EXT

S IV. Syphilis. — I est des spermatorrhées qui n'éprouvent aucune modification par les traitemens antivénériens, bien qu’ils n’aient pas été administrés sans de graves motifs. D’autres pertes séminales sont exaspérées par l'usage de ces spécifiques. Mais il en est qui cèdent promptement à leur emploi, après avoir résisté à tous les autres moyens (1). Il est donc incontestable que la spermatorrhée peut être entretenue par le virus syphilitique, même lorsqu'elle a été provoquée par d'autres causes.

On doit commencer par les traitemens spécifiques, toutes les fois qu'il existe des symptômes vénériens , et ne s'occuper des pertes séminales, qu'après avoir rempli cette première indication ; car il ÿ a tout lieu d’espérer que ces émissions involontaires cesseront , quand Ja maladie syphilitique sera complétement guérie. Il faut avoir recours aux antivénériens, lorsque les autres moyens ont échoué, et qu'il existe des raisons suffisantes de croire à l'existence d’une infection constilutionnelle ; mais on ne doit pas s’obstiner dans une fausse

(4) Voyez Observ. 26, 27 et 28.

voie, quand les pertes séminales ne diminuent pas à mesure que le traitement avance. Il faudrait, dans tous les cas, modifier ce traitement spécifique, s’il paraissait ne pas convenir à la constitution.

Je conseille, par exemple, de commencer par les mercuriaux et de finir par des préparations d’or , afin de pouvoir rendre à l’économie le ton qu’elle aurait perdu par l'influence du premier traitement.

Les préparations mercurielles agissent d’une manicre relächante sur tous les tissus ; il en résulte, à la longue, un état qui a beaucoup d'analogie avec celui que produit le scorbut commençant, état dont on peut avoir une idée, par l'aspect mollasse , fongueux et saignant des gencives. Cette action relächante des mercuriaux est éminemment fàcheuse chez les tabescens, même chez ceux qui ont une affection syphilitique incontestable , car elle porte aussi sur les organes génitaux et favorise encore la disposition aux pertes séminales ; mais il faut bien s’y résigner, car il n’est pas probable qu’on puisse, en pareil cas, se passer complétement des préparations mercurielles.

Dans les affections constitutionnelles très-anciennes, il ne faut pas espérer de pouvoir arriver à une guérison complète par un seul mode de traitement antivénérien. À la longue, son action curative s’affaiblit, et ses effets sur l’économie s'accumulent de manière à produire d’autres désordres, qu'il importe de prévenir ou de corriger, sans cesser de combattre le virus syphilitique. Quand on en est arrivé à ce point, il faut donc abandonner le premier traitement pour en commencer un autre, dont

‘292 l'expérience ait également démontré l'efficacité contre les affections vénériennes , et il faut qu'il soit d’une nature tout-à-fait différente de celui qui précède.

[I serait inutile de changer, par exemple, une préparation mercurielle pour une autre; car la seconde agirait encore de la même manière et augmenterait les inconvéniens qu’on veut éviter. Il n'en est plus de même quand on passe des mercuriaux aux préparations d'or, aux sudorifiques, etc., dont l’action esi de toute autre nature. Dans la nécessité d’avoir recours à plusieurs traitemens antivénériens, pour détruire complétement les affections vénériennes anciennes el rebelles , il vaut mieux employer les préparations d'or après les préparations mercurielles, que de suivre une marche inverse , surtout chez les tabescens, puisque les préparations d'or agissent à la manière des toniques, resserrent les tissus , activent toutes les fonctions , détruisent , enfin , les fàcheux effets des préparations mercurielles sur tous les tissus, comme si elles saturaient les molécules de mercure. En commençant, au contraire, par les préparations d’or, chez les tabescens surtout, il est probable qu’elles exciteraient trop l’économie ; elles n’ont pas cet inconvénient, quand elles viennent après une action éminemment relächante et long-temps prolongée.

