ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomie normale achevée, nous passons à l’anatomie pathologique de ces vaisseaux.

11 n’entre pas dans notre cadre de faire une description minutieuse des lésions anatomiques, nous voulons d’une façon générale les indiquer, puis attirer l’attention d’une façon particulière sur certains points très-importants à notre point de vue. Pour qu’on ne puisse pas nous reprocher d’avoir forcé en notre faveur les faits que nous avons observés, nous décrirons les lésions des lymphatiques d’après les auteurs qui ont fait des recherches spéciales sur ce sujet.

Sans vouloir remonter aux anciens, ce qui est parfaitement inutile, nous commencerons à l’année 1835 où Velpeau fit paraître son mémoire sur les lymphatiques. Rien n’a été changé à la description de mon illustre maître.

Dans la lymphangite, nous avons à étudier d’après notre anatomie les lésions : 1“ des réseaux sous-épidermiques; 2" dermiques ; 3° sous-dermiques ; 4° des troncules ; 5° des troncs.

Rien d’écrit au sujet des trois premières divisions des lymphatiques et pour cause, l’anatomie n’avait point encore été poussée assez loin pour montrer ces détails si fins que j ai mentionnés. Cependant, grâce à l’obligeance de M. Sappe^ qui a bien voulu me communiquer le résultat de ses observations et de ses études sur l’anatomie pathologique d’un phlegmon de la main, et grâce a la thèse de mon collègue si distingué M. Renaut, à laquelle j’ai déjà largement imisé, peut-être pourrais-je donner quelques détails inédits et prouver que les réseaux les plus superficiels sont le siège

d’une vive inflammation. Celle-ci pourrait nous dévoiler l’origine de certaines affections dont la pathogénie est parfaitement théorique et inconnue.

Voici l’observation dont M. le professeur Sappey a bien voulu me faire part. Sur une main prise de phlegmon consécutif à une lésion d’un doigt, cet éminent auteur a vu^ par ses nouveaux procédés, que tout le réseau lymphatique, sous-épidermique et dermique, ainsi que celui qui siège sous le derme était excessivement dilaté, gorgé de lymphe et de pus ; de plus que les vaisseaux capillaires sanguins papillaires étaient enflammés, dilatés et remplis de globules sanguins.

I Enfin, le tissu cellulaire périphérique était fortement conges- , tionné, enflammé et occupé par des globules de pus.

Si nous comparons maintenant les lésions de ces memes réseaux d’après une école toute difTérente, celle de M. Ranvier, nous voyons que les résultats sont les mêmes. La différence ' capitale pour les auteurs siège dans la discussion des origines de ces vaisseaux lymphatiques ; pour moi, qui néglige cette question, quoique fort intéressante et captivante, je ne constate que les faits pathologiques qui tous sont les mêmes.

MM. Volkmam et Stendner admettent qu’il se produit dans l’érysipèle une inflammation très-passagère, bien que trèsprofonde, et ne différant du phlegmon qu’en ce qu’elle ne détermine pas la fonte de la substance intercellulaire du tissu conjonctif.

Mes collègues et amis, MM. Liouville et Cadiat annoncent avoir trouvé du pus dans la peau d’érysipélateux.

Quand l’érysipèle a été très-intense, l’infiltration de glo- ' bules blancs cesse d’être limitée au pourtour du vaisseau sanguin. Elle a lieu dans tout le derme. On voit alors de petites I cellules s’insinuer entre les faisceaux du tissu conjonctif, les I recouvrir par places, se disposer en séries ou en ilôts. L’ab- ' sence d’un abondant exsudât fibrineux constitue dans le cas ordinaire une différence très-importante entre l’érysipèle et le phlegmon de la peau,

Les éléments embryonnaires nouveaux ont pour siège de prédilection : le voisinage des vaisseaux sanguins, la base des poils, et, dans les couches profondes, le voisinage des glandes sudoripares.

Lorsque l’on examine l’état des capillaires lymphatiques de la peau sur plusieurs points d’une coupe, on voit d’abord les globules blancs former des groupes au pourtour de la fente et se ranger en série entre les faisceaux du tissu conjonctif avoisinant, puis s’accumuler autour du capillaire et masquer complètement le tissu conjonctif.

MM. Lio.uville et Lordereau disent avoir vu du pus accumulé dans les capillaires lymphatiques du derme.

Mais continuons l’exposé de l’anatomie pathologique de l’inflammation des vaisseaux lymphatiques, nous discuterons ensuite. M. Renaut la décrit ainsi :

U Les lymphatiques enllammés ne sont pas très -distincts dans les parties superficielles du derme, où ils sont constitués par de simples fentes. Lorsque la lymphangite existe profondément, ces fentes disparaissent même sous une énorme accumulation de globules blancs qui forment de grands îlots étoilés, mais dès que les lymphatiques sont munis d’une paroi propre, ce qui arrive vers le tiers inférieur de l’épaisseur du derme, ils apparaissent, soit comme de larges rubans sinueux, soit sous forme de cercles, ou d’ellipses trèsrégulières, ayant trois ou quatre fois le diamètre des plus gros vaisseaux sanguins de la peau, et sont distendus par des globules blancs qui leur forment une injection naturelle. On reconnaît facilement ces lymphatiques à l’absence de globules rouges dans leur cavité, à la fine couche de fibres élastiques disposées en réseau qui les borde, et de laquelle partent, en divergeant vers le tissu conjonctif voisin, des réseaux élastiques moins serrés. On voit entre ces réseaux la coupe des faisceaux du tissu fibreux dans lequel le troncule lymphatique est creusé. Il ii’y apoint là, en effet, de tuniques distinctes comme dans les vaisseaux sanguins d’ordre correspondant.

