CLASSIFICATION

Les inflammations de la main ont subi de nombreuses dénominations.

Aujourd hui les auteurs ont accepté à peu près uniformément celle de Bauchet. M. Chassaignac leur donne des noms différents. 11 appelle dactylite ce que tout le monde appelle panaris.

Je ne changerai donc pas les classifications, du moins iiominafiyement, et je donnerai la classification classique.

J’admets donc les trois variétés suivantes de Bauchet :

1“ Panaris superficiel ;

2“ Panaris sous-cutané ;

fP Panaris profond.

Puis pour les inflammations de la main proprement dite, j’accepte encore les trois variétés principales du même auteur, qui sont :

1” Inflammation superficielle ;

2" Inflammation sous-cutanée ;

3® Inflammation profonde. '

Cette dernière est subdivisée par tous les auteurs en : \

I® Inflammation du tissu cellulaire ; ' i

2® Inflammation des gaines tendineuses.

Je veux dès maintenant marcher pas à pas avec ces auteurs ; je prendrai leurs descriptions , je les discuterai à fond, et j’espère alors prouver, en me servant de leurs ; observations, de leurs déductions anatomiques, que toutes les 1 inflammations de la main s’expliquent d'une façon infiniment ‘ plus naturelle par l’angioleucite que par leurs théories; que

l’anatomie normale, la pathologie et la pathogénie sont toutes en faveur de ma manière de voir.

Des Panaris.

Quel que soit le genre d’inllammation de la main et des doigts, si l'on cherche bien, on trouvera toujours pour point de départ une lésion des téguments. Cette lésion primitive de l’épiderme est un fait acquis, indiscutable, tous les auteurs l’écrivent, tous les chirurgiens le répètent dans leurs services.

Les écorchures, les éraillures, les piqûres, les envies qui siègent autour des ongles, les blessures quelconques par éclat de bois, de verre, des épines, des herbes coupantes ; les éclats d’acier, de fer, de cuivre, etc., puis les plaies par écrasement chez les ouvriers ; les piqûres anatomiques chez les médecins : telles sont les causes des fhflammations qui nous occupent.

Les profondes lésions faites par des instruments tranchants, les sections nettes intéressant tous les téguments ne sont qu’exceptionnellement l’origine de ces redoutables phlegmasies des doigts et de la main.

Avant d’aller plus loin, pouvons -nous donner une raison plausible de ces accidents phlegmasiques consécutifs à ces éraillures de la peau. Notre théorie peut-elle se mettre au lieu et place de celle de l’inflammation du tissu cellulaire souscutané, dans le panaris sous-cutané par exemple, et ne satisfait-elle pas plus l’esprit? J’ai la prétention do me l’imaginer. Et d’abord je suis certain que tout le monde commencera par me d'ro : ce que vous avancez là est chose admise depuis longtemps et vous avez noirci beaucoup de papier pour prouver un fait admis par tous les bons observateurs. Si cette réponse

m'est faite. Je dirai : Je suis heureux d’avoir été le premier Chevalet. 4

à résumer les idées do tous les observateurs consciencieux, car j’ai cherché, lu beaucoup, et je ne connais que deux professeurs qui défendent cette idée: M. Dolbeau et M. Sappey.

Cependant il me semble que peu de personnes ont avancé avant moi que le panaris sous-cutané et profond est une angioleucite primitive des réseaux sous-defmiques, des troncules et des troncs lymphatiques qui en partent et qui parcourent le tissu cellulaire sous-cutané. Je ne connais pas un mémoire où il soit écrit que la phlegmasie du tissu cellulaire soit consécutive. Cependant je vais trop loin — Velpeau a décrit l’inflammation du tissu cellulaire à la suite des angioleucites ; il a parlé de la gangrène et de la fonte du tissu cellulaire à la suite de l’inflammation de ces vaisseaux. M. Renaut, M. bordereau et M. Cadiat les ont signalées dans l’érysipèle, mais ces auteurs n’ont pas tiré de leurs travaux les conclusions que je vais en tirer dans cet ouvrage.

Rarement une coupure nette allant même jusqu’à l’os n’a donné naissance à un panaris. S’il y a suppuration du tissu cellulaire, l’inflammation précède le développement des bourgeons charnus ; mais, chose digne de remarque, jamais cette inflammation ne gagne ce tissu qui se phlogose si facilement au dire de tous les auteurs. Une objection vient à la suite de celle que je pose : Comment se fait-il que vos vaisseaux ne s’enflamment pas. Cette raison ne soutient pas l’examen car la raison est la même que celle qui est accoptée par tous les auteurs, à savoir : que les capillaires sectionnés s’obstruent immédiatement par rétraction et' par un caillot.

Dans le cas d’une écorchure au contraire, il y a éraillement de l’épiderme, les réseaux lymphatiques sous-épidermiques sont lésés, déchirés, si le corps vulnérant est chargé de principes virulents l’inoculation' se fait d’emblée ; si au contraire les causes irritantes extérieures viennent se mettre en contact avec l’écorchure, il y a irritation directe des réseaux lympha-

tiques sous-épidermiques : d’où angioleucite sur place ou réticulaire^ puis enfin auto-infection.

