DISCUSSION DES FAITS

Je vais reprendre les arguments en faveur de l’angioleucite et leur donner tout le développement que M. Dolbeau leur a consacré dans ses leçons faites à l’Ecole de médecine.

Deux théories ont précédé celle dont nous nous sommes constitué le champion après notre maître. Ce sont :

1° La théorie de la propagation de l’inflammation par le tissu cellulaire ;

2° La théorie défendue par M. le professeur Gosselin, pour qui les gaines tendineuses sont les voies de propagation de la phlegmasie qui envahit l’avant-bras.

Nous allons les discuter pied à pied, argument contre argument, et j’ai la sincère conviction que bien des faits seront expliqués naturellement parl’anatomie des lymphatiques sans forcer l’interprétation.

Première théorie. — Propagation par le tissu cellulaire.

Cette théorie n’est véritablement plus scientifiquement dis-, cutable.

Comment, en effet, pourrait-on soutenir qu’une piqûre du doigt donne naissance à un abcès péri-ganglionnaire de l’aisselle, à un abcès de la gaîne du biceps, à un phlegmon superficiel ou à un abcès profond de l’avant-bras, sans qu’il y ait eu suppuration même du doigt piqué ?

Il n’y a qu’une voie, cette voie est admise pour les cas que. nous citons par tous les auteurs, ce sont les lymphatiques.

Voici une observation, prise dans le Traité de la suppuration

de M. Ghassaignac, qui démontrera non-seulement la vérité de ce que j’avance, mais encore que le phlegmon peut être produit par une angioleucite, ce que j’ai cherché à prouver précédemment.

Ob3. XXXIV. — Phlegmon par diffusion du membre supérieur droit ; incisions larges et multipliées ; drainage ; guérison.

Duchemin (André), 22 ans, maçon, entre à l’hôpital Lariboisière, le 8 septembre 1857.

Le point de départ a été un panaris de l’indicateur droit; le médius se prend ensuite; une angioleucite grave se déclare, envahit la main, et détermine un vaste phlegmon par diffusion; celui-ci remonte le long du bras. Tubes à drainag.*. à la bice dorsale de la main et sur le bras.

Le phlegmon gagne le creux axillaire et envahit le côté droit du torse. Un tube est passé dans le creux de l’aisselle.

Phénomènes généraux très-graves. Trois grandes incisions longitudinales à la surface du thorax arrêtent les progrès du mal et dégorgent rapidement les parties malades. — Traitement tonique.

La suppuration a été peu abondante sur le tronc, mais le bras a été le siège de vastes collections purulentes qui ont donné lieu à une longue suppuration.

5 novembre 1857. — Au moment où le malade sort, il ne reste plus au bras qu’une plaie en voie de cicatrisation, plaie correspondant au point où un tube avait été passé. Le bras et les doigts ont conservé leurs mouvements de flexion et d’extension, mais ils n’ont pas de force et sont un peu raides.

Les observations suivantes dont je ne donne que le titre et que j’ai prises dans le même ouvrage de M. Ghassaignac, prouvent péremptoirement la thèse que je soutiens :

Obs. 582. — Abcès angioleucilique interne du bras droit consécutif à une écorchure de la main. Abcès axillaire consécutif.

Ôbs. 583. — Abcès angioleucitique interne du bras gauche consécutif à une éruption d’eclhyma. — Incision. — Guérison en cinq jours.

Obs. 581. — Abcès angioleucitique considérable consécutif à des piqûres des doigts et des déchirures de l’épiderme.

Obs. 586. — Angioleucite trajective suppurée dans la région du bras, suite d’une écorchure du doigt médius. Intégrité des ganglions axillaires et sus-épitrochléens.

Toutes ces observations montrent que l’angioleucite est d’une fréquence extrême et qu’elle donne naissance soit à un Chevalet. 8

phlegmoil diffus, soit à un phlegmon circonscrit. Nous n’a vonspas la prétention d’expliquer le pourquoi de cette propagation ou de cette circonscription de l’inflammation.

Deuxième théorie. — Propagation de r inflammation par les

gaines tendineuses.

