SINUS DE LA DURE-MÊRE

S'il est un point de réconomie où les plaies des veines doivent paraître redoutables, c'est assurément aux sinus delà dure-mère. Nulle part ^ peut-être, on ne trouve réunies, au premier aspect, tant de conditions favorables au triple danger de l'hémorrhagie, de la pénétration de l'air dans les veines et de la phlébite.

Le volume des sinus, dont les plus larges sont , par leur position , précisément les plus vulnérables , le voisinage du principal moteur da sang qui le lance au cerveau par quatre grosses artères ; avec une impulsion qui n'a pas eu le temps de s'affaiblir, impulsion qui lui imprime une nouvelle vitesse par la compression latérale produite au moment du soulèvement de la masse encéphalique, à chaque contraction du ventricule gauche; ces circonstances qui facilitent Fliémorrhagie ne me semblent pas encore les plus graves. On ne le sait que trop , en effet, aux blessures pénétrantes du crâne ;, c'est bien moins dans la perte de sang elle-même que gît le péril que dans son épanchement entre une boîte inextensible et un organe tellement

délicat que la moindre gène mécanique p^jul (u .ibolir les importantes fonctions.

r\ 'est-il pus à craindre que l'obstacle ap[)ortc par l'art Jui-mème à 1 écoulement du li(juide , au lieu de l'arrêter réellement, rempêchc seulement de se porter au-deliors , en le forçant de s'accumuler ii l'intérieur?

Non seulement les sinus de la dure-mère ne sont pas formésd un tissu rétractilejmais, par leur disposition même, ils restent béants de toute la grandeur de leur calibre. Songez maintenant à l'aspiration qu'y exercerait la dilatation de la poitrine si des vaisseaux rigides et ii parois tendues se prolongeaient depuis les sinus jusqu'au iborax.

Sans parler de la fréquence si anciennement connue des abcès métastatiques dans les plaies de tète, ne doit-on pas craindre que le moyen presque unique employé par l'organisme pour parer dans la pblébite àrcmpoisonnement purulent ne soit ici fatal? L oblitération du canal veineux, qui est d'autre part un phénomène salutaire, ne sera-t-ilpasici une nouvelle cause de mort , en déterminant la stase du sang au cerveau?

Telles sont les données de l'induction ; passons à lopiniondes auteurs. Ils se partagent en trois groupes : i" ceux qui, ne connaissant pas lé véritable rôle des sinus, s'imaginaient avec Vésale qu'ils contenaient du sang artériel : à leurs yeux , ces blessures étaient mortelles parbémorrbagie; 2"ceuxqui, mieux au courant de la théorie de la circulation , ne s'en rangent pas moins ii lavis des premiers. De ce nombre sont Garengeotet Heister, qui dit de ces canaux fibro- veineux : Pevruiiipire pcslifciuiii est 3" cnlin, ceux qui , a l'exemple de Pott, d llolfmann, de Sellier , de béveillé , annoncent que louverture des sinus est si innocente, qu'on peut y recourir comme ii un moyen thérapeutique extrême dans certaines affections cérébrales.

Pott parle même de cas où il a ainsi saigne les sinus avec une sorte de succès et sans aucun inconvénient.

11 faut bien le reconnaître, c'est cette dernière opinion qui paraît avoir pour elle l'appui des faits. Présentons une brève analyse des plus intéressants que nous ayons pu rencontrer.

Avant d'examiner les blessures des sinus, nous rapportterons un exemple du décollement de ces canaux veineux à la surface interne du crâne, sans aucune déchirure de ceux-ci.

Dans l'observation suivante où l'hémorrhagie fut produite par la méningée moyenne , il y a en même temps décollement des sinus ; cette dernière lésion porte h se demander si indépendamment du décollement qui peut être le résultat mécanique de la lésion traumatique elle-même, (ce qui doit être peu commun à cause de la forte adhérence de la dure- mère en ces points), il n'y a pas des décollements résultant exclusivement des épanchements sanguins de l'artère méningée moyenne k la surface de la dure-mère.

