup presque brusquement. En bas, il n'y en a aucune, et l'on reconnaît aisément que là où elles existent, elles ont un point d'appui auquel elles adhèrent. En dedans, derrière l'iris, il y a un espace vers l'ora serrata, où l'on en voit une plus fine, plus transparente, qui s'éclaire en blanc et s'arrête vers la moitié supérieure de l'œil. Impossible de voir la rétine ailleurs qu'en bas vers l'ora serrata et un peu en bas et en dehors. La papille du nerf optique est entièrement cachée. Si l'on fait regarder le malade un peu en bas et en dedans, on y découvre un cysticerque que l'on peut décrire ainsi : Le col est blanc-bleuâtre, évidemment agité de petits mouvements; une seule fois je l'ai vu se raccourcir et la tête se cacher presque tout entière dans le corps de la tumeur. Le corps est blanc jaune éclatant, sept ou huit fois plus grand que la papille du nerf optique.

4 décembre. Le trouble de l'humeur vitrée a encore augmenté, mais le cysticerque est toujours bien clair. La vue est la même; par moment, le malade croit voir un peu mieux que dans d'autres; je constate le même état sous ce rapport.

Le 13. Etat stationnaire; le malade compte les doigts, reconnaît le côté de la montre qu'on lui présente; il voit mieux en haut qu'en bas; il pourrait se conduire de cet œil, mais avec une certaine difficulté; il mesure mal les distances. Collyre au sublimé.

18 janvier. Le corps vitro reprend sa transparence, et, pour la première fois, je vois distinctement la papille. La vue est presque normale au dire du malade; cependant, je constate qu'il peut seulement se conduire, mais que les petits objets ne peuvent être aperçus.

10 février. La vue qui s'était améliorée, est redevenue mauvaise; le corps vitré est encore rempli d'exsudations; impossible d'éclairer la papille. Le malade continue de venir de temps en temps; et, jusqu'à ce jour, 12 novembre 1857, il offre l'exemple d'améliorations suivies de rechutes marquées, sans que le cysticerque change de place

ou d'aspect. Il est probable qu'il finira par perdre entièrement la vue (Desmarres, Traité des maladies des yeux, 2e édit., t. III, p. 756\

Obs. XIII. — Gysticerque du corps vitré, par Liebreich.

Un apprenti menuisier, âgé de 23 ans, se présente à la clinique du docteur Von Graefe pour s'y faire opérer d'un strabisme convergent. L'œil gauche strabique, qu'il prétendait avoir toujours été faible, présentait une pupille normale, mais réagissant un peu lentement, et un iris d'un jaune verdâtre uniforme, d'une structure normale, mais fort différent en couleur de l'autre iris (heterophthamus congenitus). Le malade pouvait déchiffrer de cet œil des lettres isolées du plus grand caractère de Jaeger. L'ophthalmoscope fit voir au centre de la pupille une opacité arrondie, circonscrite, qui paraissait, à un simple éclairage de l'œil, être une cataracte polaire postérieure. Un peu en arrière d'elle était un petit corps bleuâtre, qui, adhérent en bas à une petite vésicule parfaitement ronde, paraissait nager en haut et en bas dans le corps vitré, dans les mouvements de l'œil. L'examen par l'image renversée montra la forme et la position de ces parties sous un tout autre jour. L'opacité vue en premier lieu se présentait comme une figure brillante et blanche, de forme ovale, obliquement placée. Derrière et au-dessus d'elle s'étendait, presque à travers tout le corps vitré, une vessie allongée, d'un gris bleuâtre, dont la partie antérieure, pyriforme, se présentait comme tête, le rétrécissement suivant, comme cou, et la partie plus foncée, nettement délimitée et ovale, comme la partie vésiculaire d'un cysticerque. Une fine membrane enveloppait tout l'animal et se prolongeait en arrière sous la forme d'un mince tuyau transparent, jusqu'au fond de l'œil, sur lequel on voyait des dépôts irréguiiers de pigment, une forte décoloration de la papille et l'absence des vaisseaux de la rétine dans sa partie interne et supérieure (à l'image renversée).

Les mouvements vus par l'image droite n'étaient qu'apparents, étant occasionnés par la différence de parallaxe des parties de l'animal, situées les unes derrière les autres. Le docteur Von Graefe parvint enfin à découvrir de petits mouvements à l'extrémité caudale de la vessie, mais jamais de mouvements de rentrée et de sortie de la tête, ce qui était probablement dû à la membrane qui l'enfermait assez étroitement et était évidemment tendue entre le cristallin et le fond de l'œil. Un plissement, qui se montrait lors de certaines directions du miroir seulement, divergeait à partir delà tête du cysticer-

que. L'enveloppement de la tète dans ces membranes empêchait de voir les suçoirs caractéristiques de cet animal, ce qui toutefois n'empêchait pas le diagnostic. L'opacité premièrement mentionnée étaitelle due peut-être à un cysticerque calcifié et aplati derrière la cristalloïde postérieure? L'examen au moyen d'un microscope à un grossissement de 90 fois ne put même nous permettre de reconnaître la nature de cette opacité antérieure.

