PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

La suppuration profonde de la main et de l’avant-bras I donne lieu à discussion actuellement. i

Autrefois, il était admis que les gaines tendineuses suppu- I

raient, puis se rompaient et donnaient lieu à un phlegmon j:

sous-aponévrotique de l’avant-bras. ;

M. Gosselin avait consolidé et affermi cette manière de voir par des recherches anatomiques remarquables, recher- |

ches d’après lesquelles il avait montré que les gaines tendi- [

lieuses du petit doigt et du pouce communiquaient souvent f

ensemble d’une part, et d’autre part, avec la gaine commune des fléchisseurs. î

Le chemin était donc tout tracé à l’inflammation, à la sup- ■ puration ; les gaines tendineuses s’enflammaient, suppuraient L

en bloc ou en partie. ; i

L’anatomie pathologique a-t-elle confirmé ces faits clini- i

ques? c’est ce que nous allons rechercher. ■ I

L’anatomie pathologique du phlegmon des gaines a été i j assez raremeii.l faite après la mort; ce n’est surtout que par L| les opérations que l’on jugeait si le pus sortait ou ne sortait |ji pas des gaines tendineuses. !

Voici cependant un résumé de quelques autopsies. ‘ ;

Obs. XXV. — Tirée de la Clinique chirurgicale de M. Gosselin.

Homme, âgé de 55 ans. Ecrasement du petit doigt par une pierre; phlegmon profond de la main et de l’avant-bras. Entré trois semaines après le début de sa maladie. Autopsie. « Voyez d’abord le petit doigt, point de départ de la maladie. Nous avons ouvert sa gaine tendineuse palmaire; vous y trouvez du pus recouvrant d’un côté le feuillet pariétal de la synoviale, et d’un autre côté, les tendons qui sont ramollis et dissociés. Suivez le foyer par en haut du côté de la main, vous le voyez arriver derrière le paquet des tendons fléchisseurs et se continuer sans ligne de démarcation et sans interruption jusqu’cà la partie moyenne de l’avant-bras. Cherchez maintenant les limites inférieures du foyer à la paume de la main. Il s’arrête, vers la partie moyenne, au-dessus du niveau des articulations métacarpo-phalangiennes et ne se prolonge pas dans la gaine tendineuse de l’index, du médius et de l’annulaire. A la partie externe, au contraire, le pus se continue dans la gaine du pouce et jusqu’à l’extrémité de ce doigt. »

Vous voyez donc qu’ici l’inflammation suppurative, partie de la plaie du petit doigt, a dû se propager le long de ce dernier par la face interne de sa gaine jusqu’à la portion com- , mune de la grande bourse synoviale et gagner ensuite le prolongement du pouce. Au niveau de son cul-de-sac supérieur, la grande bourse synoviale s’est longuement ouverte et s’est mise en communication avec le tissu cellulaire profond de l’avant-bras, auquel l’inflammation a été transmise, soit par propagation de la phlegmasie elle-même, soit par une effusion du pus provenant de la bourse synoviale ulcérée ou déchirée à la suite de sa distension. »

Nous nous permettrons de faire observer que le phlegmon datait de trois semaines, que les tissus, macérant dans le pus pendant ce temps, pouvaient s’altérer. Aussi, j’attire 1 attention sur ce fait, c|ue les tendons étaient vanwllis et dissociés. Dans aucun phlegmon profond de la main incisé on n’a rencontré ce ramollissement et cette dissociation des tendons, tandis que dans le panaris des doigts, ce cas est fréquent. Plus tard, je me servirai de cette remarque.

Plus loin, page 19, M. Gosselin cite ce cas :

Ous. XX VI.

« Je me rappelle une femme âf^ée que j’ai soignée à l’hôpital Gocliin, et qui avait aussi a la main et à l’avant-bras un [)hlegmon [profond parti d’une blessure du petit doigt. Elle a succombé à une infection putride, et j’ai trouvé en suppuration, non -seulement la grande synoviale tendineuse carpienne et l’avant-bras, mais aussi toutes les articulations carpiemies, auxquelles la phlegmasie suppurative partie de la bourse tendineuse s’était propagée. »

Ceci est à démontrer et la note suivante que mon collègue et ami M. Berger, prosecteur de la Faculté, a communiquée à M. Dolbeau, avecda permission de M. Gosselin, n’est pas en faveur de cette explication.