Observation XXXVII.

chute sur la télé. — Cominolion et compression du lerveau. — Fracture des os du crâne. — Opération du trépan; malgré révacualion du sang, le cerveau reste comprimé. — Mort.

Le nommé Fleuriot, concierge, soixante- sept ans, trouvé le 1 5 octobre i(S54 couché sur îa place du Carrou^ sel, fut transporté aussitôt à l'Hôtel-Dieu , où il a offert les symptômes suivants.

Il est co!.!ché sur le dos dans une immobilité absolue ; son visage, pale et défiguré, est recouvert de sang desséché ; la bouche est déviée à gauche, un peu entr'ouverle ; ses lèvres s'élèvent et s'abaissent à chaque mouvement d'inspiration et d'expiration; les paupières de l'œil gau-

7^ che sont tuméfiées, t'orlemcnt ecchyinosées; du scmj; est infillré sous la conjonctive oculaire ; lu pupille do ce côté csl un peu dilatée ; celle du côté droit est très resserrée ; du sang s'est écoulé par l'oreille gauche et la narine du môme côté. Une tumeur large exisle au côlé gauche du crâne; elle oITre un hord su])érieur arrondi qui ii Inuilc dans ce point; elle paraît occuper tout rcsj)ace que recouvre le muscle temporal ; elle est dure dans toute son étendue, et oflVe seulement un peu d'empâtement dans quelques points :1a tête, rasée entièrement, n'a offert en aucune autre partie de trace de plaie ou de contusion.

Une contracture très prononcée existe également aux deux memhres supérieurs, et s'oppose à ce qu'on puisse étendre les avant-hras sur les bras; le membre droit retombe plus lourdement que le gauche ; il en est de même pour le membre inférieur du même côté; la sensibilité est encore un peu conservée aux deux membres du côlé gauche, elle paraît abolie à droite. La peau est hoide, surtout aux extrémités; l'haleine exhale une odeur de vin très prononcée ; le pouls est lent et faible ; le malade ne répond à aucune question ; la respiration est haute et accélérée.

On se borne d'abord à le réchauffer avec une boule remplie d'eau chaude; des cataplasmes synapisés sont appliqués aux extrémités; sous l'influence de ces moyens, la réaction s'est établie, la contracture a cessé d'être aussi manifeste, et la résolution du côté droit est devenue plus marquée. (Saignée 12 onces; petit-lait stibié ; 5 sangsues toutes les heures derrière les oreilles. )

17. La figure est encore plus altérée que la veille, la bouche plus ouverte, la commissure du côté gauche plus pendante que celle du côté opposé ; le pouls, qui s'est notablement affaibli, est intermittent; la résolution des membres supérieur et inférieur du côlé droit est encore plus prononcée que la veille ; elle commence aussi à être

sensible du côté opposé ; la sensibilité est complètement abolie des deux côtés; la respiration est stertoreuse.

Le tiépan, opération dont l'issue était très douteuse, vu les ciiconslaiiccs l'àclieuscs où se trouvait le malade, fut néanmoins pratiqué.

Une incision cruciale a été faite au côté gauche du crâne , à trois travers de doigt au-dessus de raj)opliyse masloïde, à la partie la plus reculée de la tumeur sanguine; les parties incisées étaient infiltrées de sang, le périoste détaché dans une grande étendue.

La dénudation des os du crâne a rendu apparente une fracture transversale des os en ce point; une couronne de trépan a été appliquée et a perforé rapidement ces os , dont l'épaisseur n'est pas considérable. Dès que la pièce d'os a été enlevée, on a pu apercevoir un épanchement de sang noir et de caillots qui occupait dans la cavité crânienne une étendue considérable; sa consistance a exigé l'emploi de curettes , de pinces pour évacuer cette énorme poche^ au fond de Inquelle on apercevait la duremère agitée parles mouvements du cerveau, qui étaient très faibles. Cet organe n'a point repris son ressort après que l'obstacle causé par le sang a été enlevé.