On ne put avoir aucune donnée sur le moment où ce cysticerque s'était développé.

Pendant une observation de neuf mois rien ne changea dans la forme, la grandeur et la position de ce corps. A la suite d'un traitement destiné à un ténia, dont le malade souffrait, celui-ci rendit en effet plusieurs morceaux de ver. Sur aucun point de la peau on ne pouvait sentir de cysticerque. (Archw. fur ophihalmologie, t.I, 2e partie, p. 343, et Ann. d'ocul, t. XXXVf, p. 256.)

Obs. XIV. — Cysticerque du corps vitré, par A. Sichel (1).

LéocadieL...,âgée de 38 ans, domiciliée à Bastide-Clérence (Basses- Pyrénées), fut prise subitement, le 12 avril 1871, d'un malaise général, s'accompagnant de sueurs froides et de tremblement dans tous les membres, qui l'obligèrent à se mettre au lit. Le lendemain, son état s'était légèrement amélioré, mais elle ressentait encore, principalement du côté gaucbe, un violent mal de tête et une douleur oculaire semblable à celle que lui aurait fait éprouver un coup de bâton sur l'œil gauche. Cet état dura une quinzaine de jours, pendant lesquels se manifestèrent des symptômes de dysménorrhée, qui n'ont pas disparu depuis.

En même temps ia vue diminua peu à peu dans l'œil gauche, dans lequel se montrèrent aussi des photopsies et des mouches volantes. La paupière correspondante devint lourde au point de ne pouvoir plus être soulevée, le médecin consulté alors conseilla des sinapismes aux bras et à la nuque, et des compresses froides sur

(1) Cette observation, qui a fait l'objet d'une communication de M. Giraud-Teulon, à la Société de chirurgie, a été publiée avec tous les détails, par M. Sichel, dans la Gazette hebdomadaire, 11 janvier 1872, n° 2. Nous devons à M. Sichel les deux figures qui accompagnent le texte, et nous nous faisons un devoir de remercier ici notre maître de toute sa bienveillance pour nous.

l'œil. Ces moyens parurent diminuer la douleur hémicrânienne, mais furent sans influence aucune sur les troubles oculaires.

Son état s'empirant toujours, elle consulta un spécialiste, à Bordeaux. Traitement antiphlogislique et prolongé, mais sans résultat ; bien au contraire, le mal s'aggravant de jour en jour, la malade se présenta, enfin, le 13 novembre, à la clinique de M. Sichel. ■

La vue de l'œil gauche est complètement abolie; l'iris n'exécute aucun mouvement spontané sous l'influence de la lumière. Les contractions sympathiques de la pupille sont lentes et paresseuses.

L'ophthalmoscope révèle ce qui suit : le cristallin est transparent; l'éclat rouge, du fond de l'œil est considérablement voilé, et, à l'image droite, on aperçoit nettement, dans la partie inféio-interne le flottement d'une membrane grisâtre, parcourue par quelques vaisseaux foncés et tortueux. Tout le corps vitré est trouble, de sorte qu'il est impossible d'apercevoir les détails du fond de l'œil, et que c'est à peine si l'on entrevoit la papille. Dans la partie inférieure du corps vitré, on voit un amas d'opacités filamenteuses et membraneuses, très-peu mobiles dans l'organe. En arrière de ces opacités, la rétine soulevée ne peut flotter à Taise, comme dans les autres parties du décollement. La pupille ayant été dilatée par l'atropine, M. Sichel procède à l'examen par l'image renversée, qui confirme les lésions déjà indiquées, mais n'en révèle aucune autre.

On écrit donc sur le journal de la clinique : « Ancien décollement delà rétine; nombreuses opacités du corps vitré ; cause déterminante inconnue. » On recommande à la malade de revenir le samedi suivant.

Sur ces entrefaites elle fut atteinte d'une ophthalmie interne trèsintense et se présenta à la clinique avec tous les signes d'une violente irido-choroïdite. L'idée d'un sarcome de la choroïde, ayant provoqué des symptômes glaucomateux, vient à M. Sichel, mais quel n'est pas son étonnement en palpant le globe oculaire d'en trouver la tension, même inférieure à la normale. Aussitôt lui vint la pensée que ces phénomènes pouvaient être dus à un cysticerque intra-oculaire. Instillations d'atropine, Uniment belladone, badigeonnages avec la teinture d'iode morphinée, frictions sur différentes parties du corps avec l'onguent napolitain (cure d'inonctions).