■ Cette angioleucite réticulaire sous-épidermique est i’inflammation du réseau lymphatique que l’on décrit dans l’anatomie. 1° Cette angioleucite se comporte comme toutes les angioleuciles ; c’est-à-dire qu’elle peut rester localisée ou sur place, ou réticulaire. 2° Elle peut gagner de proche en proche et poursuivre sa marche dans les mailles du réseau. 3° Elle peut envahir les troncules du derme et donner lieu au panaris dermique. 4“ De ces derniers troncules l’inflammation gagne le réseau sous-dermique en connexion directe avec le tissu cellulaire qui s’enflamme sur place mais toujours consécutivement à cette périlymphangite. J’ai parlé de ces innombrables troncules qui traversent ce tissu ; les mailles en sont si serrées qu’elles paraissent se toucher et qu’elles enferment entre elles des groupes de cellules conjonctives et de graisse. Je ne parle pas en ce moment de la nouvelle théorie qui veut que le tissu conjonctif soit un tissu lymphatique ; — car la discussion serait trop facile pour moi. — Ces lacis enflammés, les vaisseaux capillaires sanguins enflammés aussi, que peut faire le tissu cellulaire, sinon subir le sort que lui imposent ces vaisseaux chargés de le nourrir ? Peu importe ; ce qu’il y a de certain c’est qu’il suppure, c’est qu’il peut se gangrener et tous ces phénomènes sont consécutifs à cette première altération des vaisseaux lymphatiques.

Ainsi, nous, avons donc une angioleucite sous-dermique correspondant au panaris sous-cutané qui, pour Bauchet et M. Ghassaignac est une angioleucite, puis cette angioleucite, gagnant le derme et les couches sous-cutanées, devient le panaris sous-cutané, dont le panaris profond n’est qu’une complication.

Maintenant que nous avons développe nos idées sur le point de départ de la maladie, nous devrions entrer dans les détails de sa marche et appuyer cet envahissement de l’inflammation

sur une série de raisons Justes et j)récises pour démontrer que ces mûmes lymphatiques sont les voies de propagation et non pas le tissu cellulaire. Nous y arriverons en temps et" lieu.

Nous allons chercher, par les observations prises dans tous les ouvrages, à prouver que nous ne heurtons pas le bon sens et que toutes ces intlammations peuvent être rapportées au même type et au lieu de faire des divisions et des subdivisions à l’infini, on n’aurait qu’une unité morbide.

Bauchet divise le panaris superficiel en :

1° Erythémateux ;

2“ Phlycténoïde ou vésiculeux ; d® Panaris unguéal ;

4® Panaris anthracoïde ;

Ghassaignac divise sa dactylite sous-cutanée simple en o divisions à elle seule :

1° Dactyclite sous-épidermique simple ;

2“ Dactylite unguéale ;

3“ Dactylite angioleucitique ;

4“ Dactylite dermique proprement dite ;

Dactylite anthracoïde ou sphacélique.

Voilà les divisions ; passons à l’étude de ces variétés. Nous l’exposerons d’après ces auteurs, après qûoi nous nous résumerons et nous conclurons après discussion.

Avant d’entrer dans la description des panaris. Je veux prévenir que mon intention n’est pas de faire une rapsodie des symptômes, du diagnostic, choses communes, écrites et enseignées partout. Je veux prendre la question de plus haut et écrire l’histoire de ces phlegmasies à mon point de Mie. par conséquent prendre tout ce qui n’est pas en dehors de ma thèse, que ce soit en faveur ou non de mes idées.

Ce préambule posé. J’entre en matière.

l. Panaris superficiel de Bauchet. Dactylite cutanée

DE Chassâignac.

Bauchet s’exprime ainsi ; « Cette variété comprend toutes les inflammations superficielles des doigts. » B la sous-divise en plusieurs formes ou sous-variétés que j’ai citées plus haut ainsi que celles de Ghassaignac.

Panaris érytliémaieuœ.

« Le panaris superficiel proprement dit ou érythémateux est le plus fréquent ; c'est T angioleuciie des doigts. Il a pour origine les causes les plus diverses : une écorchure, une piqûre. On l’observe surtout chez les étudiants en médecine, il peut donner lieu à un panaris de la seconde et même de la- troisième variété et aux complications que nous étudierons plus loin. »

J’ai cité textuellement la phrase et je demande si cet auteur n’a pas donné lui-même la marche de fangioleucite sousépidermique, dermique et sous-dermique. Je ne cherche pas à tirer une explication en ma faveur, on n’a qu’à lire le résultat des observations de cet observateur et de celles de son maître Velpeau. Or, il est un fait; c’est qu’il dit : «Le panaris est l’angioleucite des doigts ; or ce panaris devient souvent de la 2® et de la 3“ variété. » Gomment et pourquoi ? N’est-il pas plus naturel de se fonder sur l’anatomie et de dire simplement : cette angioleucite a donné naissance à une angioleucite des troncules puis du plexus sous- dermique, puis des troncules et du tissu cellulaire.

Il est bien entendu, une fois pour toutes, que je ne parle de fangioleucite que comme point do départ et que j’admets toujours consécutivement rinnammation des capillaires.

