ÉTUDE CLINIQUE
à Les péritonites par perforation spontanée des
voies urinaires peuvent se rencontrer à tous les âges.
Elles sont en cela commandées par l’étiologie qui
ne peut être la même pour l'adulte et pour le vieil- lard.
La femme paraît moins exposée à cette complica-
tion que l’homme,
Etiologie à
Nous ne saurions ici faire un chapitre complet d’étiologie sans entrer dans des redites.
Nous venons en effet, dans notre historique, de passer en revue la plupart des causes de ces péritonites par perforation spontanée des voies urinaires.
L Vessie. — Cependant à côté des faits cités de calcul, de diverticule vésical, etc... nous signalerons comme cause de perforation et de péritonite consécutive : le néoplasme vésical.
Nos observations, dans ce cas, ne portent que sur des malades non soumis au traitement de la haute fréquence. \
La péritonite et la mort sont les résultantes naturelles de la perforation de la vessie par néoplasme.
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Däns certains cas il y a eu stade intermédiaire de
péricystite.
A la suite de prostatectomie, surtout quand il
existe une suppuration même légère d’un des lobes, on pourra voir évoluer une péricystite qui pourra s'ouvrir dans le péritoine. D’autres fois ces perforations vésicales avec péritonite se produiront chez des
malades se sondant depuis un temps plus ou moins
long. Doit-on faire une place plus large, dans la
production de la lésion, à la sonde mal maniée ou à la progression naturelle de l'infection auniveau d’un organe malade devenu plus friable ? Nous pencherions plutôt pour la seconde hypothèse.
20 Voies urinaires supérieures. — Ce sont surtout les uropyonéphroses, les phlesmons périnéphritiques, les abcès de pyélonéphrite, quiense rompant dans la grande cavité péritonéale déterminent la
redoutable complication qu'est la péritonite.
Symptomatologie
Y a-t-il un signe ou des signes vraiment éclatants signant surement la péritonite subaiguë, la plus fréquente au cours des perforations spontanées des voies urinaires ? on peut répondre sans hésitation : non.
On retrouve quelques phénomènes, plus où moins marqués comme les modifications du pouls, la marche de la température, l'existence d’une douleur
au début de la péritonite ; mais ce sont là des signes
ee de Cais complication.
Peut-être pourrait-on trouver dans l'étude de la tension artérielle, quelque chose de plus précis puisque dans toutes nos observations les malades étant des infectés la péritonite a évolué sans marquer sa présence par un signe physique de quelque intérêt. QU Re ASSURER fe Si dans les observations relatées antérieurement à nous il y a des cas où le diagnostic de péritonite par perforation a pu être fait, on ne peut dire que ce soit là une règle et que toujours les signes de péritonite apparaissent, Ce serait là une grosse erreur, 11 faut au contraire se dire que les signes qui trahissent cette complication sont le plus souvent réduits à rien ou presque rien. Il faut donc toujours y penser devant ces malades qui présentent des troubles sérieux du côté de leurs voies urinaires et qui sans raison apparente nette semblent devenir tous les jours plus infectés malgré tous les moyens mis en œuvre. ë Aussi notre symptomatologie sera-t-elle des plus variables selon les cas envisagés. Elle pourra aller du tableau de la péritonite suraiguë jusqu’à celui de l'infection sans aucun trouble péritonéal en pas-
sant par celui de la péritonite subaiguë évoluant vers la mort.
" M Aobtures © en or de libre | PL déterminant une péritonite aiguë ‘| UN généralisée à signes nets
a) Vessie. — Dans ce cas, le début est le plus souvent marqué par une crise de rétention. En effet le
malade urine mais « il urine surtout dans son ventre » et le cathétérisme est nécessaire. |
| sent :!
En même temps des signes fonctionnels apparais- de Douleur : plus ou moins considérable localisée au niveau de l’hypogastre irradiant dans tout l’abdo- ue men. Le plus souvent, elle survient brusquement. Elle est violente et, après un début paroxystique, s’apaise mais demeure continue. | Un malaise général s’instaure. | A De l'agitation. CA Des vomissements. 7 De faux besoins d’uriner avec émission de quel- | ques gouttes de sang seulement.
Il existe alors un vrai facies péritonéal concordant avec les signes physiques :
Contracture généralisée de l'abdomen, ædème de la paroi abdominale au niveau de l'hypogastre. | Les signes généraux montrent un pouls à 100, ue et une température qui s'élève brusquement à 40°.
Evolution. — Dans des cas aussi nets si une intervention immédiate n’est pas pratiquée, en l’espèce une laparotomie, le malade meurt en quelques jours.
