Fixation de la vessie

5. Ouverture de la vessie : c’est ici que se place le temps le plus important pour éviter la péricystite. Il est nécessaire de maintenir la paroi vésicale bien accolée à la paroï abdominale, de sorte que le liquide vésical ne se répande dans le tissu cellulaire périvésical.

6. Mise en place de la sonde de Pezzer qui sera facilitée par l'introduction dans l’orifice créé par le bistouri d’un petit écarteur à trois branches qui constituera un canal par nie est glissé le tube ou la sonde.

Il est bon avant cette mise en place de faire une exploration de la vessie à l'index, de façon à éviter tout imprévu, en particulier le glissement de ses différents plans.

Puis c’est la fixation de la vessie aux muscles de l’abdomen, au moyen de deux fils qui ont servi à l’attirer. Si la plaie des muscles abdominaux et de la peau est très longue, on la rétrécira par des points de catgut et des points de florence. Le. tube ou la sonde de Pezzer sera fixé à la peau par un point de suture.

Dans cette technique de l’opération de la cystostomie, nous avons deux grandes causes de péricystite.

D'abord la suture défectueuse de la vessie à la paroi abdominale ou la non-fixation qui aura pour résultat de laisser un espace libre, ouvert à l'infection soit par l’arrivée des germes du milieu ambiant, soit par l’entretien de l’orifice vital jusqu’à ce qu’on juge possible l’ablation de la prostate. Les ger-

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mes apportés s’insinuent dans .le tissu cellulaire qui entoure la vessie, l’inflammation s’amorce et nous assisterons à des phénomènes en rapport avec la nature, la virulence du germe et le terrain sur lequel il va se développer.

De même l'introduction de la sonde de Pezzer dans la boutonnière vésicale, va traumatiser la paroi vésicale et peut provoquer un petit décollement du tissu cellulaire périvésical qui sera à l’origine de l'infection. De plus, si la portion coudée de la dite sonde n’est pas adaptée à la longueur du

trajet pariétal et si elle est trop longue, le pavillon de la sonde.

frotte au milieu de la vessie, provoque des douleurs et n’obture pas l’orifice profond du trajet, 1l s’ensuit une continence de l'urine qui suinte entre la sonde et le trajet.

Mais il est un autre mécanisme moins fréquent, moins connu, intéressant à noter cependant. En effet, nous avons affaire à des opérés anciens chez lesquels il ne subsiste plus qu’une fistule petite, fonctionnant bien, sans décollement à son pourtour, avec un trajet unissant étroitement les plans pariétaux avec la vessie elle-même. De plus, ce sont des malades qu’on ne sonde plus depuis la cystostomie et, par conséquent, l’idée de fausse route ou d’ulcérations produites par la sonde est à rejeter. Ce sont des abcès à évolution lente, sournoise qui apparaissent à un moment donné autour de l’orifice de la cystostomie ou même à distance : fosse iliaque garnie des muscles droits, petit bassin, périnée. Pour expliquer ces faits, plusieurs théories sont possibles :

1. Il se serait créé un petit foyer prostatique limité siégeant loin de l’exploration digitale, du côté de la base de la prostate, sous le plancher vésical et qui, ouvert dans le tissu sous-vésical, aurait été le point de départ de la suppuration, elle envahit peu à peu l'atmosphère périvésicale. Cependant, l’importance des suppurations, leur extension et leur récidive ne cadre guère avec un petit abcès abbérant qui ne pourrait produire et entretenir tous ces désordres.

2. L'hypothèse d’abcès inclus dans les parois même de la vessie qui s'ouvrent dans le péricyste. Cela se trouvant chez

ED) eat de vieux urinaires dont les parois vésicales sont depuis longtemps enflammées, épaisses. Les abcès intrapariétaux peuvent rester longtemps dans l’épaisseur des tuniques vésicales sans les franchir. Lorsqu'ils s'ouvrent dans l’atmosphère périvésicale, la péricystite suppurée leur succède et le pus n’étant plus bridé par les tuniques de la vessie, gagne les espaces décollables autour d’elle et produit les fusées purulentes. Il est à noter que la clinique ne permet pas de soupçonner l'existence de ces abcès.

3. L'existence de lymphangites septiques, périvésicales et” périprostatiques qu'avant leur cystostomie ont présenté des crises de rétention multiples, des sondages qui ont imfecté depuis longtemps la muqueuse de la vessie de l’urèthre profond. La cystostomie, qui sauve les malades des gros accidents infectieux généraux, ne les met pas à l’abri des infections locales qui peuvent encore partir de la vessie ou de l’urèthre prostatique. Mais l’infection de ces voies se propage loin du lieu d’origine et produit des abcès à distance, des fusées lointaines, des récidives. C’est là, parmi les trois hypothèses précitées, celle qui entre en jeu le plus souvent.

Les observations des péricystites survenant à la suite de cystostomies sont assez fréquentes, en voici quelques exemples :