DES KYSTES HYDATIQUES DE L'ORBITE

Echinocoque et Cysticerque.

Deux espèces de kystes hydatiques ont été observées dans le tissu cellulaire de l'orbite, ce sont Le cysticerque et l'échinocoque. Les caractères identiques sous lesquels se présentent les tumeurs formées par ces deux vers ne permettent pas une description séparée pour chacune d'elles. La seule différence qu'on puisse Doter dépend du volume qu'elles sont susceptibles d'atteindre ; rarement le cysticerque dépasse les dimensions d'une fève, tandis que l'échinocoque peut, on le sait, acquérir des proportions bien plus considérables. Mais, avant d'entreprendre le tableau des symptômes offerts par ces tumeurs, nous devons consacrer quelques lignes à l'histoire naturelle de l'échinocoque en général.

De V echinocoque. — L'existence dans l'échinocoque d'un rostre et d'une double couronne de crochets, de quatre ventouses et des corpuscules calcaires place avec certitude cet animal dans l'ordre des cestoïdes et dans la tribu des téniadés. Considéré en lui-même, c'est-à-dire, abstraction faite de l'hydatide, il représente un ver cystique, un cysticerque, dont le corps ne serait pas développé (cysticerque réduit à la tète et à la vésicule caudale) (i).

Il est bien établi aujourd'hui que l'échinocoque est la larve, le scolex d'un taenia, appelé tœnia ec/imococcus, qui habite l'intestin de notre chien domestique. La différence principale, qui existe entre le tœnia solium, dont le cysticerque ladrique est le scolex, et le taenia échinococcus, consiste en ce que l'embryon exacanthe donne ici naissance, très-clairement, à un grand nombre de scolex, tandis que le cysticercus cellulosae vit solitaire et n'est pas fertile.

(I) Davaine. Traité dos Entozoaii

Lemoine. G

On trouve parfois chez l'homme et quelques mammifères dans diverses parties de l'organisme (foie, poumons, cerveau, etc.) des vésicules hyalines, composées d'une enveloppe anhyste, blanchâtre, renfermant un liquide citrin ou opalin. On leur a donné le nom à'hydatide. A l'état normal la tunique est doublée d'une seconde membrane, d'aspect granuleux, désignée par M. Robin, auquel on en doit la découverte, sous le nom de membrane fertile. Presque toujours le tout est entouré d'une enveloppe plus ou moins résistante, appelée kyste udventif. La grosseur de la vésicule varie du volume d'un pois à celui d'une orange et même davantage. Quand rien ne vient en entraver le développement, sur la face interne de la membrane fertile on voit apparaître, çà et là, de petites élévations résultant d'un épaississement de cette couche ; elles deviennent de plus en plus saillantes dans l'intérieur de la cavité. Plus tard apparaissent dans un enfoncement, creusé au sommet de cette élévation, quatre ventouses et une couronne de crochets, 'et, par un retournement, qui rappelle la manière dont sort la tête invaginée du cysticerque, ces parties se développent en formant une véritable tête de taenia. En même temps que s'opère cette évolution, on voiile point, par lequel le tubercule tient à la membrane, s'étrangler insensiblement, jusqu'à ce qu'enfin le funicule se coupe définitivement pour laisser le petit être flotter librement dans la cavité. Ce sont ces corpuscules à tête de taenia, qu'on rencontre souvent en grand nombre dans les vésicules hydatiques, qu'on appelle éclrinocoques.

Mais on trouve aussi d'autres vésicules, qui, au lieu d'être formées comme l'hydatide d'une paroi simple, sont composées d'une série de membranes en nombre souvent considérable. Laënnec, qui les observa chez le bœuf et le mouton (1804), mais sans pouvoir les retrouver chez l'homme, créa à ce propos son genre à'acéphalocyste. L'acéphalocyste peut quelquefois pourtant être l'origine d'hydatides fertiles : on voit souvent, en effet, une vésicule mère renfermant en elle un grand nombre d'au-

très vésicules, dans lesquelles sont des échine-coques. La dénomination donnée par Laônnec a été conservée depuis, et souvent elle a été cause d'une grande confusion ; on s'est servi indifféremment des mots acéphalocyste et kydatide pour désigner des produits morbides souvent très- différents, quant à leur origine et à leur structure.

