DE LA MAIN

Les développements qui précèdent nous rendront notre dernière tâche plus facile, je l’espère, surtout si nous sommes parvenu à ébranler même légèrement les anciennes convictions. Cependant je ne dois pas me dissimuler que je vais me trouver face à face avec une opinion universellement admise et défendue par des sommités de la science, lorsque j’attaquerai les inflammations profondes de la paume de la main.

Mais je me couvrirai des idées de mon cher maître M. Dolbeau et je combattrai à l’abri de son nom. Velpeau, Bauchet, M. Ghassaignac, M. Gosselin et ceux qui ont traité des phlegmons de la main après ces auteurs, ont fondé la marche et la symptomatologie de ces inflammations sur la disposition anatomique des parties qu’elles envahissent et que j’ai citées au début de cette thèse. Mais je ferai aussitôt remarquer que ces dispositions anatomiques répondent de la façon la plus scrupuleusement exacte à la disposition des lymphatiques des doigts des faces palmaire et dorsale de la main.

Que le lecteur jette un coup d’œil attentif sur ces figures, et je suis convaincu qu’il sera frappé de la justesse de Topinion que je soutiens. En tout cas s’il ne le voit pas, je vais chercher à le lui démontrer.

On a divisé les inflammations de la main en trois variétés principales :

1“ Inflammation superficielle ;

2® Inflammation sous-cutanée ;

3* Inflammation profonde.

Bauchet subdivise cette première variété en trois sous-variétés : érythémateuse ; plilycténoïde et anthracoïde.

Ces subdivisions sont exactes, mais ne serait-il pas plus simple, au point de vue clinique, de dire ; angioleucite réticulaire localisée ou généralisée ? Est-elle localisée, elle renferme l’inflammation anthracoïde ou phlycténoïde, car la phlyctène n’est qu’un épiphénomène, une forme de la lymphangite. Ces affections, si l’on admet ma définition, mettent immédiatement l’esprit du praticien en éveil. Il sait que c’est une lymphangite réticulaire sous-épidermique, que par conséquent il doit craindre une inflammation des autres réseaux, alors il surveille avec connaissance de cause.

L’inflammation est-elle superficielle érythémateuse ? Pourquoi ne pas dire : angioleucite réticulaire, envahissante ou progressive ! C’est une maladie nette, précise, connue, dont on entrevoit immédiatement la marche, les symptômes, et je dirai les complications. Bauchet, dans la phrase suivante, ne décrit- il pas cette maladie ?« Elle se montre, se développe et marche très-vite ; rien ne l’arrête, et elle passe rapidement à l’avant-bras, aux ganglions axillaires, épitrochléens. Ici elle a tous les caractères de l’érysipèle, là elle revêt plutôt la forme de l’angioleucite ; tantôt elle s’arrête et disparaît promptement ; tantôt elle dure plus longtemps, gagne en profondeur et devient l’origine d’un phlegmon sous-cutané. »

Symptômes. — Les symptômes sont locaux ou généraux ; comme dans toute angioleucite.

Le premier est la rougeur, qui le plus souvent prend son point de départ à l’endroit lésé.

Par exemple, à la suite d’un panaris on voit le doigt se gonfler, devenir rouge ainsi que le dos de la main, mais cette rougeur et ce gonflement suivent toujours les vaisseaux lymphatiques.

Cette rougeur se montre sous forme de traînées ou de pla^

ques s’étendant en surface. Ces plaques et ces traînées ne sont que de l’angioleucite. Je passerai rapidement sur le gonflement, la rougeur, la chaleur qui se rapportent autant à Tangioleucite qu’à toute autre inflammation.

Les symptômes généraux, dit Bauchet, sont plus ou moins graves, suivant que l’inflammation est restée bornée à la main , ou a gagné l’avant-bras et les ganglions lymphatiques ; quelquefois on a remarqué à peine un petit frisson, un léger embarras des voies digestives, d’autres fois il y a fièvre intense, délire et surtout quand il y a complication d’angioleucite et d’érysipèle.

C’est-à-dire que pour nous on trouve les symptômes cliniques de l’angioleucite légère ou grave.

Si cette inflammation est l’origine des phlyctènes, ce sera toujours la même marche, les mêmes symptômes, la même pathogénie. Plus loin nous parlerons du durillon forcé. Cependant, ici encore, pour nous, il n’y a qu’une angioleucite réticulaire. Exemple.

Obs. XII. — Phlyctène sur le dos do la main; plaque érysipélateuse; ouverture de la phlyctène. Cataplasmes; guérison rapide. (Mémoire de Bauchet).

Jeune fille de 18 ans, couchée salle Sainte-Catherine, n. 6, entrée le 23 août 1852 à l’hôpital de la Charité, sortie le 29.