Les .symptômes : rougeur diffuse, gontlement léger ne

sont-ils pas cncoro dos signos do lymphangite réticulaire ? Le tissu cellulaire peut-il s enflammer d'emblée et donner naissance a cette rougeur, a ce gonflement? Peut-on s’appuyer sérieusement sur 1 inflammation des cellules conjonctives et sur leur tronsformation en cellules embryonnaires, etc., lorsqu’on voit la rougeur disparaître en quelques heures. Une cellule se modifie-t-elle aussi rapidement et revient-elle ainsi à son état adulte instantanément, je ne le crois pas. Aux signes locaux s’ajoute une douleur en général assez vive, quelquefois de la fièvre, de l’anorexie, de l’inappétence, de l’insomni'e, Le gonflement peut alors se propager du côté de la main et il peut se déclarer des accidents que Bauchet appelle des complications. Quel chirurgien ne dirait pas, en lisant ces symptômes, sans savoir s’il s’agit d’un panaris spécialement, inflammation superficielle, avec rougeur et un peu de gonflement avec tendance à envahir les tissus : c’est une angioleucite ? Mais Bauchet continue : « Le pronostic de cette phlegmasie est peu grave, s’il ne s’agit que de la phlegmasie en elle -même ; mais très-souvent elle se propage et gagne du côté de la main, de l’avant-bras, des ganglions, il ne faut jamais, dès le début et avant que l’inflammation soit bien éteinte, rester inactif. r> Que puis-je ajouter à cette description pour prouver que c’est la marche normale de l’angioleucite ascendante. — Bien. — Discuter serait affaiblir le texte même de l’auteur.

M. Ghassaignac décrit cette dactylite angioleuciiiquc à la suite de piqûres anatomiques. Il lui donne deux formes : l’une trajective ou canaliculaire ; l’autre réticulaii'e ou sur place.

2^ Si le panaris superficiel ne donne pas lieu à un panaris sous-cutané, il peut déterminer une exhalaison de sérosité qui soulève l’épiderme et produit une phlyctène. » C’est le phlycténoïde ou vésiculeux. J’ignore pourquoi les phlyctènes se produisent et par quel mécanisme, ce que je sais c’est que Velpeau lui-même a observé leur apparition dans les angioleu-

cites et qu’il les a signalées, mais ce panaris peut être l’origine d’une inflammation profonde du derme. — Môme marche que pour le panaris superficiel.

3® Le panaris unguéal ou tourniole naît à la suite de piqûres, sous l’ongle (Ghassaignac), de piqûres anatomiques (Bauchet). lien est de même du jmnam ^^nf/wca^phlycténoïde. « Cette variété de panaris est assez fréquemment le point de départ du panaris sous-cutané ou bien d’inflammations lymphatiques ou ganglionnaires. Elle a surtout pour caractère presque constant de produire de la fièvre, des douleurs aiguës, de l’insomnie et quelquefois du délire. » (Bauchet). Dans ce cas le pourtour de l’ongle est rouge, tuméfié, l’épiderme est soulevé par une sérosité purulente ou sanguinolente, et on peut observer la suppuration sous l’ongle luimême. Nous savons qu’un réseau lymphatique enveloppe la matrice de l’ongle et ce dernier.

Les douleurs sont expliquées par la compression et l’irritation des papilles nerveuses par la présence du foyer inflammatoire. Les autres symptômes se rapportent à l’angioleucite.

Obs. I. — Panaris sous-unguéal du pouce droit; collection purulente sous l’ongle. — Incision, cataplasmes. — Guérison rapide. (Mémoire de Bauchet.)

Jeune fille de 21 ans; entrée salle Sainf’-Catherine, n° 15, dans le service de M. Velpeau, à l’hôpital de la Charité, le 3; sortie le 8 février 1853.

Il y a neuf jours que cette jeune fille, qui est d’une bonne constitution et d’un tempérament lymphatique, s’est fait une piqûre au pouce de la main droite : elle nettoyait des casseroles avec du sable grossier, lorsqu’un grain s’introduisit assez profondément sous l’ongle; elle enleva aussitôt le grain et ne s’inquiéta nullement de cet accident, qui ne lui avait causé qu’une douleur légère. Deux ou trois jours après elle a commencé à ressentir une douleur continue dans le doigt; h peu près en même temps apparut de la chaleur, puis de la rougeur et de la tension; son pouce se tuméfia à partir du côté interne de l’ongle et audessous de la racine; le gonflement se propagea le long de cette racine,

. et envahit un peu la pulpe. On lui ordonna des bains locaux d’eau de guimauve, et des cataplasmes émollients de farine de lin. Son état empira pendant quelques jours, le doigt entier devenait rouge et gonflé. La malade introduisit alors une épingle sous l’ongle, et la piqûre

laissa sortir une petite quantité d’un liquide assez transparent, mêlé de sanq-.

