ÉTUDE CLINIQUE
Les péritonites par perforation spontanée des voies urinaires peuvent se rencontrer à tous les âges. Elles sont en cela commandées par l’étiologie qui ne peut être la même pour l'adulte et pour le vieillard. |
La femme paraît moins exposée à cette complication que l’homme.
Etiologie
Nous ne saurions ici faire un chapitre complet d’étiologie sans entrer dans des redites.
Nous venons en effet, dans notre historique, de passer en revue la plupart des causes de ces péritonites par perforation spontanée des voies urinaires.
L° Vessie. — Cependant à côté des faits cités de calcul, de diverticule vésical, etc... nous signalerons comme cause de perforation et de péritonite consécutive : le néoplasme vésical.
Nos observations, dans ce cas, ne portent que sur des malades non soumis au traitement de la haute fréquence.
La péritonite et la mort sont les résultantes natu-
relles de la perforation de la vessie par néoplasme.
PART RUE Dans certains cas il y a eu stade intermédiaire de péricystite.
A la suite de prostatectomie, surtout quand il
existe une suppuration même légère d’un des lobes,
on pourra voir évoluer une péricystite qui pourra s'ouvrir dans le péritoine. D’autres fois ces perforations vésicales avec péritonite se produiront chez des malades se sondant depuis un temps plus ou moins long. Doit on faire une place plus large, dans la production de la lésion, à la sonde mal maniée ou à la progression naturelle de l'infection au niveau d’un organe malade devenu plus friable ? Nous pencherions plutôt pour la seconde hypothèse.
2° Voies urinaires supérieures. — Ce sont surtout les uropyonéphroses, les phlegmons périnéphritiques, les abcès de pyéloné phrite, qui en se rompant dans la grande cavité péritonéale déterminent la
redoutable complication qu'est la péritonite.
Symptomatologie
Y a-t-il un signe ou des signes vraiment éclatants signant surement la péritonite subaiguë, la plus fréquente au cours des perforations spontanées des voies urinaires ? on peut répondre sans hésitation : non.
On retrouve quelques phénomènes, plus ou moins
marqués comme les modifications du pouls, la
marche de la température, l'existence d’une douleur
au début de la péritonite ; mais ce sont là des signes
SUIS trop inconstants pour créer la symptomatologie définitive de cette complication.
Peut-être pourrait-on trouver dans l’étude de la tension artérielle, quelque chose de plus précis puisque dans toutes nos observations les malades étant des infectés la péritonite a évolué sans marquer sa présence par un signe physique de quelque intérêt:
Si dans les observations relatées antérieurement à nous il y a des cas où le diagnostic de péritonite par perforation a pu être fait, on ne peut. dire que ce soit là une règle et que toujours les signes de péritonite apparaissent. Ce serait là une grosse erreur,
Il faut au contraire se dire que les signes qui trahissent cette complication sont le plus souvent réduits à rien ou presque rien. Il faut donc toujours y penser devant ces malades qui présentent des troubles sérieux du côté de leurs voies urinaires et qui sans raison apparente nette semblent devenir tous les jours plus infectés malgré tous les moyens mis en œuvre.
Aussi notre symptomatologie sera-t-elle des plus variables selon les cas envisagés. Elle pourra aller du tableau de la péritonite suraiguë jusqu’à celui de l'infection sans aucun trouble péritonéal en pas-
sant par celui de la péritonite subaiguë évoluant vers la mort.
I. — Ruptures en péritoine libre déterminant une péritonite aiguë généralisée à signes nets
a) Vessie. — Dans ce cas, le début est le plus souvent marqué par une crise de rétention. En effet le malade urine mais « il urine surtout dans son ventre » et le cathétérisme est nécessaire.
En même temps des signes fonctionnels apparaissent :
Douleur : plus ou moins considérable localisée au niveau de l’hypogastre irradiant dans tout l’abdomen. Le plus souvent, elle survient brusquement. Elle est violente et, après un début paroxystique, s’apaise mais demeure continue.
Un malaise général s’instaure.
De l'agitation.
Des vomissements.
De faux besoins d’uriner avec émission de quelques gouttes de sang seulement.