De même que dans la lymphangite suraiguë des gros troncs, 011 ne trouve ici dans le vaisseau dilaté par les globules blancs aucune trace de la prolifération de son endothélium, si maiquée dans certaines variétés de lymphangites. Cet endothélium est entièrement détruit, probablement à la suite d’une endo- Ivmphangite extrêmement intense et rapide.

L’inflammation envahit, du reste, toutes les couches de tissu conjonctif qui forment la paroi du vaisseau. On voit les cellules embryonnaires accumulées se disposer en série entre les fibres conjonctives, de sorte que, sur plusieurs points, 1 inflammation interstitielle a produit autant de jeunes cellules autour du lymphatique que dans la cavité. Le vaisseau coupé paraît alors comme un cercle au milieu d’un îlot étoilé de tissu embrvonnaire. Il y a donc à la fois endolymphcmgite et péri- I lymphangite, ce qui montre bien cette double lésion dans un lymphatique du tissu adipeux sous-cutané.

Sur les points où le vaisseau enflammé traverse le paniiicule, le tissu adipeux revient, en effet, à l’état embryonnaire,

I bien plus activement que partout ailleurs, et l’aspect étoilé dont je viens de parler est encore plus évident. Gomme dans ; le tissu cellulaire sous-cutané, les troncs lymphatiques, sem- I blables en cela aux vaisseaux sanguins, sont toujours eritou- ' rés d’un certain nombre de vésicules adipeuses; cette péri- ! lymphangite me paraît devoir être considérée comme la J principale canse de l’induration qui accompagne la lymphanj gîte profonde, et détermine sur le trajet du tronc enflammé I l’apparition d’un cordon noueux. On pourrait aussi se deman- . der, avec quelque vraisemblance, si la rougeur de la lym- || phangite ne tient pas simplement à la distension par le sang $ des capillaires si nombreux du tissu adipeux enflammé, car I il n’est pas permis un seul instant de supposer que cette rou- S geur puisse être due à l’injection du lymphatique par des »l globules blancs, du pus ou de la lymphe accumulée. Dans l’érysipèle, en particulier, la rougeur en réseau qu’on observe i parfois au début de l’éruption pourrait être rapportée à la

périlymplumg'ilc des réseaux profonds du derme, el l’inronslance de la lymphangite elle-môme pourrait expliquer celle de l’aspect réticulé de la rougeur. Il est bien entendu, d’ailleurs, que je ne formule ici qu’une simple hypothèse qui pourra se vérifier ou s’infirmer plus tard. »

On ne sera pas sans nous faire cette objection : A quoi bon tout ce qui précède, puisque ce n’est que l’anatomie pathologique de l’érysipèle? L’objection est fort juste, j’en conviens, mais j’ai à répondre ce qui suit : quel est l’auteur qui a étudié jusqu’à ce jour les lésions histologiques des lymphatiques sous-épidermiques et dermiques? Aucun. Donc, n’ayant pas eu le bonheur de faire cet examen et d’avoir des pièces, j’ai pris ces descriptions deslésions des lymphatiques dans une maladie quelconque. Peu m’importe; la lésion est là, je la donne d’après des études sérieuses, approfondies, et je n’aurais, j’en suis convaincu, rien pu ajouter à ces remarquables études des auteurs qui se sont occupés de ce sujet.

Ces lésions ont une importance fort grande à mon point de vue, et j’ai la ferme conviction que je le prouverai à la pathogénie.

Mais continuons l’anatomie pathologique de l’inflammation des lymphatiques ; sur cette étude reposera la discussion de la pathogenie et de la discussion des faits, ainsi que sur l’anatomie normale, comme je l’ai déjà écrit plus haut.

Velpeau a donné la description complète des altérations consécutives à l’inflammation des lymphatiques ; rien n'a été ajouté à sa description ; je la reprends donc, pour qu’on ne m’accuse pas d’avoir vu plus qü’il n’y avait, afin de pouvoir étayer mes idées sur des lésions que mon esprit préoccupé de mon sujet aurait cru découvrir.

Cet illustre professeur décrit trois ordres d’altérations :

I” Les unes portant sur les vaisseaux eux-mèmes ;

2° Los secondes appartenant aux tissus interposés ;

3® Les troisièmes devant être cherchées dans les viscères, dans le sang et dans les régions éloignées.