Je prie le lecteur de ne pas considérer cette discussion comme oiseuse et de ne pas croire qu’elle a uniquement pour but de détruire une opinion admise par tous les chirurgiens, en un mot de ne pas supposer que c’est une étude critique seulement.

Cette discussion est d’une très-grande importance, carc’est d’après cette étude que nous baserons les indications thérapeutiques, ainsi que l’a fait M. Dolbeau. Si les idées que nous partageons sont vraies, le traitement en découlera naturellement.

Les indications seront nettes, précises, le chirurgien n’aura pas à hésiter. L’ancienne théorie, au contraire, ne donne lieu à aucune règle de traitement.

Les objections que M. Gosselin oppose à la théorie de M. Dolbeau sont au nombre de quatre, je copie textuellement.

« l°Elle ne peut pas être démontrée anatomiquement.

« 2" Elle fait supposer que les abcès sous-aponévrotiques doivent être sur le trajet de la radiale et de la cubitale, c’esLàdire assez peu profonds, puisque c’est là que sont les principaux vaisseaux lymphatiques sous-aponévrotiques. Les abcès que nous voyons dans ces cas sont bien plus profonds; ils se trouvent au-devant du carré pronateur, du ligament interosseux et des os, lesquels sont parfois dénudés, par suite d’une participation du périoste à la maladie ; et, à une pareille profondeur, il y a très-peu de vaisseaux lymphatiques; je ne vois que ceux qui accompagnent l’artère iiiterosseuse; ils sont bien

petits et bien peu nombreux pour donner lieu à des phlegmons et des abcès aussi considérables.

<( Voyez ce qui se passe à la suite des angioleucites superficielles. Les vaisseaux lymphatiques sont très-gros, et cependant il ne se forme autour d’eux que des abcès assez circoncrits.

« 3” La théorie de M. Dolbeau n’explique pas pourquoi les abcès profonds de l’avant-bras se voient si habituellement à la suite des blessure profondes du pouce et surtout du petit doigt, et ne se voient que très-exceptionnellement après les blessures des autres doigts, dont la synoviale tendineuse est indépendante de la grande synoviale carpienne.

4‘* Enfin, elle ne nous éclaire pas sur les causes qui donnent de la gravité au pronostic dans ces cas, les adhérences des tendons, l’insuffisance du mouvement des doigts, la main en griffe, tous ces phénomènes qui ne peuvent guère s’expliquer que par les phénomènes consécutifs à la synovite tendineuse.»

Puis le professeur continue en ces termes : « Je croirais volontiers^ parce que cela concorde assez bien avec ce que nous voyons dans les couches superficielles des membres, qiCwne angioleucite profonde intervieiit dans les cas de ce genre ^ quelle est un des moyens d'extension de la q)hlegmasie, que peut-être même c'est elle qui la proq)age parfois à la grande synoviale car. pienne. Mais je tiens à ce que vous admettiez en même temps l'existence de la synovite soit plastique^ soit suppurée > J’y tiens parce qu’à cette notion, démontrée vraie par les autopsies, se rattache une partie de la thérapeutique, celle quia pour but de combattre le plus tôt possible les rigidités tendineuses, et d’amoindrir, si faire se peut, la difformité et la gêne fonctionnelle que leur persistance occasionne. »

Ce paragraphe a-t-il besoin de commentaires, ai-je besoin de le développer, de reprendre les phrases une par une ?

Lu plume et la parole de M. le professeur Gosselin font trop

tUiloriU' dans la scioncc pour que je veuille détailler et discuter ses écrits. Je me permets de constater que ce maître éminent reconnaît l’angioleucite, mais qu’il veut, en compensation, qu’on lui accorde la synovite tendineuse. Les observations que J’ai citées prouvent que nous no l’avons admise que comme secondaire. Serait-il nécessaire de poursuivre la discussion apres ce passage si précis? Oui, car nous voulons réfuter à notre tour les objections de ce grand chirurgien et lui en poser d’autres.

