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Ainsi, pour M. Richardière, cette absence de signe seul lui a permis détablir un diagnostic précis. Sans vouloir empiéter sur notre chapitre diagnostic, nous devons dire tout de suite, qu’à l'avenir, quand ce signe manquera, l’on pourra s’en servir pour le diagnostic, puisque la maladie d’Addison présente presque toujours de la pigmentation des muqueuses ; mais quand on constatera ce signe, on ne devra pas en conclure forcément à une lésion des capsules surrénales.

M. Charles Audry,dans son observation publiée en 1896, décrit ainsi l’état de la muqueuse buccale : « Le bord exposé des lèvres est à peu près normal. En arrière de chaque commissure, un tout petit triangle de muqueuse est coloré en fauve. Les muqueuses de la lèvre même et de la face ne sont pas pigmentées, mais blanches, desquamantes, se-

mées de petites élevures blanches, cendrées, donnant un

aspect assez semblable à celui des lichens plans à localisation buccale. Les gencives inférieures présentent un double liseré d’un brun Jaunâtre trés marqué. Toute l’étendue des gencives supérieures est teintée énérgiquement en brun ocreux, sur lequel la blancheur des incisives se détache, comme sur une pièce de prothèse vieillie et malpropre. Il n’y a rien d'anormal sur la langue ».

M. Smétana a présenté à la Société des médecins de Vienne, en 1897, un malade de 26 ans qui, après l'emploi de O gr. 10 centigrammes d’arséniate de soude, vit sa face se colorer en brun, et après 2 et 3 grammes, cette coloration s’étendre à tout le corps. Cette pigmentation a intéressé également la muqueuse de la gorge, du larynx et de la trachée.

Voilà deux cas bien différents, puisque, dans le premier,

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c'est en quelque sorte le vestibule de la bouche qui est intéressé, tandis que dans le second, ce sont l’arrière-bouche, la gorge, le larynx et la trachée. Qu'il nous suffise ici d’avoir mis cette localisation en place. Au chapitre diagnostic, nous comparerons sa couleur, sa localisation particulière avec la couleur, la localisation de la pigmentation aux muqueuses des addisoniens. Nous la comparérons également avec la coloration des muqueuses, signalée par M. Thibirge chez les vieux phiiriasiques.

Pigmentation arsenicale et maladies de la peau préexistantes. — La majeure partie des observations que nous avons citées dans le commencement de ce chapitre avait trait à des malades ayant pris de l’arsenic comme traitement de maladies générales. Nous allons examiner les cas où les préparations arsenicales ont été données contre des affections cutanées. Aussi bien, avons-nous vu que c’étaient ces cas qui avaient été signalés les premiers. Il est intéressant de voir comment la peau déjà malade va réagir devant le nouveau processus qui l’envahit.

La maladie cutanée traitée est le plus souvent le psoriasis, nous savons que Devergie considérait comme un bon pronostic de guérison définitive le changement de coloration des plaques. Pour lui, par conséquent, la pigmentation était limitée aux points préalablement malades, Ces cas existent: 1] n’en est pas toujours ainsi. En signalant la pigmentation à la région poplitée, nous avons dit que cette région avait été jusqu'ici indemne de psoriasis.

Saalfeld (1) rapporte un cas de mélanose ayant envahi les

(4) Ann. Derm et S.1895 ; p. 812.

points occupés par la dérmatose et s’y limitant. Boucher, cité par Lolliot (1), dit qu'après deux mois de traitement arsenical, les plaques de psoriasis furent remplacées par des taches brunûâtres.

Chez d’autres malades, la pigmentation, après avoir apparu sur les taches de psoriasis, ne s’y limite pas; elle les déborde et envahit les portions saines de la peau, ou bien d’autres taches apparaissent et le malade présente ainsi deux sortes de lésions brunâtres ; mais les unes, celles du psoriasis, ne sont pas absolument de niveau avec la peau environnante, tandis que les autres ne forment aucun relief. En outre, ces dernières restent toujours plus claires, elles sont café au lait, alors que les premières sont brun foncé.