Quelquefois, si l'intervention est trop tardive, l’évolution se fait tout se même vers la mort.
b) Rein. — Comme le montre l'observation que . nous empruntons au D'Rocher de Bordezux,lorsqu’un rein suppuré se rompt dans le péritoine il existe une poussée de péritonite généralisée avec le tableau clinique que nous venons d'exposer. Diagnostic donc facile. |
Dans nos conclusions nous noterons qu'ici il existe bien une poche pyonéphrotique ouverte dans le péritoine mais la malade, qui présentait des troubles graves (nous ignorons lesquels), et qui avait dû être transportée à l'hôpital, a fait en cours de route une chute.
La rupture de la poche est-elle la conséquence de la chute ? Nous serions tentés de le croire d’après le rapport du D' Rocher.
I, — Rupture de la vessie déterminant une péritonite généralisée à forme subaiguë
Il s’agit alors le plus souvent de prostatique en rétention complète depuis un temps plus ou moins long et soumis à l’usage de la sonde.
Le début est marqué chez ces malades par une douleur vive, brusque, siégeant à l’hypogastre, irradiant dans tout l'abdomen, accompagnée d’une seule miction spontanée ; fait curieux, le malade étant en
rétention complète depuis plusieurs années.
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À la période d'état, au bout de cinq à six jours, le malade accuse des troubles profonds.
Facies péritonéal.
Vomissements.
Frissons répétés.
Agitation et insomnie. |
Tandis que le pouls se maintient au-dessus de 100, et que la température fait des oscillations entre 39 et 38 degrés. |
Les signes physiques apparaissent progressivement et sont caractérisés par une contracture généralisée de l’abdomen ; de l’œdème au niveau de l’hypogastre.
Evolution. — Dans ce cas, l’évolution est plus lente, mais elle se fait toujours vers la mort entre le 20° et le 30° jour, si une intervention précoce n’est pas tentée.
III. — Péritonite par perforation spontanée de la vessie avec signes d'intoxication
D’autresfois,comme dans le cas rapporté par M. Lefèvre de Bordeaux, la péritonite évolue sans signes positifs nets, mais le malade présente des signes ‘d'intoxication profonde.
Le début est brutal par une douleur abdominale prenant naissance au niveau de l’hypogastre et irradiant vers l’ombilic. La douleur est vive, puis s’apaise
en se généralisant, mais persiste. ù
je Rétention complète à avec c faux besoin d'uriner. La température ëèst normale, |
Le pouls est précipité, battant aux environs 4 100, il est petit.
L'examen local peut parfois montrer une légère contracture périombilicale, mais il y a là plus souvent du météorisme abdominal dès le début. |
Les signes généraux sont peu marqués.
En général, il existe plutôt une ‘tendance à la som-
ES
nolence, à l'abattement.
Etat. — A la période d'état les signes fonctionnels présententune certaine gravité. Il ÿ a uneexagération manifeste de cette tendance au sommeil. L’agitation n’est pas constante ; mais par période elle est plus marquée qu'au début, rappelant cette agitation si caractéristique des urémiques. La langue devient sèche. La soif est ardente. Le malade reste très présent cependant. Le pouls s'accélère, dépasse souvent 100, l'ébauche d’hypertermie progressivement ascendante se déclanche. 1l existe des vomissements répétés. L'état local est modifié. Le malade n'arrive toujours pas à avoir de mictions. On le sonde plusieurs fois par jour, mais il est difficile de percevoir un globe vésical nettement limité, car toute la région de l’hypogastre est tendue, peu dépressible. La percussion révèle de la matité engénéral ; quelquefois cependant la sonorité fait place à la matité, sans doute par l’interposition d’anses intestinales. S'il ;: a eu au début un peu de contracture,
nales se calment.
L'examen plus complet montre qu’il existe du myosis. La dyspnée, les vomissements, la diarrhée, l’albumine font partie du tableau clinique qui à la période terminale, peut être réduit au coma, exagération de la somnolence apparue dès le début.
Il y a un certain nombre d’explorations classiques à faire pour voir s’ik s’agit bien de péritonite par perforations vésicales. Nous les énumé.rerons, mais nous mentionnerons qu’en pratique, on a peu recours à ces explorations qui paraissent d’ailleurs complexes à ‘interpréter et qui pourraient à la rigueur présenter quelque intérêt si au lieu d’une perforation, il existait un véritable éclatement du réservoir vésical.
Au cours du sondage, on peut enfoncer la sonde très loin jusque dans le péritoine, ramenant de l'urine alors qu’elle atteint une grande profondeur.
Morel a attiré l'attention sur ce signe « immobilité du contenu vésical ». La quantité d'urine évacuée par plusieurs cathétérismes espacés est constamment la même ou très sensiblement en dépit du temps
écoulé, car la contenance vésicale est constante, le
trop plein dé l’urine s’écoulant dans le péritoine par la brèche.
Morel a signalé un autre signe : instantanéité de la réplétion vésicale.
Après avoir sondé le malade, si celui-ci est mis
celle-ci disparait totalement. Les douleurs abdomi-
P)\ ÿ'are
debout quelques instants, l'urine contenue dans le péritoine remplit à nouveau la vessie et le cathétérisme répété ramène à nouveau de l'urine.