Cette jeune fille, forte, d’une bonne santé habituelle, ne sait trop à quelle cause attribuer son mal. Elle dit en effet ne s’être ni coupée ni piquée; toutefois, au dos de la main, l’inflammation est assez marquée et c’est par là qu’elle a débuté. 11 existe en ce point une phlyctène qui est le siéjje de démangeaisons assez vives. Cette vésicule paraît à la malade être le résultat d’une piqûre d’insecte. Toujours est-il que l’inflammation ne s’est étendue aux doigts et au poignet que consécutivement à l’apparition de la phlyctène. Elle a gagné une partie de l’avant-bras, mais elle est peu vive; gonflement, douleur et rongeur peu intenses; les doigts laissent une impression passagère sur la peau ; la tension est peu considérable : pas de trace d’empâtement profond ; l’inflammation paraît superficielle. La phlyctène est percée; il en sort un peu de pus mele de sang. Des cataplasmes amènent la résolution rapide de ce gonflement; il n’y a déjà plus de rougeur après deux jours de repos et de traitement. Il n’y a pas eu la moindre réaction fébrile. La jeune malade sort guérie le 29 août.

Quels sont les principaux points qui nous frappent dans cette observation ? Une piqûre d’insecte qui donne naissance à une phlyctène, à un gonflement des doigts, du poignet et d’une partie de l’avant-bras avec douleur et rougeur peu intenses. Tous ces symptômes disparaissent en deux jours parle repos et les émollients. N’est-ce pas là la marche et la forme d’une angioleucite réticulaire bénigne. Peut-on expliquer par quelque autre lésion ce cortège de symptômes? Ne suit-on pas dans ce cas la marche de cette angioleucite particulière ou descendante, ainsique de l’angioleucite ascendante en nappe ?

Il suffit de lire l’observation et l’examiner en détail pour que cette opinion soit celle qui satisfasse le plus l’esprit.

Examinons maintenant l’'m/Za??^ma^ionan^/^ra.co^^^e. Je prends l’exemple cité par Bauchet ; le voici ;

Obs. XIII.

«Un malade que j’ai renconlré dans le service deM. Velpeau était atteint d’une inflammation de la paume de la main. Ou voyait cinq ou six jours après le début de la maladie une roufyeur violacée occupant la région ihénarienne et la face antérieure du poignet, plus prononcée en trois points : l’un au niveau de la partie la plus saillante de l’éminence thénar; un au-dessus du pli qui limite en haut la face palmaire de la main; le troisième, plus petit, intermédiaire. Au niveau de ces points, une tuméfaction criblée de petits trous. Le gonflement était surtout marqué au niveau de ces trois élevures. La rougeur, partant de ces mêmes points, allait en diminuant à mesure qu’elle s’éloignait du point de départ. Quelques jours plus tard, ces petits trous s’étaient réunis et il restait une ulcération dans le fond de laquelle on apercevait un bourbillon. »

Et Bauchet ajoute : t Cette inflammation détermine une rougeur diffuse qui s’étend plus ou moins loin; parfois elle envahit les ganglions voisins ; mais la partie présentement malade forme un bourrelet, un relief bien limité, douloureux au toucher, et la pression n’est pénible que dans un espace fort restreint. »

Que pouvons-nous conclure de cette observation et des réflexions qui la suivent?

Bauchet écrit» que cette inflammation détermine une rougeur diffuse qui s’étend plus ou moins loin ; parfois elle en-

— fie —

vahit les ganglions voisins. » N’est-ce pas là de l’angioleucite pure ; que peut-on mettre aux lieu et place de cette dernière?

Mais je reviens à l’observation elle-même. Après la discussion que j’ai faite sur le panaris anthracoïde, je laisse de côté « cette inflammation anthracoïde delapaumc de la main » pour attirer l’attention sur les points suivants : « On voyait, cinq à six jours après le début de la maladie, une rougeur violacée occupant la région thénarienne et la face antérieure du poignet. » Qu’est donc devenue ici cette barrière fibreuse qui doit empêcher l’inflammation de passer d’un département à l’autre? Je pose cette objection, je prends note du fait, j’y reviendrai en détail. Pour l’observation en elle-même, je trouve après les idées que j’ai développées précédemment (voir panaris anthracoïde) que je puis maintenir mes opinions.

L’observation suivante, prise dans Bauchet, sera-t-elle pour ou contre nous ? Citons et analysons.

En tout cas, je ferai observer que je discute avec la plus sincère bonne foi, puisque je ne prends que les observations d’auteurs qui ont choisi les leurs pour prouver leurs opinions. }

Obs. IV. — Abcès anthracoïde de la paume de la main, ouverture spontanée, orifices multiples. Cataplasmes; guérison rapide.

X..., maçon, 50 ans, salle Sainte-Vierge, n. 20, entré le 11 octobre, sorti le 6 novembre. Hôpital de la Charité, service de M. Velpeau.

12 octobre. Comme antécédents, cet homme ne présente rien d’important à noter. Son état général est satisfaisant. Il entre à l’hôpital pour une affection de la paume de la main. Il fait remonter l’origine de son mal à une quinzaine de jours et comme cause déterminante, il assigne les pressions nombreuses ainsi que les contusions auxquelles son métier de maçon expose sans cesse ses mains.