Les détails qui précèdent nous dispensent de revenir sur la première question, d’autant plus que les études microscopiques n’existant pour ainsi dire pas, on ne connaissait pas les lésions que nous avons trouvées ; mais cet auteur décrit ce qu’il a pu observer. « A l’intérieur les lymphatiques sont entourés d’un tissu cellulaire facile à écraser et plus ou moins infdtré do lymphe trouble et demi-concrète. C’est à l’endroit de leur entrecroisement et vis-à-vis de leurs valvules qu’ils 1 sont le plus malades. C’est là que leur enveloppe celluleuse i est souvent inflltrée de pus, qu’ils sont assez fréquemment I fermés, que des noyaux lardacés se marquent au centre d’un I phlegmon avorté, et qu’il faut chercher le point de départ d’une partie des abcès observés pendant la vie. La peau, qui se couvre souvent de larges phlyctènes, présente quelquefois ça et là des eschares, des plaques mortifiées. Ces plaques ont ceci de particulier qu’elles sont grises, d’un blanc jaunâtre, ramollies, comme boursouflées, et dans un état de fonte purulente plutôt que de gangrène. Leur aspect a quelque analogie avec le bourbillon du furoncle ou de l’anthrax. Au-dessus des téguments on trouve la couche celluleuse tout à fait saine dans certaines régions, plus ou moins endurcie et comme lardacée dans d’autres, infiltrée de pus ou de sérosité trouble sur quelques points, fondue, comme détruite par ulcération, là où s’étaient établies des collections purulentes et généralement épaissie partout ailleurs. C’est le tissu cellulaire interstitiel qui est le siège de presque tous les désordres. Entre les muscles, autour des vaisseaux, partout enfin, il est infiltré, endurci, épaissi ou détruit d’espace en espace, comme sous la peau. Quand il existe de la suppuration, c'est sous la forme de noyaux circonscrits plutôt que de clapiers ou de fusées. A moins d’exception rares on no remarque aucun tissu mortifié au-dessous des aponévroses. Les artères et les veines sont parfois comme endurcies ou augmentées de volume ; mais, en les disséquant, on voit que ces apparences ' sont dues à l’épaississement, à l’infiltration de leur couche

cclIulo.il 6 fçrâissGUSG , cxlcricurG, et o ce fjiie dcuis leur voisinage rampent les vaisseaux lymphatiques les plus volumineux. »

Cette anatomie pathologique n’est-cllc pas aussi complète que possible? après l’avoir lue, relue, Je ne conçois pas comment ce grand maître, après avoir si bien observé, n’a pas généralisé la lymphangite et n’en a pas tiré des déductions fondamentales en créant la lymphangite comme maladie primitive, etrinllammation dutissu cellulaire comme consécutive à cette lymphangite. Mais alors Velpeau ignorait que toute la peau en général était remplie de lymphatiques, qu’il y avait des réseaux lymphatiques sous-dermiques et que le tissu cellulaire lui-même était traversé par les mômes vaisseaux, s’il n’était pas lui-même un tissu lymphatique.

Et alors ce grand observateur, se fondant sur ranatomie, aurait montré que le phlegmon diffus n’était qu’une lymphangite primitive. Cependant nous devons faire remarquer que ce professeur, dans son article Angioleucitc, du Dictionnaire encyclopédique, a généralisé la lymphangite comme affection primitive, et que pour lui la majorité des inflammations chirurgicales avaient pour point d’origine les vaisseaux lymphatiques. Qu’est-ce que c’est que l'inflammation primitive du tissu cellulaire dans les affections chirurgicales ? (1). Ainsi par exemple, si une maladie débute par une tuméfaction des ganglions de l’aisselle ; c’est une adénite ; si le lendemain il y a des traînées lymphatiques sur le bras, à la suite d’une petite plaie de la main, on ajoute : lymphangite ; si après se développent des plaques, on dit : érysipèle; les jours suivants le tissu cellulaire sous-cutané est-il pris avec la peau, alors c’est une dermite avec phlegmon ; enfin, si tout le tissu cellulaire profond est pris c’est un phlegmon diffus ou érysipèle phlegmoneux. Mais enfin il me semble que tout s’enchaîne ici ! Mon esprit

(I) Je prie le lecteur de ne voir dans celte thèse qu’une discussion sur l’inflammation cliirurgicale .conséculive è un Iraumalismc.

suit clairemonL la succession des phases de la maladie ; après avoir indiqué, moiilré, figuré les lymphatiques, peut-on penser à autre chose qu’à une lymphangite ? N’observe-t-on par là toutes les altérations décrites par Velpeau ! Oui, mais me dira-t-on comment d’un coup de plume, vous, néophyte, vous rayez le phlegmon diffus, ce vieux phlegmon diffus des auteurs, vous osez prétendre qu’il n’y a là qu’une lymphangite ? Mais pourquoi cette suppuration de tout le tissu cellulaire ? Pourquoi cette mortification de la peau? pouvez-vous expliquer sa marche terrible ? A cela je puis répondre, qu’à la suite j d’une piqûre anatomique on voit un étudiant avoir une périj adénite, un autre une lymphangite, un troisième un phlegmon, et un quatrième une intoxication complète ; dira-t-on que c’est par le tissu cellulaire que l’intoxication s’est faite ?

D’ailleurs n’y a-t-il pas tous les degrés de l’inflammation auxquels correspondent tout un groupe particulier de lésions sans que nous en connaissions les raisons ? Pourquoi chez tel individu observe-t-on une périostite circonscrite et chez tel I autre une périostite diffuse? A cela on peut répondre par ce vers de Virgile :

Félix qui poluit rerum cognoscere causas.

Cela n’empêche pas de chercher là où est la vérité.

