B.—— LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

« L'intervention doit prévenir ces perforations itératives, s'opposer à leur production ou tout au moins en limiter les effets >» (Gueullette).

Dans ia plupart des cas, au cours de l'intervention, le chirurgien trouve: en dehors de la perforation, des « ulcérations menaçantes », « prêtes à crever », des « ulcérations suspectes » (Elsberg), quelquefois < une large zone ulcérée en un point près de se perforer » (Gibbon) ou encore des « ulcères confluents non encore perforés » (Nevison) ; l'intestin est très souvent « distendu, prêt à crever à chaque plaque de Peyer » (Bonnet).

A ces menaces de perforations, quelle thérapeutique opposer ?.

On peut envisager deux groupes de méthodes préventives :

Les unes essayent de prévenir toute perforation primitive ou itérative ; les autres, par un traitement convenable de Ia lésion intestinale lors de la première perforation évitent, dans la mesure du possible, la récidive.

(1) Chevallier : Les bases du traitement des avitaminoses A. Congrès Français de Médecine, Marseille, 1938.

(2) Giraud, Sardou, Boudouresque et Provansal : Essai de traitement de la fièvre typhoïde par la vitamine A. Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 19 mars 1937. ;

(3) Valette : Thèse de Marseille, 1939.

(4) Daniel : Micro et inframicrotoentgenthérapie anti-infectieuse. Société d’Electroradiologie du littoral méditerranéen. Séance du 11 décembre 1938.

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Nous distimguerons donc :

Le traitement préventif de toute perforation primitive ou itérative : k

Le traitement de la première perforation.

1° Le traitement préventif

de toute perforation primitive ou itérative

Ombrédanne, en 1930; disait à la Société Nationale de Chirurgie: «Je ne sais plus qui de mes contemporains, voici trente ans, conseillait de fistuliser préventivement le grêle à 50 centimètres en avant de la vavule iléo-coecale, en cas de fièvre typhoïde avérée pour éviter les complications graves ».

Comme le fait remarquer le Pr. agr. Dor, le traitement chirurgical préventif est donc sensiblement du «même âge que l'intervention pour perforation constituée ».

Plusieurs tentatives ont été faites.

a) Bonnet avait préconisé l’entérostomie systématique dans les typhoïdes graves. En mettant l'intestin au repos et en evacuant son contenu toxique, ce procédé semble excellent. Les essais n’ont pas été concluants et la méthode a été abandonnée.

b) Moure, en 1930, a conseillé la coecostomie. Cette intervention a l’avantage de la simplicité ; la fermeture dé l'anus est facile et la réhydratation est possible par goutte à goutte coecal (Moure). Mais ce procédé ne semble pas logique puisqu’il draine au-dessous de la lésion (Dor).

c) Moure et Bernardbeig, en 1934, ont préconisé l’appendicostomie. Si ce drainage est aisément réalisable, il s’avère très insuffisant et, comme le précédent, est sous-jacent aux lésions dangereuses. La diverticulostomie est justiciable des mêmes reproches. D’ailleurs ces tentatives n’ont pas été suivies.

d) Fèvre, Folliasson et Liège (1930) ont proposé le drainage de la vésicule biliaire. À priori, la cholecystostomie paraît judicieuse puisqu'elle permet l'évacuation de la bile hypertoxique < culture pure d'Eberth » (Dor) et évite la réinfection cons-

fante de l'intestin. Une incision latérale (Walter ou Jalaguier) prolongée au cours de l'intervention jusqu’au rebord costal permettrait de réaliser facilement ce drainage. Les tentatives de MM. Salmon et Dor (1), au cours des typhoiïdes graves, n'ont pas été suivies de succès. Faut-il incriminer la déperdition de la bile ou la suppression de rôle antiseptique ? Il semble que cette méthode, impuissante à préserver d'une première perforation, soit « plus dangereuse qu’utile » dans la prévenlion des perforations itératives.

Il n’y a donc pas grand chose à attendre de ces méthodes ct, en résumé, concluons avec notre Maître : « Le traitement chirurgical préventif n’a aucun résultat à son actif ».

2° Le traitement de la première perforation

Il est heureusement plus encourageant. Le choix judicieux d’une méthode, lors du traitement de la perforation primitive, permet souvent d'éviter la récidive. Il faut donc envisager successivement les procédés thérapeutiques, leurs indications, les résultats.

a) Les procédés

Certains sont particulièrement en faveur auprès des opérateurs, d’autres sont des procédés d'exception. Nous les étudierons en montrant à propos de cheun d'eux leur intérêt ou eur insuffisance au point de vue préventif (2).