Les travaux de M. Davaine (1856) ont enfin fixé cette question controversée jusqu'à lui, et, pour ce naturaliste, dans le aenia echinococcus l'embryon peut par l'acéphalocyste se multiplier une première fois en donnant les hydatides fertiles, qui elie-mèmes produisent en grand nombre les échinocoques desquels dérive l'animal adulte.

Quant, à l'origine des hydatides chez l'homme, les recherches de van Siebold, de Leuckart, de Krabbe, etc., permettent de les rattacher à l'existence du taenia echinococcus chez le chien. Les œufs de ce taenia, que les hasards de la dissémination amènent dans le tube digestif de l'homme, y éclosent, et leurs embryons exacanthes se portent ensuite dans les organes où ils constituant les kystes hydatiques. Les chiens, de leur côté, prennent leur taenia chez différents mammifères, bœufs et moutons, où le ver existe à l'état d'échinocoque.

Symptô7nes. — Les signes fournis par des hydatides, développées dans l'orbite, varient suivant le point qu'elles occupent, et la date plus ou moins éloignée de leur apparition. Dans toutes les observations publiées, le début de l'affection remontait déjà assez loin, lors du premier examen, et à chaque fois les chirurgiens qui ont observé ces cas ont cru avoir affaire à des kystes séreux simples. Cette erreur se comprend sans peine par la rareté relativement bien plus considérable des kystes vésiculaires et la similitude des symptômes dans les deux espèces de tumeurs.

Le développement des hydatides dans l'orbite n'est, en général, accompagné d'aucun phénomène particulier au commence»

- TG ment. Un léger degré d'exorbitisme ou ime petite tumeur, refoulant l'une ou l'autre des paupières, attire tout d'abord l'attention du malade. Quoi qu'il en soit, bientôt se montrent des symptômes subjectifs : une espèce de tension, une douleur sourde et profonde se fait sentir au fond de la cavité orbitaire.

Le mal continuant à faire des progrès, la tumeur s'accompagne de signes de plus en plus prononcés ; si le kyste siège derrière le globe de l'œil, en se développant, il repoussera devant lui cet organe, qu'il finit par déloger complètement de sa place naturelle ; s'il prend naissance dans un point plus rapproché de la base de l'orbite, il déterminera un certain degré de strabisme en refoulant l'œil d'un côté ou de l'autre.

En même temps que ces phénomènes mécaniques, surviennent différents troubles visuels (amblyopie, diplopie) dus au tiraillement et à la compression du nerf optique : le malade éprouve des sensations de flammes, de lueurs ; il voit les objets plus ou moins déformés. Ces désordres dans la vision, variables au début suivant les cas, vont en augmentant et finissent presque toujours par aboutir à une amaurose complète de l'œil affecté. Si jusqu'à présent les douleurs avaient été peu accentuées, elles prennent à ce moment un caractère plus violent; le sentiment vague de pression et de tension profonde, éprouvé primitivement, devient de plus en plus fort et intolérable, et il s'étend quelquefois à toute la moitié correspondante de la tête, ou bien à la narine ou à la tempe, suivant la position de la tumeur. Ces souffrances peuvent dans quelques cas atteindre une telle intensité, qu'elles privent le malade de sommeil et amènent chez lui un degré d'émaciation considérable, comme dans le fait rapporté par Lawrence.