Me voilà bien loin de mon sujet, je discute des faits de doctrine, et mon sujet est un point circonscrit de pathologie locale. Cependant, en rélléchissant bien, je ne suis point aussi éloigné des angioleucites du membre supérieur qu’on pourrait le supposer. J’en ai fait l’anatomie, je puis dire : l’anatomie pathologique par la description de Velpeau, et j’ai discuté les inflammations ou les phlegmons de cet organe en discutant le phlegmon lui-même. Nous entrons donc maintenant dans notre sujet par la pathogénie des inflammations de la main.

Chevalet.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

Je viens d’exposer dans le chapitre précédent les lésions quelconques que l’on a trouvées dans les lymphatiques capillaires, dans les troncs lymphatiques et dans les tissus.

Cette étude préliminaire établie, il s’agit de chercher et de prouver que les lésions de ces organes sont, je ne dis pas i toujours, car loin de là est ma pensée, mais le plus souvent i primitives. Par les vaisseaux et en même temps par les vais- ' seaux capillaires, comme l’admet M. Robin, débutent les in- ; flammations des doigts et de la main ; les phlegmons des ^ autres tissus sont secondaires. Voilà les prémisses que je ; pose, voilà la thèse que je veux soutenir. i

Tâche difficile et ardue, je le sens ! C’est en me trouvant aux prises avec cette idée que je défendrai avec la plus sincère conviction que j’entrevois les difficultés les plus grandes qui m’enlacent de toutes parts.

Nous allons en effet nous heurter de front à dos idées soutenues et admises sans conteste par des chirurgiens tels que Dupuytren, Velpeau, Gosselin, etc.; par des anatomistes tels * que Andral, Gruveilhier ! Nous allons battre en brèche une ^ idée triomphante, régnant en souveraine, sans conteste, fai- ; sant partie intégrante de la pathologie chirurgicale ! Per- '■ sonne jusqu’à ce jour n’a osé ou cherché à porter la main sur f l’inflammation spontanée du tissu cellulaire, sur le phlegmon j en un mot ! f

Je suis ce profane, j’espère bien, avant qu’on me jette hors

du temide, ébranler cette idole qui, j’en ai la conviction, sera bientôt abattue.

Deux maîtres, MM. les professeurs Dolbeau et Sappey me servent de soutien, je marche avec eux, et je commence.

Je ne veux point faire l’historique de la lymphangite; à quoi bon ? Tous les auteurs admettent des causes occasionnelles et prédisposantes.

Les causes occasionnelles sont des lésions traumatiques des lymphatiques, l’introduction de matières irritantes et septiques dans ces vaisseaux.

Pas un étudiant n’ignore la gravité des piqûres anatomiques, ou du danger que l’on court lorsque l’on fait une autopsie, un pansement d’une plaie avec une écorchure au doigt ou à la main.

Chaque année nous avons à déplorer la mort d’un cama- ; rade, victime de son zèle pour apprendre l’art de guérir!

Les causes prédisposantes sont aussi traumatiques, mais . ici il y a plaie sans intoxication primitive. Les grandes plaies,

I les incisions larges, nettes, à bord non contus ne donnent ; qu’exceptionnellement lieu à des lymphangites. Ce sont au contraire les petites excoriations de l’épiderme, les envies, les piqûres d’aiguille, d’épines, de petits morceaux de bois ;

! les petites plaies contuses, superficielles des doigts, de la 1 main, qui sont l’origine de ces lymphangites.

Toutes ces causes sont reconnues, acceptées pour tous les observateurs et j’attire l’attention plus spécialement encore sur ces faits. Rien n’est plus fréquent que ces lésions de l’épiderme aux doigts et à la main, aussi ne voit-on aucune in- I flammation plus fréquente que celle de l’extrémité inférieure 1 du membre supérieur. Tous les chirurgiens à la tête d’un ser- 3 vice d’hôpital le savent.

' Ce ne sont pas les plaies récentes qui donnent le plus soui vent naissance aux lymphangites ; ce sont ces petites excoria-^

lions, blessures, piqûres ou coupures, qui existent déjà depuis ([Lielques jours, qui sont le point de départ de cette maladie.

L’observation attentive des faits montre que ce sont les ouvriers, les personnes que leur condition oblige à avoir les mains sans cesse en contact avec des liquides ou des corps irritants qui sontle plus fréquemment atteintes. Ces personnes ne regardent pas à une écorchure, à une piqûre ; la propreté n’est pas leur fait habituel ; leur profession leur impose la nécessité de ne pouvoir avoir les mains blanches ; aussi sans cesse les écorchures sont irritées, et cette irritation est le point de départ des angioleucites.

Ce point de départ admis et incontesté, examinons maintenant les différentes manières dont se comporte cette inflammation des lymphatiques, et son mode de procéder; après quoi nous ferons notre classification d’après cette discussion générale.

Rien n’est plus bizarre, plus étriànge, que la marche de cette maladie ; en effet quel est le praticien qui ii’a pas été trèssurpris de trouver une adénite axillaire, une péri-adénite même suppurée sans que le malade ait ressenti la moindre douleur sur le trajet des lymphatiques ? Si alors on cherche avec soin, on finit par trouver une petite écorchure, une petite excoriation de l'épiderme ; cette lésion insignifiante pour le patient n’a nullement attiré son attention ; il affirme avec la plus entière bonne foi, avec la plus sincère conviction, que cette écorchure ne lui a donné aucune sensation de douleur, pas même de cuisson, et qu’il n’a eu une douleur que dans le creux axillaire. Personne ne manquera de faire le diagnostic: périadénite consécutive à une écorchure d’un doigt. Dans ce cas, l’épiderme enlevé, les réseaux lymphatiques ont été directement irrités et de ce point est parti un élément irritant qui est venu provoquer par sa présence l’inflammation du ganglion lymphatique de l’aisselle, et même la suppuration du tissu cellulaire environnant.