Le toucher rectal, souvent douloureux à cette période, pourra permettre de sentir une collection dans le cul-de-sac vésico-rectal.
Evolution. — Ces cas se rapprochent, et par leur symptomatologie et par leur évolution des perforations intrapéritonéales de la vessie par traumatisme. US
La septicité de l'urine n’est pas suffisante pour déterminer une péritonite purulente.
L'évolution est mortelle si on n'intervient pas, mais la laparotomie et surtout le drainage de la vessie dès le début de l'affection peut modifier totalement le pronostic.
IV. — Péritonite par perforation spontanée des voies urinaires sans signes cliniques
Dans nos observations les malades sont, en effet, morts le plus souvent sans qu'aucun signe clinique important n'ait traduit la possibilité d’une péritonite.
Quelquefois un frisson, une douleur, une élévation thermique, un pouls précipité ont pu nous montrer que le malade faisait une complication. Mais l’examen physique ne donnait absolument rien.
Aussi cette forme assez fréquente, puisque nous
en avons trouvé en quelques années 15 cas, doit
— 35 a être présente à l'esprit du clinicien qui verra un urinaire avéré présenter de petits troubles d’infection. C’est en y pensant systématiquement qu'on découvrira cette complication et qu'on pourra, dans certains Cas, par un traitement approprié, changer l’évolution si terrible de la péritonite.
Diagnostic
a) Positif. — Celui-ci variera avec les diverses formes que nous avons exposées.
Dans les deux premiers cas il y a une péritonite franche, aiguë ou subaiguë.
Le facies péritonéal apparaît un peu tardivement, mais dès le début la douleur et surtout la contracture abdominale permettront de poser un diagnostic ferme.
Dans le troisième cas, les signes de péritonite font défaut. L'examen physique ne montre rien et c’est bien sur lui surtout que repose le diagnostic de péritonite.
On se basera alors sur ces signes d'intoxication si nets concordant avec une douleur vive, brusque, une rétention complète d'urine.
Dans le dernier cas enfin, jusqu'ici on ne peut donner un signe,un seul pouvant permettre un diagnostic positif.
L'examen physique ne révèle rien.
L'examen fonctionnel montre quelques troubles
| vi n ont rien de pathognonomique. provoqués par À ja
l'urée croissante dans le Sang |
Le malade est un infecté. La marche de l'infection est plus rapide parce que le péritoine a un pouvoir absorbant considérable. x
b) Différentiel. — Quand la péritonite est franche comme dans les deux premiers cas que nous avons envisagés, il n'y a pratiquement pas de diagnostic différentiel. L'allure bien particulière dela péritonite par perforation ne permet pas le doute. Mais nous verrons tout à l'heure que dans ce cas le diagnostic étiologique est plus embarrassant.
Dans la forme sans réaction péritonéale, il faudra éliminer toutes les affections médicales douloureuses : Coliques hépatiques ou néphrétiques ; crises gastriques du tabès ; coliques de plomb. [
Ces diagnostics seront bien faciles à éliminer en se rapportant à l’anamnèse.
Chez la femme il faudra éliminer l'hématocèle avec son syndrome d’hémorragie,car il n’y a pas non plus ici de contracture abdominale nette.
Si on pense à la hernie étranglée on aura tôt fait de l’éliminer.
Il en sera de même de l'occlusion intestinale.
A la période terminale, ce peut être un diagnostic de coma mais devant des troubles urinaires,on n’hésitera pas à attribuer à l'urémie ce qui lui revient.
Enfin dans la forme que nous avons surtout observée,les malades meurent en urémie vraie.ll n'y
PL à
2 RM
e) Diagnostic ‘étiologique. — pans jo thinien où ie diagnostic positif peut « se poser. le problème se in résout ainsi :
EME Fi t
46 Dans un premier cas il ya une ÉpamIe aiguë ou subaiguë.
Par son début, par sa Le on peut direque
C est une péritonite par perforation.
Quel est l'organe lésé. | An faudra donc surtout éliminer la péritonite par ee gastrique et la péritonite appendiculaire. Dans ces deux cas la péritonite revêt une forme
plus dramatique. Les signes urinaires sont réduits
au minimum :
Il y a souvent un passé qui éclaire sur l’origine 36 P q g1ne
de la lésion;
Plus rarement on incriminera une péritonite génitale chez la femme ; |
Une cholécystite aiguë;
Une péritonite par perforation biliaire.
La péritonite due à une perforation typhique sera plus facile à éliminer étant donné la notion de fièvre typhoïde en cours. |
Pour pouvoir affirmer qu’il s’agit d’une perforation siégeant au niveau des voies urinaires on utilisera les signes plus particuliers à cette localisation.
Au niveau de la vessie. — La rétention est cons-
tante. La douleur siège sur'out au niveau de l'hypo- A..Tourtou : o