3 lévrier. — Etat actuel. Le pouce est luméfié depuis son extrémité jusqu’à son milieu; il est roufje, et la peau tendue; la pulpe fait sous les téguments une saillie assez considérable; autour de la racine de l’ongle., on voit un bourrelet saillant, douloureux; l’ongle paraît légèrement soulevé, et sous lui on aperçoit un petit foyer purulent s’étendant aussi sous le bourrelet inférieur. Toutes les parties tuméfiées sont le siège d’une douleur augmentant par le toucher; la première phalange est saine, le pli du bras et l’aisselle libres, et l’état général excellent L’ongle est coupé aussi court que possible avec des ciseaux, jusqu’à entamer une portion de la pulpe. Par cette ouverture s’échappe, au moyen de la pression sur la pulpe du doigt, une petite quantité d’un liquide séro-purulent rougeâtre. Le doigt est entouré de cataplasmes émollients.

8 février. — La rougeur a disparu, ainsi que la tension et la douleur; le bourrelet s’est affaissé; il existe encore un peu de gonflement général, et l’on peut exprimer encore quelques gouttelettes de ce liquide rougeâtre. La malade sort en voie de guérison. ;

4“ Panaris anthracoïde.

Je suis bien certain que la première pensée du lecteur sera que ce panaris est bien loin d’ètre une angioleucite et qu’il faut avoir une véritable idée préconçue pour chercher à le ranger dans les lymphangites. G’est bien possible. Et cependant nous allons discuter cette possibilité .

Nous lisons dans M. Robin : « A la peau se trouvent annexés d’autres organes, qui concourent, avec les ongles et les cornes, à en faire l’appareil du tact et du toucher, les organes sont sous-cutanés comme l’est la mamelle et n’appartiennent pas plus à la peau que cette glande elle-même. Ce sont : 1° les follicules pileux dont la partie essentielle, le bulbe, et souvent les glandes pileuses sont dans le tissu adipeux sous-cutané sauf pour les petits poils de duvet; 2° les • glandes sébacées, telles que celles de l’aréole du mamelon ou tubercules de Montgomery, qui sont aussi dans le tissu adipeux sous-cutané ; 3® les glands ou follicules gloméridés, soit • de la peau en général, soit de l’aisselle. » Gomme je vois que les auteurs font du panaris anthracoïde une inllammation du

bulbe pileux, je recherche dans M. Robin la structure des poils ; la'voici: « V appareil pileux se compose: 1“ du follicule, pourvu à son fond d’un renllement ou bulbe, formé de la même substance ; 2° de l’épiderme qui les. tapisse du côté du poil ; 3® des glandes pileuses annexées au follicule et souscutanées comme lui, — Le follicule est formé d’une paroi propre en cul-de-sac ouvert à la surface de la peau et s’enfonçant de 1 à 3 millimètres au-dessous d’elle dans le tissu adipeux. Cette paroi est formée d’une substance amorphe, granuleuse, parsemée de noyaux sphériques ou ovales, élément anatomique différent du derme. Les vaisseaux très-fins ne font que ramper à sa surface en mailles quadrilatères allongées sans pénétrer dans son épaisseur. Le biolhe est un renflement placé au fond du follicule. Il est formé de la même substance amorphe dépourvue de noyaux. Les vaisseaux ne pénètrent un peu profondément dans son épaisseur que sur les grands poils, mais pas même dans les cheveux humains. » Gomme j’ai dit précédemment que pour M. Robin, l’inflammation n’a pour siège que les vaisseaux capillaires, je me crois triomphant. — Pour lui il n’y a pas d’inflammation du bulbe. — Pour m’édifier et m’appuyer sur l’opinion de ce professeur, je consulte l’article Anthrax : Quel n’est pas mon désappointement lorsque je vois que ; « l’anthrax est une tumeur inflammatoire qui affecte le tissu lamineux sous-cutané et le derme et qui se termine toujours par gangrène. » Je me rejette alors sur le panaris, mais je trouve la même inflammation du tissu lamineux. — Y a-t-il contradiction, ou n’ai-je pas compris ?

Loin que la luuiière se soit faite, je me trouve plus que jamais dans l’obscurité ; je vais chercher à m’éclairer.

1" M. Robin dit que rinllammation se passe dans les capillaires, et les vaisseaux capillaires n’existent que dans le bulbe des gros poils.

2“ Comment se fait-il que cette affection anthracoïde

se développe le plus souvent aux doigts et jamais sur le cuir chevelu et la poitrine ?

3“ Gomment expliquer que toutes les écorchures, plaies du cuir chevelu, donnent naissance à des adénites cervicales seulement ?

Nous répondrons après avoir exposé la description de Bauchet, Nélaton,etc.

Les bulbes pileux peuvent s’enflammer soit isolément, soit simultanément à la suite de piqûres, d’écorchures, soit quand les mains ont baigné pendant un temps assez long dans un liquide irritant. L’inflammation est-elle circonscrite, ce n’est que l’acmé pilaris ; est-elle plus profonde, le derme et les couches les plus superficielles du tissu cellulaire participent alors au travail phlegmasique, et il y a alors panaris anthracoïde,dit Bauchet.