Obs. XXVII. — Obs. de M. Berger.

Au commencement de l’année 1870, M. le professeur Gosselin, dont j’étais alors interne, appela mon attention sur une circonstance particulière que révéla l’autopsie d’un homme mort des suites d’un phlegmon profond'de la main et de l’avant-bras. La suppuration baignait la face extérieure des gaines synoviales des tendons fléchisseurs; la cavité même de ces gaines ne paraissait pas supputée. Pourtant, pendant la vie du malade, on avait noté l’existence de phénomènes qui sont indiqués comme révélant le développement d’une inflammation suppurative dans la cavité même des synoviales, c’est-à-dire une fluctuation profonde que l’on pouvait renvoyer de la partie inférieure à la partie supérieure du ligament annulaire antérieur du carpe, et même, si je ne me trompe, de l’éminence hypolhénar. M. Gosselin me fit remarquer à cette occasion que la synovite des fléchisseurs pouvait se terminer par suppuration, soit à la surface interne, soit à la surface externe des gaines synoviales.

Voilà déjà une preuve que les inflammations peuvent envahir tous les tissus de la main et de l’avant-bras en laissant les gaines intactes.

L’autopsie suivante, faite par M. Dolbeau lui-même, en est encore une preuve plus frappante.

Obs. XXVIII. — Hôpital Beaujon, service de M. le professeur Dolbeau, observation recueillie par M. Bellon, interne du service.

Diagnostic : Angioleucite profonde consécutive à une légère coupure du

pouce gauche ; abcès profonds multiples de la main et de l’avant-

bras; arthrite suppurée du poignet; mort par embolie pulmonaire.

La nommée Monguet, âgée de 59 ans, blancliisscnse, est entrée dans le service le 18 novembre 1874. Elle est couchée au n® 37, salle Sainte-Clotide.

Cette femme s’est fait, il y a un mois environ, une légère coupure au pouce de la main gauche. Elle n’y a fait aucune attention. Au bout de quelques jours, le pouce est devenu sensible et s’est un peu tuméfié. Elle n’en a pas moins continué à travailler, mais la main est devenue tout à coup et rapidement très-malade. Tuméfaction considérable, rougeur à la face dorsale, douleur vive, quelques symptômes généraux. La tuméfaction, au bout de quelques jours, s’est étendue à l’avant-bras ; l’articulation du poignet devient le siège de douleurs très-vives. Les symptômes généraux s’aggravent. La malade se borne cà mettre des cataplasmes et ne vient consulter qu’au bout de trois semaines, dans un état local et général déplorable.

La main et l’avant-bras sont le siège d’une tuméfaction considérable. On y constate la présence de foyers purulents mii'.tiples : l’un, à la main, occupant la région palmaire moyenne ; un second, au poignet, situé profondément derrière les tendons, mais devenant plus superficiel au voisinage de la radiale. Le second foyer communique manifestement avec le premier. Un autre, enfin, paraissant étendu, profond, occupe le bord interne de l’avant-bras, le long du cubitus.

L’articulation du poignet, très-tuméfiée, très-douloureuse, est le siège, quand on lui imprime des mouvements, de frottements rugueux, indiquant la destruction de ses cartilages.

Le pouce n’a plus rien. 11 n’y a plus trace, depuis longtemps, de la petite plaie, cause première de tous les accidents.

Longue incision le long de la radiale. Incision à la main, sur la face palmaire, à la limite entre la région palmaire moyenne et l’éminence thénar.

Incision sur le bord externe du bras, le long du cubitus. — Pansement à l’alcool.

Les plaies ont mauvais aspect; la fièvre continue; l’état général très-mauvais à l’entrée de la malade dans le service, ne s’améliore pas' l’articulation est évidemment le siège d’une altération profonde.