Au moment où le malade défait son pansement, le premier fait qui frappe c’est un vaste décollement de tout l’épiderme de la face palmaire de la main gauche, sous forme d’une large plaque, percée à son centre et laissant échapper par cet orifice une quantité notable de pus. Cet épiderme est immédiatement arraché et au-dessous on trouve une sur- j face rosée, peu douloureuse et percée vers la partie centrale de la main 5

de trois ou quatre petits pertuis à l’orifice desquels apparaît un petit bourbillon de pus blanc jaunâtre, mélangé de petits filaments blanchâtres et contrastant avec la coloration rosée des parties ambiantes. En pressant sur la paume de la main, on fait saillir par ces petits orifices une quantité notable de ce même liquide.

Il n’y a aucun gonflement bien notable de la paume de la main. Les doigts sont seuls étendus et la flexion en est difficile. Rien du côté du bras ; mais le malade se hâte de nous apprendre que c’est là la deuxième phase de son mal, et qu’il a éprouvé des symptômes plus graves : fièvre, î gonflement delà main, douleurs vives, etc., avant son entrée à l’hôpital.

' 25 octobre. Le même état persiste pendant une dizaine de jours.

Le 30. Le liquide qui sort des pertuis est devenu aqueux, lactescent, analogue à du mucus que la pression fait sortir. Ce liquide a une tendance à devenir de plus en plus limpide. On recommande au malade d’imprimer des mouvements aux doigts.

J 6 novembre. Les orifices sont recouverts d’une pellicule épidermique. La raideur des doigts persiste seule, mais elle est due à l’immobilité prolongée à laquelle ils ont été soumis et disparaîtra en quelques jours.

En résumé, nous trouvons un vaste décollement de toute la paume de la main et plusieurs pertuis à la partie centrale de la main; déplus, les doigts étendus^ mais l’observateur ne parle pas de leur gonflement, qui a dû exister puisqu’il y a eu gonflement de la main. Comment peut-on expliquer cette tuméfaction générale de la main à la suite d’une inflammation superficielle d’une façon plus clinique que par une angioleucite réticulaire sous-épidermique et intra-dermique? Peut-on invoquer dans ce cas l’inflammation des bulbes pileux? Que nous reste-t-il? les glandes sudoripares et les lacis lymphatiques qui les enveloppent. Avec l’inflammation localisée de ces organes, surtout de ces glandes, ne

i peut-on pas. admettre rationnellement ces petits abcès circonscrits ou en bouton de chemise? Et cette hypothèse ne satis- ] fait-elle pas plus l’esprit que toutes les autres? Je signale la I raideur articulaire à la suite d’une ampoule, car je montrerai plus loin que j’admets comme ordinaire l’opinion que Bauchet donne en passant.

Traitement. — Le traitement indiqué par Bauchet et les auteurs vient confirmer mes idées.

« Si l’on observe fie la rougeur diffuse, quelques accidents qui montrent la tendance de l’inflammation anthracoïde à se propager au loin, une application de sangsues soit sur les ganglions (épitrochléens ou axillaires), soit au poignet; la position élevée de la main ; les onctions mercurielles, les cataplasmes émollients, les bains locaux et généraux, les laxatifs, etc.»

Peut-on donner un traitement plus complet de l’angioleucite ?

La discussion fondamentale est de savoir si cette angioleucite indiscutable est primitive ou secondaire. Mais en tout cas on ne peut me refuser ce fait anatomique, à savoir : que la lésion primitive siège soit au niveau des réseaux lymphatiques sous-épidermiques, sous- dermiques et périvasculaires et des troncules intra-dermiques. Gomme personne ne nie la facilité de la phlegmasie de ces vaisseaux, il est plus naturel que ce soienteuxqui se prennent les premiers.

Lorsqu’il y a phlyctène,le chirurgien doit inciser l’épiderme * et l’enlever complètement, pour ne point laisser le pus en contact avec les réseaux capillaires. S’il y a anthrax, il faut inciser pour faire sortir le pus ou le bourbillon, afin de ne pas laisser un foyer d’auto-infection qui, de lymphangite localisée, peut devenir généralisée.

INFLAMMATIONS SOUS-CUTANEES.

■ Les inflammations sous-cutanées de la main peuvent se diviser en : 1® inflammation dorsale; 2® inflammation palmaire; et nous ferons une troisième division ; inflammation thénarienne. Cette dernière servira de passage aux inflammations profondes et à leur discussion.

Est-il clinique de faire un chapitre distinct des inflammations dorsales et( palmaires ? Dans certains cas cette division est possible, dans le plus grand nombre elle ne l’est pas.

Les inflain mations purement dorsales sont consécutives à une lésion des doigts.

Il faut ajouter de suite qu’elles compliquent presque invariablement les phlegmasies sous-cutanées de la paume de la main.

Il nous paraît inutile de faire un chapitre à part de ces deux formes, nous les présenterons en même temps dans le courant de la description.