D’après la description de M. Robin, le bulbe ayant son siège dans le tissu adipeux de 1 à 5 millimètres au-dessous de lapeau, l’inflammation doit toujours être sous-cutanée. Mais que dire de cette phrase de Bauchet: « Le panaris anthracoïde se montre rarement à la face palmaire, et si onl’observe quelquefois, il se produit par un mécanisme tout particulier ; le pus se fait jour par plusieurs pertuis et le derme se perfore en pomme d’arrosoir. » Si le panaris anthracoïde est une inflammation du bulbe pileux, il n’existe pas à la face palmaire puisqu’il n’y a pas de poils. — Si cette même face palmaire est le siège d’une affection identique au panaris’ anthracoïde bulbaire, c’est que ce n’est pas la bulbe qui est le point d’origine de cette inflammation. Et alors après avoir parcouru la description de cette phlegmasie : tumeur circonscrite, d’un rouge violacé, douloureuse à la pression, blanchâtre à son centre, on arrive à ce fait, que : « comme dans le panaris érythémateux, on observe de la rougeur dans le voisinage et les signes qui indiquent le développement d’une angioleucite. » Au lieu d’accepter l’angioleucite comme complication, si j’avançais que c’est elle la lésion

primitive, qu’aiirait-on à m’objecter ; Fournissez la preuve. Mais qui jusqu’à ce jour a donné cette preuve de l’intlammation du bulbe pileux quand actuellement tous les auteurs, M. Robin lui-même, n’acceptent pas l’inflammation primitive du tissu lamineux ?

Cependant, comme démolir n’est pas une science, que la critique est facile, dit-on, mais l’art difficile, je vais chercher à démontrer que mon opinion n’est pas plus mauvaise que les précédentes, peut-être est-elle préférable, puisque encore ici je m’appuie sur l’anatomie et sur deux autorités, Velpeau et Sappey.

Je cite d’abord Velpeau : « La peau, qui se couvre souvent de larges phlyctènes, présente quelquefois çà et là des eschares, des plaques mortifiées. Ces plaques ont ceci de particulier, qu’elles sont grises, d’un blanc jaunâtre, ramollies, comme boursouflées et dans un état de fonte purulente plutôt que de gangrène. Leur aspect a quelque analogie avec le bourbillon du furoncle et de l’anthrax. »

Voilà une anatomie qui date de quarante années, et que je cite. N’est-ce pas là lésion du panaris anthracoïde? M. Sap-

Ipey, en montrant le dessin de ses nouvelles recherches sur les lymphatiques, a attiré mon attention sur cette particularité, qu’un réseau lymphatique, très-serré, enveloppe complè- ! tement le bulbe pileux et les glandes de la peau.

Est-il hors de sens d’admettre qu’il y a eu inflammation : circonscrite de ce plexus lymphatique, environnant le bulbe ^ pileux; n’est-il pas admissible que le tissu cellulaire, les glandes circonscrites dans ce réseau lymphatique enflammé, Qi soient privés de l’apport des fluides nécessaires à leur entrel’i tien vital ; n’est-il pas alors compréhensible qu’il y ait mortiti fication surplace de ces tissus,hypersôcrétion de la glande, tout !■ phénomène consécutif à cette irritation. Cette inflammation du T réseau sous-cutané satisfait plus l’esprit et nos connaissances I anatomiques que l’inflammation du bulbe pileux; car, commq

je l’ai montré, le bulbe elle follicule ont leur siège de 1 à .‘1 millimètres au-dessous do la peau. Par conséquent, le panaris devrait toujours être sous-cuiané, tandis que les auteurs le rangent dans les panaris superficiels, ce qui est une erreur. FiU admettant l’indammation du réseau sous-dermique, des Ironcules du derme à la suite d’une écorchure, on base la pathogénie de cette petite affection sur des faits anatomiques. Ce qui vient encore à l’appui de l’opinion que j’invoque, c’est que je ne conçois absolument pas que le panaris anthracoïde puisse être placé à la face palmaire, puisqu’il n’y a pas de poils. Aussi Bauchet reste-t-il dans une réserve absolue pour en donner le siège. Qu’invoquerait-il ? Ne peut-on pas expliquer ici la production de ce panaris par l’inflammation du réseau lymphatique , enveloppant les glandes sudoripares , comme me l’a montré M. Sappey. Et, à ce propos, je puis avouer que, dans mes recherches, j’ai trouvé un auteur, M. Chassaiguac, qui a eu le premier^ cette idée, lorsqu il a décrit l’angioleucite perpendiculaire.

Obs. II. — Panaris anlhracoïde du médius; menace de plilegmon diffus; douleurs vives. — Incision, cataplasmes; guérison. (Mémoire de Bauchet.)

Malade de 40 ans, entré, salle Sainle-Vierge, n° 1, 14 avril 18o3,

sorti le 2 mai. . ,

C’est par un petit bouton rouge, blanc au centre, acumine et trèsdouloureux, que le mal a commencé sur la facedonale de la première phalange (iu médius. Le doigt a enflé, pris une teinte violette, et une petite ouverture s’est faite par où sortait, non pas un pus liquide, mais un grumeau blanchâtre qu’on ne put enlever en promenant un linge sur la plaie. Néanmoins le malade continuait à travailler en s enveloppant le doigt d’abord de cataplasmes, puis d’onguents divers que des

bonnes femmes lui conseillèrent. , . . , • .n

Au bout de huit jours le mal avait pris un caractère grave; tout my vail était impossible; des douleurs lancinantes, atroces, privaient le malade de tout repos; il se décida à entrer à l’hôpital.

