B. — SON EVOLUTION

Schématiquement, on peut distinguer dans l’évolution de perforations itéralives tardives trois périodes :

Une période post-opératoire ; Une période de perforation ;

Une période de péritonite.

1° La période post-opératoire

En fait, elle n'appartient pas en propre à la perforation itérative. Son importance, au point de vue diagnostic rétrospectif est considérable. C’est une sorte d'intervalle libre, une phase muette durant laquelle on assiste à une « apparence de guérison ». L'état général se relève ; le pouls se ralentit, la température descend. Localement, le ventre s’assouplit et n’est

plus douloureux. Si l’on a fait une iléostomie, l'écoulement par la sonde est abondant.

Cette période a une durée approximative de 12 jours. Elle peut atteindre 19 jours (un cas de Dor et Escarras) ; 21 jours (un cas d’Artaud) ; 24 jours, un cas d’Armstrong. De toute façon, nous avons admis un délai minimum de 8 jours pour qu’on puisse parler de perforation itérative tardive.

Voici d’ailleurs, à titre indicatif, les chiffres que nous avons relevé :

6 fois la période libre était de 8 jours 1 » > OPRES 2 >» » AIRE

ns JE: > > JS 1 » > loue PAR » > SES 1 » » TO TS > > LOS JS » > DR PSS > » 240

2° La période de perforation

Brusquement, un jour, le tableau s'’assombrit. On voit apparaître la symptomatologie que nous avons décrite.

Succédant à une longue période libre, cette perforation ne doit pas passer inaperçue. Il faudra, dès le début, en saisir le premier signe. Nous reviendrons sur la nécessité de suivre avec une minutie constante les opérés typhiques.

La vigilance devra redoubler à la période critique du &° au 15° jour, La moindre douleur abdominale: la moindre modification du transit intestinal, tout fléchissement de l’état général devra donner l'éveil et faire penser à la perforation itérative.

Ce serait une lourde faute que de laisser passer cette période, car c’est la période chirurgicale par excellence. Nous pensons que les statistiques seraient bien améliorées si les malades étaient cpérés à ce moment. N'oublions pas que ce sont les « bons cas », ceux qui peuvent et qui doivent guérir.

Cette période passée, c’est la péritonite.

3° La période de péritonite

Aueun espoir n'est plus permis, Peu nous importent les signes, puisque le chirurgien ne peut plus rien ; le ballonnement est intense, la douleur très atténuée : le hoquet, les vomissements fécaloïdes, le collapsus annoncent une mort prochaine.

LES MODALITES CLINIQUES

La perforation itérative tardive s’accompagnant de péritonite a été, dans le chapitre précédent, l'unique objet de nofre description. Il convient de décrire, à côté de cette forme: deux grandes variétés anatomo-cliniques : les perforations précoces et les perforations à l'extérieur. Par ailleurs, des facteurs secondaires sont susceptibles de modifier les tableaux classiques : les symptômes,le germe en cause, la période de la typhoïde où se produit la perforation, le siège et le nombre de ces perforations. Nous distinguerons donc :