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De tout temps les chirurgiens se sont occupés des complications survenant à la suite d’une perforation des voies urinaires. Les péritonites notamment ont retenu leur attention. Ces perforations siégeaient e plus souvent à la vessie qu'au niveau de l’uretère,du bassinet ou du rein. ÿ | 5480

l CNE à

A. — Péritonite par perforation de la vessie - Chaque fois qu’une perforation se produit spontanément au niveau de la face postérieure ouausommet de la vessie, il s’en suit une péritonite. Des at expériences faites sur des chiens et dont les conclue sions ont pu être vérifiées chez l’homme ensuite. S il ressort que le péritoine se conduit de façon diffé- 1 28 rente selon que l'urine est aseptique ou septique. 1° L’urine est aseptique. — II est alors intéressant d'observer avec Rivington, avec Ferraton que les ruptures intrapéritonéales ne sont pas toujours suivies immédiatement de péritonite.

Maas et Uhlmann ont montré l’extrème tolérance du péritoine vis-à-vis de l'urine.

Gravitz, Strauss, Tuffier ont établi que l'urine pour être nocive doit être septique.

en ‘à pp 1 puissance d consi-

rable du péritoine.

\ 4 DA recherches opérées par Ferraton et exposées 14 2 non montrent 4 Duo Re qe

ne retrouve rien. La nu de ce ons et) jusqu’à

deux ou trois jours il n’en reste plus que 120 à 135 grammes. Après ce moment la anse s’accroit f

très vite, pouvant atteindre jusqu'à 40 ou 15 litres. Ce sont alors des accidents d'ordre toxique provoquant une mort rapide avec une pou ou celle de l’urémie. ;

° L'urine est septique. Mais and le est là . il se produit tôt des accidents: infectieux par inoculation du péritoine.

. Moriss, Maubrac, parlent de l’évolution possible, | mais exceptionnelle de cette péritonite vers la forme : adhésive avec enkystement de l’urine dans une cavité | formée par des viscères abdominaux et pelviens soudés par des adhérences.

Des auteurs comme Rivington, Bartels, Eltze ont dressé des statistique montrant la rareté des cas de péritonite par urine septique et leur mortalité con- | sidérable. Mais ces statistiques en ont fait germer

d’autres montrant que ces ruptures intrapéritonéales,

ji Re ets ‘ouvrant. ns le péritoine sponta= nément, il n’a jamais été publié de statistiques. Quelles sont les causes qui provoquent et la pe si foration et la péritonite consécutive ? | | Amieta signalé ( que pour de une vessie en distension se rompe il faut une pression de 500 grammes par centimètre cube. Mais il s’agit là d’une vessie "

De EC réputée saine et sur laquelle « s’exercera un trauma- Fe

tisme quelconque, es

Dans les vessies pathologiques on ne peut savoir quelle est la distension suffisante pour provoquer une perforation. D'autre part le facteur essentiel est constitué par la cause provocatrice de la perforation.

Perforation par calculose vésicale avec péritonite. — On doit considérer cette complication de la calcuose vésicale comme fort rare car beaucoup de traités de chirurgie ne font même pas mention de cette évolution.

Cependant dans le Traité de Chirurgie de Le Dentu et Delbet c’est en ces termes que notre maître le professeur Legueu mentionne la possibilité de la péritonite.

« La perforation de la vessie peut être le résultat de l’ulcération de la vessie par un calcul. Chapplain rapporte vingt-neuf exemples de cette complication qui aflecte à peu près exclusivement la paroi infé-

rieure et est ordinairement mortelle. Chez la femme

cependant on à Yu sans incident le calcul s’éliminer par le vagin, lisant à sa suite une fistule vésicovaginale. »

En effet dans un Mémoire de Chapplain (monographie parue, en 1891) cet auteur cite à côté de 4 cas de perforations antérieures de la vessie, 25 cas de perforations postérieures, déterminant une péritonite. Chez l’un de ces malades il existait notamment trois calculs et trois perforations. L’autopsie montra qu'à côté de ces deux orifices situés à la face antérieure de la vessie, il existait à la face postérieure de cet organe une perforation qui faisait communiquer la vessie avec le péritoine. Aussi la cavité péritonéale renfermait-elle une assez grande quantité de pus délayé.