Mais je vais prendre un autre exemple qui est encore plus frappant et que pas un médecin n’ignore ; je veux parler de l’intoxication cadavérique. Gomme en toute discussion il est bon de citer des exemples, je les prends parmi des personnes connues, parmi deux de mes amis et collègues.

Pendant le dernier concours de l’adjuvat, mes collègues et amis, M. Valtat et M. Peyrot, aujourd’hui aide d’anatomie de la Faculté, s'étaient piqués avec une épingle dans le cours de leurs préparations anatomiques. Chez tous les deux le médius était le siège de la lésion primitive qui n’attira nullement leur attention. Le premi-er fut pris le lendemain soir de douleurs excessivement vives de l’épaule droite avec tendance à la lipothymie. Bientôt la douleur se localisa dans le creux sus-claviculaire, et un vaste abcès fut ouvert à quelque temps delà. Le second eut après quelques jours les ganglions axillaires gonflés, douloureux. Un abcès se forma et fut incisé, et pendant longtemps mon excellent ami constata une induration des cordons lymphatiques du bras.

Dans ces deux cas, il est impossible de mettre hors de doute que la piqûre a été le point de départ de l’inoculation du virus cadavérique, que ce virus, sans avoir donné pour ainsi dire aucun signe de sa présence au point inoculé, puisqu’il n’y a eu aucune lymphangite sur place, a été emporté par la lymphe jusque dans les ganglions axillaires, sans provoquer aucune inflammation pendant son parcours. Une fois arrivé dans les ganglions, il y a pris droit de domicile et a provoqué la suppuration.

Dans ces deux observations on remarque la marche différente de l’intoxication. Chez le premier il y a eu des phénomènes généraux, chez le second des phénomènes locaux. La terminaison a été absolument la môme : suppuration des ganglions. Mais, chose remarquable, c’est que, chez mon collègue et ami Valtat, le virus a traversé les ganglions axillaires pour se développer dans les ganglions cervicaux. On com-

prend alors la cause des phénomènes généraux auxquels il a été en proie.

De CCS faits et do beaucoup d’autres qui sont d’une trèsgrande fréquence, il résulte pour tous que le transport du liquide infecteux s’est opéré par les vaisseaux lymphatiques et s’est localisé dans les ganglions sans provoquer la moindre inflammation dans tout ce parcours des lymphatiques, depuis le doigt jusqu’à l’aisselle.

D’autre part, j’ai vu dans le service deM.le professeur Dolbeau et chez M. le professeur Gosselin, un cas où une écorchure du doigt avait été l’origine d’un abcès dans la gaine du biceps. Ceci s’explique encore par l’anatomie ; car on sait que deux gros troncs lymphatiques traversent l’aponévrose brachiale en se coudant. Pour une raison que nous ignorons il y a arrêt du principe irritant, inflammation du lymphatique, une tronculite, comme l’appelle M. Dolbeau dans son cours, une péritronculite et une inflammation du tissu cellulaire environnant. Il se passe là ce qu’il se passe dans les ganglions axillaires. Cette explication, sur laquelle M. Dolbeau a insisté dans ses leçons cliniques et à l’École me paraît la vraie. Gomment pourrait-on en effet expliquer cet abcès considérable de la gaine du biceps produite par une écorchure d’un doigt, en disant que c’est par une inflammation spontanée du tissu cellulaire? Pourquoi alors ne voit-on jamais de ces abcès à la face externe du bras, là où il n’y a pas de troncs lymphatiques? Et d’ailleurs pourquoi les auteurs qui ne contestent pas la phlébite interne, la périphlébite et les abcès consécutifs, viendraient-ils refuser aux vaisseaux lymphatiques les mômes prérogatives d’inflammation qu’ont leurs compagnes ?

Ces points sont d’une importance extrême, car, ces prémisses posées, nous allons poursuivre notre examen, toujours on nous rapprochant de la main et des doigts.

Voici un cas que j’ai observé dans le service de M. le professeur Dolbeau. Au n° 48 était couché un malade atteint d’uii

phlegmon superficiel du tiers inférieur de l’avant-bras , consécutif à une écorchure de l’annulaire. Une incision fut pratiquée. La guérison marchait rapidement, lorsqu’à deux centimètres du bord de la plaie s’est montré un petit abcès qui fut incisé ; puis un deuxième, un troisième. Dans ce cas, dira-t-on que le phlegmon s’est développé d’emblée à l’avant-bras sans l’intervention des lymphatiques? Cette explication me paraît bien difficile. Car nous avons une écorchure d’un doigt, puis un abcès absolument comme dans les cas cités plus haut. Cet homme très-dur, terrassier, avait continué son travail, et c’est à la suite de fatigues que l’abcès s’est développé. Pourquoi les lymphatiques de l’avant-bras se sont-ils pris, me dira-t-on ? pourquoi les superficiels? Gomment l’inflammation d’un ou de plusieurs troncs a-t-elle pu donner naissance à un phlegmon circonscrit ? C’est inadmissible ; à cela je répondrai : Qui a pu jusqu’à ce jour dire pourquoi une piqûre anatomique, une simple écorchure d’un doigt est l’origine d’une adénite, d’un abcès circonscrit du bras ? Pourquoi chez tel autre individu y aura-t-il un phlegmon de la main, de l’avant-bras ou du bras? Ce sont des causes qui nous échappent. Je n’ai point la prétention exagérée de vouloir tout expliquer. Je cherche à voir les faits, à les analyser et à en tirer des déductions qui satisfassent aux données anatomiques pathologiques, cliniques, et qui ne heurtent point le bon sens chirurgical.

