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gastre pour irradier ensuite vers les fosses lombaires et vers l’appendièe xyphoïde.
Au niveau du rein. — La perforation intrapéritonéale ne se produit que lorsqu'il s’agit d’une affection septique, purulente le plus souvent.
La localisation au niveau de la région lombaire du début de la douleur n’aura rien de bien caractéristique. Mais c’est surtout la notion d’une masse dans un des hypocondres, la connaissance de phénomènes
pathologiques rénaux qui feront faire la vraie locali-
EN
sation de la perforation.
2 Dans un second cas il y a bien une péritonite mais il n'y a que des signes d’infection.
a) Ou on est en présence d’un malade atteint déjà d’une aflection urinaire et on devra penser, devant les signes toxiques ainsi révélés, qu'il peut s’agir d’un ulcère simple de la vessie, d’un ulcère syphilitique de la vessie, d'un prostatique ou d’un rétréci qui
\vient de perforer sa vessie dans le péritoine;
b) Ou bien on ignore que le malade estun urinaire ; on consiate les signes d'intoxication profonde.
On fait le diagnostic d’urémie sans pouvoir bâtir une étiologie qui conduirait à la péritonite par perforation ‘pontanée si on n’a pas présent à l'esprit la possibilité de cette péritonite sans signes physiques.
Dans le dernier cas, le diagnostic ne repose sur aucun signe sérieux, mais on sait que le malade est un urinaire, on sait qu’il présente :
Soit un néo vésical ;
Soit une hypertrophie ou un néo-prostatique ;
Soit un diverticule vésical ;
Soit un calcul vésical;
Soit une pyonéphrose assez volumineuse, etc.
De sorte que le fait de constater la progression du syndrome infectieux, l'élévation du taux de l’urée sanguine devra éveiller l’idée d’une péritonite possible. |
Plus tard on pourra peut-être révéler le signe qui donnera une certitude.
Traitement. — I] sera plus aisé de jeter les bases d’un traitement chirurgical correspondant à chaque cas particulier.
On peut dire que dans tous les cas où on fait le diagnostic, la laparotomie s'impose.
Les résultats pourront être bons dans les cas de péritonite confirmée, sion opère assez tôt on essaiera au niveau de la vessie de fermer la brèche si on peut être en tissu sain sans faire de cystectomie partielle trop prononcée ; si non on se contentera de drainer le réservoir vésical par une sonde à demeure.
Les résultats pourront être excellents quand on opérera assez tôt ces péritonites à signes infectieux.
Quand enfin la symptomatologie ne se traduit par aucun signe net il est bien dangereux d'intervenir, d'ouvrir un péritoine avec des idées de présomption seulement, d'autant plus qu’en l’espèce il s’agit là plus souvent de vieux urinaires incapables de faire les frais d’une telle intervention ; cependant dans le cas de calcul vésical, de diverticule rompu, de péricystite assez facilement diagnostiquée rompue dans
He déclancher sans qu’ ’on de l rexpliestio d de ces |nomènes. | NUE LATE En dehors de cela si la péritonite + ne se traduit par aucun signe, aucun malaise pour aboutir à la mort en peu de temps, on ne peut qu ‘avouer son impuissance en espérant pouvoir faire mieux dans un avenir rapproché. ae
Telles sont les conceptions qu'on | peut se faire des péritonites par perforation chez les urinaires lorsqu'on parcourt la littérature médicale.
Dans les cas que nous avons observés, la périto- nite, pour ainsi dire toujours, passe inaperçue au milieu des symptômes de l’infection urinaire ou d’une autre complication : et à la vérité elle apparait le
plus souvent à la lecture de nos observations beau-
coup moins comme une complication chirurgicale
que comme une curiosité anatomique, Ne s'étant pas manifestée par des signes cliniques : elle n’a jamais été diagnostiquée ; l’eût-elle été qu'on n’eût pu intervenir avec quelques chances de succès que dans des cas tout à fait exceptionnels, tant à cause de l’état général du patient que des lésions locales responsables de la perforation auxquelles, dans la plupart des cas, il eût été impossible d’opposer un traitement efficace.
Aussi n'est-ce pas d’après leur allure clinique, mais suivant leurs causes que nous allons grouper les
observations que nous avons recueillies et qui toutes
: V4 % L ff " {o Cancer; - D s
2 Lithiase :
aa \ {
3 Cystite et infections. k Ne k ï ge ape di OBSERVATION I (inédite) He l'obligeance du D: Verliac.) Rin B£ ans, hospitalisé salle Melpeau pour des troubles ne E
fi dysuriques qu’ on attribue à aun néoplasme prostatique meurt
le 8 décembre 1913 après avoir présenté pen phénomènes bons te étiquetés bronchopneumonie.