Quant aux sudorifiques, ils ne pourraient pas être supportés par les tabescens, du moins dans le principe, à cause du fàcheux état dans lequel se trouvent presque toujours leurs organes digestifs. C’est donc par les mercuriaux qu’il faut commencer. Mais , il est encore parmi eux un choix à faire. Les préparations de sublimé sont

trop irritantes et les frictions trop incommodes. Les pilules de Plenck ont une action très-douce; celles de Sédillot ont de plus l'avantage de combattre la constipation, à cause du savon qu'elles contiennent, et méritent la préférence à cause de cela. Pendant long-temps, il n’en faut donner qu'une ou deux par jour , et l’on ne doit pas aller au-delà de trois en hiver. Il faut diminuer ou suspendre , dès que les malades ont à la bouche une odeur métallique ; donner des bains tièdes, toutes les fois qu'il survient de la chaleur et de la sécheresse à la peau, de la fréquence dans le pouls, enfin des symptômes d'irritation gastro-intestinale.

Quant aux préparations d'or, l’oxyde est beaucoup plus doux que le muriate. Cependant , à la dose de 1 ou 2 centigrammes en frictions sur la langue, il modifie peu à peu l'économie, et l’on peut augmenter ces frictions jusqu'à 4 centigrammes , 2 le matin et 2 le soir. Son action est lente ; mais elle s’accumule à mesure que le traitement continue, et finit par être très-prononcée. C'est ordinairement par des sueurs abondantes et par des urines copieuses qu'elle se manifeste , et ces signes d’excitation générale ne tardent pas à être suivis de modifications de plus en plus marquées dans les symptômes syphilitiques, sans que les fonctions digestives soient dérangées , ou le système nerveux irrité.

Le muriate d’or et de soude est beaucoup plus énergique, et, par cela même, il convient moins aux constitutions irritables. On doit commencer par un tiers de centigramme (1/15 de grain) seulement, et n’augmenter que trés-lentement, tous les huit jours, par exemple,

jusqu’à ce qu'on arrive à un centigramme dans les 24 heures. Le muriate d’or et de soude étant très-soluble peut être administré, à l'intérieur , en dissolution dans l'eau distillée, aux mêmes doses qu’en frictions sur la langue. Son action est très-énergique, ses effets curatifs sont plus prompts que ceux de l’oxyde d'or, mais il agite davantage; c’est pourquoi je conseille de préférence l'exyde d’or pour les individus impressionnables , comme le sont presque tous les malades épuisés par des pertes séminales. Le traitement est beaucoup plus long, mais aussi plus sûr.

J'ai dans ce moment sous les yeux un tabescent, qui vient d’être guéri, par l’oxyde d'or, d’une grave spermatorrhée et d’une infection vénérienne rebelle à de nombreux traitemens. C'était , au reste , le seul moyen qui pût être employé dans le ‘principe, attendu l'état déplorable de la constitution. L'estomac n'avait pas même pu supporter une seule pilule de Sédillot dans les 24 heures. C’est seulement trois mois après le commencement de ce traitement par oxyde d'or, qu'il a été possible d'y joindre les sudorifiques, pendant un mois encore.

$ V. Rétrécissemens de l’urètre. — Les pertes séminales peuvent être dues à des rétrécissemens , ou seulement

être entretenues par eux, après avoir commencé, longtemps avant, sous l'influence des causes les plus diverses. Dans les deux cas l'indication la plus urgente est toujours la même. On ne peut faire disparaître ces pertes, sans détruire tout ce qui s'oppose au libre passage de l'urine. L'action qu’elle exerce sur la membrane muqueuse, est même proportionnelle à la difficulté de son émission. Quand l'obstacle est très-considérable, les efforts de la vessie peuvent être assez puissans pour faire refluer le liquide jusque dans les vésicules séminales par les canaux éjaculateurs (1); et cela se conçoit , puisqu'il en résulte si souvent la rupture même du canal.

Il faut donc toujours commencer par détruire les rétrécissemens, en employant le procédé le plus convenable à leur nature , à leur siège , etc.

Dans l'immense majorité des cas , la dilatation peut suflire et mérite même la préférence, quand elle est convenablement employée. Mais c’est là précisément ce qu'il importe d'examiner.