-14 avril. — Le doigt médius de la main droite dans toute son étendue est le siège d’une tuméfaction considérable qui s est propage sur la main, et commence à envahir l’avant-bras; coude, est un peu rouge et chaud, et manifestement plus voluinin que le membre du côté opposé. Au niveau de la première pbalaiig médius, on observe une mortification du tissu cellulaire assez avan

La peau esL détruite dans un espace qui, vu le gonflement des parties, éiiuivaut a peu près à la surface d’une pièce de cinq francs. Les bords de rulcéralion sont violacés, tendus, très-durs, et se continuent sans lig'ne de démarcation bien marquée avec le centre; le fond de la plaie est rempli par un tissu cellulaire infiltré, en voie de mortification, mais non encore sphacélé complètement; au milieu on observe un assez {^rand nombre de petites ouvertures d’où s’échappent des (qrumeaux blanchâtres, très-analogues aux bourbillons furonculaires. Les douleurs sont vives, intolérables par moments, et retentissent jusque sous l’aisselle; il y aune réaction fébrile général^; le pouls, senti à gauche, est dur et fréquent; il y a une soif assez vive et un peu de céphalalgie.

On enveloppe la m.ain d’un large cataplasme qui remonte jusque sur l’avant-bras.

15 avril. — Le lendemain, le malade se trouve un peu mieux; il a dormi un peu, le pouls est moins dur et la soif a disparu.

Les jours suivants, la mortification du tissu cellulaire fait d’abord quelques progrès vers le dos de la main, où il s’établit quelques décollements. Puis l’inflammation se limite; l’avant-bras se désenfle.

21 avril. — La main elle-même est moins tuméfiée, moins rouge, moins chaude; un cercle violacé persiste seulement autour des eschares, qui sont assez détachées pour qu’on en puisse exciser une bonne partie.

Dès lors la convalescence marche rapidement. La plaie se déterge et prend un bon aspect. Le doigt se désenfle; des bourgeons charnus apparaissent bientôt, et le 25 avril on substitue aux cataplasmes un pansement simple au cérat.

2 mai. — Le malade demande à aller achever chez lui sa guérison. 3 La plaie est bien rétrécie; elle n’a plus que le diamètre d’une pièce de ^ 20 centimes, et est couverte de bourgeons charnus fermes et rosés d’un , très-bon aspect. Le doigt est encore roide, mais il commence à pou- I voir se plier.

Le malade a été revu à la consultation. La plaie est bien guérie, et le doigt peut exécuter tous ses mouvements.

! Ilêflca'ions. — J’ai pris l’observation de Bauchel , lui-même, I et je crois, on la lisant, que nous avons devant les yeux une ( véritable angioleucite de la main et de l’avant-bras La preuve i c’est que les’ ganglions axillaires ont été pris après le bras.

il- — rANARIS SOUS-CUTANÉ.

Dcictijlite sous-culanée de Chassaignac.

i Bauchet subdivise cette variété en panaris gangréneux et I panaris de la pulpe.

Voici lo texte de cet auteur : « Le panaris sous-cutané a pour siège le tissu cellulaire. Il occupe presque toujours toute l’épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané ; mais, dans quelques circonstances, assez rares, il peut rester limité à la face profonde du derme et à la couche la plus superficielle du tissu cellulaire qui remplit les vacuoles de la face profonde de la peau. »

Les causes sont des plus diverses : il succède à un panaris superficiel ; d’autres fois, l’inflammation naît d’emblée dans le tissu cellulaire sous-cutané, sous l’influence des mêmes causes, qui peuvent souvent ne donner lieu qu’au panaris superficiel ; piqûres diverses, écorchures, déchirures, coupures, etc.

M. Chassai gnac divise sa dactylite sous-cutanée en dactylite phlegmoneuse panniculaire et dactylite phlegmoneuse disséquante. Pour fonder cette division, M. Ghassaignac dit: « Ces deux variétés dérivent d’une distinction anatomique indispensable : Le tissu cellulaire .serré, qui double la peau, e

qui, à la manière de coussinets graisseux, présente dans sa composition un mélange de tractus fibreux, semés au milieu de la substance adipeuse, ce qui donne un caractère feutré à ce tissu : dactylite phlegmoneuse panniculaire ; 2® le tissu cellulaire, lâche, qui entoure immédiatement le fourreau ou la gaine des tendons : dactylite phlegmoneuse disséquante. » Cet auteur continue : « Quand l’inflammation siège dans le tissu cellulaire adipeux sous-cutané, il y a tumeur phlegmoneuse circonscrite. S’établit-elle, au contraire, dans la couche celluleuse qui revêt la gaine des tendons, elle s’y propage longitudinalement, de manière à simuler la dactylite tendineuse. »

M. Ghassaignac a été frappé de ces faits ; il en donne une explication juste, mais je crois que celle que je vais donner, toujours basée sur l’anatomie, est encore plus précise.