Enfin, les placards arsenicaux peuvent respecter les lésions cutanées préexistantes : ils s'installent à côté, sur le tégument resté indemne, et le malade prend ainsi un aspect bigarré, tigré.

Il y a au musée de l'hôpital Saint-Louis (2), un cas de psoriasis traité au moyen de l’arsenic par M. le docteur Vidal. L’affeclion a complètement disparu, mais ii est survenu, sur la face externe de la jambe, neuf macules jaune bistré, Leur taille varie de la grandeur d’une pièce de un franc à une étendue de huit à dix centimètres de côté; la coloration est plus intense au centre qu’à la périphérie, mais on perçoit très bien leur limite nette, tranchant sur la surface

saine

(1) Th. Paris, 1868.

(2) Musée de l'hôpital Saint-Louis, pl, 795,

Lis

Suivant Handifort (4), ces taches, de disséminées qu’elles élaient, peuvent grandir jusqu'à devenir confluentes, sans qu'il y ait là une influence de la part de la dermatose traitée ; ce serait là un des modes de réalisation de la mélanose arsenicale généralisée.

Pigmentations secondaires succédant à d'autres manifestations de l'arsenicisme. — Nous avons étudié la pigmentation primitive, celle qui-survient presqu'en dehors de toute autre manifestation arsenicale. Il nous reste à dire quelques mots d’autres colorations, que l’on pourrait traiter de secondaires. Elles surviennent, en effet, après des accidents graves, quelques-uns gangréneux, laissant des cicatrices qui se pigmentent, dans ces cas, d'autant plus faciment que nous connaissons la tendance naturelle de toute cicatrice à se charger de pigment, ou, au contraire, à trancher sur le tissu voisin par une blancheur exagérée.

En outre, dans quelques-uns des cas déjà cités, il y eut d’autres accidents se déroulant parallèlement à la mélanose, ou la suivant.

La malade de M. Richardière eut une diarrhée peu abondante qui persista quelque temps. Elle eut aussi une grande sensation de faiblesse dans les membres inférieurs, avec quelques élancements douloureux : en un mot, quelques symptômes de paralysie arsenicale des membres inférieurs.

Dans le cas de M. Mathieu, des phénomènes gastro-intestinaux ouvrirent la scène, puis vint la pigmentation. Il y eut aussi de l’hyperkératose, et enfin du pseudo-tabès par

névrites périphériques.

(1) In LÉPINE. Loc. cit,

Cheadle a signalé une pigmentation qui fut précédée d'un érythème scarlatiniforme sans desquamation consécutive. C’est le seul cas que nous ayions rencontré. On pourrait le rapprocher des placards pigmentés dus à l’antipyrine, qui disparaissent en laissant à leur place une coloration bistrée.

L’épidémie de Brighton nous conduit à étudier les lésions gangrénenses. Les malades présentaient des vésicules laissant s'échapper une sérosité claire et, dans les cas graves, elles étaient suivies de la production de plaques noires, ulcérées, qui ne suppuraient ni ne s’escharifiaient pas. Les cicatrices élaient noirâtres, nous avons vu qu'il y eut aussi de la pigmentation primitive, siégeant aux parties génitales et sur l'abdomen.

Nous emprunterons à Rash, de Copenhague, le plus bel exemple de pigmentation secondaire : Sa malade fut traitée par des gouttes arsenicales. Elle eut des démangeaisons intolérables, troublant le sommeil, et en plusieurs endroits, toujours après traitement, des suintements, puis une alopécie complète, mais passagère. Ensuite, apparurent des douleurs au côté droit du thorax, avec fièvre et céphalalgie : le tout précédant un zoster pectoral. Quelque temps après, survint une éruption généralisée de pustules croûteuses,. Les croûtes tombèrent, les ulcères guérirent lentement, mais laissèrent des cicatrices pigmentées. En même temps, elle eut de la kératose plantaire et palmaire, avec une coloration gris brun sale,

Forme anormale de mélanose. — Citons enfin un cas absolument anormal relaté par le docteur Stéphane Mackersie :