«. Autrefois on croyait devoir continuer la dilatation pendant deux et trois mois, pour procéder avec prudence et préserver plus sûrement les malades contre les récidives. Dupuytren a persisté jusqu’à la fin, dans ce dan-

(4) Voyez tom. IF, pag. 229.

gereux système , qui, depuis, a été suivi imperturbable ment par des chirurgiens d'un grand mérite. Je crois donc devoir rapporter ici ce que J'ai vu à cet égard.

Le long séjour des sondes de gomme élastique les mieux fabriquées , a d'immenses inconvéniens pour la vessie, pour la prostate, pour les organes spermatiques et l’urètre lui-même.

Il en résulte, presque toujours , des catarrhes chroniques qui persistent ordinairement d'une manière idiopathique, lorsque les sondes sont définitivement retirées ; parce que la membrane muqueuse a été si long-temps fatiguée par le contact d'un corps étranger , et par l’introduction continuelle de l'air, que son tissu reste injecté, fongueux , et ne peut plus revenir complétement sur lui-même. Or, les catarrhes chroniques de la vessie, que conservent ces malades après leur traitement , sont aussi graves que les rétrécissemens dont ils étaient affectés , et dont ils ne sont pas toujours débarrassés.

La pression qu'exerce , pendant si long-temps , l’extrémité de la sonde contre le même point de la vessie, ÿ détermine une inflammation circonscrite, qui s'étend bientôt de la membrane muqueuse à la membrane musculeuse , et, de là, au péritoine. Cette inflammation produit, comme toujours, le ramollissement des tissus , en même temps que les contractions spasmodiques de la vessie augmentent la pression exercée par l'extrémité de la sonde. Celle-ci pénètre peu à peu dans le tissu ramolli, et, si la violence des douleurs n'oblige pas à retirer toutà-fait l'instrument , il résulte de cette action continue une perforation complète de la vessie, un épanchement

d'urine dans le péritoine ; par conséquent, une mort prompte et inévitable.

J'ai vu plusieurs catastrophes semblables dans le service de Dupuytren , malgré le soin qu'il prenait de fixer lui-même les sondes de ses malades, afin qu'on ne les enfonçät pas trop profondément dans la vessie. Les violentes contractions de cet organe, provoquées par la douleur , ont rendu plus d’une fois cette précaution inutile, parce que la cavité, ne contenant plus d'urine depuis long-temps, embrassait exactement la sonde, et il suffisait d’une saillie peu considérable pour produire une pression funeste par sa continuité.

J'ai vu des cas dans lesquels la violence des douleurs a fait retirer la sonde , avant que la perforation fût complète : cependant celle-ci s’est opérée tout à coup le lendemain ou le second jour, et même plus tard, parce que la soustraction de la sonde avait amené nécessairement la distension de la vessie par l'urine : alors le point dans lequel les membranes muqueuse et musculeuse étaient détruites ou profondément ramollies, n’a pu soutenir la pression exercée par les urines, et Le péritoine, qui résistait seul, a fini par se rompre pendant les contractions provoquées pour leur expulsion. |

Je n'ai pas besoin de rappeler que le séjour trop prolongé d’une sonde dans la vessie , a plus d’une fois amené la rupture de l'instrument à l'endroit des yeux. Je dirai seulement que cette solution , quelquefois complète , ne dépend pas uniquement de l’altération du tissu de la sonde, de sa mauvaise qualité, de la disposition des yeux en face l’un de l’autre, etc.; mais que cet

accident tient encore à la violence avec laquelle la sonde est pliée par les contractions de la vessie, ce qui peut donner une idée des douleurs endurées par le malade.

Il est clair que ces sondes, ainsi coudées , ne peuvent plus donner passage aux urines.