Le malade n'a pas été très affaibli par l'opération ; la plaie a été panfée à plat , un linge cératé et de la charpie ont tenu relevés les lambeaux des parties molles ; ces pièces d'appareil ont été soutenues par quelques tours de bande , et l'on a donné à la tête une position telle, que l'ouverture qui venait de lui être faite correspondait au point le plus déclive.

Le malade est mort quatre heures après.

Autopsie vingt heures après la mort. Il existe de la roideur dans les membres.

Crâne. Une infiltration de sang considérable existe au côté gauche de la tête ; ce liquide, dont la couleur est noi râtre, forme une couche assez uniforme entre la peau et

]'oponévrqsesupei'iicielle du iniisclti lunipordl d'une pari, cl de l'autre, entre ce muscle et les os qui foimcnl la lusse qu'il recouvre.

Du même côté, la duiemère est décollée dans une p,i'ande clenduc; le sinus longitudinal et les sinus latéraux sontdélachésdesos auxquels ils se fixent; il n'existe aucune déchirure; le sang épanché a été fourni par l'artère méningée moyenne.

La fracture, qui a été constatée du vivant de l'individu, s'élend de l'occipital à la portion mastoïdienne du temporal, et gagne de là le rocher, qui est divisé de sa base à son sommet.

Une petite lamelle osseuse, appartenant aux apophyses du même côté, est enfoncée.

Il n'existe pas de fracture à la lame criblée do l'olhmoïde, ni au rocher du côté opposé.

L'extrémité antérieure des deux lobes antérieurs du cerveau est le siège d'une violenle contusion qui est plus prononcée à droite qu'à gauche; la substance encéphalique combinée avec le sang, dans une étendue de six lignes, est ramollie.

Le sommet du lobe moyen du côté gauche offre une altération semblable. Des ecchymoses partielles existent dans la substance blanche de l'hémisphère gauche ; un pointillé marqué s'observe du côté opposé.

Thorax, Les cavilés gauches du cœur ne coiUicnnenl qu'une petite quantité d'un sang noirâtre; leurs parois sont revenues sur elles-mêmes; à droite, le liquide est plus abondant.

Les deux poumons adhèrent dans toute leur étendue aux parois de la poitrine; leur parenchyme est inlillro d'une sérosité sanguinolente ; il n'est point ramolli.

Jhdoiuen, Le foie a conservé sa consistance normale ; \r lubc digestif n'est le siège d'aucune altération. (Thèse de Sanson sur les hémorrhagies.)

Observation XXXVIII.

Coup de marteau sur la suture sagittale; cnroiiceineiil clans le sinus d'un fragment de chaque pariétal; perle de connaissance. Tout va bien pendant six jours j puis accès épileplique, vomissenaents ; hémiplégie à gauche ; vue parfaite à gauche , double l\ droite. Ces accidents duraient depuis un mois quand Warner se décida à trépaner. Le crâne mis à nu, un jet de sang continu s'élabht à travers le foyer de la fracture. Une couronne de trépan comprend ce trou et la suture sagittale dans toute sa largeur. Des esquilles étaient engagées dans le sinus : on débride pour les enlever avec moins de violence. Leur extraction augmente d'abord l'hémorrhagie ; mais elle s'arrête par une simple application de charpie sèche. Six jours après l'opération, rétablissement de l'œil droit; guérison. (Warner, Obs. de chir. , obs. i.)

Observation XXXIX.

Plaie pénétrante du crâne.— Blessure du sinus longitudinal.— Hémorrhagic •très abondante. — Guérison.

Un domestique d'une famille noble avait reçu un coup sur la ligne médiane de la tête d'avant en arrière ; le corps vulnérant avait pénétré jusqu'au corps calleux; les vaisseaux et le sinus longitudinal supérieur avaient été divisés ; deux livres de sang et au-delà s'écoulèrent par la plaie; la lipothymie survint; les personnes présentes crurent que le malade était mort. Je fus mandé. Le malade fut réveillé comme d'un profond sommeil; le sang coula de nouveau. Ayant mis à nu la plaie, qui parvenait, comme je l'ai déjà dit, au corps calleux, je pansai avec du coton imbibé de slyptiques et recouvert de poudres astringentes.