Pour moi, j’ose dire que l’inflammation de un ou plusieurs troncs lymphatiques peut être le point de départ d’un phlegmon circonscrit, soit de la face dorsale ou antérieure de l’avant-bras. Voici comment : il y a une tronculite des troncs qui sillonnent l’avant-bras (voir les figures) ; il y a en même temps une péri-tronculite, et on sait d’après l’anatomie que j’ai donnée qu’il existe un réseau lymphatique sous-dermique, aussi bien à l’avant-bras qu’à la main, et que ces réseaux envoient des troncules aux troncs. Qu’y a-t-il alors d’invraisemblable que ces troncules et que les réseaux sous-dermi-

ques prennent part à rinHammation des troncs et que consécutivement il y ait suppuration du tissu cellulaire? Cette hypothèse n’est-elle pas plus naturelle, plus normale que cette inllammation d’emblée du tissu cellulaire à une grande distance du point lésé ?

Je ne sais si je m’abuse, mais il me semble que je suis dans le vrai, et que mon interprétation est fondée sur l'anatomie normale, de laquelle on ne devrait jamais s’écarter quand on est assez heureux pour pouvoir directement en déduire les faits pathologiques.

Et lorsqu’on se trouve en présence d’abcès profonds de l’avant-bras au tiers moyen par exemple, n’est-il pas plus naturel d’admettre que ce sont les vaisseaux lympathiques qui sont le point de départ de la suppuration intra-musculaire ? Mais je reviendrai en détail sur ce sujet lorsque je discuterai d’après les observations les phlegmons profonds de la main et de l’avant-bras.

Plus nous nous rapprochons de la main, plus grande en apparence est la difficulté de soutenir cette idée ; l’inflammation du tissu cellulaire des membres est toujours consécutive à une lymphangite. Je dis en apparence : car si nous nous appuyons toujours sur l’anatomie, qu’observons-nous? A l’aisselle sont les ganglions auxquels aboutissent tous les troncs lymphatiques; les ganglions sont la plupart du temps enflammés quand il y a plaie du membre supérieur ; les troncs qui s’y rendent sont plus rarement le siège de suppuration ; ce ne sont que des vaisseaux de transport dont le nombre est limité et peu considérable; à l’avant-bras nous remarquons que les troncs seuls que M. Sappey a pu injecter au mercure sont déjà bien plus nombreux, et l’on peut observer sur les figures que beaucoup de petits troncs nés de réseaux circoncrits viennent se jeter dans ces gros troncs. Si nous arrivons à la main, comme on peut s’en rendre compte en jetant un coup d’o3il sur les figures qui sont a la fin de cette thèse, ou

reconnaîtra par ce lacis inextricable de lymphatiques que la difficulté tombe par l’examen même. Et encore devons-nous ajouter que ces vaisseaux sont seulement ceux qui ont été pénétrés par le mercure.

En présence de ces planches, en présence de ces quantités innombrables de réseaux superficiels et des troncs qui suivent les artères et qui doivent être l'aboutissant de troncules aussi nombreux que ceux que nous voyons, peut-on ne pas dire que la difficulté d’expliquer les phlegmasies superficielles de la main disparaît d’elle-même?

Est-il nécessaire alors, avec Bauchet, de diviser la main en quatre départements, ou d’admettre avec le professeur Gosselin, qu’une piqûre de la pulpe du pouce provoque l’inflammation des gaînes tendineuses? Et si après l’autopsie il n’y a pas de pus dans les gaînes tendineuses comme cela est arrivé une fois à M. le professeur Gosselin lui-même, que devient la théorie? Elle tombe. Mais alors le professeur est obligé cl’admettre qu’il y a eu une péri-synovite suppurée ! Je préfère, avec mon maître M. Dolbeau, invoquer l’inflammation de lymphatiques.

Pour la suppuration de la face dorsale delà main, je ne varierai point dans mes théories. L’anatomie est là; l’anatomie, elle toujours. Je suis fort, puisque je m’appuie sur elle.

Y a-t-il panaris, écorchure, durillon forcé, que m’importe le genre de lésion ; je prends ma carte, non les planches du professeur Sappey, et je suis pas à pas la marche de l’inflammation. Est-ce un doigt qui est lésé, je vois que les troncs lymphatiques qui en partent gagnent le dos de la main ; est-ce un durillon forcé siégeant au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, je constate que l’inflammation gagne le dos de la main, mais aussi qu’elle peut envahir les vaisseaux lymphatiques de la paume de la main et donner naissance à un phlegmon de la paume et de l’avant-bras. Avec les deux

autres théories peut-on expliquer cette marche ? Non. Je me trompe, on l’explique par l’inllammation de proche en proche du tissu cellulaire.