Le contact prolongé d’un corps étranger avec Ja prostate n’est pas moins fàächeux pour cet organe : les follicules muqueux , déjà irrités par la difficulté qu'éprouvait l'urine à s'échapper, s’habituent à une sécrétion exagérée, qui donne lieu, plus tard, à des écoulemens intarissables. Mais l'inflammation ne se borne pas toujours là ; elle s'étend aussi quelquefois au tissu cellulaire qui unit ces follicules entre eux , au point de produire de véritables phlegmons de la prostate, qui s'ouvrent très-souvent dans ces follicules dont le fond a été détruit ; en sorte que le pus s'écoule dans le canal, comme à travers une espèce de crible ; quelquefois l’abcès se vide dans la vessie dont il était très-rapproché ; d’autres fois il se fait jour jusque dans le rectum, dont le tissu est enflammé et ramolli par continuité ; plus rarement il se dirige au-dessous du scrotum à travers ie périnée.

Ces différentes directions du pus dépendent du siége spécial qu’affecte l’inflammation dans le tissu de la prostate , et de l'épaisseur des parties que la suppuration doit traverser pour s'échapper. Aussi, est-ce le plus souvent par le canal qu'il se fait jour, et le plus rarement par le périnée.

On peut juger que le phlegmon s'est ouvert dans le canal, par l'abondance subite d’un écoulement épais, crémeux, qui passe entre la sonde et le gland ; qu'il

s’est fait jour dans la vessie, au changement brusque qui survient dans la nature des urines ; on est certain qu'il s’est vidé dans le rectum, par la couche de pus qui enveloppe les matières fécales ; enfin, l'on sent facilement la tumeur se diriger vers la peau du périnée, long-temps avant qu'il s’y manifeste de la fluctuation , ce qui permet d'aller au devant du pus en plongeant un bistouri jusqu'au foyer, quoiqu’on ait la certitude de ne pas le vider immédiatement.

La plus dangereuse de toutes ces voies est celle de la vessie , à cause de la facilité avec laquelle l'urine pénètre dans le foyer de la suppuration, malgré la présence continuelle d’une sonde. L'action de l'urine achève bientôt la destruction de la prostate, et la fistule urinaire s'étend ensuite à l’urètre, au rectum et aux parties voisines. La direction la plus heureuse que puisse prendre le pus, est celle du périnée ; aussi faut-il la favoriser par une ponction profonde, étendue jusqu’au foyer, dès qu'on peut le sentir, et bien avant qu'il sy manifeste la moindre apparence de fluctuation.

Ces inflammations aiguës de la prostate, provoquées par le séjour prolongé des sondes, ne se terminent pas constamment par suppuration, ou du moins le pus n'est pas toujours éliminé au dehors, soit parce que les foyers inflammatoires sont très-petits, soit parce que l'inflammation passe à l’état chronique. Quoi qu’il en soit, il en résulte la formation de ce qu’on appelle tubercules, par suite de l'absorption de la partie la plus liquide du pus. Mais, plus tard , la fonte de ces tubercules amène la destruction de toutes ces parties.

Enfin, l’inflammation de la prostate peut être chronique dès le début, ou passer bientôt à l’état chronique, et amener des altérations de diverse nature, toujours plus graves que les rétrécissemens qu'il s’agissait de détruire.

Tout le monde sait que cette influence prolongée des sondes à la surface de la prostate s'étend jusqu'aux testicules , tant il est commun de voir ces organes se tuméfier pendant le traitement ordinaire des rétrécissemens par la dilatation ; mais, ce qui est plus commun encore et presque toujours méconnu, c'est l’inflammation des canaux excréteurs du sperme.

On ne peut , en effet, constater cette inflammation pendant la vie, que quand elle remonte jusqu’à l’épididyme, ou du moins jusqu'à la portion du canal déférent qu'on peut sentir dans le cordon testiculaire. Or, Jai trouvé bien des fois sur des individus qui ne portaient plus de sondes depuis long-temps, les vésicules séminales épaissies, déformées, adhérentes au rectum, ou presque entièrement oblitérées ; ou bien encore remplies de matière tuberculeuse plus ou moins concrète , en même temps que la portion des canaux déférens contenue dans le bassin était épaissie , ossifiée, ou remplie aussi de matière tuberculeuse, à différens degrés de densité, depuis l’état le plus voisin du pus, jusqu’à la consistance presque crétacée.

