LES FACTEURS DE LA PERFORATION
La perforation itérative, comme la première perforation, est le résultat de l’escarrification de la paroi intestinale. Il est possible néanmoins de mettre en évidence certaines causes secondaires favorisant la chute de cette escarre. Nous distinguerons donc : la véritable cause qui est anatomique et les facteurs adjuvants.
A. — La cause anatomique
C'est la continuation du processus ulcératif : c’est le grand caractère qui sépare les perforations typhiques des autres perforations ; une première perforation est loin de mettre à l’abri de la seconde. « Ici, la typhoïde continue » (Meyeï- May).
Il serait illusoire de vouloir chercher une particularité quelconque dans le mécanisme de la perforation itérative. Comme dans la première perforation, il se produit une zone nécrotique, résultat d’une thrombosé vasculaire. La chute de cette escarre, l'intégrité ou la dehiscence de la séreuse péritonéale peuvent être, dans une certaine mesure: liées à quelques causes occasionnelles que nous envisageons plus loin. Ainsi, la même cause, agissant par le même mécanisme, produit la même lésion. Seule la non-simultanéité des lésions est à retenir. Et c’est le propre da l’évolution successive des lésions tvphiques.
B. — Les causes adjuvantes Il est possible de mettre en évidence certaines causes capables de favoriser la chute de l’escarre. Les seules importantes
sont «celles qui agissent mécaniquement sur l'intestin » (Buizard). .
rois
Les unes sont communes aux perforations itératives et primitives : mentionnons les classiques purgations, l’alimentation reprise trop tôt, un mouvement brusque, un effort violent (un cas de Parkin, observation 3). En gros, les fautes alimenlaires ou thérapeutiques.
D'autres sont particulières à la perforation itérative. Ce sont, semble-t-il, des fautes opératoires. Il faut, au cours de l'intervention, éviter soigneusement toute manipulation de l’'anse malade ; toute exploration étendue peut être fâcheuse pour l'avenir de l'intestin.
D'autre part, dans sa thèse, Duval rend la suture responsable d'un grand nombre de récidives. Elle permet une perforation itérative de diverses façons ; d’une façon directe par les fils qui se résorbent (obs. 15, 28) ou coupent la paroi friable (obs. 17, 41) ; d’une façon indirecte par le fait même que la suture ne met pas l'intestin au repos, n’évacue pas son contenu toxique, mais au contraire permet la distention si favorable à une nouvelle perforation.
De fait, depuis l’abandon de la suture systématique, la perforation itérative a diminuée dans des proportions considérables. D'ailleurs ce sont les échecs de la suture qui nous ont fourni la plus grande partie de nos observations de perforalions itératives (1).
Notons enfin que l’extériorisation de l’anse pourrait favoriser la perforation itérative (Dor, Carcassonne, Bonnal). Mais elle est, dans ce cas, sans danger pouy le malade et ceci ne saurait être un argument contre ce procédé opératoire qui conserve toute sa valeur.
(1) Sur nos 101 observations, 79 fois la perforation itérative a éte consécutive à une suture,
LES LESIONS
L’attention du chrirurgien doit être attirée successivement sur quatre points essentiels : l’aspect de la perforation, ses conséquences, son mécanisme, ses caractères histologiques.