I. — Les procédés classiques sont la suture, l’entérostomie, l’extériorisation.

La suture présente au point de vue préventif de graves inconvénients ; elle ne réalise en aucune façon la mise au rapos des lésions intestinales, favorise au contraire la distension, ne permet pas l'élimination des produits toxiques. Ceci explique que la désunion soit l'évolution fréquente de ce pro-

(1) Salmon, Dor et Ho-Ta-Khan : Perf. int. itératives de la fièvre typhoïde, Bull, el Mém. Sté Chirur. Marseille, 1936, Der he

@) Nous ne décrirons ni l'historique ni la technique de ces procédés. (Pérforations primitives).

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cédé. Nous en avons cité maints exemples (obs. 15, 17, 28, #1, 45, 47, 91) ; elle constitue 1/7° des perforations itératives rapportées par Buizard. Les différentes techniques proposées pour éviter cette désunion ont connu les fortunes diverses.

On ne saurait trop condamner ce procédé en tant que préventif des perforations itératives puisqu'il constitue une des principales causes de récidive.

L'entérostomie est, au contraire, une méthode qui à fait ses preuves.

On la réalise, après incision iliaque droite, de plusieurs façons : soit par abouchement de la perforation à la peau, soit, de préférence, après introduction d'une sonde de Nélaton dans l'orifice avec enfouissement à la Witzel si la paroi intestinale le permet. Il faut obtenir «un véritable drainage par agrandissement de l’orifice » et le faire «le plus haut possible ». Si les lésions sont diffuses — ce qui correspond à la grande majorité des cas — il y a mieux à faire, ainsi que l'ont montré E. Duval et après lui J. Dor : « S'il existe plusieurs perforations ou même simplement plusieurs points suspects, il vaut mieux établir la fistule sur la lésion la plus élevée et enfouir simplement les autres » (Dor).

La valeur de ce procédé est indiscutable. Par l'évacuation du contenu intestinal il supprime la distension et met au repos les lésions ulcéreuses, sous-jacentes en particulier. « Lorsqu'on voit l'intestin distendu, mince, prêt à crever à chaque plaque de Peyer, on ne peut s'empêcher de penser qu'une entérostomie mettrai tout cela au repos » (Bonnet).

« La supériorité de l’entérostomie est telle qu'on a même conseillé, nous l'avons vu, de la faire de propos délibéré pour prévenir les perforations itératives > (Dor).

L'extériorisation peut aussi être utilisée comme méthode préventive.

Son avantage est bien connu : elle isole, hors de labdomen, l’anse intestinale perforée, porteuse d’ulcérations menacantes, Si cette méthode ne prévient pas la perforation itérative — certains auteurs (1) pensent qu’elle peut la favoriser

(1) Dor, Carcassonne et Bonnal.

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__ elle empêche la péritonite qui en serait la conséquence. De nombreuses observations viennent à l’appui de cette technique (obs. 98, 99, 101). L'éviscération possible, la difficulté du traitement ultérieur de la fistule n’enièvent aucune valeur à ce procédé.

On peut associer à l’extériorisation, l’iléostomie sur sonde. Ainsi se trouve réunies toutes les conditions susceptibles de prévenir les récidives de perforations : isolement de l’anse suspecte, mise au repos des parois intestinales, drainage de leur contenu toxique. « Et cette combinaison (paraît être le procédé de choix » (Dor).

II. — Les procédés d'exception ne n6us retiendrons pas longuement.

Le drainage simple, réservé aux cas désespérés, ne peut nullement prévenir une perforation itérative. Il ne peut que faciliter l’issue du pus.

La resection de l’anse perforée pratiquée dans des cas exceptionnellement favorables met évidemment à l’abri des récidives locales.

De même l’entéro-anastomose et l'exclusion de l’anse malade, en mettant au repos les lésions intestinales diffuses, sont des interventions logiques mais très rarement indiquées.

b) Leurs indications

Deux grands procédés se partagent surtout la faveur des chirurgiens : l’iléostomie, l’extériorisation. La suture même améliorée doit être condamnée.

Les indications sont fonction, d'une part, de l’état local des lésions, d’autre part de l’état général du malade.