I. — La perforation itérative proprement dite

Plusieurs caractères méritent d’être précisés. a) Le siège est utile à connaître.

On sait que la perforation primitive siège le plus souvent dans les 50 derniers centimètres de l’iléon. Par rapport à celleci, la perforation itérative se rencontre, dans la majorité des cas, en amont (1), sur le bord libre du grêle, tantôt à quelques centimètres en amont, 1 cm. (obs. 31), tantôt beaucoup plus haut, 40 cms (obs. 54). En moyenne, c’est entre 10 et 40 centimètres que l’opération aura plus de chances de rencontrer la perforation itérative. Voici d’ailleurs les chiffres que nous donnent 14 observations où des renseignements sont indiqués :

2 cas où la perforation itérative est à moins de 10 cms 8 cas où la perforation itérative est entre 10 et 20 ems 4 cas où la perforation itérative est à plus de 20 cms

(1) Sur 27 observations où les renseignements sont fournis nous trouvons 21 perforations itératives en amont et 6 perforations itératives en aval,

A mo

Ce renseignement est capital pour le chirurgien qui devra rechercher l’orifice secondaire au-dessus de la première perforation. Et ceci peut être une indication à utiliser dans les perforations itératives, une incision plus interne, par exemple une médiane sous-ombilicale.

Plus rarement, la perforation itérative siège en aval. On l’a rencontré au voisinage de la valvule iléo-cœcale (obs. 5), entre deux perforations suturées (obs. 22), au niveau des points de suture (obs. 6).

Encore plus exceptionnelles sont les localisations en dehors du grêle, sur le bord libre du colon iléo-pelvien (obs. 30), sur le cœcum (obs. 15,91).

Il se dégage de ces notions, un fait d’une importance chirurgicale indiscutable : c’est que le chirurgien doit commencer son exploration par les 40 centimètres situés au-dessus de la perforation primitive. C’est, en effet, dans cette région de prédilection pour la perforation itérative, qu’il a le plus de chance de la rencontrer.

b) L'aspect macroscopique de la perforation itérative nous retiendra un instant.

Ses dimensions sont variables. Les auteurs citent volontiers des comparaisons : « grain de riz»; « pointe d'épingle », « tête d’épingle », « lenticulaire ».

Il semble que le diamètre moyen soit de 4 à 6 m/m.

Bien entendu, on peut observer les orifices volumineux, les « zones nécrotiques ». Ces formes graves sont souvent au-dessus de nos ressources.

L’orifice a une forme généralement arrondie, « elliptique ». Il est intéressant de noter qué la perforation est plus large du côté intestinal ; « l’ensemble à la coupe représente assez bien un entonnoir » (Dor). Cette disposition calquée sur celle de la préparation primitive, explique une grande proportion des échecs de la suture.

c) L'état de la paroi intestinale est une notion des plus précieuses. Dans certains cas favorables, elle est peu modifiée, se prêlant à la suture ; le plus souvent les parois sont fortement modifiées, amincies ou œdematiées, cartonnées par endroits, friables en d’autres, Des zones, à des stades d’ulcéra-

Le Or

tion plus ou moins avancée, indiquent bien l'évolution du pro: cessus typhique. La constatation de ces lésions dictera au chirurgien le procédé opératoire à utiliser.

d) Le nombre de ces perforations itératives est variable. Si les perforations uniques sont les plus fréquentes, les cas de perforations multiples ne sont pas rares. Dans 74 observalions où le nombre des perforations est spécifié on trouve 33 perfo- ‘ations uniques et 14 perforations multiples.

Il s’agit le plus souvent de 2 à 3 perforations, mais il est classique de citer l'observation de Triboulet et Harvier (obs. 39) avec 10 perforations itératives, le cas de Hoffmann (1) avec 25 perforations. La malade de Combes, Salmon, Jean et Taranger a fait 12 perforations itératives (obs. 57). Voici d’ailleurs à titre d'indication, la proportion des perforations multiples :

Sur 13 cas on note 7 cas avec 2 perforations » SE RS: > >» 5. 4 > 4 > » 5, al SRE) D > Sn > 10 > > Su 421 > II. —— La dehiscence de la suture

C’est un autre aspect de récidive de la perforation typhique. Les observations de Buizard donnent 12 cas sur 80 perto- -ations itératives, dont 1/7*. Ces dehiscences constituent un échec opératoire qui doit, avec les modifications de la technique, disparaître des statistiques. Duval condamne formellement la suture, responsable de ces perforations. « On a de graves méfaits à reprocher à la suture » écrit-il et il cite à l'appui de nombreux exemples de ces échecs. Dans maintes observalions que nous rapportons, on trouvera les différents modes de récidive : par déchirure des tissus fragiles (obs. 17, 41, 45), par résorption du fil de suture (obs. 15, 28), enfin par apparition d’une nouvelle ulcération sur le point de suture (obs. 47). Faut-il, dans ce dernier cas, incriminer l'échec de la suture ou la récidive sur place ? » (Duval).

(1) Cité par Gueullette : Diagnostic et traitement des perforations intestinales au cours de la fièvre typhoïde. Journ. de Chir., t. XXIV, 1924, N°25; p.407.

SUUNE ES

Signalons enfin les associations de déhiscences de la suture à une nouvelle perforation (obs. 9, 91).