Etiologie. — Les blessures, écorchures, éraillures, les piqûres anatomiques, les plaies par instruments chargés de principes virulents qui atteignent les doigts, peuvent être l’origine d’angioleucites de la paume de la main et surtout de la face dorsale.

Ce ne sont pas le plus souvent à ces causes que les angioleucites sous-dermiques doivent leur naissance. Il est une affection, le durillon forcé ou froissé, qui se complique plus fréquemment de la maladie dont nous nous occupons.

Le durillon forcé s’observe surtout chez les ouvriers qui se livrent à des travaux manuels pénibles, qui se servent d’outils pesants, à manche dur. Voici rapidement quels sont les ouvriers qui sont exposés à cette lésion : jardiniers, ébénistes, blanchisseuses, maçons, terrassiers, forgerons, casseurs de pierres, etc. En un mot, tous ceux dont les mains sont exposées à des frottements répétés ou continuels sur un corps dur.

Ces frottements de manches de pelle, de pioche, de marteau, de battoir, déterminent un épaississement des couches épidermiques des doigts et surtout de la paume de la main en certains points ; ces régions correspondent à la peau comprise entre la branche inférieure de l’M et les doigts, région qu’on peut appeler digito-palmaire avec M. Chassai gnac ; d’autre part le pouce, les régions thénar et hypothénar et la face ‘palmaire des doigts située entre les articulations.

L’épiderme de ces régions s’épaissit, forme une espèce de cuirasse très-épaisse. Mais, lorsque le traumatisme est trop souvent répété, il y u soulèvement de cette couche nouvelle d’épiderme, épanchement de sérosité, puis de pus dans cette cavité de nouvelle formation ; le durillon ampullaire est formé, il y a durillon forcé. Ce dernier est donc dû à une inflammation des tissus sous-épidermiques. Pour Bauchet, il y a une congestion du derme et du tissu cellulaire sous-jacent, et cette congestion du tissu cellulaire etduderme, cette bouffée inflammatoire disparaîtdans l’espace de vingt-quatre à trentesix heures par le repos , les cataplasmes et des frictions mercurielles. Cette congestion du derme et du tissu cellulaire a-t-elle été vue? Ce sont les capillaires qui se congestionnent et s’enflamment.

Faut-il admettre dans ce cas la formation de l’ampoule par diapédèse ou par simple irritation du réseau sous-épidermique

des lymphatiques ? Comme nous avons montré que c’est à la

main que se trouve le plus riche réseau lymphatique, ne pourrait-on penser à une lésion de ces vaisseaux avant tout autre tissu, surtout quand on voit que, comme le professent les auteurs, le repos et les émollients font disparaître les accidents en vingt-quatre heures, et que d’autre part l’inflammation gagne rapidement le tissu cellulaire sous-cutané. Ajoutons, pour corroborer notre opinion, la remarque suivante de M. Chassaignac ; «Un fait important que nous ne devons pas négliger de mentionner ici, c’est la fréquence de l’angioleucite et de l’engorgement des ganglions axillaires dansle durillon froissé. Mais dans quelle forme de la maladie cette fréquence est-elle plus grande ? c’est ce que nous n’avons pu encore déterminer jusqu’ici.»

Comme je l’ai déjà exprimé, l’angioleucite sous-cutanée peut succéder à une angioleucite superficielle, soit à une piqûre, à une écorchure de la paume de la main ou des doigts. Bauchet reconnaît que rarement elle débute d’une manière

spontanée, sans qu’on puisse découvrir la lésion, mais pour lui l'inflammation du dos de la main ne se développe que par contiguïté de tissus. Nous démontrerons que c’est par les lymphatiques.

Symptômes. — Les symptômes de cette affection peuvent se diviser en trois périodes, comme pour toutes les inflammations : le premier est une douleur plus ou moins vive, lancinante, et quelquefois occupant un point fixe, elle s’exagère par la pression. Les auteurs signalent que cette douleur s’irradie dans l’avant-bras et même le bras. En même temps apparaît de la rougeur, qui est localisée d’abord, et qui s’étend ensuite dans différentes directions. Bauchet, après Velpeau, a tracé les départements respectifs de cette rougeur, mais nous prouverons qu’ils sont loin d’expliquer la marche de l’inflammation dans certaines observations. La tuméfaction apparaît aussitôt que les symptômes indiqués. Elle est limitée souvent, mais on trouve dans les parties voisines un certain degré d’œdème qui est quelquefois considérable.

Les symptômes généraux varient suivant les individus et ne présentent point de règles fixes ; chez les uns on ne constate presque aucune réaction; chez d’autres, elle est vive ; frissons, fièvre, inappétence, élévation delà température, etc.