La malade, une femme de 65 ans, vit à la suite d'un assez

long traitement arsenical, une éruption commencer par de petites taches à la paume de la main. Ces taches étaient le siège de démangeaisons, mais il n’y avait aucune ensudation. L'éruption s’étendit graduellement à la face dorsale des mains el aux cous de pieds, puis se généralisa à toute la peau qui devintrouge, chaude et sensible. Au bout de quelques jours, toute la peau, sauf celle des pieds et des mains, desquama, laissant une peau nouvelle d'uné teinte cuivrée très nette et très irritable. En même temps les ongles tombèrent et elle perdit ses cheveux. À la paume des mains el la plante des pieds, l’épiderme devint très épais et de couleur noir charbon. La teinte générale de la surface cutanée resta cuivrée puis bleutée, et de nombreuses taches noires avec épiderme épaissi appaurent sur la poitrine, à l'abdomen et entre les épaules.

d) Évolution de la mélanose arsenicale

La mélanose arsenicale ayant fait son apparition, sera rapportée à sa véritable cause ou ne le sera pas. Suivant que ce diagnostic sera fait ou non, l’évolution sera complètement différente. Si les troubles cutanés sont de date relativement récente, s'ils sont survenus après des doses moyennes du médicament, c’est-à-dire après un traitement peu prolongé, après la cessation de ce traitement, la coloration brune ou grisâtre s’effacera petit à pelit, et

pourra disparaître complètement, après un temps plus ou

moins long. En général, une desquamation furfuracée termine la scére (Barthélémy). — Les squames ressem-

blent un peu à celles du psoriasis, pourtant elles sont moins. circonserites. On les trouve surtout aux jointures, aux coudes, et aux genoux.

Ce sont là les cas heureux, il n’en est pas toujours ainsi: dans la pigmentation qui dure depuis longtemps, la cessation du remède ne donne souvent pas de résultat. Malgré un traitément actif, la malade de M. Ch. Audry eut une amélioration rapide de la face, mais partout ailleurs Pétat resta stationnaire. Dyers (1) a vu une pigmentation persister 3 ans après que la malade eut cessé de prendre de l’arsenic. Chez un autre malade, un eczémateux chronique, il est vrai, elle duraït encore 6 mois après. — Enfin si la médication est continuée, la teinte noire s’accuse de plus en plus et reste indélébile.

Récidives. — 1] serait naturel de nenser que, chezun malade qui, à la suite de la médication arsenicale, a vu apparaître une mélanose passagère, disparaissant par suppression de la cause, la reprise, à un moment donné, de la même médication devra amener une nouvelle réaction de la part du tégument. Il en est le plus souvent ainsi, mais il y a des exceptions. Wyss cite deux cas de chorée: chez le premier, un enfant de 12 ans, la mélanose disparut rapidement. Comme la chorée récidiva, on institua un nouveau traitement arsenical et l’on vit survenir une nouvelle pigmentation. Chez le second, au contraire, même disparition de la mélanose, et même récidive de la chorée, on reprit

(1) In article de J. Meneau

la médicalion, et l’on n'eut à signaler aucun trouble de la coloration. On augmenta les doses de préparations arsenicales, on ne put obtenir de nouvelle pigmentation. Pourtant l'agent causal était identique, la maladie traitée était la même, le terrain aurait dû rester aussi susceptible.

e( Anatomie pathologique. —

N'ayant rien pu observer par nous-même, à ce sujet, nous ne pouvons que rapporter les résultats de biopsie qui ont été pratiquées l’une par Wyss, l’autre par Müller.

