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avec urine septique, étaient loin d’être rares quand elles reconnaissaient comme cause un traumatisme. Mais pour les cas particuliers de vessie pathologique se perforant et s’ouvrant dans le péritoine spontanément, il n’a jamais été publié de statistiques.
Quelles sont les causes qui provoquent et la perforation et la péritonite consécutive ?
Amiet a signalé que pour qu'une vessie en distension se rompe il faut une pression de 500 grammes par centimètre cube. Mais il s’agit là d’une vessie réputée saine et sur laquelle s’exercera un traumatisme quelconque.
Dans les vessies pathologiques on ne peut savoir quelle est la distension suffisante pour provoquer une perforation. D'autre part le facteur essentiel est constitué par la cause provocatrice de la perforation.
1. Perforation par calculose vésicale avec péritonite. — On doit considérer cette complication de la calcuiose vésicale comme fort rare car beaucoup de traités de chirurgie ne font même pas mention de cette évolution.
Cependant dans le Traité de Chirurgie de Le Dentu et Delbet c’est en ces termes que notre maître le professeur Legueu mentionne la possibilité de la péritonite.
« La perforation de la vessie peut être le résultat de l’ulcération de la vessie par un calcul. Chapplain rapporte vingt-neuf exemples de cette complication qui affecte à peu près exclusivement la paroi infé-
rieure et est ordinairement mortelle. Chez la femme
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cependant on a vu sans incident le calcul s’éliminer par ie vagin, laissant à sa suite une fistule vésicovaginale. »
En effet dans un Mémoire de Chapplain (monographie parue en 1891) cet auteur cite à côté de 4 cas de perforations antérieures de la vessie, 25 cas de perforations postérieures, déterminant une péritonite. Chez l’un de ces malades il existait notamment trois calculs et trois perforations. L'autopsie montra qu’à côté de ces deux orifices situés à la face antérieure de la vessie, il existait à la face postérieure de cet organe une perforation qui faisait communiquer la vessie avec le péritoine. Aussi la cavité péritonéale renfermait-elle une assez grande quantité de pus délayé.
En 1903 D'Orwille d'Horwitz de Philadelphie rapporte 3 cas de rupture de la vessie mais 1 seul rentre dans le cadre de ce travail. Il s'agissait d’un malade qui souffrait de la vessie depuis longtemps déjà quand l'exploration montra l'existence d'un gros calcul et une vessie épaisse et contractée. On proposa une cystostomie que le malade consentit à subir mais qu’il renvoya à une semaine plus tard. Cinq jours après il accuse de violentes douleurs au niveau de l’hypogastre. Il a envie d’uriner mais la miction est impossible. La sonde ramène un peu d'urine sanglante.
Le malade rejette toute intervention et meurt vingt-quatre heures après.
L’autopsie montre une vessie épaissie dont la
cavité est presque absolument remplie par la pierre. La rupture intra-péritonéale siégeait à la face postérieure de la vessie sur une longueur de 3 à 4 centimètres.
Monod Ch., Delaunoy ont observé cette rupture après une injection de 200 grammes d'eau boriquée dans une vessie de calculeux.
Verneuil, chez un calculeux, a vu une perforation vésicale se produire après une injection dans la vessie de 125 grammes d’eau tiède.
Les calculs peuvent provoquer, par leur présence dans l'arbre inférieur des voies urinaires, des ruptures de la vessie avec péritonite suivant un mécanisme tout différent.
C’est ainsi que le Dr Petit rapporta à la Société Anatomique en 1903 un cas de péritonite par rupture de la vessie, consécutive à l’obstruction de l’urètre par des calculs chez le chien. Ce n'était pas un fait d'expérimentation. Cette coïncidence de calculs vésicaux chez le chien, cet animal ayant paraîtil une prédisposition à la calculose, permit au rapporteur d'étudier et de montrer qu’une cystite assez. marquée peut suflire pour provoquer une perforation lorsque la vessie se distend. Chez ce chien l’urètre fut obstrué par des calculs trop volumineux. La vessie distendue se rompit, déterminant une péritonite suivie de mort rapide. L’autopsie montra une péritonite suraiguë : Epanchement ascitique assez abondant ; coloration rouge vif de la séreuse de l'in.
testin. La vessie, rétractée offre à la vue une teinte
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rouge sombre. À son voisinage : de petits calculs et une déchirure irrégulière, béante dans laquelle peut passer un agitateur de verre. La muqueuse est enflammée, recouverte de calculs blancs. C'était par ailleurs une calculose uniquement vésicale, les reins ne renfermant aucune formation calculeuse. Le mécanisme qui a présidé à cette rupture de vessie chez le chien calculeux est celui que l’on rencontre chez les rétrécis blennorragiques qui, eux aussi, peuvent perforer leur vessie spontanément.