L'ccouleinont s'iinèla. L<j qualorzièmo jour liippan'il lui levé, elle sang ne sYcouIa plus. Je conlinuai los pansemenls avec les digeslifs. Le \ingllènie jour, la subslanco cérébrale, qui était à nu, devint rouge, se couvrit de bourgeons charnus. Je conlinuai les pansements, et avec Taide de soins le malade guérit très bien. [Marchettis, pag. G.)

On trouve clans Pott une observation qui a beaucoup d'analogie avec la précédente.

Obserôation XL.

Enfant de huit ans; coup de bâton sur la tête; bosse sanguine. Polt l'ouvre; et comme le sang continue à sourdre, on redouble d'attention, et on découvre une fracture de la suture sagittale, dont une esquille avait ouvert le sinus. On fait porter en plein une couronne de trépan sur ce canal veineux. Jet de sang; compression avec de la charpie sèche; guérison. (Percival Polt, obs. 27.)

Enhardi par plusieurs succès d»; ce genre , Pott alla plus loin.

Observation XLI.

Une jeune fdle avait reçu sur la tête une barre de fer qui lui avait dénudé le sinus longitudinal. Il y avait des symptômes de congestion cérébrale; la face était vultueuse, etc. Poil ouvre lo sinus el laisse couler la saignée jusqu'à la syncope. Charpie scclie; mieux inconlest.ible , mais passager. Mort par suppuration sur les côtés de la faux.

Tout le monde connaît ce cas deLamolle. Un coup de

: // sabre divise les deux pariétaux, les méninges, le sinus longiludinal et le cerveau dans une grande étendue, et le malade guérit en deux mois.

Observation XLII.

Un homme fut blessé par un coup de sabre , qui porta sur la tête avec tant de violence, que la plaie, commençant au pariétal droit, s'étendait sur le pariélal gauche dans une longueur de 108 millimètres, et qu'elle pénétrait fort avant. Les os, les membranes du cerveau , le sinus longitudinal supérieur, et le cerveau lui-même, furent entamés. Il y eut une grande perte de sang , à laquelle succédèrent des sérosités abondantes , qu'entraînaient des flocons de couleur blanch'ire. Néanmoins le malade guérit en deux mois sans avoir été fort incommodé. (Observation de Lamotte. )

On lit dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie une observation où l'hémorrhagie , après une courte durée, s'est arrêtée d'elle-même.

Observation XLIII.

Un croc de fer avait dénudé le crâne au point de jonclion des sutures coronale et sagittale, et enlevé quelques esquilles au frontal. Le sinus longiludinal avait subi une déchirure qui s'était fermée par un caillot. Pansement comme après l'opération du trépan; guérison.

Observation XLIV.

Seharp a vu deux cas de blessure du sinus longitudinal

supérieur sans hémorrliagle sérieuse. ( Traité des Op. Voyez aussi l'oLservalion de Susaiine llamlall , page 88 de la thèse.

Dans l'observation suivante , qui est extraite de Morgagni , la blessure du sinus longitudinal est d'autant plus remarquable qu'elle est compliquée d'une plaie pénétrante du ventricule latéral gauche du cerveau.

Observation XLV.

Un paysan d'environ quarnnle ans est blessé par un aulre paysan , au côlé droit et au milieu à peu près de la suture sagittale , avec un sabot dont la pointe est enfoncée si profondément qu'elle pénètre dans l'intérieur (lu cerveau. Tout le corps trembla à la suite du coup , les fonctions de l'intelligence commencèrent à se ralentir, et la faculté du mouvement à s'affaiblir dans toutes les parlies du côté gauche, jusqu'à ce qu'elle se perdit entièrement vers le quatrième jour, celle du sentiment y existant encore; le visage était très rouge; les sens internes s'obscurcirent, la respu'ation devint pénible, et le pouls faible. Enfin il mourut le septième jour,

autopsie. La blessure-, qui traversait le sinus longitudinal, parvenait de là jusqu'au ventricule gaucho, dans lequel était cachée de la sérosité avec du sang grumeleux. ( Morgagni , LI*^ Lettre.)