En 1903 D'Orwille d'Horwitz de Philadelphie rapporte 3 cas de rupture de la vessie mais 1 seul rentre dans le cadre de ce travail. Il s'agissait d’un malade qui souffrait de la vessie depuis, longtemps déjà quand l'exploration montra l’existence d’un gros calcul et une vessie épaisse et contractée. On proposa une cystostomie que le malade consentit à subir mais qu’il renvoya à une semaine plus tard. Cinq jours après il accuse de violentes douleurs au niveau de l’hypogastre. Il a envie d’uriner mais la miction est impossible. La sonde: ramène un peu d'urine sanglante.

Le malade rejette toute intervention et meurt vingt-quatre heures après.

L’autopsie montre une vessie épaissie dont la

Das te

cavité est presque absolument remplie par la pierre. La rupture intra-péritonéale siégeait à la face postérieure de la vessie sur une longueur de 3 à 4 centimètres. À:

Monod Ch., Delaunoy ont observé cette rupture après une injection de 200 grammes d'eau boriquée dans une vessie de calculeux.

Verneuil, chez un calculeux, a vu une perforation vésicale se produire après une injection dans la ves- |

sie de 125 grammes d’eau tiède.

Les calculs peuvent provoquer, par leur présence dans l'arbre inférieur des voies urinaires, des ruptures de la vessie avec péritonite suivant un mécanisme tout différent.

C’est ainsi que le Dr Petit rapporta à la Société Anatomique en 1903 un cas de péritonite par rupture de la vessie, consécutive à l’obstruction de l’urètre par des calculs chez le chien. Ce n'était pas un fait d’expérimentation. Cette coïncidence de calculs vésicaux chez le chien, cet animal ayant paraitil une prédisposition à la calculose, permit au rapporteur d'étudier et de montrer qu'une cystite assez marquée peut suflire pour provoquer une perforation lorsque la vessie se distend. Chez ce chien l’urètre fut obstrué par des calculs trop volumineux. La vessie distendue se rompit, déterminant une péritonite suivie de mort rapide. L’autopsie montra une péritonite suraiguë : Epanchement ascitique assez. ‘abondant ; coloration rouge vif de la séreuse de l’in-

testin, La vessie, rétractée offre à la vue une teinte

ouge s é. À Q sinage : de tits « e déchirure irrégulière, j béante dans Jaqu

ile peut | passer. un agitateur de verre. Dar muqueuse est à enflammée, recouverte de calculs blancs. C'était par. ailleurs une calculose uniquement vésicale, les reins

ne renfermant aucune formation calculeuse. Le mécanisme qui a présidé à à cette rupture de vessie chez le chien calculeux est celui que l’on DOUÉ chez les rétrécis blennorragiques qui, eux aussi, peuvent

do leur vessie spontanément. - 1

AA Péritonite : par perforation ot chez les rétréis. — Guyon considérait ces ruptures de vessie chez les rétrécis comme exceptionnelles car, disait-il, la vessie des rétrécis reste le plus souvent puissante et sa musculature assure sa complète évacuation, même à travers la filière étroite d'un rétrécissement prononcé.

Cependant en 1895, le D" Michel et M. G. Gross rapportaient à la Société de Médecine de.Nancy un cas de rupture de vessie chez un rétréci dont nous relatons par ailleurs l'observation complète. 3. Péritonite par perforation vésicale au cours de cystite. — Audry, Dittel ont vu la rupture se produire une fois au cours de grands lavages de MNO4K chez un blennorragique présentant de la cystite.

Pousson dans son Mémoire paru en 1885 rapporte le cas de rupture quise produisit entre les mains si prudentes et si expertes du professeur Guyon. Il s'agissait d’un malade atteint de cystite et dont les parois vésicales étaient hypertrophiées.

mes, dans une cystite AU re | ie 4. Péritonite par perforation vésicale d un Hicotes 2, En 1901 M. Le Fur consacre sa thèse au) peste de la vessie, déjà étudiés, en 1836 par Mercier qui les localise au fond d’une cellule vésicale ; en Angleterre par Lawson en 1870, Barttet et oe ensuite. L'auteur parle del’ulcère perforant de la vessie et de péritonite qui lui fait suite. Il décrit à côté de l'ulcère simple chronique qui fait penser à à tuberculose ou au néo, affections qui d’ailleurs : peuvent CR grefler, un ulcère simple aigu. Cette ulcération peut revêtir le type gangréneux ou perforant d’ emblée. Aucun signe clinique n'apparaît jusqu’au jour où l’ ulcération manifeste sa présence par une des deux complications possibles : hémorragie ou perforation.