À l'autopsie : on trouve de la bronchopneumonie et de ét | pleurite adhésive de la base droite, de la congestion de la base gauche, de l'hypertrophie et de la dilatation cardiaque, un foie gros.
La cavité péritonéale est le siège d’une péritonite purulente et plastique généralisée caractérisée par la présence d’une couenne jaune verdâtre recouvrant les anses intestinales et d’un demi-litre de pus verdâtre franc. Cette péritonite paraît consécutive à la perforation de la face PE supérieure de la vessie. Cette perforation petite s’est produite au centre d'un volumineux néoplasme vésical qui infiltre totalement la paroi à ce niveau au-dessus et en arrière de la bandelette inter-urétérale. Le reste de la vessie présente des colonnes et des cellules : au niveau du col, hypertrophie des deux uretères et les bassinets sont dilatés et pleins de pus ; la substance rénale atrophiée et purulente est entourée d’une coque volumineuse de périnéphrite fibro-adipeuse.
Volumineux ganglions latérovésicaux.
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En résumé : cancer de la face postérieure de la vessie ayant envahi progressivement et perforé la paroi vésicale. Péritonite purulente généralisée dont l'évo:, lution a été masquée par l’évolution de la bronchopneumonie terminale.
OBSERVATION II (inédite)
(Due à l’obligeance du D: Verltiac.)
P... 56 ans, hospitalisé salle Velpeau avec le diagnostic de cancer de la vessie et des troubles de rétention auxquels il remédie par le sondage qu'il pratique lui-même. Il paraît très affaibli et meurt le 3 janvier 1915. À
wa l’autopsie, on trouve du pus dans le péritoine et sur la face postérieure de la vessie une perforation de la dimension d'une pièce de cinquante centimes. Sur la vessie ouverte, on constate que cette perforation siège au centre d’un néoplasme qui occupe ‘la face postérieure de la vessie et le trigone et
qui a envahi et détruit toute l'épaisseur de la paroi vésicale.
L2 La rupture dans ce cas est manifestement liée à la destruction de la paroi par le néoplasme sans qu'on puisse dire si le malade n’y a pas ajouté un
élément traumatique en se sondant lui-même.
OBSERVATION III (inédite) (Due à l’obligeance du Dr Verliac.) P... A., 59 ans, est soigné à Necker salle Velpeau pour un
rétrécissement de l’urètre serré (n° 6) avec infection uri-
naire à laquelle il paraît succomber le 5 mars 1010.
A l’autopsie, rien de particulier dans la cage thoracique. L'abdomen est le siège d’une péritonite purulente et plastique généralisée due à une perforation arrondie du sommet de la vessie des dimensions d’une pièce de 1 franc. Cette perforation siège à la partie supérieure d’un néoplasme vésical bourgeonnant, sphacélé, qui occupe la plus grande partie de la paroi vésicale. Les reins sont de volume normal, mais parsemés de nodules néoplasiques. La région prostatique de Lirètre est largement dilatée au-dessus d’un rétrécissement :
très serré de la région bulbaire avec épaississement très
marqué des parois.
Il s’agit, dans ce cas, d’une perforation spontanée de la vessie au niveau d’un néoplasme qui envahit toute l'épaisseur de la paroi. Cette rupture a certainement été facilitée par l'existence d’une rétrécissement serré de l’urètre et de la rétention qui en a été la conséquence. Elle a évolué, entièrement masquée par les signes d’infection rétro-stricturale.
OBSERVATION IV (inédite)
Due à l’obligeanceïdu D: Verliac
L. R..., 67 ans, a été soigné salle Velpeau à différentes reprises depuis le mois de mars 1917, pour des troubles de rétention liés à un rétrécissement, peu serré. Il vient mourir urémique le 15-11-1920.
A l’autopsie, on constate l’existence d’une péritonite purulente généralisée à maximum dans le petit bassin.