2. Péritonite par perforation vésicale chez les rétrécis. — Guyon considérait ces ruptures de vessie chez les rétrécis comme exceptionnelles car, disait-il, la vessie des rétrécis reste le plus souvent puissante et sa musculature assure sa complète évacuation, même à travers la filière étroite d'un rétrécissement prononcé.
Cependant en 1895, le D' Michel et M. G. Gross rapportaient à la Société de Médecine de Nancy un cas de rupture de vessie chez un rétréci dont nous relatons par ailleurs l’observation complète.
3. Péritonite par perforation vésicale au cours de cystite. — Audry, Dittel ont vu la rupture se produire une fois au cours de grands lavages de MNO4K chez un blènnorragique présentant de la cystite.
Pousson dans son Mémoire paru en 1885 rapporte le cas de rupture quise produisit entre les mains si prudentes et si expertes du professeur Guyon. Il s'agissait d'un malade atteint de cystite et dont les parois vésicales étaient hypertrophiées.
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Uhlmann a vu cette rupture se produire avec une quantité de liquide variant entre 100 et 200 grammes, dans une cystite banale.
4. Péritonite par perforation vésicale d'un ulcère. — En 1901 M. Le Fur consacre sa thèse aux ulcères de la vessie, déjà étudiés, en 1836 par Mercier qui les localise au fond d’une cellule vésicale ; en Angleterre par Lawson en 1870, Barttet et Oliver ensuite. L'auteur parle del’ulcère perforant de la vessie et de péritonite qui lui fait suite. Il décrit à côté de l’ulcère simple chronique qui fait penser à la tuberculose ou au néo, affections qui d’ailleurs peuvent s'y greffer, un ulcère simple aigu. Cette ulcération peut revêtir le type gangréneux ou perforant d'emblée. Aucun signe clinique n'apparaît jusqu'au jour où l’ulcération manifeste sa présence par une des deux complications possibles : hémorragie ou perforation.
La péritonite ainsi engendrée peut ne pas se manifester par des signes bruyants, toute la symptomatologie se traduisant par des phénomènes d’intoxication. Aussi, d’après l’auteur, en raison de la latence de l’ulcère, la péritonite aurait souvent été attribuée par des auteurs à une rupture spontanée de la vessie.
Plus récemment, on retrouve dans le Journal d'Urologie de 1913 une observation d’ulcère perforant avec péritonite consécutive rapportée par Lefèvre de Bordeaux. Les signes d'intoxication pré-
dominaient, pas de réaction péritonéale. Le dia-
AB 7; Das gnostic ne fut pas fait. L'autopsie a montré quil s'agissait d’une perforation de la forme d'une pièce de 50 centimes, à la partie postérieure de la vessie.
5. Péritonite par perforation d'un diverticule de la vessie. — En mai 1898 le professeur G. del Grecco rapporta à l’Academia Medicofisica Fiorentina le cas d’un malade qui aurait fait une perforation vésicale après une intervention ne portant pas sur les voies urinaires. Le malade présente alors une péritonite subaiguë, on fait le diagnostic positif et étiologique de l'affection en cause, on met une sonde à demeure et le malade guérit. Il n’y a pas eu de vérification du diverticule par la suite, par la cytoscopie par exemple et on reste un peu étonné d'une évolution aussi heureuse. La guérison est survenueau bout ce quatorze jours.
Dans l'Encyclopédie française d'Urologie on mentionne 5 cas de péritonite par perforation de diverticules vésicaux, publiés par Lambert.
6. Péritonite par perforation vésicale chez les prostatiques. — Duluc en 1888 cite un cas de péritonite mortelle survenue chez un vieillardatteint de rétention chronique d'urine et soumis depuis longtemps à l'usage de la sonde, Il n’y eut pas d'autopsie et l’auteur pense qu'une petite perforation a déterminé une infiltration d'urine dans le tissu cellulaire périvésical provoquant une péritonite amenant |a mort après vingt-quatre jours.
Rosenstein a observé la rupture de la vessie dis-
tendue par des gaz au cours d’une opération de
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Bottini pour l’hypertrophie de la prostate.
7. Péritonite par perforation vésicale au cours de la lithotritie. — Paschkin en 1911 rapporte trois cas de rupture de la vessie avec péritonite au cours de la lithotritie. Or Rouvilloiset Ferron dans l'Encyclo. pédie Française d'Urologie indiquent nettement que ces ruptures au cours de la lithotritie ou du cathétérisme ne se comprennent pas dans les conditions normales. Mais ils les conçoivent fort bien chez les vieux urinaires et chez les paralytiques.
Et ceci nous amène à signaler les cas de rupture de la vessie avec ou sans péritonite, signalés par Raymond, Morel, Herting, Posner, Edel à la suite de dégénérescence hyaline de l'organe surtout chez les P. G.
Hedren cite des cas de lipomatose diffuse aboutissant au même résultat. Letissu graisseux s'était infiltré partout dans la couche musculaire et dans la muqueuse, en particulier au niveau de la zone de
ruptu Fe.