IL n’est pas démontré, sans doute, que ces inflammations des conduits séminifères aient été provoquées par le contact prolongé des sondes avec les orifices des canaux éJaculateurs ; mais, toutes les fois que le testicule, l'épi-

didyme ou la portion voisine du canal déférent sont engorgés par suite de ce contact prolongé , on peut être certain que l’inflammation s’est propagée jusque-là, par la portion du canal excréteur qui est soustraite à tous nos moyens d'investigation ; et tout porte à croire que le plus souvent cette inflammation ne s'est pas étendue jusqu’au cordon testiculaire, c'est-à-dire que, dans la majorité des cas, elle est nécessairement méconnue ; ce qui n'empêche en aucune façon ses fàcheux effets, particulièrement sur les vésicules séminales.

Il n’est pas même nécessaire pour cela, qu’elles deviennent le siège d’une véritable inflammation : on conçoit ce que doit produire l'irritation prolongée de cesréservoirs, surtout chez ceux qui sont affectés déjà de pertes séminales involontaires. L'observation a même démontré que ce contact prolongé des orifices des canaux éjaculateurs avec un corps étranger, avait amené des pollutions nocturnes ou diurnes, chez des malades dont les rétrécissemens n’avaient pas produit ce fàächeux résultat.

Il est donc évident que la dilatation prolongée serait plus propre à provoquer la spermatorrhée , qu'à favoriser sa guérison.

Le canal éprouve aussi de graves inconvéniens du séjour trop prolongé des sondes. Non-seulement la membrane muqueuse s’enflamme et ses follicules contractent l'habitude d'une sécrétion exagérée; mais encore cette inflammation s'étend souvent au tissu spongieux de l’urètre et au tissu cellulaire qui l'environne. C'est ce qu'il est facile de constater par les petites tumeurs douloureuses qui se développent sur le trajet de l’urètre ,

et font de plus en plus saillie sous la peau. Ces inflammations ont quelquefois le caractère aigu et tendent rapidement à la suppuration. C'est surtout vis-à-vis des rétrécissemens qu’elles se développent, et dans le point où la verge se courbe pour retomber sur le scrotum, c'est-à-dire, aux endroits où la présence de la sonde se fait le plus sentir : on la trouve d’ailleurs souvent déformée au niveau des rétrécissemens ou des courbures du canal.

Lorsque ces tumeurs se vident au dehors, elles disparaissent promptement et complétement. Si elles se manifestent à l'endroit d’un rétrécissement, cette suppuration extérieure en amène la solution la plus heureuse. Mais elles tendent le plus souvent à s'ouvrir dans le canal, si l'on ne se hâte de les inciser avant qu'il ne s ÿ manifeste de la fluctuation.

Quand cette rupture s'opère à l’intérieur, l'urine s’introduit dans le foyer, et finit ordinairement par amener une fistule difficile à fermer.

Le plus souvent, ces inflammations ont, dès le début , le caractère chronique : elles ne tendent pas alors à la suppuration. Après avoir cessé de s’accroitre, elles diminuent lentement, augmentent de consistance et persistent indéfiniment dans cet état d’induration.

L'étude de ces phénomènes explique parfaitement comment se forment les indurations qui produisent les rétrécissemens de l’urètre ; comment la pression exercée par les sondes peut en amener l'absorption ou l'accroissement; comment il peut en résulter aussi d’autres induralions , c’est-à-dire d’autres rétrécissemens dans des

points du canal où il n’en existait pas auparavant. Les premiers rétrécissemens sont le résultat d’une inflammation antérieure, le plus souvent blennorrhagique, terminée par induration partielle , c’est-à-dire par l’organisation des matériaux les plus denses , les plus réfractaires à l'absorption. La pression exercée par la sonde favorise, renouvelle ce travail d'absorption resté incomplet, comme le fait la compression ou l'application d’un vésicatoire sur une tumeur extérieure restée stationnaire. Mais, si l’action est trop forte ou trop prolongée, il en résulte , au lieu d’une simple excitation, un nouveau travail inflammatoire semblable au premier, et, par conséquent, un abcès ou une augmentation du rétrécissement, ou bien encore la formation d’un nouvel obstacle dans un autre point.