Depuis que je me suis livré à l’étude de cette thèse, je me heurte sans cesse à cette inflammation du tissu cellulaire. Et ce n’est que le commencement de mes alarmes ! Que ne me diront pas mes doctes juges en lisant ce que j’écris!

Quoi qu’il doive arriver, j’ai voulu savoir enfin une bonne fois ce que c’était que l’inflammation du tissu cellulaire, et alors j’ai cherché dans tous les ouvrages, fouillé dans tous les auteurs, interrogé les écoles françaises, allemandes! Que sais-je encore. J’ai alors demandé, questionné! Je me suis enfin aperçu que pour tout le monde le phlegmon était l’inflammation du tissu cellulaire et que l’inflammation de ce pauvre tissu cellulaire était une monnaie courante dont on ignorait l’origine etla marque. Ames questions on me répond : Eh bien, l’inflammation du tissu cellulaire, tout le monde la connaît, tout le monde l’admet ; c’est l’inflammation du tissu cellulaire. Oui c’est vrai, mais comment expliquer cette phlegmasie primitive, d’emblée, de ce tissu qui ne vit que par les vaisseaux qui lui apportent les sucs dont il a besoin? Admettez une inflammation de ces vaisseaux, une inflammation d’organes qui peuvent s’enflammer de par eux- mêmes, donnez-moi une explication quelconque qui convienne à mon esprit, et je me déclare satisfait.

J’ai cherché par moi -même à élucider cette fameuse question, et voici le résultat de mes recherches.

Mais un scrupule m’arrête après avoir lu les auteurs du Compendium de chirurgie qui s’expriment en ces termes : «Nous ne nous arrêterons pas à discuter, et sans rechercher de quel côté est la vérité , nous continuerons à envisager ici l’inflammation comme l’ont fait les auteurs qui nous ont précédés. En effet, la pratique et surtout la pratique chirurgicale, exige que l’on conserve le mot inflammation comme repn*-

sentant un groupe de phénomènes qui sont si souvent liés les uns aux autres, qui président dans l’écononiie à tant d’actes curatifs ou désorganisateurs. » Puis ils ajoutent au point de vue du siège : « Quelques personnes pensent que les phénomènes in llammatoires s’accomplissent dans le tissu cellulaire; d’autres, avec plus de raison sans doute, en placent le siège dans les capillaires. M. Gruveilhier est allé plus loin en localisant la maladie dans les radicules veineuses.

Puis on lit plus loin ; « Le phlegmon simple ou circonscrit est l’inflammation du tissu cellulaire. » Plus loin encore on trouve ceci : « On donne le nom de phlegmon diffus à l’inflammation aiguë , non circonscrite , du tissu cellulaire. »

Nous voilà déjà loin de ce que les auteurs ont avancé, à savoir : que l’on place avec plus de raison l’inflammation dans les vaisseaux capillaires.

Mais continuons : M. Robin considère l’inflammation comme un trouble de la circulation capillaire, qui survient dans le transfert des liquides au travers du système capillaire de tel ou tel tissu. Selon cet auteur le plasma sanguin exsude de plus en plus entre les éléments anatomiques et forme un blastème. Celui-ci passe très-souvent à l’état de matière amorphe flnement granuleuse, plus ou moins consistante suivant les tissus.

En môme temps qu’a lieu ce passage du blastème de l’état liquide à l’état solide il y a presque toujours génération d’éléments anatomiques plus ou moins abondants. j>

Le phénomène de suppuration consiste essentiellement dans la génération graduelle d'éléments anatomiques de l’espèce des leucocythes entre les éléments du tissu enflammé.

Rindfleisch, Gonheim affirment que les cellules de l’exsudât inflammatoire sont en majeure partie des globules blancs sortis des vaisseaux. Hoffmann et Rccklinghausen confirment ce fait.

MM. Vulpian et Hayem croient qu(î la théorie de Conheini (les lobules de pus provenant du sang) est la seule qui ait en sa faveur des laits nets, précis, bien vérifiés.

M. Renautque j’ai longuement cité, admet lathéorie deConheim, mais pour moi il donne l’origine de l’inflammation du tissu cellulaire. Après avoir décrit la migration des globules blancs dans les lacunes lymphatiques, puis dans leslymphatiques, il arrive aux vaisseaux lymphatiques, et dit: « L'inflammation envahit du reste toutes les couches de tissu conjonctif qui forme la paroi du vaisseau. On voit les cellules embryonnaires accumulées se disposer en séries entre les fibres conjonctives, de sorte que, sur plusieurs points, l’inflammation interstitielle a produit autant de jeunes cellules, autant de lymphatiques que dans la cavité. »

M. le professeur Sappey, d’après ses récentes recherches, a la certitude que l'inflammation du tissu cellulaire est consécutive à une lymphangite surtout.

En résumé, nous voyons donc qu’aujourd’hui, quelle que soit l'école que l’on interroge, pas une n’admet l’inllammation primitive du tissu cellulaire.

Je viens dire alors: l’inflammation de ce tissu, le phlegmon diffus, circonscrit, l’abcès et le panaris ne sont que des inllammations primitives des réseaux des troncules et des troncs lymphatiques et des vaisseaux capillaires.