B. — Péritonites dues aux perforations spontanées des voies urinaires supérieures :
Rein, Bassinet, Uretère.
4e Rein et Bassinet. — Parmi les auteurs modernes on rencontre peu d'observations entrant dans ce cadre. /Il semble qu’on puisse l'expliquer par la précocité des interventions chirurgicales pour les tumeurs suppurées de la région lombaire.
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Bonnet fut l’un des premiers à signaler cette complication. Mais c’est Rayer qui le premier rapporta dans son traité des Maladies des Reins en 1839 quelques observations de péritonite par perforation au cours de pyonéphroses ; de pyélites suppurées et de périnéphrites, Une de ces observations notamment figure sous le nom de jistule réno-péritonéale, montrant ainsi combien la péritonite, peut revêtir dans ces cas une forme latente. Le malade porteur de cette lésion avait été observé par Dupuytren, et Rayer rapporta son histoire. A ce sujet Le Dentu, dans son 7raité des Affections Chirurgicales des Reins, s'exprime ainsi : « Ce terme ne serait légitimement applicable qu’au cas où la péritonite,résul- tat de cette communication anormale aurait eu une marche chronique. » C'est en effet ce qui paraît s'être produit chez ce malade.
L'autopsie révéla une perforation siégeant non pas au niveau du rein ni du bassinet mais à la partie supérieure de l’uretère et communiquant avec la cavité péritonéale qui renfermait une certaine quantité de liquide purulent.
Le Dentu signale comme plus fréquente que la péritonite latente la péritonite suraiguë et fait allusion aux cas rapportés par Gardien et Daga dans le Bulletin Médical du Nord de la France en 1864. Il ajoute cependant que cette complication est des plus rares.
Lemoine en 1863 publie dans l’Union Médicale, tome X VIIT, une curieuse observation rappelant celle
de Dupuytren et Royer. Le malade qui mourut par suite de la communication du foyer rénal et de /la cavité péritonéale n'avait jamais présenté au cours de la maladie aucun symptôme qui put faire penser à une péritonite.
Colin, dans sa thèse, en 1876: « Contribution à l'étude de la néphrite suppurative » montre que quand cette affection évolue vers le péritoine une péritonite s'ensuit provoquant rapidement la mort. | |
Labadie-Lagrave, dans son traité des Maladies des reins, mentionne la terminaison de la pyélite ou du phlezmon périnéphrétique par péritonite suraiguë à la suite de l'ouverture de la collection suppurée du bassinet dans le péritoine.
En 1899 Rocher de Bordeaux rapportait à la
Société d’Anatomie et de Physiologie de cette ville une observation analogue aux précédentes : il s’agissait d’une uropyonéphrose rompue dans le péritoine. Le malade mourut avec des signes de péritonite généralisée, mais un trauma aurait provoqué cette rupture dans le péritoine ;
20 Uretère. — L’'uretère peut être aussi le siège d'une perforation intéressant le feuillet péritonéal postérieur. “
Dans l’Encyclopédie Française d’Urologie, on signale l'existence de péritonite à la suite de perforation de l’uretère, soit par un corps étranger, soit même par une sonde urétérale.
Le cathétérisme urétéral pourrait provoquer cet
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accident chez des malades atteints de lithiase. Chez ceux-ci, en effet, l’uretère, au lieu d’être résistant, peut avoir des parois amincies par le contact d’un calcul. Celui-ci peut se creuser une caverne dans les parois de l’uretère, réduit alors à une mince lame conjonctive.
En 1908, Léonard signalait à la LIX° session de l’Association Médicale Américaine tenue à Chicago, les dangers du cathétérismeurétéral chezles malades porteurs de calculs de l’uretère. Il disait notamment : «J'ai eu la malchance de voir trois cas dans lesquels des essais de cathététisme de l’uretère ont causé sa perforation dans le péritoine ; chez un autre malade le calcul fut refoulé contre la paroi de la vessie qu'il ulcéra et dans laquelle il s’échappa ».
Au cours des interventions faites sur l’uretère pour des calculs enchatonnés, il a été, en effet, facile de se rendre compte combien ces corps étrangers altèrent les parois de l’uretère pour s’y creuser une poche. Ils s’y enclavent et peuvent l’ulcérer. Ces calculs migrateurs ont été particulièrement étudiés par Tuftier et Marion. Dans leur mouvement de descente vers la vessie, ces calculs peuvent quelquefois provoquer la naissance d'adhérences qui empècheront la pénétration du calcul et de l’urine dans le péritoine.
En résumé, nous avons dans ce chapitre signalé des faits assez nombreux de péritonite par perforation spontanée des voies urinaires chez des urinaires avérés. La symptomatologie a été des plus variables
avec chaque cas. Nous devons donc en tenir compte dans notre étude clinique, surtout basée sur les observations recueillies à l'hôpital Necker dans le service du professeur Legueu.