La péritonite ainsi engendrée peut ne pas se mani-

fester par des signes bruyants, toute la symptoma-

tologie se traduisant par des phénomènes d’intoxica-

tion. Aussi, d’après l’auteur, en raison de la latence ï de l’ulcère, la péritonite aurait souventété attribuée par des auteurs à une rupture spontanée de la vessie.

Plus récemment, on retrouve dans le Journal d’Urologie de 1913 une observation d’ulcère perforant avec péritonite consécutive rapportée par Lefèvre de Bordeaux. Les signes d'intoxication pré-

dominaient, pas de réaction péritonéale. Le dia-

M 5 DS gnostic ne fut pas fait. L’autopsie a montré qu'il s'agissait d’une perforation de la forme d’une pièce de 50 centimes, à la partie postérieure de la vessie.

5. Péritonite par perforation d'un diverticule de la vessie. — En mai 1898 le professeur G. del Grecco rapporta à l’Academia Medicofisica Fiorentina le cas d’un malade qui aurait fait une perforation vésicale après une intervention ne portant pas sur les voies urinaires. Le malade présente alors une péritonite subaiguë, on fait le diagnostic positif et étiologique de l'affection en cause, on met une sonde à demeure et le malade guérit. Il n’y a pas eu de vérification du diverticule par la suite, par la cytoscopie par exemple et on reste un peu étonné d’une évolution aussi heureuse. La guérison est survenue au bout de quatorze jours. |

Dans l'Encyclopédie française d'Urologie on mentionne 5 cas de péritonite par perforation de diverticules vésicaux, publiés par Lambert. «

6. Péritonite par perforation vésicale chez les prostatiques. — Duluc en 1888 cite un cas de péritonite mortelle survenue chez un vieillardatteint de rétention chronique d'urine et soumis depuis longtemps à l'usage de la sonde. Il n’y eut pas d'autopsie et l’auteur pense qu'une petite perforation a déterminé une infiltration d'urine dans le tissu cellulaire périvésical provoquant une péritonite amenant la moit après vingt-quatre Jours.

Rosenstein a observé la rupture de la vessie dis-

tendue par des gaz au cours d’une opération de

yper phie de la Dose | 7. Pérbiante Dur perforation vésicale au cours de la lithotritie. — Paschkin en 1941 rapporte trois cas de rupture de la vessie avec péritonite au cours de : la lithotritie. Or Rouvilloiset Ferron dans l'Encyclo. pédie Française d'Urologie indiquent nettement que ces ruptures au cours de la lithotritie ou du cathétérisme ne se comprennent pas dans les conditions normales. Mais ils les conçoivent fort bien chez les vieux urinaires et chez les paralytiques.

Et ceci nous amène à signaler les cas de rupture de la vessie avec ou sans péritonite, signalés par Raymond, Morel, Herting, Posner, Edel à la suite de dégénérescence hyaline de l’organe surtout chez les P. G.

Hedren cite des cas de lipomatose diffuse aboutissant au même résultat. Letissu graisseux s'était infiltré partout dans la couche musculaire et dans la muqueuse, en particulier au niveau de la zone de

rupture,

B. — Péritonites dues aux perforations spontanées des voies urinaires supérieures :

Rein, Bassinet, Uretère.

Ao Rein et Bassinet. — Parmi les auteurs modernes on rencontre peu d'observations entrant dans ce cadre, Il semble qu'on puisse l’expliquer par la précocité des interventions chirurgicales pour les tumeurs suppurées dela région lombaire.