Je vais chercher à le démontrer.

Quel que soit l’ouvrage de pathologie externe que vous preniez, vous lirez que les affections dont je parle sont consécutives à la saignée, aux blessures, écorchures, piqûres anatomiques, aux blessures, contusions légères, aux excoriations, brûlures, du 1" et 2“ degré, surtout des membres.

Les auteurs du Compendiumvoniplus loin et ajoutent : « Les ouvriers négligent ces blessures, se livrent à des travaux pénibles, et irritent, par des pressions et des frottements réitérés, les surfaces traumatiques qu’ils laissent continuellement

exposées au contact de l’air et des corps extérieurs et de causes irritantes ; de là résulte rinnammation des bords do la plaie, qui se transmet de proche en proche et détermine la lésion du tissu cellulaire. »

Cet exposé est clair, mais il ne peut expliquer comment une écorchure du doigt est le point de départ d’un phlegmon de l’avant-bras sans qu’il y ait une inflammation de la main, car .'dors la lésion du tissu cellulaire n’a pu gagner de proche en proche. — Avec les lymphatiques l’explication est naturelle. — Que l’on prenne le cas que l’on voudra, il sera toujours possible de suivre la ma'adie dont l’envahissement sera basé sur l’anatomie.

Après une piqûre anatomique le fait est aussi simple. Le virus a plus ou moins de force, il amène une phlegmasie plus ou moins intense, et dans ce cas comme dans les autres, l’inflammation primitive des réseaux lymphatiques explique la rapidité de la marche de la maladie.

Je ne puis entrer dans une plus ample discussion des faits. Ce n’est pas une fin de non-recevoir.

Que d’objections me seront posées? Pourquoi cet exposé? Qu’importe pour le traitement que le tissu cellulaire se prenne primitivement ou consécutivement à une angioleucite ? Peutêtre y trouverons-nous certains avantages. Mais en tout cas, il me semble qu’il est toujours utile et bon de chercher la vérité en médecine plus que dans toute autre science.

Mais je ne puis m’empêcher de faire la citation empruiiLée à M. Chassaignac. Cet auteur discute les observations de Duncan sur le phlegmon diffus ; et voici comme il s’exprime : « Nous donnerons donc une analyse aussi rapide que le comportent les limites que nous nous sommes imposées, de celles des observations de Duncan dans lesquelles on peut contester rcxistcnce du phlegmon diffus.

Ainsi roljservaliüii 3, MicliaiM Dogherly, se rapporle de toute évidence à une phlébite accompagnée d’abcès métastatiques... Les veines basilique et céplialiquc, à 2 pouces au-dessus du pli du bras, étaient remplies de pus

L’observation 4, Elisabeth Harper, présente un cas de phlegmon simple, suite de sai{î;iiée. 11 y a eu une seule collection purulente qui a nécessité une seule incision. Ce n’est pas ainsi que se comporte le plegmon diffus.

L’observation 6, Stewart, a pour objet une angioleucite ayant donné lieu à un abcès unique et n’ayant nécessité qu’une seule incision.

Obs. 7. — Mary Mac’Gregor. C’est un cas de phléWte ayant succédé à une ligature de veine.... « La tunique interne de la veine au-dessous

de la ligature paraissait enflammée Les tuniques de la veine depuis

la ligature supérieure jusqu’à la jugulaire externe sont épaissies et ressemblent à des tuniques artérielles »

Obs. 10 — John Wgitelaw. Angioleucite grave avec suppuration localisée dans l’aisselle.

Obs. 12. — Docteur Heuner junior. Phlegmon localisé dans l’aisselle.

Obs. 13. — Dr Dewar. Présomption d’une angioleucite grave. Pas d’autopsie.

Obs. 14. — M. Cumming. Angioleucite grave. Pas une seule incision. Pas d’autopsie.

Obs. 13. — Madame Edie. Panaris grave. Phlegmon circonscrit de la main. Angioleucite intense. Pas de phlegmon diffus.

Obs. 16. M. W. D., étudiant. Angioleucite grave avec suppuration exclusivement localisée dans l’aisselle.

Obs. 17. — M. A. D., étudiant en médecine. Angioleucite avec suppuration exclusivement localisée dans l’aisselle. Ouverture de l’abcès. Guérison.

Obs. 18. — M. Burlou. Admissible à la rigueur comme phlegmon diffus, quoique la maladie ait été dans son origine une angioleucite trèsévidente.

Obs. 19. — M. S., étudiant en médecine. Angioleucite; abcès sur le dos de la main.

Obs. 20. — M. M., étudiant en médecine. Panaris aigu; abcès de la main.

Obs. 24. — Jeune dame opérée d’une tumeur sur le dos du pied. Angioleucite; abcès circonscrit sur deux points du membre, se trouvant tous deux sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, l’un à la partie interne de la cuisse et l’autre dans la région inguinale elle-même.

Nous, nous tirerons les conclusions suivantes, à savoir : que les angioleucites graves simulent absolument le phlegmon et que cette gravité même est une preuve de ce que nous venons de soutenir.

J’en ai fini avec les discussions générales ; je passe à la partie clinique où je m’appuierai sur ce long exposé qui précède pour développer et affirmer ce que j’ai posé en principe : à savoir que la majeure partie des inflammations de la main sont des angioleucites.