Pour arriver à produire pourtant des désordres aussi graves, il faut, en général, que cette affection, d'une marche essentiellement lente et graduelle, date d'une époque assez éloignée. Dans le cas de Lawrence, le début en remontait déjà à sept ans, et dans ceux publiés par Bowman, Delpech, Goyrand et Garcia

Roméral où l'on note aussi de vives souffrances ainsi que la perte de la vue, le parasite s'était montré, depuis trois ans dans le fait de Bowman, depuis deux ans dans les deux observations des chirurgiens français et seulement depuis dix mois dans le cas recueilli à Madrid. De Graefe, il est vrai, ne mentionne pas le symptôme douleur dans le fait qu'il a observé, et J. Ansiaux rapporte que dans les derniers temps seulement son malade commença à ressentir des élancements dans la tumeur et les symptômes du phlegmon, mais dans ces deux cas l'opération fut pratiquée assez près du début de l'atïection. Chez le malade d' Ansiaux la tumeur n'existait que depuis neuf à dix mois, et dans le fait de Graefe elle ne s'était montrée que depuis deux mois seulement, avant qu'on en fit l'extirpation.

Bien que dans la plupart des cas la vue fût complètement abolie, l'œil en lui-même paraissait parfaitement sain ; les humeurs avaient conservé leur transparence, et la pupille, généralement dilatée, présentait souvent encore quelques légères contractions. Les membranes externes ont offert les altérations communes à toutes les tumeurs de l'orbite : renversement des paupières, inflammation chronique de la conjonctive, due à l'exposition permanente à l'air, épiphora, résultant de la compression du sac lacrymal par le kyste.

Quant aux caractères de la tumeur elle-même, elle s'est constamment montrée indolente, même à la pression, et sans connexion aucune avec le globe de l'œil. Régulièrement arrondie, à surface lisse ou légèrement bosselée (Ansiaux), dure, rénitente, élastique, elle a toujours offert une sensation obscure de fluctuation ; une seule fois on l'a rencontrée manifestement fluctuante (Garcia Roméral.) En général libre de toute adhérence à l'orbite, elle a présenté quelquefois une certaine mobilité et semblait se déplacer légèrement quand on la comprimait latéralement (Goyrand, Garcia Roméral, Ansiaux) ; d'autres fois, au contraire, elle a paru adhérer au périoste ou à l'os (Graefe,

Lawrence). Dans tous les cas on sentait distinctement qu'elle s'étendait vers le fond delà cavité orbitaire.

Diagnostic. — Comme nous l'avons vu au commencement de cette description, il est toujours difficile, sinon impossible, de distinguer l'affection qui nous occupe du kyste séreux simple. Ces deux tumeurs n'offrent, en effet, aucun caractère tranché sur lequel on puisse baser un diagnostic différentiel. Tout au plus serait-on tenté de soupçonner l'existence d'un entozoaire à l'élasticité plus grande et à la fluctuation moins manifeste dans ce cas, dues sans doute à l'enveloppe adventice souvent très-résistante du kyste parasitaire. Les difficultés seront moindres quand la tumeur séreuse simple sera transparente, comme dans les observations rapportées par Samson et Carron du Villards.

Le manque de phénomènes généraux et de cause occasionnelle suffira toujours pour faire rejeter l'idée d'une tumeur inflammatoire, et de leur côté les tumeurs osseuses et sanguines se distingueront facilement aussi par l'absence des signes sensibles qui les caractérisent.

Quand l'affection existe déjà depuis quelque temps et qu'elle a amené des désordres assez prononcés, comme dans la plupart des observations que nous avons analysées, la pensée d'une tumeur maligne ne saurait arrêter le chirurgien. Arrivées à ce degré de développement, outre les douleurs intenses dont elles seraient elles-mêmes le siège, les productions de cette nature auraient déjà envahi les parties voisines et profondément altéré les milieux de l'œil. 11 est pourtant une circonstance dans laquelle l'embarras est insurmontable, c'est lorsque la tumeur, siégeant en arrière du globe, ne proémine pas assez pour pouvoir être explorée par le toucher, Alors, comme dans tous les cas où le doute existe, il reste un moyen pour éclairer le diagnostic, c'est la ponction exploratrice, qui permettra de faire reconnaître si l'on a devant soi une tumeur solide ou liquide.