Je ne reviens pas sur le panaris sous-cutané, comme lésion

anatomique, je maintiens pour lui ce que j’ai dit pour le panaris superficiel et anthracoïde. Il y a lymphangite sous-dermique et inflammation consécutive du tissu cellulaire. Y at-il gangrène, j’admets l’explication de Bauchet, qui est celle de tous les auteurs : il y a oblitération des vaisseaux nourriciers, et le derme se gangrène. Rien n’est donc en contradiction avec mon opinion. Ce n’est qu’un degré d’inflammation de plus. Y a-t-il nécrose d’une phalange ? je ne chercherai pas d’autre cause que celle qui est donnée par Bauchet. Seulement je crois que cette inflammation de tout le tissu cellulaire sous-cutané de la phalange unguéale est encore plus facile, plus rapide, parce que c’est à l’extrémité des doigts que les réseaux lymphatiques sont les plus riches, et que c’est à travers les réseaux que passent les vaisseaux nourriciers qui s’enflamment alors par contiguïté et qui s’oblitèrent.

Je reviens maintenant à la dactylite phlegmoneuse disséquante de M. Ghassaignac. Je m’appuie sur l’autorité de son nom pour maintenir encore ma manière de voir. M. Ghassaignac écrit que la phlegmasie suit le tissu cellulaire péri-tendineux, et qu’elle gagne de proche en proche. Mais il n’y a qu’à jeter un coup d’œil sur le premier livre d’anatomie, pour voir que les artères suivent les gaines tendineuses, et que des vaisseaux lymphatiques les accompagnent. Pourquoi refuser à ces vaisseaux lymphatiques de s’enflammer et de suppurer comme ceux du bras, par exemple, à la suite d’une piqûre d’un doigt. 11 y a là tronculite, péritronculite ; quoi de plus simple comme explication? Que peut-on objecter? Nous montrerons, plus loin que c’est grâce à cette lymphangite qu’on peut expliquer anatomiquement ces inflammations de la main et du dos de la main.

En résumé, pour nous, les panaris superficiel, anthracoïde, sous-cutané, de la pulpe digitale, gangréneux , nécrosique ou profond, ne sont que des lymphangites superficielles, dermiques, sous-cutanées ou des tronculites, toutes circonscrites.

Nous parlerons plus loin des lymphangites envahissantes et de leur pathogénie.

Voyons maintenant si nous pouvons appuyer notre opinion sur des observations. Je dirai tout d’abord que Je les ai prises dans des ouvrages publiés ;J’aurai au moins le bénédee de ne pas être accusé de les avoir prises avec préméditation. Ces observations sont extraites du traité de la suppuration de M. Chassaignac.

Obs. III. — DacLylile phlegmoneuse ; drainage.

Rondelot (François), 4“2ans, cordonnier, est entré le 10 octobre I8oo à riiôpilal Lariboisière.

Quinze jours avant son entrée à l’hôpital, ce malade s’est piqué avec une aiguille au niveau de la deuxième phalange du médius gauche. Durant plusieurs jours, il n’éprouva qu’une légère douleur et n’y prit pas autrement garde. Mais peu à peu la douleur s’accrut, le doigt se tuméfia et le malade ne pouvant plus continuer son travail entra à l’hépital.

Le doigt est très-enllammé, la fiiictuaiion manifeste. Au moyen du j trocart à drainage on introduit à travers la collection purulente et dans le sens longitudinal un séton perforé qui donne issue au liquide. O.a panse avec des cataplasmes et on tient la main élevée sur un coussin.

21 octobre. La main et le doigt sont désenfles; il y a encore un peu de suppuration. On continue les cataplasmes.

Le 23. Le mieux continue; plus de suppuration; on supprime le séton. .

Trois jours après l’enlèvement du séton, la cicatrisation était parfaite. I

Obs. IV. — Daclylile phlegmoneuse de l’annulaire gauche; I

large incision ; guérison. J

Orsel (Joseph), 31 ans, est entré le 7 août 1855 à l’hôpilal Lariboi- ■

sière. ... ■

11 y a quatre Jours, Je malade s’est piqué l’articulation de la première M phalange de l’annulaire gauche avec un fil de fer rouillé. Dès le lendc- fl main, le doigt et la main sont devenus très-douloureu.v, très-tuméfiés, fl ainsi qu’une partie de l’avant-bras; puis il se forma au niveau de la fl plaie de la piqûre un abcès phlegmoneiix dans le tissu cellulaire du ■

Lne large, incision est pratiquée sur cette partie et donne issue à un fl pus floconneux. La main est élevée sur un coussin et recouverte de lar- ■

ges cataplasmes. ■

Dès le lendemain le malade se trouve en voie de guérison; les dou- ■ leurs de la main et du bras se sont dissipées ; la main et le doigt sont ■ en partie désenflés ; la plaie produite par l’incision fournit encore un « peu de suppuration. 9

9 août. La suppuration a cessé ; toute douleur et toute Uimefacuoii s

oni'disparu. Faiisemenl par occhisioa. On accorde au malade sa sortie.

Obs. V. — Abcès au niveau du l’articulation métacarpo phalangicnne

de l’index. (Dactylile sous-cutanée).