Il existe alors un vrai facies péritonéal concordant avec les signes physiques :
Contracture généralisée de l'abdomen, æœdème de la paroi abdominale au niveau de l’hypogastre.
Les signes généraux montrent un pouls à 100, petit et une température qui s'élève brusquement à 40°.
Evolution. — Dans des cas aussi nets si une intervention immédiate n’est pas pratiquée, en l'espèce une laparotomie, le malade meurt en quelques jours.
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Quelquefois, si l'intervention est trop tardive, l’évolution se fait tout se même vers la mort.
b) Rein. — Comme le montre l’observation que nous empruntons au D'Rocher de Bordeaux,lorsqu'un rein suppuré se rompt dans le péritoine il existe une poussée de péritonite généralisée avec le tableau clinique que nous venons d'exposer. Diagnostic donc facile.
Dans nos conclusions nous noterons qu'ici il existe bien une poche pyonéphrotiqueouverte dans le péritoine mais la malade, qui présentait des troubles graves (nous ignorons lesquels), et qui avait dû être transportée à l'hôpital, a fait en cours de route une chute.
La rupture de la pocheest-elle la conséquence de la chute ? Nous serions tentés de le croire d’après le rapport du D' Rocher.
Il, — Rupture de la vessie déterminant une péritonite généralisée à forme subaiguë
Il s’agit alors le plus souvent de prostatique en rétention complète depuis un temps plus ou moins long et soumis à l’usage de la sonde.
Le début est marqué chez ces malades par une douleur vive, brusque, siégeant à l’hypogastre, irradiant dans tout l’abdomen, accompagnée d’une seule miction spontanée ; fait curieux, le malade étant en
rétention complète depuis plusieurs années,
RE, Je
À la période d'état, au bout de cinq à six jours, le malade accuse des troubles profonds.
Facies péritonéal.
Vomissements.
Frissons répétés.
Agitation et insomnie.
Tandis que le pouls se maintient au-dessus de 100, et que la température fait des oscillations entre 39 et 38 degrés.
Les signes physiques apparaissent progressivement et sont caractérisés par une contracture généralisée de l’abdomen ; de l’œdème au niveau de l’hypogastre.
Evolution. — Dans ce cas, l’évolution est plus lente, mais elle se fait toujours vers la mort entre le 20° et le 30° jour, si une intervention précoce n'est pas
tentée.
III. — Péritonite par perforation spontanée de la vessie avec signes d'intoxication
D’autresfois, comme dans le cas rapporté par M. Lefèvre de Bordeaux, la péritonite évolue sans signes positifs nets, mais le malade présente des signes d'intoxication profonde.
Le début est brutal par une douleur abdominale prenant naissance au niveau de l’hypogastre et irradiant vers l’ombilic. La douleur est vive, puis s’apaise
en se généralisant, mais persiste.
Lien
Rétention complète avec faux besoin d’uriner.
La température est normale,
Le pouls est précipité, battant aux environs de 100, il est petit.
L'examen local peut parfois montrer une légère contracture périombilicale, mais il y a là plus souvent
du météorisme abdominal dès le début.
Les signes généraux sont peu marqués.
En général, il existe plutôt une tendance à la somnolence, à l’abattement.
Etat.— A la période d'état les signes fonctionnels présententune certaine gravité. Il ÿ a uneexagération manifeste de cette tendance au sommeil. L’agitation n’est pas constante ; mais par période elle est plus marquée qu’au début, rappelant cette agitation si caractéristique des urémiques. La langue devient sèche. La soif est ardente. Le malade reste très présent cependant. Le pouls s'accélère, dépasse souvent 100, l'ébauche d'hypertermie progressivement ascendante se déclanche. Il existe des vomissements répétés. L'état local est modifié. Le malade n'arrive toujours pas à avoir de mictions. On le sonde plusieurs fois par jour, mais il est difficile de percevoir un globe vésical nettement limité, car toute la région de l’hypogastre est tendue, peu dépressible, La percussion révèle de la matité engénéral ; quelquefois cependant la sonorité fait place à la matité, sans doute par l’interposition d’anses intestinales. S'il y a eu au début un peu de contracture,
