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celle-ci disparait totalement. Les douleurs abdominales se calment.

L'examen plus complet montre qu'il existe du myosis. La dyspnée, les vomissements, la diarrhée, l’albumine font partie du tableau clinique qui à la période terminale, peut être réduit au coma, exagération de la somnolence apparue dès le début.

Il ÿ a un certain nombre d’explorations classiques à faire pour voir sil s’agit bien de péritonite par perforations vésicales. Nous les énumérerons, mais nous mentionnerons qu’en pratique, on a peu recours à ces explorations qui paraissent d'ailleurs complexes à :interpréter et qui pourraient à la rigueur présenter quelque intérêt si au lieu d'une perforation, il existait un véritable éclatement du réservoir vésical.

Au cours du sondage, on peut enfoncer la sonde très loin jusque dans le péritoine, ramenant de l’urine alors qu'elle atteint une grande profondeur.

Morel a attiré l'attention sur ce signe « immobilité du contenu vésical». La quantité d'urine évacuée par plusieurs cathétérismes espacés est constamment la même ou très sensiblement en dépit du temps écoulé, car la contenance vésicale est constante, le trop plein de l’urine s'écoulant dans le péritoine par la brèche.

Morel a signalé un autre signe : instantanéité de la réplétion vésicale.

Après avoir sondé le malade, si celui-ci est mis

debout quelques instants, l'urine contenue dans le péritoine remplit à nouveau la vessie et le cathétérisme répété ramène à nouveau de l'urine.

Le toucher rectal, souvent douloureux à cette période, pourra permettre de sentir une collection dans le cul-de-sac vésico-rectal.

Evolution. — Ces cas se rapprochent, et par leur symptomatologie et par leur évolution des perforations intrapéritonéales de la vessie par traumatisme.

La septicité de l'urine n’est pas suffisante pour déterminer une péritonite purulente.

L'évolution est mortelle si on n'intervient pas, mais la laparotomie et surtout le drainage de la vessie dès le début de l'affection peut modifier totalement le pronostic.

IV. — Péritonite par perforation spontanée des voies urinaires sans signes cliniques

Dans nos observations les malades sont, en effet, morts le plus souvent sans qu'aucun signe clinique important n'ait traduit la possibilité d’une péritonite.

Quelquefois un frisson, une douleur, une élévation!

thermique, un pouls précipité ont pu nous montrer que le malade faisait une complication. Mais l’examen physique ne donnait absolument rien.

Aussi cette forme assez fréquente, puisque nous

‘en avons trouvé en quelques années {19 cas, doit

ètre présente à l'esprit du clinicien qui verra un urinaire avéré présenter de petits troubles d’infection. C'est en y pensant systématiquement qu’on découvrira cette complication et qu'on pourra, dans certains cas, par un traitement approprié, changer l'évolution si terrible de la péritonite.

Diagnostic

a) Positif. — Celui-ci variera avec les diverses formes que nous avons exposées.

Dans les deux premiers cas il y a une péritonite franche, aiguë ou subaiguë.

Le facies péritonéal apparaît un peu tardivement, mais dès le début la douleur et surtout la contracture abdominale permettront de poser un diagnostic ferme.

Dans le troisième cas, les signes de péritonite font défaut. L'examen physique ne montre rien et c’est bien sur lui surtout que repose le diagnostic de péritonite.

On se basera alors sur ces signes d'intoxication

si nets concordant avec une douleur vive, brusque,

‘ une rétention complète d’urine.

Dans le dernier cas enfin, jusqu'ici on ne peut donner un signe, un seul pouvant permettre un diagnostic positif.

L'examen physique ne révèle rien.

L'examen fonctionnel montre quelques troubles

Lu BR

qui n’ont rien de pathognonomique provoqués par l'urée croissante dans le sang.