Le 6 février 18-45 entre h rHôlel-Dieii, salle Saint-Gôme, 8, le nommé Hulin, 41 ans, sabotier.

Get homme, par suite d’une coupure faite il y a un mois avec un outil de sa profession, présente au niveau de l’articulation métacarpo-phalan{)^ienne de l’index un vaste décollement avec issue de pus au dehors. En sondant la plaie on n’arrive sur aucune portion d’os malade. Les mouvements d’extension du doifït sont douloureux.

7 février. Pansement par occlusion.

Le 10. Un peu de pus sous la peau, évacuation au moyen d’une piqûre de lancette.

Le 14. Le malade sort guéri de son décollement.

Plus de suppuration. Pansement par occlusion.

Obs. VI. — Daclylite disséquante, puis tendineuse; incision;

cataplasmes ; guérison. »

Camus (Antoine-Joseph), 19 ans, garçon charcutier, entre à l’hopiial Lariboisière le 4 décembre 1855.

Il y a quelque temps, le malade ressentit à l’index de la main gauche une violente démangeaison, il gratta son doigt outre mesure, le doigt enfla et il se forma une collection de pus sous la peau. Le malade alla consulter un marchand de vins de la rue Saint-Martin, connu dans ce quartier pour le traitement des panaris. Get homme lui donna une pommade qui ne fit qu’aggraver son état. G’est alors que la malade entra ci l’hôpital.

Le lendemain, M. Chassaignac fend le doigt dans toute sa longueur. Il en sort une assez grande quantité de pus. La gaine du tendon a été envahie et détruite en grande partie. Le tendon est à nu. Application de cataplasmes. Le malade nous apprend qu’il a déjà eu au médius de la main droite un panaris pour lequel il est resié cinq semaines à la Charité.

6 décembre. Mieux très-sensible. Le doigt se dégorge; suppuration abondante.

Les jours suivants, le mieux continue. La plaie prend un bon aspect, la suppuration diminue, le travail de cicatrisation s’opère et le malade sort parfaitement guéri le 8 janvier 1856.

Obs. VII. — Daclylite disséquante consécutive à un durillon froissé phleginoneux.

Vedrenne (Pierre), 45 ans, forgeron, entre à riiôpilal Lariboisière le 18 novembre 1856.

G’est à la suite d’un travail forcé pendant plusieurs jours que s’échauffa un durillon que le malade portait au pouce droit. L’inflamma- Chevalet. 5

tion fades prof^^rès et bientôt le pus se répandit sous l’aponévrose disséquant les tissus avec lesquels il se trouvait en contact. Le point de départ avait été au pouce, puis le mal avait {^af^iié la paume de la main; néanmoins quand le malade entra à riiôpilal, le pus n’avait point encore envahi les {gaines des tendons fléchisseurs. Deux incisions lurent pratiquées pour faciliter l’écoulement du pus, et la main fut enveloppée dans un ample cataplasme.

Le 20. Le malade était bien soulagé, il reposait la nuit et n’avait plus de fièvre.

Le 30. Il a pu sortir guéri.

Obs. VIII. — Dactylite disséquante dorsale du doigt médius ; incisions; cataplasmes; guérison.

Fouquet (George), 37 ans, garçon boucher, entre le 4 décembre 1836 à l’hôpital Lariboisière.

Le point de départ de la maladie chez cet homme est une piqûre faite avec un couteau de boucher dont la lame était peut-être enduite d’une certaine quantité de matière septique. A cette piqûre succéda une angioleucite réticulaire, mais l’inflammation limitée au réseau lymphatique superficiel ne donna lieu qu’à une suppuration circonscrite du tissu cellulaire de la face dorsale de la main, suppuration qui ne paraissait pas avoir une grande tendance <à s’étendre et à envahir la face palmaire. A l’entrée du malade, on pratique deux incisions sur la face dorsale du doigt médius, qui est le point où la lésion avait eu lieu et où l'inflammation s’était toujours montrée le plus intense. La main est enveloppée dans de grands cataplasmes.

Les jours suivants, aucun accident ne vient mettre d’entraves à la guérison qui est obtenue au bout de dix jours par le seul effet d’incisions pratiquées à temps dans les parties envahies, d’une position convenable, enfin des cataplasmes.

Obs. IX. — Dactylite disséquante.

Kepper (Pierre), 58 ans, entre le 10 novembre 1832, à l’hôpital Saint- François, 31.

Il y a quinze jours, ce malade se fît avec un morceau de verre une plaie à la face dorsale de la main gauche au niveau de l’articulation moyenne. Consécutivement à cette plaie, il survint un phlegmon du doigt, qui amena de la suppuration dans toute son étendue.

Le pus accumulé dans le tissu cellulaire sous-cutané amena la perforation de la peau en plusieurs points. Mais ces ouvertures ne suffisant pas à l’écoulement du pus, et d’ailleurs la peau étant décollée dans une très-grande étendue, on pratiqua sur chacune des faces palmaire et dorsale une incision allant de la base jusqu’au sommet. Les articulations du doigt et des phalanges entre elles sont intactes, ft la suppuration parait avoir respecté la gaine des tendons. Cataplasmes.