LES CONSEQUENCES DE LA PERFORATION
Ea perforation produite, deux évolutions sont à envi-
sager :
Dans un premier cas, le contenu intestinal s'écoule dans la cavité abdominale entraînant ainsi une réaction péritonéale plus ou moins violente.
Dans un second cas, ce contenu s’écoulera à l’extérieur, soit que spontanément des adhérences protectrices se soient formées, soit que le chirurgien ait au préalable, extériorisé une anse. Il se produit alors une fistule stercorale.
A. — La péritonite
Nous n’observons pas ici la péritonite «constamment généralisée » (Dor) des perforations primitives. Des conditions très différentes sont créés par les adhérences opératoires résultant de la première intervention et par des adhérences naturelles provoquées par la première péritonite. Nous relevons dans nos observations 16 péritonites généralisées et 12 péritonites localisées (1).
Les péritonites généralisées s’observent de préférence dans les perforations itératives précoces (déhiscence de suture ou perforation nouvelle). On conçoit que dans ces cas précoces les adhérences n’aient pu sd créer, en raison de la virulence particulière de ces formes éberthiennes d’une part, de la succession rapide des deux perforations d'autre part. Le liquide intestinal est variable d'aspect. Il s’agit le plus souvent d’épanchement séro-purulent, abondant, quelquefois fécaloïde. Il est de règle que cette péritonite généralisée se termine par la mort à brève échéance.
(1) Dans toutes les autres observations aucune précision n’est donné sur la réaction péritonéale.
PR re
Les péritonites localisées. — Ici des cloisons limitent l'infection péritonéale : elles peuvent être artificielles (mèches, drains placés par le chirurgien au cours de la perforation primitive ou naturelles (péritonite primitive). La plus grande prudence est de règle lorsque l’opérateur intervient dans ces Cas ; les adhérences seront soigneusement respectées ; un simple drain au contact d’une perforation est préférable à une suture ou une extériorisation dangereuse. L’épanchement est rarement séro-purulent. Il est le plus souvent pyo-stercoral. De nombreuses observations citent «l’abcès fécal cloisonné au fond du pelvis ».
Le pronostic de ces formes est moins sombre,
Il est à noter que ces réactions localisées sont très souvent le fait des perforations itératives tardives.
Voici d’ailleurs des chiffres mettant ces faits en évidence : Sur 20 cas de perforations précoces où la réaction péritonéale est spécifiée, on note 14 péritonites généralisées et 6 péritonites localisées. Alors que sur 5 perforations tardives, 4 s’accompagnent de péritonites localisées, 1 seule de péritonite généralisée.
On peut semble-t-il ébaucher ici une opposition entre la péritonite généralisée, grave, à contenu liquide, conséquence des perforations précoces, et la péritonite localisée, de pronostic meilleur, à contenu pyo-stercoral. résultat des perforations tardives.
B. —— La fistule stercorale
Le liquide intestinal au lieu d’infecter la cavité péritonéale, peut s’écouler au dehors. Cette fiscule stercorale se produit spontanément si le pus se fraye un chemin à travers des adhérences protectrice jusqu’à l’incision. Plus souvent la perforation se produit sur une anse extériorisée par le chirurgien.
Ces fistules stercorales sont particulièrement fréquentes puisque sur 101 perforations itératives nous relevons 42 fistules stercorales. Si elles sont sans intérêt clinique, leur apparition est une preuve de la fragilité de l'intestin typhique et l’on imagine combien il est dangereux de laisser à l’intérieur de la cavité abdominale un intestin porteur d’ulcérations mena: çantes,
DOS us
L'évolution de ces fistules stercorales est dans l’ensemble favorable (1). L'anse rentre spontanément. Quelquefois une
réintervention est nécessaire.