A. Tourtou 2

UN AU DNA DES LU Fa Ur UN AR TEL JTE LT __ Bonnet fut l’un des premiers à sig

plication. Mais c’est Rayer qui le premier rapporta quelques observations de péritonite par perforation

et de périnéphrites. Une de ces observations notamment figure sous le nom de fistule réno-péritonéale, montrant ainsi combien la péritonite, peut revêtir dans ces cas une forme latente. Le malade porteur de cette lésion avait été observé par Dupuytren, et Rayer rapporta son histoire. A ce sujet Le Dentu, dans son 7raité des Affections Chirurgicales des Reins, s'exprime ainsi : « Ce terme ne serait légiti-

tat de cette communication anormale aurait eu une marche chronique. » C’est en effet ce qui paraît s'être produit chez ce malade.

L’autopsie révéla une perforation siégeant non pas au niveau du rein ni du bassinet maÿs à la partie supérieure de l’uretère et communiquant avec la cavité péritonéale qui renfermait une certaine quantité de liquide purulent. ‘

Le Dentu signale comme plus fréquente que la péritonite latente la péritonite suraiguë et fait allusion aux Cas rapportés par Gardien et Däga dans le Bulletin Médical du Nord de la France en 1864. Il ajoute cependant que cette complication est des plus rares.

Lemoine en 1863 publie dans l’Union Médicate, tome XVIII, une curieuse observation rappelant celle

naler cette comdans son traité des Maladies des Reins en 1839

au cours de pyonéphroses ; de pyélites suppurées

mement applicable qu’au cas où la péritonite,résul-

de Dupuytren et Royer. Le malade qui mourut par

suite de la communication du foyer rénal et de la cavité péritonéale n'avait jamais présenté au cours de la maladie aucun symptôme qui put faire penser à une péritonite. ,

Colin, dans sa thèse, en 1876 : « Coton à l’étude de la néphrite suppurative » montre que quand cette affection évolue vers le péritoine une péritonite s'ensuit provoquant rapidement la mort. ya

Labadie-Lagrave, dans son traité des Maladies des reins, mentionne la terminaison de la pyélite ou du phlegmon périnéphrétique par péritonite suraiguë à la suite de l’ouverture de la collection su ppurée du bassinet dans le péritoine. |

En 1899 Rocher de Bordeaux rapportait à la Société d’Anatomie et de Physiologie de cette ville une observation analogue aux précédentes : il s’agissait d’une uropyonéphrose rompue dans le péritoine. Le malade mourut avec des signes de péritonite généralisée, mais un trauma aurait provoqué cette rupture dans le péritoine ;

20 Uretère. — L'’uretère peut être aussi le siège d'une perforation intéressant le feuillet péritonéal postérieur.

Dans l’Encyclopédie Française d’Urologie, on signale l'existence de péritonite à la suite de perforation de l’uretère, soit par un corps étranger, soit même par une sonde urétérale.

Le cathétérisme urétéral pourrait provoquer cet

“accident die 1 Halides atteints

ceux- ci, en effet, l’uretère, au Jieu d’être NS

peut avoir des parois amincies par le contact d’un

calcul. Celui-ci peut se creuser une caverne dans les parois de l’uretère, réduit alors à une mince lame conjonctive.

En 1908, Léonard signalait à la LIX° session de l'Association Médicale Américaine tenue à Chicago, les dangers du cathétérismeurétéral chezles malades porteurs de calculs de l’uretère. -H disait notamment: « J’ai eu la malchance de voir trois cas dans lesquels des essais de cathététisme de l’uretère ont causé sa perforation dans le péritoine ; chez un autre malade le calcul fut refoulé contre la paroï de la vessie qu'il ulcéra et dans laquelle il s’échappa ».

Au cours des interventions faites sur l’uretère pour des calculs enchatonnés, il a été, en effet, facile de se rendre compte combien ces corps étrangers altèrent les parois de l’uretère pour s’ycreuser une poche. Ils s’y enclavent et peuvent l’ulcérer. Ces calculs migrateurs ont été particulièrement étudiés par Tuftier et Marion. Dans leur mouvement de descente vers la vessie, ces calculs peuvent quelquefois provoquer la naissance d’adhérences qui empécheront la pénétration du calcul et de l’urine dans le péritoine.

En résumé, nous avons dans ce chapitre signalé des faits assez nombreux de péritonite par perforation spontanée des voies urinaires chez des urinaires avérés. La symptomatologie a été des plus variables