Si les phénomènes inflammatoires ne sont pas arrêtés, on deuxième période ou d' envahissement, l^d, douleur, la rougeur et le gonflement gagnent les régions voisines de la lésion primitive, la face dorsale de la main se tuméfie d’une façon presque uniforme ; les espaces interdigitaux se laissent envahir par le gonflement, les doigts s’écartent, les mouvements sont difficiles, enfin, » comme le dit Bauchet, le gonflement et la rougeur montent jusqu’au poignet et descendent souvent jusqu’au niveau des articulations phalango-phalangiennes. »

A cette deuxième période succède la troisième, ou de sup-

puratioii. Les symptômes généraux s’aggravent, les signes locaux : douleur, rougeur, gondement, s’accentuent; le pus se forme après cinq à six jours du début de la maladie.

Les collections purulentes des phlegmasies sous-cutanées peuvent être : circonscrites ou en nappe.

Le foyer circonscrit peut s’ouvrir au niveau delà lésion primitive. Le pus formé ulcère le derme et apparaît sous l’épiderme qu’il soulève. On est en présence d’une ampoule ou phlyctène purulente; celle-ci percée, on voit un orifice par où sort le pus, c’est ce qu’on a appelé l’abcès en bouton de chemise. Le pus ne sort que difficilement, il faut élargir l’abcès parle bistouri si l’on veut amener une guérison rapide.

D’autres fois on se trouve en présence de plusieurs collections purulentes qui apparaissent sur le trajet des troncs lymphatiques dans les espaces interdigitaux.

Avant d’entrer dans la discussion des observations, je dois signaler un fait sur lequel M. Dolbeau a souvent attiré notre attention dans son service ; je veux parler de V œdème.

Cet œdème est considérable; il envahit les doigts, la paume de la main, les éminences thénar et hypothénar, la face dorsale de la main. Il est quelquefois tellement intense que le chirurgien ne peut que très-difficilement apprécier la fluctuation; dans certains cas il ne le peut pas. Alors il faut se rappeler ce précepte de Denonvilliers, cité par M. Dolbeau, dans son cours : « La fluctuation existe quand il n’y a plus de fluctuation. » Cet œdème est dû à la macération de l'épiderme qui est devenu blanchâtre, rugueux, plissé, mamelonné par les cataplasmes. Cet œdème masque la tuméfaction inflammatoire et rend l’exploration du point fluctuant fort délicate.

Discussion de la propagation des phlegmasies.

Après le court exposé des principaux symptômes, nous allons étudier la marche de ces phlegmasies de la main en sui-

vaut pas à pas Bauchet dans le développement de ses idées.

Voici le texte : « L’inflammation sous-cutanée, en se propageant aux parties voisines, envahit nécessairement les tissus qui sont les plus perméables et qui offrent le moins de résistance.

« Les brides cutanées, que j’ai décrites avec soin (et que j’ai citées) jouent ici un grand rôle, de même que les brides cutanées pour le panaris. Ces brides arrêtent l’inflammation et l’arrêtent même assez longtemps. »

Voici une observation qui prouve que ces brides ne sont pas infranchissables. (Chassaignac, Traité de la suppuration.)

Obs. XV. — Daclylile sous-périoslite de la phalange unguéale.

Colin (Michel), 28 ans, cordonnier, est entré le 28 mars à l’hôpital Lariboisière.

11 y a trois semaines à peu près le malade s’est piqué avec une aiguille sous l’ongle de l’index gauche. Cet homme se contenta, aussitôt après l’accident, de presser sur son doigt pour le faire saigner, puis continua son travail ; mais bientôt des douleurs se manifestèrent dans l’index, puis le long de la face interne du membre supérieur jusqu’au creux axillaire. Deux grosseurs qui survinrent, l’une au voisinage du coude, l’autre dans l’aisselle, témoignèrent de l’existence préalable d’une lymphangite. Quoi qu’ii en soit, le doigt se tuméfia et la main elle-même devint le siège d’un phlegmon qui s’étendit jusqu’au milieu de l’avantbras.

Dans ce cas toutes les brides cutanées des doigts et de la paume de la main n’ont pu arrêter cette inflammation. Gomment l’expliquer, d’après les départements de Bauchet ; et la propagation de proche en proche de l’inflammation dans le tissu cellulaire est-elle admissible, puisque les brides doivent l’arrêter?

Par l’inflammation des vaisseaux lymphatiques, rien n’est plus simple. Le lecteur n’a qu’à jeter les yeux sur les figures, et il reconnaîtra que l’angioleucite, après avoir envahi les troncs , a gagné celui qui va se jeter dans les vaisseaux lymphatiques de l’arcade palmaire pour gagner l’avant-bras.

Chevalet. G

Tout se suit, tout s’enchaîne, depuis le bout du doigt jusqu’au coude. Je ferai remarquer que l’observation paraît avoir été faite d’après les figures.

Je continue la citation ; « 11 est très-rare que la phlegniasie franchisse cette barrière que la nature lui oppose, et la maladie se termine presque toujours sans que les parties protégées par ces adhérences de la peau à l’aponévrose aient subi son atteinte.»

L’observation suivante que je dois à l’obligeance de mon collègue et ami M. Gartaz, ne justifie pas ces règles si absolues, loin de là ;

Obs. XVI. — Hôlel-Dieu, service de iM, Cusco, suppléant M. Terrier.