M. Dolbeau songe à l’amputation ; il était même à peu près décidé à la pratiquer, quand survint une amelioration sensible, qui fit différer l’operation, d’autant plus que la malade faisait quelques difficultés à s’y soumettre. Cette amélioration se maintient, du reste, et le 9 décembre 1874, la malade allait assez bien. Elle avait mangé, comme à l’ordinaire, le matin, une portion. Elle s’était endormie après son déieuiier pendant une heure environ. Tout à coup, à trois heures de l’après-

midi, en faisantun effort pour se placer sur le bassin, elle s’écrie oue quelque chose s est rompu dans sa poitrine et est prise de suffocalion. 1 tileiir du visajye, sueurs froides, teinte violacée des lèvres et des extrémités, soi! (i’air, ari{yoisse extrême, efforts violents de respiration • celle-ci se laisaildu reste librement et profondément, sans satisfaire le besoin de respirer. Il s’af^it évidemment d’une embolie pulmonaire La mort survint au bout d’une heure d’af^onie.

On n’avait rien remarqué du côté des veines superficielles du membre malade.

A l'autopsie, voici ce que l’on constate :

Dans le cœur droit, caillots fibrineux, multiples, consistants, déchiquetés, n’ayant aucun des caractères des caillots formés dans le cœur. Dans les deux branches de l’artère pulmonaire, on trouve des caillots semblables, obstruant presque complètement les vaisseaux, surtout à droite. Les caillots de chacune des deux branches n’ont pas de continuité avec ceux de l’autre branche, ni avec ceux du cœur droit. M. Dolbeau pratique lui-même, avec le plus {jrand soin, l’examen du membre malade.

A la main, la lésion est limitée à la région palmaire moyenne. Les deux éminences thénar et hypothénar sont intactes. Dans la région palmaire moyenne, on enlève l’aponévrose avec quelque difficulté. Les tissus, infiltrés de matière plastique, forment une couche épaisse, comme lardacée, dans la partie profonde de laquelle sont plongées l’arcade palmaire superficielle et les ramifications terminales du nerf médian. Ces organes étant disséqués et relevés, on met à découvert les gaines tendineuses dans leur portion palmaire, et, pour pouvoir les examiner dans toute leur étendue, on incise le ligament annulaire du carpe.

La gaine du tendon du long fléchisseur du pouce est intacte dans toute sa longueur, au pouce, à la paume de la main, sous le ligament annulaire, et, au-dessus de ce ligament, dans le cul-de-sac par lequel elle 'se termine. Rappelons que c’est sur le pouce que siégeait la plaie initiale, point de départ de tous les accidents.

Or, la gaine absolument intacte est précisément celle du pouce.

En examinant la gaine interne, voici ce qu’on constate: La portion de cette gaine, destinée aux tendons du fléchisseur superficiel, est peu altérée, et ces tendons, sauf celui du petit doigt, sont relativement intacts. La portion de la gaine destinée aux tendons du fléchisseur profond est beaucoup plus malade, surtout au niveau du tendon du petit doigt. En examinant la gaine de ce tendon, on la trouve intacte dans sa portion digitale. Le tendon y présente son aspect nacré et est absolument sain. Mais, si on le suit à la paume de la main, on le voit pénétrer dans un foyer purulent, qui en occupe la partie profonde, et qui est ouvert dans la portion palmaire de la gaine. Celle-ci, baignée de pus, est malade, ainsi que les tendons qu’elle enveloppe, dans une étendue de 4 centimètres environ pour le tendon du petit doigt, de 2 centimètres et demi à 3 centim. pour les autres tendons (index, médius et annulaire). Au-detsus de ce point, la gaine et les tendons reprennent

leur caractère d’intéffrité et le conservent dans la gouttière carpienne jusqu’au cul-de-sac terminal de la gaine.

En soulevant les tendons du fléchisseur profond, on met a découvert un foyer purulent, occupant la région palmaire profonde, situé juste sur la ligne médiane .par rapport à l’axe de la main et correspondant exactement à l’arcade palmaire profonde, qu'on aperçoit appliquée contre sa paroi postérieure. Sa paroi antérieure était formée parla gaine des tendons fléchisseurs profonds qu’il refoulait en avant. Il s’était prolongé le long de la gaine du tendon du petit doigt, l’avait ouverte et le pus l’avait pénétrée et traversée de façon^à venir s’étaler sous l’aponévrose palmaire. Mais, chose à noter, il n’avait fusé dans cette gaine, ni en bas, vers le petit doigt, ni en haut, dans la gouttière carpienne.