La science possède- t-elle d'autres faits qui diminuent la signification de ceux qui j)récèdent?Marchellis i^/jf^z/eA sepulc, 1. 111) parle bien d'hémorrhagics graves par le sinus longitudinal; dans un cas de M. Champion , le jet de sang fut assez fort pour éteindre la bougie qui l'érlairait ; il s'élança à .'i pieds chez un autre sujet observé par Gaulhier. {'-hcsclden. Saucerotte. etc. , nous ont

laissé des faits analogues ; mais nulle part on ne trouve d'exemple d'une hémorrhagie mortelle.

Observation XL VI.

Déchirure du sinus latéral gauche à la suite d'uhe chute sur le crâne. — — Disjonction de la suture lambdoide. — Fracture comminutive du rocher du même côté. — Hémorrhagie abondante par l'oreille.

Le 2 mai au soir , le nommé Leroy , balayeur , étant ivre, tomba dans un escalier; il fut relevé et mis dans son lit, où il resta pendant deux jours sans faire appeler de médecin. Pendant tout ce temps le sang coula abondamment par l'oreille, et coulait encore le troisième jour, qu'il se leva pour aller cberclier une sage-femme, son épouse étant sur le point d'accoucher. Il parcourut un espace de plus de deux lieues avec la même agilité qu'il l'eût fait en bonne santé. A son retour, il se plaignit d'un peu do fatigue et de mal de tête. Le sang avait cessé de couler par l'oreille. Alors tous les symptômes augmentèrent d'intensité : somnolence , délire, résolution complète du côté droit, etc. Il meurt le quatrième jour de l'accident à dix heures du soir.

A l'autopsie on trouve une fracture de la base du crâne, de l'apophyse mastoïde , du conduit auditif du côté gauche, et une déchirure énorme du sinus latéral du même côté, à l'endroit où il s'ouvre dans le trou déchiré j)ostérieur.

Immédiatement au-dessous du pariétal, dans le lieu où a porté la violence extérieure , il y a un épanchement sanguin circonscrit entre l'os et la dure-mère, qui présente une circonférence de 5 à G pouces. Les lobes antérieurs du cerveau sont contus.

L'absence des phénomènes de compression dans les

premiers moments peut s'expliquer de la manière suivante : le sinus déchiré, communiquant avec la fr.iclure du rocher, et cette dernière avec l'oreille externe, le sang, au lieu de s'amasser dans le crâne et de comprimer le cerveau, suivit la voie ouverte et s'écoula par l'oreille. La quantité de sang écoulé a été évaluée h trois livres, et tant que dura i'iiémorrhagie, les phénomènes de compression ne se manifestèrent pas. [Bulletin de la Société anatomiqiie, n" 5 , année i854; observation de M. Buincl, interne des hôpitaux.)

L'observation suivante, dans laquelle on voit, comme dans celle qui précède, une déchirure du sinus latéral gauche, est remarquable encore par une disjonction de la suture larndoide avec fracture à la base du crâne.

Quelquefois c'est le confluent des sinus qui est le siège de la rupture. J'ai présenté k la société anatomique des pièces sur lesquelles il y avait un épanchemenl paraissant provenir du pressoir d'Hérophile,

Observation XL VII.

Fracture du crâne; épanchemenl sans paralysie; à la suite d'un coup de balancier sur la lête; délire; pas de symptômes de compression, ni aucun phénomènes de paralysie; épanchemenl ayant communication avec le pressoir d'Jlérophile ; le sang est sur la dure-mère.