Diagnostic: abcès profond de l’annuiaire; lymphangite; menace de

phlegmon du bras.

• Auchrtren (Victor), âgé de 33 ans, entré !e 2 août 1873, Salle Saint - Jean, lit n. 23.

Il y a quinze jours, en maniant des plaques de vieille tôle, ce malade se piqua au doigt annulaire de la main droite. Cette piqûre insignifiante en apparence fut oubliée et cet homme continua son travail. Ce n’est qu’au bout de quelques jours qu’il fut pris de douleurs dans le doigt et dans la main, de gonflement avec rougeur qui gagna peu à peu la main et le bras.

Actuellement abcès profond de la première phalange de l’annulaire. Le doigt est tuméfié, d’un rouge luisant, la moindre pression est trèsdouloureuse. A la face palmaire existe une ouverture d’un centimètre et demi pratiquée à la consultation. Gonflement œdémateux, dur, tendu, du dos de la main et de la face palmaire. Traînées d’angioleucite à l’avant-bras. Rougeur diffuse au pourtour de la moitié supérieure de l’avant-bras jusque dans l’aisselle où l’on trouve deux ganglions trèsdouloureux. Langue blanche, perte d’appétit, fièvre modérée.

Le soir, 12 sangsues au bras. Bains locaux prolongés. Les mouvements du poignet ne sont point douloureux; les gaines synoviales du petit doigt ne sont pas intéressées.

Les brides cutanées ont-elles arrêté l’inflammation? Peuton expliquer sa marche ascendante d’une façon plus anatomique que par les lymphatiques? Que la phlegmasic envahisse les faces dorsale ou palmaire, on n’a qu’à regarder les figures, etl’examen des planches fera naître la conviction que toujours

les lymphatiques sont la route naturelle de l’inflammation.

Je poursuis : « La paume de la main est donc, qu’on me passe cette expression, partagée en départements pour l’inflammation.

« Celle-ci reste confinée dans ses limites et n’envahit pas les départements voisins. — A-t-elle pour point de départ la région thénarienne? la grande branche de l’Mgarantitlereste de la paume de la main. »

Cependant quel est le clinicien qui n’a pas nombre de fois observé des cas où la rougeur et le gonflement envahissaient la paume de la main? Voici un exemple :

Obs. XVII. — Dactylite sous-unguéale et nécrosique par cause traumatique.

Comchois (Théodore), meunier, 20 ans,, est entré le 26 mai 1855 à l’hôpital Lariboisière. (Ghassaignac, Traité delà suppuration.)

Depuis treize jours environ le malade éprouve de vives douleurs dans le pouce droit. Il en attribue la cause à une petite paillette d’acier qui aurait pénétré sous l’ongle. Dès le second jour après l’accident le doigt s’est enflammé, puis la tuméfaction a gagné la main tout entière. Comchois a appliqué sur les parties malades des cataplasmes qui ont apaisé les douleurs et diminué le gonflement.

Un simple panaris a donné lieu à une inflammation de toute la main. Les brides sous-cutanées ne l’ont pas aimêtée.

Mais je reconnais que le plus souvent la phlegmasie s’arrête dans les limites indiquées par Bauchet ; cependant on ne peut invoquer ces brides comme des barrières, car à la dissection on constate que ces tractus fibreux ne forment pas un faisceau continu, mais qu’ils sont séparés par du tissu cellulaire* Nous en reparlerons plus tard.

Bauchet, et avec lui M. Polaillon, qui a rédigé l'article Main, du Dictionnaire encyclopédique, écrivent ceci : « L’inflammation a-t-elle son origine au niveau des articulations métacarpophalangiennes des trois derniers doigts : la branche digitale de l’M oppose une digue à son extension et ainsi de suite pour

les autres divisions que J’ai établies dans la paume de la main. »

Nous allons citer une série d’observations prises dans le Traité de suppuration de M. Ghassaignac, qui montreront que l’invasion de ces départements a bien facilement lieu et que la digue ou les remparts sont do bien faible résistance.

Obs. XVIII. — Dactylile phlegmoneuse de l’annulaire gauche ; large

incision ; guérison.

Orset (Joseph), 31 ans, est entré le 7 août 18oo à l’hôpital Lariboisière.

11 y a quatre jours, le malade s’est piqué à rarticulation de la première phalang^e de l’annulaire (gauche avec un fil de fer rouillé. Dès le lendemain, le doigt et la main sont devenus très-douloureux, très-turaéfiés,ainsi qu’une partie de l’avant-bras; puis il se forma au niveau de la plaie de la piqûre un abcès phlegmoneux dans le tissu cellulaire du doigt. — Incision.

Dès le lendemain, le malade se trouve en voie de guérison ; les douleurs de la main et du bras sont dissipées; la main et le doigt sont en parties désenflées.

Obs. XIX. — Durillon froissé phlegmoneux simple; extension de la phlegmasie de la face palmaire à la face dorsale de la main ; incision vers l’extrémité antérieure du quatrième métacarpien.