L’articulation radio-carpienne est remplie de pus ; ses cartilages sont détruits, les surfaces osseuses qui les supportaient érodées. Le ligament triangulaire, en partie détruit, laisse communiquer largement l’articulation radio-carpienne avec l’articulation radio-cubitale inférieure.

L’articulation de la première rangée du carpe avec la seconde est dans le même état, ainsi que les articulations des os de chaque rangée entre eux, surtout de la première.

Quelle est l’origine, quel a été le mode de production de celte arthrite suppurée du poignet? C’est une question qu’il n’est pas facile de •résoudre; mais ce qu’on peut affirmer, c’est que la lésion si limitée de la gaine n’y a été pour rien, puisque cette gaine est intacte au niveau de l’articulation.

En disséquant l’avant-bras, on est frappé tout d’abord de l’intégrité apparente de sa région antérieure. Les lésions en effet sont tout à fait profondes. Seule, la gaine des vaisseaux radiaux paraît malade dès la première inspection. Elle est, dans la moitié inférieure de l’avant-bras environ, infiltrée d’une matière plastique qui lui donne l’aspect d’un cordon blanchâtre, à surface grenue. L’artère, plongée au milieu de cette matière plastique, n’en est dégagée que difficilement et en disséquant avec soin. La gaine de la cubitale est intacte; le nerf médian ne présente rien de particulier; les muscles sont intacts aussi, du moins ceux des couches superficielles, car en disséquant le fléchisseur profond, on trouve au-dessous de lui ou plutôt dans son épaisseur, au devant et en dedans du cubitus, un foyer purulent du volume d’un petit œuf à peu près. Ce foyer, situé à la partie moyenne de l’avant-bras, bien limité en bas, du moins sur la région antérieure de l’avant-bras, est sans communication avec la lésion de la paume de la main et avec celle que nous verrons tout à l’heure exister au niveau du carré pronateur. En cherchant quel a été son point de départ, on le trouve du coté du cubitus. Celui-ci a été le siège, dans sa moitié inférieure, d’une périostite suppurée et est dénudé presque totalement jusqu’au milieu de sa longueur. Le foyer que nous venons d’indiquer est une dépendance du foyer sous-périosté qui baigne l'os en arrière et en dedans. L’origine de cette périostite paraît avoir été la rupture de l’articulation pleine de pus, laquelle s’est ouverte en arrière.

En soulevant, an poif^net, tons les tendons des fléchissenrs, on met à découvert un second foyer sitné entre ces fendons et le carré pronateur. Ce muscle, altéré, mais non détruit, sépare ce foyer dn cnbitns, aussi n’existe-l-il aucun rapport entre Ini et la lésion ossense.

Par contre, ce foyer communique par la fïontlière carpienne, derrière les gaines des tendons, avec le foyer de la paume de la main.

Cette autre observation, tirée du mémoire de Bauchet, est encore en faveur de l’opinion que je défends :

Obs. XXIX. — Panaris sous-cutané de l’indicateur droit ; extension à

la paume de la main ; incision ; infection purulente ; mort ; autopsie.

Malade âgé de 25 ‘ans, serrurier, entré à l’hôpital de la Charité, salle Sainte-Vierge, n” 24, service de M. Velpeau, le 19 avril. Mort le 12 mai 1852.

Il y a cinq jours que ce jeune homme commence h éprouver une vive douleur à l’index, sans cause appréciable. Il n’y a, en effet, aucune trace d’écorchure; il est vrai que le maniement continuel du fer et des outils qu’exige sa profession est une cause facile d’irritation. Toujours est-il que le gonflement suivit de près la douleur, qu’il envahit promptement tout le doigt et même la paume de la main.

19 avril. — L’épiderme est décollé ; M. Velpeau l’excise; déplus, l’inflammation est sous-cutanée, car il y a du gonflement, de la douleur, de la rougeur, surtout du côté du dos, plus que de la face palmaire du doigt.

L’inflammation commence à s’étendre à la face dorsale de la main, et le pouce est lui-même pris de tourniole.