Les reins sont atteints de néphrite aiguë avec pyéloné-
phrite ancienne. La vessie, petite, est recouverte de fausses
membranes qui tapissent son sommet et sa fac fi immédiatement en àrrière du sommet et un peu à gauche de. Lits ligne médiane se trouve une perforation lenticulaire. Ouverte, la vessie montre en plus des lésions de eystite et d'une malformation du bas-fond une énorme tumeur cancéreuse qui rend extrêmement épaisses les parois antérieure et postérieure; au milieu de cette tumeur, au sommet de la vessie, se trouve une grande et profonde ulcération dont le centre répond à la perforation vue extérieurement, L'urèthre prostatique est très dilaté ; à deux centimètres | au-dessous du véru montanum se trouvé un rétrécissement constitué par une bride médiane fibreuse saillante dont l'extrémité se divise en deux brides latérales gagnant oblique-
ment la paroi supérieure.
Ici la péritonite a évolué sous l’aspect urémique. | Et la perforation de la vessie néoplasique a été certainement favorisée par l’hyperpression rétrostricturale due au rétrécissement de l’urèthre. :
Dans les observations que nous venons d'exposer, la perforation de la vessie a toujours lieu au centre de la tumeur néoplasique. C’est au point où la substitution de la tumeur à la paroi est la plus complète ; elle peut être spontanée, probablement à la suite d’efforts ou d’une tension plus marquée du réservoir vésical, notamment chez les rétentionistes par hypertrophie ou néoplasme de la prostate ou par rétrécissements. |
D’autres fois, enfin un traumatisme pourra provoquer la perforation au niveau de la paroi vésicale devenue très fragile par l’évolution du néoplasme.
| OBSE RVATION. 1 inédite)
Due à à l Dbgenuee du D' Verliac
L.R...,35 ans,entre dans le service du Professeur Legueu, salle Laugier, avec une histoire de pyélonéphrite lithiasique 2 droite ayant donné naissance à un phlegmon périnéphré- it tique. Une incision pratiquée dans le flanc droit donne ‘4 issue à une certaine quantité de pus ; ; néanmoins, la malade, dont l'état infecté paraissait très précaire, suecombe le 28 to 19. | F \
FYEA l’autopsie, on constate l'existence d’une péritonite purulente généralisée avec gros épanchement purulent dans le petit bassin. Le rein gauche est au niveau du pôle inférieur le siège d’un calcul du volume d’une cerise au milieu d’ une masse de pus qu entoure une mince coque rénale atrophique. Mème lésion autour d’un petit calcul logé dans un calice de la partie moyenne antérieure. Gros uretère sinueux et dilaté. | | | Le rein gauche est petit, appliqué contre la colonxie verté brale,entouré d'une épaisse couche de périnéphrite fibreuse : celle-ci présente une perforation au milieu du bord externe du rein, perforation qui mène dans un foyer purulent intrarénal. ; Fendu, le rein montre un parenchyme atrophié circonserivant des cavités dilatées, leucoplasiques et purulentes : plusieurs pyramides sont ainsi remplacées par des abcès entourés de tissu fibreux. C’est un de ces foyers qui, à la faveur de la périnépbrite fibreuse, s’est ouvert au dehors, non pas
dans l'atmosphère périrénale, mais directement dans la péri-
toine : l'ouverture pratiquée dans le flanc avait ouvert, en effet, le péritoine luimême. \ Ce cas est fort intéressant comme pathogénie ; il l’est aussi au point de vue du traitement ; il se trouve que, dans ce cas, malgré l’erreur de diagnostic, le traitement s’est bien adressé à la localisation infectieuse en cause. La péritonite a été ouverte et drainée. Mais elle l’a été insuffisamment et nous pouvons en inférer que, lorsque nous ferons le diagnostic de péritonite par perforation, nous devrons recourir à une intervention large si nous voulons avoir quelque
chance d’en obtenir un résultat favorable.
OBSERVATION VI (inédite) (Due à l’obligeance du D' Verliac)
V.., 69 ans, hospitalisé salle Velpeau pour lithiase infectée de la vessie, subit une cystostomie et meurt le
14 octobre 1914. +
A l’autopsie, on trouve une péritonite purulente généra-
lisée caractérisée par la présence de pus sur les anses intesti-
nales etle mésentère. L’épiploon ‘collé du sommet de la vessie, limite avec la vessie une cavité purulente qui laisse filtrer du pus. Cette cavité communique par une perforation arron-
die avec la cavité vésicale dans laquelle il n’y a plus de calcul.
En résumé : perforation vésicale au cours d’une cystite calculeuse donnant naissance à une péricystite suppurée qui se rompt secondairement dans le
péritoine, le tout évoluant sous le masque d’une
y ue PARU \ se
var es
infection que la cystostomie ne jugule pas, mais sans signes attirant l'attention sur le péritoine.