Le malade est un infecté. La marche de l'infection est plus rapide parce que le péritoine a un pouvoir absorbant considérable.

b) Différentiel. — Quand la péritonite est franche comme dans les deux premiers cas que nous avons envisagés, il n’y a pratiquement pas de diagnostic différentiel. L’allure bien particulière de la péritonite par perforation ne permet pas le doute. Mais nous verrons tout à l'heure que dans ce cas le diagnostic étiologique est plus embarrassant.

Dans la forme sans réaction péritonéale, il faudra éliminer toutes les affections médicales douloureuses : Coliques hépatiques ou néphrétiques; crises gastriques du tabès ; coliques de plomb.

Ces diagnostics seront bien faciles à éliminer en se rapportant à l’anamnèse. |

Chez la femme il faudra éliminer l’'hématocèle avec son syndrome d'hémorragie, car il n’y a pas. non plus ici de contracture abdominale nette.

Si on pense à la hernie étranglée on aura tôt fait de l’éliminer.

Il en sera de même de l'occlusion intestinale.

A la période terminale, ce peut être un diagnostic de coma mais devant des troubles urinaires,on n’hésitera pas à attribuer à l'urémie ce qui lui revient.

Enfin dans la forme que nous avons surtout observée,les malades meurent en urémie vraie.Il n'y

RG) Lol a pas de tableau clinique bien spécial qui puisse permettre un diagnostic différentiel.

c) Diagnostic étiologique. — Dans les formes où le diagnostic positif peut se poser, le problème se résout ainsi :

L° Dans un premier cas il y a une péritonite aiguë ou subaiguë.

Par son début, par sa marche, on peut dire que c'est une péritonite par perforation.

Quel est l'organe lésé.

Il faudra donc surtout éliminer la péritonite par ulcus gastrique et la péritonite appendiculaire.

Dans ces deux cas la péritonite revêt une forme plus dramatique. Les signes urinaires sont réduits au minimum : à

Il y a souvent un passé qui éclaire sur l’origine de la lésion;

Plus rarement on incriminera une péritonite génitale chez la femme ;

Une cholécystite aiguë;

Une péritonite par perforation biliaire.

La péritonite due à une perforation typhique sera plus facile à éliminer étant donné la notion de fièvre typhoïde en cours.

Pour pouvoir affirmer qu’il s’agit d’une perforation siégeant au niveau des voies urinaires on utilisera

les signes plus particuliers à cette localisation.

Au niveau de la vessie. — La rétention est cons-

tante. La douleur siège sur'out au niveau de l'hypo- A. Tourtou 3

URNE à Joe

gastre pour irradier ensuite vers les fosses lombaires et vers l'appendice xyphoïde.

Au niveau du rein. — La perforation intrapéritonéale ne se produit que lorsqu'il s’agit d’une affection septique, purulente le plus souvent.

La localisation au niveau de la région lombaire du début de la douleur n’aura rien de bien caractéristique. Mais c’est surtout la notion d’une masse dans un des hypocondres, la connaissance de phénomènes pathologiques rénaux qui feront faire la vraie localisation de la perforation.

2° Dans un second cas il y a bien une péritonite mais il n'y a que des signes d'infection.

a) Ou on est en présence d’un malade atteint déjà . d’une affection urinaire et on devra penser, devant les signes toxiques ainsi révélés, qu'il peut s’agir d’un ulcère simple de la vessie, d’un ulcère syphilitique de la vessie, d'un prostatique ou d’un rétréci qui vient de perforer sa vessie dans le péritoine;

b) Ou bien on ignore que le malade est un urinaire; on constate les signes d'intoxication profonde.

On fait le diagnostic d’urémie sans pouvoir bâtir une étiologie qui conduirait à la péritonite par perforation spontanée si on n’a pas présent à l'esprit la possibilité de cette péritonite sans signes physiques.

Dans le dernier cas, le diagnostic ne repose sur aucun signe sérieux, mais On sait que le malade est un urinaire, On sait qu’il présente :

Soit un néo vésical ;

Soit une hypertrophie ou un néo-prostatique;