Bernard (François), chaudronnier, 19 ans, entre à l’hôpital Saint- Antoine, le 11 février 1853.

ïl y a huit jours, ce jeune homme ressentit, dans la main droite, une chaleur inaccoutumée, accompagnée d’une légère douleur. Il continua son travail ; mais hier, la violence des douleurs l’empêcha de finir sa journée.

Aujourd’hui il se présente à la consultation avec deux durillons froissés, qui siègent dans la paume de la main droite, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes du médius et de l’annulaire. La face dorsale comme la face palmaire de la main sont le siège d’une tuméfaction considérable et extrêmement douloureuse.

Obs. XX. — Durillon froissé phlegmoneux; extension de la phlegmasie de la face palmaire à la face dorsale de la main ; incision ; amélioration rapide; guérison en sept jours.

Tavé (Louise), blanchisseuse, entrée le 3 janvier 185 i à riiôpilal Saint-Antoine. Depuis longtemps celte femme portait des durillons à la face palmaire de la main gauche. Il y a quinze jours elle a remarqué

que sa main augmentait de volume. En même temps de la rougeur, de la chaleur, se sont manifestées. Il y a, de plus, une douleur assez vive pour engager la malade à entrer à î’hôpital.

Le jour d’entrée, on constate que la tuméfaction de la face palmaire est considérable et s’est même étendue à la face dorsale de la main.

Deux incisions sont pratiquées : l’une à la face palmaire, l’autre à la face dorsale de la main. Ces incisions ont donné lieu à l’issue d’une assez grande quantité de pus.

Obs. XXL — Durillon froissé sphacélique à forme ampullo-phlegmo-

neuse ; débridement ; cataplasmes; guérison. (Extraite du Traité de la

suppuration de M. Chassaignac.)

Lenihardt (Marie), 16 ans, cuisinière, est entrée le 11 février 1853 à riiôpilal Saint-Antoine.

Celte jeune fille se présente à l’hôpital avec un vaste durillon froissé de la main droite. Le mal siège à la face palmaire et au côté externe.

Voici tes seuls renseignements que nous avons pu obtenir de cette malade, qui ne parle pas le français. 11 y a neuf jours, elle a commencé à ressentir des douleurs dans la main. Dimanche matin, elle a nettoyé les casseroles et lavé un parquet, mais le soir les douleurs ayant augmenté, elle a dû renoncer atout travail. Aujourd’hui la face palmaire est empâtée et rouge jusqu’à l’articulation métarcarpo-phalangienne des quatre derniers doigts. Le premier et le deuxième doigt présentent le même aspect jusque sur la face dorsale. L’épiderme ayant été enlevé avec les ciseaux, on aperçoit une surface brunâtre, perforée de plusieurs petits orifices qui laissent suinter du pus, et à travers lesquels on peut retirer du tissu cellulaire sphacelé. L’extraction de ce tissu cellulaire ayant agrandi l’ouverture du foyer purulent, il s’est écoulé une certaine quantité de pus assez épais. On débride encore l’ouverture. — Cataplasmes. — Il y a de l’empâtement dans le poignet et des ganglions engorgés dans l’aisselle-

21 janvier. Le pus s’écoule bien. Les doigts se dégonflent, Etat générai bon.

Le 23. Main complètement dégorgée. Le premier et le dernier doigt sont encore rouges et un peu tuméfiés; les ongles de ces deux doigts sont tombés.

Le 27. L’état de la main s’est beaucoup amélioré; l’index est un peu engorgé, mais les parties reprennent leur volume normal.

6 mars. Exeat.

Obs. XXII. — Durillon froissé sphacélique ampullaire et phlegmoneux .

Hédouin (Jean), scieur de pierres, 50 ans, entré à l’hôpital Saint- Antoine, le 22 mai 1852.

Le 23. Depuis huit jours, la peau sous-jacente h un durillon épidermique de l’éminence hypothénar est douloureuse. Il y a aujourd’hui un gonflement assez intense de la p'uimede la main avec des traînées rougeâtres sur le bras.

L’épiderme ayant été enlevé, on constate en ce point un petit amas purulent, au-dessous duquel le derme présente une ulcération larj^e comme une pièce de dix sous.

Le 25. Toute la main présente de l’empAtemenl, le pus s’écoule difficilement.