Cependant, même par cet expédient, on n'est pas à l'abri de toute erreur ; la ponction peut donner issue à un fluide aqueux qui fait croire immédiatement à l'existence d'un kyste séreux simple, bien que souvent des hydatides soient contenues dans la tumeur. Pareille méprise est arrivée à Weldon, Bowmann et Lawrence. Dans les faits rapportés par ces chirurgiens, ce n'est que plusieurs jours après la ponction et lorsque déjà la suppuration était établie, que les entozoaires se sont présentés à l'ouverture du kyste et en ont fait reconnaître la véritable nature.

Pronostic. — Le pronostic des kystes bydatiques de l'orbite dépend de leur date plus ou moins reculée et des troubles qu'ils ont déjà apportés clans les fonctions de l'œil. Traités dans les premiers temps de leur apparition, ils guérissent facilement sans laisser de traces regrettables à leur suite, au lieu que si l'on en diffère trop longtemps l'opération, il peuvent déterminer dans le nerf optique des altérations irrémédiables et laisser après eux une cécité plus ou moins prononcée. On conçoit d'après cela l'urgence d'opérer au plus tôt ces tumeurs pour parer aux graves inconvénients qui peuvent en résulter à la longue.

Traitement. — Le traitement chirurgical est le seul sur lequel on puisse compter. Deux indications sont à remplir : 1° vider le kyste ; 2° en oblitérer la cavité en déterminant l'adhérence de ses parois.

Si la ponction, faite avec le trocart dans la partie la plus saillante de la tumeur, n'a pas suffi pour remplir la première indication, il faut agrandir l'ouverture au moyen d'une incision et attirer au dehors le kyste parasitaire. Mais dans cette manœuvre, si l'on pratique l'incision à travers la paupière, il faut se rappeler la direction des fibres de l'orbiculaire et diriger l'instrument dans le sens de ses fibres.

Pourla seconde indication, différents moyens ont été employés par lesauteurs. Delpech introduisit de l'agaric au fond du kyste, Garcia Roméral le remplit de charpie, Lawrence se contenta d'y faire des injections d'eau. Ce chirurgien critique la conduite de Delpech: l'introduction de l'agaric dans la cavité doit» selon lui, favoriser le développement d'une grave inflammation. Ce qui s'est passé chez la malade de Roméral (érysipèle, délire) justifie les remarques du chirurgien anglais : des accidents sérieux se seraient peut-être aussi développés chez l'opéré de Montpellier, sans la saignée et les sages précautions instituées par le chirurgien français dès l'apparition des premiers symptômes inquiétants. J. Ansiaux, arrivant après et connaissant la conduite tenue précédemment, se contenta de prescrire des applications d'eau froide pendant deux jours sur l'œil malade et d'introduire tous les jours un stylet dans la cavité du kyste, dans l'intention de provoquer l'inflammation adhésive de ses parois. Chélius [Traité des maladies des yeux, t. I, p. 243) va plus loin, il conseille de laisser la plaie se cicatriser d'ellemême. Provoquer une vive inflammation du tissu cellulaire de l'orbite est ici chose inutile et dangereuse ; et, après ce que nous avons vu de la manière d'être de cette inflammation, nous nous abstiendrions certainement de mettre en usage aucun moyen susceptible de la faire naître. Tenir la plaie béante durant quelques jours à l'aide d'une petite mèche de charpie ; des injections avec de l'eau ou une solution faiblement astringente, si la cavité ne se fermait pas bientôt, tels sont les moyens que nous nous bornerions à mettre en usage.

Obs. XV. — Exophthalmie produite par le développement d'une acéphalocyste solitaire de l'orbite, par Goyrand (d'Aix).

11 s'agit d'un enfant de 11 ans, chez lequel l'œil gauche, repoussé en avant vers le nez, était tout hors de l'orbite, immobile, son axe dirigé au dehors. Les paupières distendues ne recouvraient l'œil qu'en partie, et leurs bords libres, renversés en dedans, tournaient leurs