I. — D'après l’état local des lésions

a) Si les lésions suspectes sont rapprochées, disposées autour de la perforation, il y a avantage à faire une exfériorisation.

SDS ee.

b) Si, au contraire, les lésions sont diffuses, étagées en hauteur, il faudra remonter jusqu'au point suspect le plus élevé et faire à ce niveau une entérostomie sur sonde, avec ou sans Witzel. On suturera la perforation et on péritonisera toutes les zones amincies.

IL — D'après l’état général du malade.

a) Chez un sujet encore résistant, à réaction sthénique, on peut faire l’iléostomie au point le plus élevé avec enfouissement des zones suspectes. Cette intervention nécessite une médiane sous-ombilicale.

Ce sont dans des cas particulièrement favorables qu’on a pu faire la resection.

b) Chez un malade asthénique, qui réagit mal, dont l’intervention est tardive, on fera le minimum : l’extériorisation rapide et peu choquante, faite à la locale, par une petite boutonnière latérale, est particulièrement indiquée.

Dans les cas désespérés, il faudra se contenter du simple drainage.

c) Les résultats

Il est utile de retenir quelques chiffres et de chercher à les interpréter. Etablissons à l’aide de nos observations les proportions de perforations itératives consécutives à une même méthode ; ces chiffres constituent contre ces méthodes de sérieux arguments.

Sur un ensemble de 101 observations, la perforation ité-

rative est apparue :

79 fois après la suture ;

1 fois après l’iléostomie ;

7 fois après l’extériorisation ;

4 fois après l’extériorisation associée à l’iléostomie.

Il serait trop simple à la suite de ces chiffres de tirer des conclusions formelles. Il faut noter qu'une grande partie de nos observations est antérieure à la thèse de Buizard et qu’à

SHBGRES

cette époque la suture constituait le traitement classique des perforations typhiques.

Il n’en reste pas moins que près des 4/5° des perforations ilératives ont récivé à la suite d’une suture. Nous l'avons déjà dit : il faut condamner ce procédé si l’on ne veut pas courir le risque d’une perforation itérative.

L'iléostomie n’a été que cinq fois en échec (1). Ceci nous donne l’occasion de rappeler les résultats heureux de la méthode dans le traitement de la perforation typique : sur 22 observations de Duval, 10 au moins n’ont pas fait de récidive. Et il est certain que « l’on observe moins de perforations itératives depuis que l’entérostomie est devenue le traitement de choix de la perforation typhique » (Dor).

Enfin notons 7 extériorisations suivies de récidive (2). Malgré l'apparition de ces perforations itératives, le malade de Chevrier, celui de M. Moiroud ont guéri. Un malade de Luccioni est mort tardivement, mais sa perforation était guérie,

Il faut bien dire à la décharge de ces dernières méthodes qu'elles ont été utilisées le plus souvent dans les cas les plus graves anatomiquement et cliniquement, alors que la suture était réservée aux perforations favorables. Nous sommes persuadés que beaucoup d'échecs auraient pu être évités si l’on avait fait une iléostomie ou une extériorisation.

En conclusion, il faut mettre en relief la médiocrité de la suture, les heureux résultats que laissent présager l’iléostomie et l’extériorisation à condition que ces procédés soient utilisés judicieusement et ne soient pas réservés aux seuls cas désespérés. |

(1) Observations 5, 55, 57, 58, 59.

(2) Observations 52, 54, 56, 98, 99, 100, 101.