La malade se représente le 29 novembre... Ce ne fut pas sans satisfaction, dit le professeur, que je constatai ce qui suit : la pupille était ronde, noire et dilatée ad maximum; l'injection conjonctivale avait complètement disparu, l'écoulement des larmes avait cessé,

plus de photophobie, aucune douleur. A la palpation, l'œil montrait sa tension normale. L'éclairage oblique faisait voir sur la cristalloïde antérieure sept ou huit petits agrégats pigmentaires, disposés sur une ligne brunâtre circulaire, marquant remplacement qu'occupait la pupille pendant la période aiguë d'irido-choroïdite. Je procédai alors à un nouvel examen ophthalmoscopique à l'aide du miroir simple, sans lentille biconvexe; je fis donc diriger le regard de la malade directement vers moi. Je constatai l'éclat gris du fond de l'œil précédemment décrit et le flottement lointain et nuageux du décollement delà rétine ; puis je fis regarder la malade en bas, tenant toujours le miroir de la main droite pendant qu'à l'aide du pouce de la main gauche je relevais la paupière supérieure. Au moment où l'œil arrivait au bas de sa course et où il s'arrêtait dans sa rotation, je vis passer au côté interne de la pupille un petit corps blanc, allongé, opalescent, réfléchissant fortement la lumière et mesurant environ 3 millim. de long sur 1 1/2 de large. Ce corps blanc était visiblement terminé par un petit renflement d'environ 1 millim. de diamètre. Je supposai immédiatement que ce devait être le col et la tête d'un cysticerque, dont la vésicule m'était cachée par l'iris. Voulant à toute force, voir l'animal en entier, je fis exécuter de nouveau à la malade les mouvements suivants du globe oculaire : 4° directement en haut, position dans laquelle je ne pus rien voir ; 2o directement vers moi,

même résultat négatif ; directement en bas. Au moment où l'œil arrivait au terme de son mouvement, l'animal m'apparut de nouveau, cette fois en entier, et je pus voir la tête, le col et la vésicule aussi distinctement que cela est représenté dans l'iconographie ophtalmologique de mon père (pi. lxxii, fig. 6). La tête était directement en

haut, le col et le corps allongés, la vésicule en bas. Pendant que je l'observais, l'animal exécutait des mouvements légers de flexion du cou, en même temps qu'il descendait dans le champ pupillaire, absolument comme un ludion renversé.

M. Sichel fit alors constater la présence de l'animal à M. Gros, son chef de clinique, et recommença ce jour-là et les jours suivants l'examen ; il put remarquer que le cysticerque changeait de position et de place, qu'il se cachait quelquefois derrière une fausse membrane située à la partie inférieure du corps vitré.

Je fis appel, continue Fauteur, à l'excellent instrument de mon savant confrère Giraud-Teulon. Il me fut possible, dès lors, d'apercevoir dans le corps vitré, à peu près à égale distance du pôle postérieur du cristallin et du décollement rétinien, un corps globuleux, dont le centre laissait passer la lumière, mais dont les bords donnaient lieu à une décomposition spectrale des rayons lumineux, ce qui attestait d'une façon certaine qu'ils traversaient là un milieu réfringent d'un indice de réfraction sensiblement différent de celui du corps vitré. On apercevait là les irisations chromatiques en tout analogues à celles qui se produisent sur les bords des lentilles biconvexes, les rayons rouges en dehors, les bleus en dedans. De plus l'ophthalmoscope binoculaire donnait la sensation nette et précise du relief de l'objet examiné et montrait clairement sa forme sphérique.

En outre, on voyait, dan? un point de ce corps globuleux, un second petit corps d'apparence sphérique (le cou et ia tète étaient renl

naïade continuant à se plaindre de douleurs presque intolérables, l'opération fut résolue, proposée et acceptée.

avoir discuté le moie opératoire en présence de MM. les docteurs Giraud-Teulon. de Weeker. El. Meyer. Bouchez et de plusieurs élèves. M. Siebel se décida à procéder par une inciscléroticaîe faite vers le point qu'occupait le parasite. L'opération fut un peu laborieuse, ruais le chirurgien parvint pourtant à extraire l'animal en vie. Les suites en furent heureuses; les douleurs disparurent, le globe marcha vers la phthisie lente, mais régulièrement progressive.

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