Premiere biopsie par Wyss. — De l'examen microscopique de fragments de peau excisés, il résulte que la pigmentation dont la couleur varie du jaune au rouge et au brun noirâtre, se trouve en grains dans les iymphatiques des papilles et en moins grande quantité dans les lymphatiques de la peau. Dans les cas anciens, les grains sont trés volumineux et dilatent les lymphatiques dans lesquels ils sont situés. I n’y a aucun doute que ce pigment ne provienne de la destruction des globules rouges et que la pigmentation n’ait aucun point de ressemblance avec celle de l’argyrie dans laquelle il s’agit du dépot du métal en certaines régions de la peau et notamment dans les glandes sudoripares. En somme, il s’agit d'une lésion cutanée de pathogénie encore incertaine et que l’on croit être consécutive à une vascularisation excessive. À l'appui de cette idée on peut faire valoir une remarque de Cheadle qui a noté dans un cas que la peau, avant d’être pigmentée, présentait une rougeur scarlatini-

forme disparaissant sous la pression du doigt. De cette congestion cutanée il est peut être permis de rapprocher le fait signalé par Ringer et Murrel, à savoir que dans l’empoisonnement arsenical aigu ehez la grenouille, l’épiderme se laisse détacher avec la plus grande facilité, ce qui tient d’après Nunn, au ramollissement du protoplasme des cellules profondes,

Deuxième Biopsie par H. Müller. — L'examen microscopique d’un petit fragment de peau excisé sur le bras montre que le fragment se trouvait dans l’épiderme et dans le derme, Le pigment épithélial était surtout très abondant dans la région des cellules basales, plus rare dans la couche des cellules épineuses, les parties supérieures du stratum granuleux, jusqu'au stratum corné éaient indemnes de pigment.

Tout d’adord le pigment épitlhélial apparait intracellulaire, autrement dit à l'intérieur des cellules épithéliales typiques. Le corps de ces cellules, spécialement de la couche basale, est rempli de corpuscules de pigment tandis que le noyau reste libre. Dans le cas actuel de mélanose, le pigment était accumulé dans la zone marginale où il était réparti d'une manière uniforme, landis qne dans la maladie d’Addison le pigment s’accumule de préférence dans la zone marginale éloignée du derme. On constate d'ordinaire tout autour du noyau, non seulement une zone peu pigmentée mais même sans pigment.

Le pigment du derme était surtout caractérisé dans les papilles. Ces dernières contenaient chacune huit à quinze masses de pigment, polymorphes, en général dentelées, ou,

comme Wyss les désigne d’une manière saisissante en « ra-

mures de cerf ». En outre dans les papilles, il existait des filaments de pigment de stracture granulée. En quelques points ces filaments passaient dans les lignes intra-épithéliales fines. Comme celles-ci, ils ont entre eux de nombreuses anastomioses ou se terminent en liberté, car on peut les suivre jusque dans les corpuscules de pigment du derme. Dans les lignes de pigment qui se terminent en apparence en liberté, on peut admettre que les coupes n’ont nullement ou n'ont que très faiblement atteint le corps pigmentaire afférent.

Quant à ces masses de pigment dans le derme mentionnées ci-dessus, il y a lieu de se demander si, comme Wyss le croit, ce sontde simples conglomérats de pigment ou de véritables cellulles de pigment.

Les corpuscules de pigment du dermé, tels qu’ils ont été décrits par quelques auteurs dans le pigment physiologique de quelques espèces animales, sont évidemment de nature cellulaire. Il en est tout autrement dans ce cas de mélanose et Müller tient à avouer d'avance qu'il n’a réussi que pour une partie des corps de pigment, à constater avec certitude leur nature cellulaire.

Les recherches de pigment faites avec des réactifs chimiques, n’ont donné aucun résultat particulier.

Traitement

La première indication qui se pose en présence d'une mélanose arsenicale, est de cesser immédiatement le médicament. Nous avons vu que, dans beaucoup de cas, cette mesure suffisait pour amener la régression du phénomène ;

me. joue dans les autres, elle empêchera tout au moins la coloration de devenir de plus en plus accentuée. Quelques auteurs ont cherché à favoriser la résorption du pigment, à modifier la sécheresse accoutumée de la peau. Dans ce but, Müller recommande les bains fréquents, suivis de massage des parties pigmentées. | Handfort soumit cés mêmés parties à des enveloppements humides céntinuels et en un mois la peau reprit sa souplesse naturelle en même temps que la teinte bronzée disparut. Enfin, Ch. Audry essaya de modifier la lésion par des lotions au bichlorure de mercure à 1 pour 500, et par des applications de pommades au soufre et à la résorcine.