(CuASSAiGNAC , S, ariaf., i84i, p. 74-)

11 reste donc établi que , dans les plaies des sinus de la dure-mère, Ihémorrhagie.quelijucfoisabondanle, ne résiste jamais à une compression méthodique et s'arrête fréquemment d'elle-même. En général l'écoulement sanguin se fait par jet, et si ce caractère n'est pa< lonjour? indiqué, c'est

que saiis (louic le cour.int se brisait en sétaliiiU, sur les lèvres de la plaie ou sur les bords de la fracture, comme il arrive même pour un jet de sang artériel. Nulle part il n'est question de saccade ou d'oscillation en rapport soit avec la contraction du ventricule gauche, soit avec l'expiration.

En lisant les observations de blessures du sinus, on est frappé decef?.it, c'est qu'elles n'ont clé étudiées que sous le point de vue de l'hémorrliagie : de la pénétration de l'air dans le système veineux et de la phlébite , pas un mot. Faut il en conclure (jue ces deux dernières lésions ne sont jamais venues la compliquer? i\on , sans doute; iiKiis elles n'étaient pas encore l'ohjct d'une attention particulière à l'époque où la plupart des faits ont été publiés , et elles ont pu passer inaperçues. Qui répondrait, par exemple, que lorsque la mort était vaguement attribuée;» toute autre cause, elle n'était pas le résultat de l'oblitération du sinus par un caillot, comme dans les cas déjà connus de phlébite spontanée des sinus ?

L'observation suivante où l'on trouva du pus dans le sinus longitudinal supérieur cliez un homme qui succomba d'une manière presque instantanée quelques jours après la blessure, me parait propre h confirmer cette supposition en ce qui concerne la phlébite des sinus.

Observation XL VIII.

Artilleur. 29 juillet. Fracture de l'apophyse ranstoïde et delà portion squammeuse du temporal, par suite d'un coup de feu de deux balles coupées, dont il est résulté deux ouvertures crâniennes.

Syi)ip(ômes. Ceux de la compression et de la commotion.

On agrandit la pUiie, et on en reiii-a des fragments d'os, I! s'échappa du sang épanché au-dessous , ce qui parut

soulager le blessé. En mettant le doigt sur la dure-mère ainsi mise à jour , on sentait les pulsations cérébrales. On passa un séton d'une ouverture à l'autre, afm de faciliter la sortie du pus. De la glace sur la tête. Les symptômes de la commotion diminuèrent d'intensité; mais il y avait toujours trouble intellectuel.

Ventouses scarifiées h la nuque, entre les deux épaules et à l'épigastre. Des saignées au bras, etc., etc. Amélioration considérable.

i*' septembre. En traversant la salle , dos symptômes apoplectiques se manifestent, et il meurt.

ISècroscopie. Pus sanguinolent dans le sinus longitudinal supérieur. Piuplure de la membrane pariétale du sinus latéral droit. Injection des veines cérébrales. Epanchement séro sanguin dans les ventricules latéraux, à la surface du cervelet, et au commencement du canal spinal. (Hippolyle Larrey, Evénements de juUJet \^l)o ^ 2* édition. iSôi.)

11 sera toujours sage de fermer le plus tôt possible une plaie de ces canaux ; de le faire avec précaution, en ayant grand soiii de ne pas délourner le sang vers l'intérieur du crâne au lieu d'en arrêter l'écoulement; enfin ce ne sera que dans l'impossibilité <:le faire autrement et à la dernière extrémité qu'on touchera à ces vaisseaux avec le trépan ou un instrument quelconque.

Je ne m'arrêterai pas à la rupture des jugulaires internes qui peut survenir dans le décollement de la dure-mère ; mais il me semble que la déchirure de la jugulaire interne se rapproche naturellement des cas précédents.

En voici un exemple ; il appartient à Bonet iSepuU, t. 3, p. .'ho).

Observation XLIX.

Un homme est trouvé mort le soir dans la rue Le

temporal était divisé en quatre fragments qui , en s'enfonçantdans le cerveau, avaient ouvert la veine jugulaire interne. Le sang qui s'était écoulé de ce vaisseau s'était en partie épanché dans le crâne , en même temps qu'une grande quantité était sortie par la bouche et par le nez.

Si la blessure de la veine n'est pas ici la cause unique de la mort , il est évident qu'elle eut été plus que suffisante pour produire ce résultat.