ABCÈS CIRCONSCRITS

L’anatomie pathologique de ces abcès n’a qu’exceptionnellement été faite sur le cadavre ; ce n’est que par une opération que l’on a pu les étudier.

Mais il est un fait clinique sur lequel a insisté M. le professeur Dolbeau dans ses leçons cliniques et professorales et dans son mémoire inséré dans le Bulletin de t]}éro/peiitigue ^ fait remarquable et négligé avant ce chirurgien. Le voici ;

, Les abcès circonscrits à l’avant-bras ont pour siège i

1° La gaine radiale;

2'’ La gaine cubitale ;

3° Le tissu cellulaire situé au-dessus du carpe et au devant du carré pronateur ;

4“ Quelquefois, mais rarement, au-dessous du carré proiiateur.

-- lüü —

Pour trouver les abcès circonscrits, ce n’est pas trois ou quatre semaines après le début de la maladie qu’il faut inciser, mais bien dans le premier septénaire. Gela se conçoit aisément. Quel est le chirurgien qui peut affirmer que la suppuration a débuté par tel ou tel système après quatre semaines de macération de tous les organes dans le pus.

Au contraire, si vous incisez dans les régions indiquées, lorsque le gonflement, la rougeur, ont pris leur développement prévu, vous tomberez sur un abcès circonscrit. Le pus qui sortira de cette incision hâtive ne sera qu’en petite quantité le plus souvent. On aura alors par cette quantité minime de pus la preuve que la gaîne tendineuse n’a pas suppuré.

Mais, avant tout, il faut inciser promptement pour arrêter les fusées purulentes.

Quelles sont les régions que traverse le bistouri? Nous avons : la peau, le tissu cellulaire et l’aponévrose palmaire superficielle ; car, dans les cas d’abcès situés dans les régions radiale et cubitale, il faut procéder comme pour la ligature de ces artères. Cette incision vous conduit directement dans un foyer circonscrit, je parle toujours de la maladie au début. Le doigt entre dans la cavité circonscrite où le pus est

collecté. !

L’abcès siége-t-il au-dessus du carré pronateur, il faut I inciser couche par couche selon le procédé de M. Nélaton. Ce chirurgien a beaucoup insisté sur les abcès, sur la nécessité de les ouvrir prématurément, si l’on ne voulait pas, par une temporisation malheureuse, être la cause d’un phlegmon profond de l’avant-bras.

Nélaton ignorait la cause de ces abcès, mais il les avait reconnus avec sa sagacité habituelle.

Pourquoi ces abcès ont-ils pour siège constant ces points que M. Dolbeau a signalés? parce que là on trouve près des artères des vaisseaux lymphatiques décrits et figurés par/

Mascagni : il y a là une tronculite, une pcritronculite, et ici comme dans la gaine du biceps, comme autour des ganglions, comme à la suite d’une phlébite,- il y a suppuration du tissu cellulaire consécutivement à l’inflammation primitive de ces vaisseaux lymphatiques.

Le pus est d’abord circonscrit ; il ne peut gagner la peau et s’ouvrir à l’extérieur, l’aponévrose lui est un obstacle. Ne pouvant gagner la surface, il gagne les espaces perméables, il fuse, il marche dans les interstices musculaires, c’est une loi de la suppuration profonde, rien n’est plus extraordinaire dans cette région que dans les autres; alors on est en présence d’une dissection complète des muscles de l’avant-bras. Cette suppuration est particulière et ne présente pas la teinte noirâtre, la gangrène des phlegmasies septiques.

Abcès de l’émi/ience thénar. — Dans ces abcès circonscrits, je ferai rentrer les abcès de l’éminence thénar qui ont été divisés en .

1° Abcès sous-cutanés

2’ Abcès profonds;

3“ Abcès de la gaine du long fléchisseur.

L’anatomie pathologique de ces abcès doit être précédée des courtes remarques anatomiques suivantes. La peau n’adhère aux parties sous-jacentes que par un tissu cellulaire i lâche, qui se continue entre les muscles de la région théna- I rienne, et qui enveloppe le muscle long fléchisseur du pouce. I' De plus, on voit un gros tronc lymphatique dans lequel I viennent se jeter les vaisseaux de l’éminence thénar. Ce !’ tronc passe dans l’espace interdigital du pouce et de l’index et vient apparaître à la région dorsale de ce même espace, i où il s’anastomose avec les troncs lymphatiques dorsaux.