Que doit-on conclure de toutes ces observations? 1® Que les phlegmasies gagnent toute la paume de la main; 2" que les plis cutanés sont loin d’ôtre la cUgu‘i indiquée par Bauchet ; 3“ que les réseaux lymphatiques rendent un compte bien plus exact de la marche de rindammation et expliquent pourquoi ces barrières sont franchies. En effet, nous remarquons que la plupart du temps il y a une angioleucite concomitante (obs. XVIII, XXI, XXII. Et M. Ghassaignac écrit : « Le durillon froissé peut donner lieu à de l’angioleucite du membre supérieur. Nous avons observé cet accident chez un garçon marchand de vin, qui avait un durillon froissé de la face palmaire de la main, pour avoir poussé pendant quelques jours une brouette pesamment chargée ; dans ce cas, la face interne du membre supérieur était sillonnée par des cordons noueux, rougeâtres; les mouvements du bras et de l’avant-bras étaient douloureux ; il y avait de plus engorgement des ganglions axillaires. »

Ce même auteur cite une observation (obs. 645) où il est dit : « qu’un homme se présente avec un durillon froissé de l’éminence hypothénar. L’inspection de la main fait reconnaître sur la surface palmaire une vaste ampoule formée par le soulèvement de l’épiderme considérablement épaissi. La face dorsale delà main et des doigts est tuméfiée. Il existe' une rougeur de ces 'parties qui par ait liée à une angioleucite ré-

ticulaire. »

Enfin ces dernières observations montrent encore la présence de l’angioleucite :

0ns. XXIII. — Durillon phlegmoneux de la main droite ; incision ;

cataplasmes, guérison. (Traité de la suppuration de Chassaignac.)

Diival (Charles), 36 ans, serrurier, entre le 10 février 1835 à l’hôpital Lariboisière.

Il y a huit jours, le malade a éprouvé dans la main droite des douleurs très-vives qui l’ont obligé, le 3 février, à renoncer à son travail. La main, puis l’avant-bras se tuméfièrent, et les douleurs, de jour en jour plus vives, s’étendirent jusque dans l’aisselle.

On constate à la face palmaire de la main droite l’existence d’une masse charnue, présentant la dureté de la corne, et située à la racine des doigts index et médius.

La main et l’avant-bras, très-tuméfiés, sont, en outre, atteints d’un œdème qui donne lieu de croire à l’imminence d’un phlegmon par diffusion.

Une angioleucite très-prononcée et très-douloureuse s’étend jusque dans l’aisselle; le malade éprouve une grande difficulté à remuer lebras.

ÜBS. XXIV. — Panaris sous-cutané de l’annulaire, phlegmon sous-cutané de la face palmaire et de la face dorsale de la main; incisions,

cataplasmes ; pansement simple ; men ace de récidive ; cataplasmes ;

guérison. (Mémoire de Bauchet.)

Malade, âgé de 58 ans, ferblantier, entre salle Sainte-Vierge, n° 1, le 3 mai, sorti le 3 juin 1853.

3 mai. Il y a environ huit joiirs,cet homme a eu le doigt annulaire de la main droite écorché h la face palmaire par un crochet de fer. Il s’est peu soigné et a continué à travailler. Le doigt a bientôt enflé et la main n’a pas tardé à se tuméfier elle-même.

Aujourd'hui, on remarque au niveau de la première phalange de l’annulaire une plaie de 2 à 3 centimètres; l’épiderme est décollé tout autour; le doigt, la partie inférieure de la face palmaire, la face dorsale et les doigts voisins sont le siège d’une tuméfaction avec rougeur, chaleur, tension de la peau ; le poignet est lui-même gonflé, et la rougeur s’avance jusqu’à moitié de l’avant-bras. Le doigt et la main sont le siège de douleurs lancinantes très-vives. Il y a de la réaction générale, de la soif, de l’insomnie.

45 sangsues sont appliquées sur le dos de la main, qui est, ainsi que Tavant-bras, enveloppée dans un large cataplasme.

Le 5. Collection de pus entre le cinquième et le quatrième métacarpien.

Le 6. Incision. Ecoulement de pus bien lié. Cataplasmes.

Dès lors la tuméfaction des doigts et de la main, qui était énorme, devient stationnaire d’abord, et bientôt rétrograde ; la rougeur de l’avan tbras, qui s’était compliquée d’un gonflement manifeste, disparaît; les plaies se détendent, et la convalescence s’établit.

Le 22. On croit pouvoir supprimer les cataplasmes, mais le malade se plaint que les douleurs lancinantes ont reparu pendant la nuit, et il

semble, en effet, que les (loip.ls sont plus (yros et plus rouges qu’hier. On reprenil les cataplasmes, et la menace d’une nouvelle crise inflammatoire ne se réalise pas.

Je me résume donc ainsi qu’il suit :

Le lecteur pourra juger de visu, par les figures placées à la fin de cette thèse, que les quatre départements indiqués par Bauchet, correspondent avec une exactitude mathématique à la distribution et a la direction des vaisseaux lymphatiques sous-cutanés de la main ; 2" il pourra s'expliquer la marche des inflammations sous-cutanées, malgré les plis cutanés, par l’invasion des réseaux lymphatiques des différentes régions, et son envahissement de la face profonde par les troncs lymphatiques qui s’adjoignent à l’arcade palmaire superficielle; il s’expliquera alors les angioleucites si fréquentes qui envahissent l’avant-bras.

A ce propos j’attire spécialement l’attention sur la fréquence de ces angioleucites superficielles de l’avant-bras. Elles sont universellement admises. J’y reviendrai à propos des phlegmons profonds de la main, et je demanderai pourquoi il n’est pas aussi naturel d’admettre les lymphangites profondes que les superficielles.