Nous commençons donc par opposer nos arguments aux objections deM. Gosselin dans l’ordre qu’il a établi :

Réfutation de la première objection. — L’anatomie démontre que la théorie de M. Dolbeau passe du domaine de l’imagination dans celui de la réalité. Les planches de Mascagni, de Bourgery et l’anatomie descriptive des lymphatiques que j'ai citée d’après l’ouvrage de M. Sappey, montrent les vaisseaux lymphatiques superficiels et les vaisseaux lymphatiques profonds qui accompagnent les arcades palmaires superficielles et profondes, ainsi que les artères radiales et cubitales. Les travaux et les recherches d’une si grande importance scientifique auxquels se livre M. Sappey, viendront probablement démontrer que les muscles et les gaines tendineuses, ainsi que beaucoup d’autres organes, ont, eux aussi, leurs lymphatiques, si j’écris ces lignes c’est que cet anatomiste si remarquable m’a dit qu’il n’était pas éloigné de le croire.

Etd’ailleurs cette objection n’est pas bien sérieuse, puisque, une page plus loin, M. Gosselin admet : « qu’une angioleucite profonde intervient dans les cas de ce genre. »

Et en effet, pourquoi ne pas admettre que les vaisseaux lymphatiques profonds de l’avant-bras ne donnent pas naissance à un abcès plus ou moins considérable, tout comme cette inflammation arrive au bras?

L’observation suivante est encore plus extraordinaire que a thèse que nous défendons.

Obs. XXXV. — (Chassaignac. Traité do la suppuration).

Abcès angioleucitique profond do la partie interne du bras droit ;

lavage; guérison.

Roche (Paul), ébéniste, 21 ans, entre, le 4. avril 1832, à l’hôpital Saint-Antone, salle Saint-François, n° 4.

6 avril. — A la partie interne du bras droit, dans son tiers inférieur et au niveau de Fartère huiriérale existe un abcès par angioleucüe ayant débuté il y a quinze jours, et succédant à une écorchure du petit doigt.

Le malade s’était piqué il y a trois semaines avec un petit morceau de bois. On voit parfaitement la cicatrice qui siège sur l’articulation des première et deuxième phalanges du cinquième doigt de la main droite. La fluctuation est extrêmement difficile à percevoir <à cause de l’empâtement des tissus. On pratique une incision à travers laquelle il faut introduire très-profondément la sonde cannelée pour arriver jusqu’au foyer qui paraît assez vaste, et l’on reconnaît d’une manière positive que le pus est placé sous l’aponévrose, ce qui n’a jamais lieu quand l’angioleucite est superficielle.

7. — II s’écoule du pus à travers la canule, mais en quantité peu considérable. L’inflammation est modérée et les parois du foyer paraissent en voie de cicatrisation. Lavages. Cataplasmes.

16. — La rougeur et la tuméfaction inflammatoires occupent presque tout le côté interne du bras; le foyer, au lieu de se restreindre, s’est agrandi, et il y a un écoulement considérable de pus roussûtre et sanguinolent à travers l’incision.

18. — La peau, à une certaine distance de l’incision, s’est ulcérée et perforée. Cette perforation a fait l’office d’une contre-ouverture cà travers laquelle le pus a trouvé une issue facile.

19. — Le bras se dégorge, la tuméfaction et la sensibilité ont notablememt diminué.

23. — La suppuration a complètement cessé; il n’y a plus ni tuméfaction, ni douleurs; il reste cependant encore un peu d’induration des tissus, mais le malade peut sortir sans inconvénient. — Exeat.

Quels enseignements pouvons-nous tirer de cette observa-* tion ? D’abord qu’à la suite d’une simple écorchure du petit doigt il y eut une angioleucite ; ensuite que cette angioleucite a été profonde ; enfin qu’elle a eu son siège au tiers inférieur du bras. De là à admettre que des vaisseaux lymphatiques profonds passent à l’avant-bras et au bras, il n’y a aucune difficulté, car nous avons montré que les lymphatiques superficiels perforent l’aponévrose du bras à son tiers supérieur.

Nous reviendrons sur cette observation intéressante à plus d’un titre.