Aïnsi, la dilatation prolongée, loin d'assurer mieux la guérison de ces rétrécissemens, la compromet singulièrement, et favorise beaucoup les récidives , qui deviennent en général de plus en plus fâcheuses, à mesure qu'elles se multiplient.

On ne peut pas douter , par exemple, que ces récidives ne soient dues à l’inflammation nouvelle produite par la présence trop prolongée de la sonde, quand elles tiennent à de nouveaux rétrécissemens, qui se sont manifestés, peu de temps après la soustraction de l’instrument, dans des endroits où il n’en existait pas auparavant.

Tels sont les principaux reproches qu'on peut adresser à la dilatation prolongée, sans compter la douleur, la durée du traitement , lamalpropreté qu’il entraine, et la longue immobilité qu'il exige.

Il ne faut pas donc s'étonner de l’ardeur avec laquelle les praticiens ont accueilli la méthode de Ducamp, quoiqu'elle reposät plutôt sur des raisonnemens que sur des faits nombreux et péremptoires, quoiqu’elle füt d'une application bien autrement difficile qu'il ne semblait.

B. Les accidens que je viens de signaler ne tiennent cependant pas essentiellement à la dilatation elle-même, mais à sa durée excessive. |

IL est évident que rien de semblable ne pourrait arriver si les sondes n'étaient employées que pendant quelques jours. Mais une dilatation si rapide peut-elle être supportée par les malades? Peut-on s’en promettre des effets durables ? Pour répondre à ces deux questions, qui se présentent naturellement à l'esprit, voici les résultats auxquels j'ai été conduit peu à peu par l'expérience.

Dans les cas les plus graves, j'emploie d'abord une sonde métallique toujours plus facile à diriger , ou bien une bougie droite, quand le rétrécissement est situé au devant de la courbure de l'urètre. Je laisse en place la sonde ou la bougie pendant 7 à 8 heures, pour frayer la voie. Après quoi, Je leur substitue une sonde en gomme élastique de même calibre. Le rétrécissement comprimé s'affaisse, se dégorge, et, après 5 ou 4 heures de séjour, cette sonde peut être facilement remplacée par une autre d'un N° plus fort. Cependant , avant de retirer la première , J'ai toujours soin de m'assurer qu'elle est

bien mobile dans le rétrécissement , en la poussant et la retirant un peu. Si elle ne joue pas librement, je la laisse quelques heures de plus.

En procédant de cette manière toutes les quatre heures , On parvient sans peine, en deux jours, à passer dans le rétrécissement la plus grosse sonde que le canal puisse supporter. Chaque nouvelle introduction d'une sonde plus grosse est plus facile et moins douloureuse que les précédentes.

Il est un grand nombre &’obstacles peu étroits, peu résistans, qui ne reparaissent plus : du moins j'en ai vu ‘beaucoup qui ne s'étaient pas reproduits, huit ou dix ans après. Les rétrécissemens plus anciens , plus étendus , el surtout plus résistans, reviennent sur eux- -mêmes , après un temps plus ou moins long. Les malades s’en aperçoivent à la diminution du jet des urines. Si ce changement était provoqué par quelques excës , par l'équitation, etc., il faudrait donner des bains , appliquer des sangsues , des cataplasmes , etc. , pour combattre l'irritation accidentelle, qu’il ne faut pas confondre avec le resserrement spontané du rétrécissement . Si la diminution du jet s’opérait lentement, sans cause appréciable , on devrait revenir à la dilatation , en commençant par introduire la plus grosse sonde qui puisse franchir l'obstacle. Dans une demi-journée , dans 24 heures, tout au plus, on arrive au même résultat que la première fois, parce qu'on n'a pas laissé l'obstacle revenir au même degré d'étroitesse.

Alors on peut apprendre aux malades à se sonder eux-mêmes , ct leur recommander de revenir à la dila-