SAME

membranes qui tapissent son sommet et sa face postérieure; immédiatement en arrière du sommet et un peu à gauche de la ligne médiane se trouve une perforation lenticulaire.

Ouverte, la vessie montre en plus deslésions de cystite et d'une malformation du bas-fond une énorme tumeur cancéreuse qui rend extrêmement épaisses les parois antérieure et postérieure; au milieu de cette tumeur, au sommet de la vessie, se trouve une grande et profonde ulcération dont le centre répond à la perforation vue extérieurement,

L'urèthre prostatique est très dilaté ; à deux centimètres au-dessous du véru montanum se trouve un rétrécissement constitué par une bride médiane fibreuse saillante dont l'extrémité se divise en deux brides latérales gagnantoblique-

ment la paroi supérieure.

Ici la péritonite a évolué sous l’aspect urémique. Et la perforation de la vessie néoplasique a été certainement favorisée par l’hyperpression rétrostricturale due au rétrécissement de l’urèthre.

Dans les observations que nous venons d'exposer, la perforation de la vessie a toujours lieu au centre de la tumeur néoplasique. C’est au point où la substitution de la tumeur à la paroi est la plus complète ; elle peut être spontanée, probablement à la suite d'efforts ou d’une tension plus marquée du réservoir vésical, notamment chez les rétentionistes par hypertrophie ou néoplasme de la prostate ou par rétrécissements. |

D’autres fois, enfin un traumatisme pourra provoquer la perforation au niveau de la paroi vésicale

devenue très fragile par l’évolution du néoplasme.

OBSERVATION V (inédite)

Due à l’obligeance du D" Verliac

L. R..., 35 ans,entre dans le service du Professeur Legueu, salle Laugier, avec une histoire de pyélonéphrite lithiasique droite ayant donné naissance à un phlegmon périnéphrétique. Une incision pratiquée dans le flanc droit donne issue à une certaine quantité de pus ; néanmoins, la malade, dont l’état infecté paraissait très précaire, succombe le 28- 10 19.

A l’autopsie, on constate l'existence d’une péritonite purulente généralisée avec gros épanchement purulent dans le petit bassin. Le rein gauche est au niveau du pôle inférieur le siège d’un calcul du volume d’une cerise au milieu d’une masse de pus qu'entoure une mince coque rénale atrophique. Même lésion autour d’un petit calcul logé dans un calice de la partie moyenne antérieure. Gros uretère sinueux et dilaté.

Le rein gauche est petit, appliqué contre la colonne verté brale,entouré d'une épaisse couche de périnéphrite fibreuse: celle-ci présente une perforation au milieu du bord externe du rein, perforation qui mène dans un foyer purulent intrarénal.

Fendu, le rein montre un parenchyme atrophié circonserivant des cavités dilatées, leucoplasiques et purulentes : plusieurs pyramides sont ainsi remplacées par des abcès entourés de tissu fibreux. C’est un de ces foyers qui, à la faveur de la périnéphrite fibreuse, s’est ouvert au dehors, non pas

dans l'atmosphère périrénale, mais directement dans la péri-

toine : l'ouverture pratiquée dans le flanc avait ouvert, en

effet, le péritoine lui-même.

Ce cas est fort intéressant comme pathogénie ; il l’est aussi au point de vue du traitement ; il se trouve ique, dans ce cas, malgré l’erreur de diagnostic, le traitement s’est bien adressé à la localisation infectieuse en cause. La péritonite a été ouverte et drainée. Mais elle l’a été insuffisamment et nous pouvons en inférer que, lorsque nous ferons le diagnostic de péritonite par perforation, nous devrons recourir à une intervention large si nous voulons avoir quelque

chance d’en obtenir un résultat favorable.

\ OBSERVATION VI (inédite) (Due à l’obligeance du D' Verliac)

V.., 69 ans, hospitalisé salle Velpeau pour lithiase infectée de la vessie, subit une cystostomie et meurt le 14 octobre 1914.

A l’autopsie, on trouve une péritonite purulente généralisée caractérisée par la présence de pus sur les anses intestinales etle mésentère. L'épiploon collé du sommet de la vessie, limite avec la vessie une cavité purulente qui laisse filtrer du pus. Cette cavité communique par une perforation arron-

die avec la cavité vésicale dans laquelle il n’y a plus de calcul.

En résumé : perforation vésicale au cours d’une cystite calculeuse donnant naissance à une péricystite suppurée qui se rompt secondairement dans le péritoine, le tout évoluant sous le masque d’une

PUS Lou

infection que la cystostomie ne jugule pas, mais sans signes attirant l'attention sur le péritoine.