20 avril. — L’inflammation fait de nouveaux progrès; elle envahit la p.iume de la main. M. Velpeau y pratique une incision, et il sort plus de sang que de pus. La pression de la face palmaire fait sortir en arrosoir, à travers quelques orifices du derme qui se sont formés à la racine de l’index et à la deuxième commissure, une certaine quantité de pus infiltré.

Ainsi, la marche de rinflammalion a suivi les phases suivantes : sous-cutanée primitivement, elle est devenue sous-épidermique; enfin, elle gagne le tissu cellulaire profond et arrive à la gaine des tendons fléchisseurs.

Mort le 12 mai.

Autopsie. — La coulisse tendineuse est saine. Il n’y a pas de pus, pas de fausses membranes. Les coulisses des doigts et de la main ne sont point altérées.

De plus, cette observation prouve que le phlegmon profond survient aussi à la suite d’une lésion d’un doigt autre que le pouce et le petit doigt.

Obs. XXX. — Panaris profond du pouce droit; phlegmon profond delà main; trajets fisluleux; suppuration abondante. Affaiblissement de la constitution; vaste eschare au sacrum ; infection putride; mort ; autopsie.

Cet homme, âgé de 5o à 60 ans, est entré à rhôpital S;)inl-Lonis au commencement du mois de novembre. Il est pcâle, amaigri. Il raconte qu’il a eu une inflammation au pouce il y a plus de deux mois, que cette maladie a gagné toute la main, et même l’avant-bras; qu’il y a un mois, il s’est formé plusieurs abcès qui se sont ouverts spontanément. Il a à peine pu quitter le lit depuis le début de la maladie; il a beaucoup souffert. Aujourd’hui voici ce que nous constatons:

La main et presque tous les doigts sont le siège d’un gonflement légèrement œdémateux, l'avant-bras est aussi tuméfié. Les doigts sont recourbés en crochets, la paume de la main est uniformément gonflée. On trouve à l’avant-bras deux ouvertures : l’une siégeant à la partie interne, l’autre à la partie externe de la face antérieure, toutes deux à deux ceniimètres environ de l'articulation radio-carpienne. Ces deux ouvertures sont longitudinales, longues de deux centimètres environ, à bords grisâtres et fongueux. — Au niveau de la première phalange du pouce, on aperçoit la cicatrice d’un foyer purulent ancien. — Point de rougeur; la face dorsale de la main ne présente aucune tuméfaction, aucun trajet fistuleux. — La douleur à la pression est peu vive; le poignet n’est pas gonflé, ni douloureux. — En pressant sur la paume de la main ou sur la partie inférieure de l’avant-bras, on fait coulor en quantité assez notable, par les ouvertures déjà signalées, du pus blanchâtre, mal lié, fluide, mais sans mauvaise odeur. — Le stylet introdut par ces ouvertures, et avec précaution, glisse assez loin sur les couches profondes de l’avant-bras, mais ne rencontre aucune portion d’os dé- 1 nudée. — Outre les deux ouvertures déjà mentionnées, on voit encore ; en dedans, au niveau du tiers supérieur de la face antérieure, une I petite ouverture par laquelle s’échappe aussi du pus, mais en moindre I «juantité que par les ouvertures déjà décrites.

En pressant le cubitus, le radius, et en cherchant à faire exécuter j quelques mouvements au poignet, on sent nettement un frottement I rude, désagréable au toucher, entre le cubitus, le radius et entre ces os et ceux du carpe, et qu’on ne peut mieux comparer qu’au frottement ; de deux noix l’une contre l’autre.

Le pouce ne peut pas être étendu; il en est de même du petit doigt.

1 Ces mouvements sont très-bornés pour les autres doigts de la main. ’

. Diagnostic. — Panaris profond du pouce, extension de l’inflammal' tion dans la grande synoviale commune et dans la synoviale des ten- 1 dons du petit doigt; rupture du foyer entre les couches musculaires de V l’avant-bras, mais surtout à la partie interne; extension de la suppura- .1 tion dans les articulations carpiennes; destruction des cartilages par )i macération. *

J Le malade, malgré les injections détersives et un régime tonique ! continue à s’affaiblir; il survient une eschare puis un foyer gangréneux

au sacrum, les silènes d’intoxication putride, et cet homme succombe trois semaines après son entrée h l’hôpital.