M. Gosselin professe que très-fréquemment les inflamma- [ tiens de la région thénarienne sont des phlegmasies de la . gaine tendineuse du long fléchisseur du pouce seulement, 1 phlegmasies souvent localisées, avec abcès circonscrit de

cette gaine. Comme preuve, ce professeur dit que, lorsque l’abcès s’est ouvert spontanément ou est incisé, le stylet porté ' dans le trajet de cet abcès fait reconnaître une cavité, et que cette cavité est la gaine tendineuse. De plus la griffe du pouce est un autre signe capital. Cette cavité n’est pas une preuve, car, dans les abcès lymphatiques de la gaine du biceps, la j cavité est telle que l’on y introduit le doigt, et qu’elle peut atteindre dix centimètres de longueur. La fonte du tissu cellulaire suffit bien pour donner lieu à cette cavité.

Le vaisseau lymphatique qui circonscrit la base du pouce explique ces abcès fréquents et la propagation 'de l’inflammation à la face dorsale, ainsi que les abcès si fréquents de ' l’espace dorsal interdigital. Les observations suivantes, prises dans le Traité de suppuration de M. Chassaignac, montreront la fréquence de la lymphangite.

Obs. XXXI. — Phlegmon de la main ; drainage, guérison.

Apbilat (André), cordonnier, 22 ans, entré le 9 septembre 1855, à • l’hôpital Lariboisière.

Le 1®' septembre, ce malade commença à ressentir quelques douleurs dans la première phalange du pouce gauche. Les douleurs, augmentant peu à peu, s’étendirent à toute la main qui devint le sièged’une tuméfaction et d’une rougeur diffuse. Des symptômes d’angioleucite se manifestèrent dans toute l’étendue du bras, et les ganglions ; de faisselle s’engorgèrent. — Abcès de la phalange primitivement ' affectée.

Tout semblait devoir se terminer favorablement, lorsque survint le 4 septembre, une recrudescence des symptômesinflammatoires; la paume de la main devint le siège de douleurs aiguës, et le malade entra à l’hôpital.

A son arrivée, on trouve la main tout entière envahie par un vaste phlegmon; la région dorsale est le siège d’une douleur assez vive; mais c’est dans l’éminence thénar que l’pn trouve la fluctuation.

Obs. XXXII. — Phlegmon de l’éminence thénar consécutif à une dactylile de la base du pouce.

Dominique Juliano, 31 ans, boulanger, entre, le 10 mai 1856, à l’hôpital Lariboisière. . „ , ,

Cet homme se présente à la consultation atteint d un phlegmon qui a

envahi toute l’éminence thénar; on l’incise,. et le malade entre dans le service.

Le lendemain, Il mai, on constate à la face interne du membre supérieur une an^yioleucite trajeclive, pour laquelle on prescrit douze saïuTsues à la partie interne du bras. De plus, l’incision de la veille ne paraissant pas surfisante, on débride largement aux faces palmaire et dorsale de la main. Le malade nous apprend qu’il s’est enfoncé, il y a quelque temps, un morceau de bois au niveau de l’articulation métacarpo-pbalaiigienne du pouce.

Obs. XXXIII. — Phlegmon de l’éminence thénar consécutif à une dactylite disséquante ; débridement; cataplasmes.

Laurent (Nicolas), 35 ans, cordonnier, entre à l’hôpital le 10 janvier

L’éminence thénar est considérablement tuméfiée; la peau, ramollie par les cataplasmes, est humide, blanche, comme gaufrée. De plus, elle présente au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce une perforation en partie oblitérée par des fongosités.

En introduisant un stylet par celte ouverture, on remarque aisément que ni l’articulation, ni les os ne sont attaqués, mais la peau de l’éminence thénar est décollée sur une assez yaste étendue, et le pus a fusé entre les muscles de cette éminence.

Si l’on fait exécuter au pouce des mouvements alternatifs de flexion et d’extension, on ne provoque pas de douleur. Ce qui nous confirme dans l’opinion que les articulations ne sont point affectées, et nous apprend en même temps que la gaine du tendon fléchisseur du pouce i est également intacte.

Il nous reste maintenant à discuter les opinions sui- [ vantes :

. 1” Les inflammations profondes de la main et de l’avant-

^ bras sont-elles consécutives à l’inflammation des gaines ten- I dineuses?

2° Sont-elles des lymphangites primitives ?