—Rien dans les viscères; pAleur, anémie, foyer pan^ré. lieux plus larpe que le sacrum; vastes décollements du côté de l’une et l’aiilre fesse, et vers la répion lombaire.

Désordres du côté de la main. — La synoviale commune, la synoviale du pouce et la synoviale du petit doipt forment une cavité noirâtre ' remplie d’un pus séreux, floconneux, mal lié. — Après avoir fait couler ‘ sur ces parties un filet d’eau, on constate ; l" des adhérences multiples i entre les divers tendons et les deux feuillets pariétaux et tendineux des synoviales. Ges tendons sont fixés dans une position invariable, et pou: les dépaper il faut couper des brides fibreuses, résistantes, formées de lymphe plastique organisée. Ges désordres s’observent â la paume de la main, sous le li[jament annulaire et à la partie inférieure de l’avantbras, dans toute l’étendue des sacs synoviaux. — Ges altérations se prolongent jusqu’à l’extrémité des tendons du pouce et du petit doigt. Elles s’arrêtent un peu au-dessus des articulations métacarpo-phalâ'ngiennes pour les doigts indicateur, médius et annulaire. Le long de ces doigts, la synoviale et les tendons sont parfaitement intacts. La cicatrice du pouce est adhérente avec un éperon de la synoviale. Le vaste foyer noirâtre, purulent, communique à l’extérieur à l’aide des I deux ouvertures que j’ai déjà indiquées. A sa partie supérieure et 1 externe il est fermé, et les muscles de l’avant-bras de ce côté sont sains, i Du côté interne, au contraire, le sac fibro-synoviil est éraillé, et le pus I a fusé jusqu’au niveau de la partie supérieure de l’avant-bras, entre les J couches musculaires superficielle et profonde. Ge foyer purulent, formé T par une rupture de la poche synoviale, a aussi son ouverture qui le fait t communiquer à l’extérieur, ouverture plus petite que les deux précé- 1 dentes, et dont il a été question dans le courant de l’observation. I;

Les articulations radio-carpiennes, cubito-radiales et carpiennes, I sont ouvertes à la partie antérieure et communiquent assez largement, J par plusieurs ouvertures, avec le foyer purulent palmaire. Les os ne J sont ni rouges, ni pointillés, ni friables, ils ont bien plutôt une teinte J éburnée, |;risâtre, et, par places, noirâtre; il n’y a point de pseudo- 1 membranes, ou de dépôts plastiques, dans l’articulation; mais les car-« tilages ont été dissous, résorbés presque en totalité, et ont disparu : 2 les os dénudés de ces cartilages ressemblent à des os qui auraient ma-H céré longtemps dans l’eau. Le cubitus est légèrement luxé ou pluiôtB dévié en arrière. Pendant la vie, les diverses pressions n’étaient pointH douloureuses, et les explorations ne produisaient aucun symptômeB pénible; à l’autopsie, il n’y avait ni gonflement œdémateux, ni tumé-B faction inflammatoire, ni rougeur. — Quand on cherche à faire mou-H voiries articulations, on reproduit exactement ces frottements rugueux,® perceptibles pendant la vie, et sur lesquels j’ai déjà insisté quand j’aiH comparé celte sensation à celle que produirait le frottement de deux os® desséchés l’un contre l’autre. ®

Je n’ai trouvé dans les auteurs aucune description qui pût rappeler® les altérations dont je viens de parler. ®

Dans la Revue médico-chirurgicale de Paris 1848, on lit, dans une observation de Malgaigne, que les tendons fléchisseurs superficiels des quatre derniers doigts sont interrompus, réduits en putrilage dans une étendue de plusieurs centimètres et que toutes les articulations radio-carpiennes et carpiennes étaient suppurées.

Nous voyons donc dans ces observations avec autopsie prises dans la clinique chirurgicale de M. Gosselin, dans le mémoire de Bauchet, que c’est une exception de trouver les gaines tendineuses seules suppurées, mais que, dans la majorité des cas, il y a arthrite concomitante.

Nous ne voulons point nier à l’inflammation de ces gaines les adhérences trouvées par Bauchet (obs. XXX), mais il est plus juste d’admettre que ces inflammations se font par voisinage et qu’elles ne sont pas primitives. Le paragraphe suivant tendra à le démontrer.