COMMOTION

La commotion est un accident plus facile à concevoir qu'à définir. La commotion peut avoir lieu sans que le crâne ait été percuté directement. Un coup reçu au menton , une chute sur les pieds, peuvent produire cet accident, qui est aussi quelquefois la conséquence d'une secousse imprimée en saisissant les cheveux ou les oreilles. Enfin des corps que leur faible consistance ferait regarder comme incapables de produire une lésion traumatiquc , comme une botte de foin ou de paille, ont quelquefois suffi pour produire cet ébranlement du cerveau.

Les auteurs s'accordent pour admettre deux espèces de commotions, l'une qui s'accompagne de lésions matérielles appréciables , l'autre qui se traduit par les mêmes symptômes, mais qui ne laisse aucune trace cadavérique de son existence.

On a admis que la commotion du cerveau peut être

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assez violente pour anéantir instantancmciii cl s.ms retour l'action de cet organe. Il est à remarquer rjne plus on a fait (le progrès clans l'art d'étudier les lésions atialoniiques, moins on a observé ces cas de commotion morleiie sans lésion appréciable.

J'ai eu l'occasion de faire, en 1829, l'autopsie d'un jeune sujet qui mourut peu de temps après une chute à laquelle succédèrent des symptômes de commotion. Ce lait qui m'a vivement frappé me j)arait donner la clef de plusieurs particularités relatives à la commotion :

r* Il me paraît de nature à montrer comment des épanchements très petits, en quelque sorte miliaircs , étant insuffisants pour donner lieu à des symptômes de compression, pourraient simuler la commotion. 2° 11 est probable que ces épanclieracnts miliaires ont. été méconnus dans certains cas où à l'autopsie on a cru trouver que la commotion sans lésion appréciable avait causé la mort. .3° Je crois que c'est à de petits épancbenients un peu plus volumineux parmi les autres qu'est due la persistance de certains symptômes de paralysie partielle ou de pertes partielles de certaines facultés , symptômes que l'on a attribués à la commotion. Je ne nie point que dans certains cas quelques uns de ces symptômes n'en puissent dépendre. [\° Je ne méconnais pas l'analogie de petits épanchemenls miliaircs avec la contusion du cerveau, mais quand je les trouve dans presque tous les points de l'organe, je suis plus disposé à admettre l'bémorrhagie par suite d'ébranlement que par contusion directe , en un mot par secousse plutôt que par écrasement. En outre, je comprends pour ces épanchemenls même plusieurs modes de terminaison : tantôt la résorption accompagnée de la disparition complète des symptômes après un temps variable, tantôt le développement d'une encéphalite presque générale , et dans ce

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cas la mort du sujet , d'autres fois enfin la résorption incomplète de la totalité de ces épancheménts et la persistance de quelques foyers qui donnent lieu alors à quelques uns des symptômes que j'appellerai symptômes secondaires ou persistants de la commotion.

Observation LXVIIÏ.

Un jeune mousse ayant fait une chute au fond de la cale d'un navire en chargement sur la Loire, fut transporté à l'Hôlel-Dieu de Nantes le 5 juin 18.^-9, où il mourut quelques instants après. Les yeux étaient convulsés, le malade poussait des cris aigus au moindre mouvement; il n'existaitpasde paralysie, mais nous constatâmes une fracture de cuisse, un décollement des épiphyses, des deux radius, et des ecchymoses dans un très grand nombre de points du corps, principalement sur la région épigastrique.

Autopsie. Au-dessus de la bosse nasale , ecchymose à centre fluctuant et à circonférence dure ; autre ecchymose superficielle dans le temporal droit; gouttelettes sanguines sur la surface de la dure-mère; vaisseaux sous arachnoïdiens gorgés de sang; au sommet de l'hémisphère droit, petit noyau d'injection au fond d'une anfracluosilé; à la partie antérieure du même hémisphère et un peu plus bas, autre noyau encore plus petit; gouttelettes sanguines dans les sections du cerveau ; à la partie postérieure et inférieure du même hémisphère, lésion semblable.

Dans l'hémisphère gauche, autre petite masse injectée; au-dessus des tubercules qaadrijumeaux, à la partie antérieure du corps strié droit, à la partie moyenne et inférieure de l'hémisphère du côté droit, dans la substance médullaire de la partie moyenne et inférieure de l'hémisphère gauche, mêmes lésions; icil'injection est réunie en globules dans quelques points ; toute la partie inférieure du côlé

io6 droit, lôiijours dans la subslincc corticale, oiTre un asjn'ct semMable. Dans la substance médullaire, raccumukillon sanguine cl la couleui' jaune si; prononcent d'une manière très marquée qui meurt en s'approclianl de la superficie.

A la partie inférieure et un peu interne de l'héûiisphèro droit, il y avait dos taches sanguines qui , de même que dans tous les cas, apparaissent à chaque section de la substance médullaire. Ces points qui provenaient les uns de l'injection , les autres de l'encéphalite commençante, offraient les caractères suivants : i" les premiers étaient beaucoup plus disséminés; 2" ils étaient rutilants, pendant que les autres étaient d'une couleur amarante foncée qui, dans les |)oints les plus injectés, était même noire ; enfin, les premiers s'étendent beaucoup après la section, tandis que les autres restent , avec le même diamètre au moins, beaucoup j)lus de temps.

Les symptômes de la commotion sont : Tétourdissement , la chute , la perte de connaissance et des mouvements, celle de la voix, le vomissement, l'assoupissement, la paralysie, la sortie involontaire de Turine et des matières fécales , le saignement de la bouche , du nez et des oreilles , la faiblesse ou l'absence du pouls.

Hunter a fait observer que dans certaines circonstances les effets delà commotion sont plus intenses que ne le comporte la lésion en elle-même. Ainsi un coup porté sur la tête d'un homme qui est dans un état d'ivresse, unissant ses effets à ceux du vin , produit des svmptômes très violents qui pourraient porter les chirurgiens à faire plus qu'il n'est nécessaire ; c'est pourquoi il convient d'attendre que l'état d'ivresse soit passé, et que les elTets de la commotion restent seuls.

Je n'admets pas la déduction thérapeutique, mais le fait mentionné par Hunier me paraît important en ce qu'il

appelle rattention sur une coïncidence dont il importe de tenir compte.

Au sujet de l'écoulement du sang par l'oreille comme phénomène concomitant d'une commotion , j'ai eu dernièrement l'occasion d'en observer un cas qui m'a paru utile de mentionner ici , à raison de quelques particularités fort remarquables, et notamment de la rupture de la membrane du tjmpan, par suite de la chute sur la télé, sans accompagnement, du moins appréciable, de fracture du temporal. Comme les explorations , pour s'assurer de la rupture de la membrane du lympan , ont été faites ilérativement et avec beaucoup de soin , il ne nous est resté aucun doute sur l'existence de cette rupture; j'ajoute que l'on s'est assuré qu'il n'existait pas de perforation à cette membrane avant l'accident. Il me paraît difficile d'expliquer comment la membrane du tympan peut se rompre dans une chute sur la tête sans fracture du cadre tympanal ; et pourtant , dans le fait dont il s'agit , nous n'avons pas de preuves certaines de l'existence d'une fracture du rocher. Ce fait a été observé dans le service que je dirige en l'absence de M. Michon.

Observation LXIX.

Lecoq, peintre, âgé de dix -huit ans, d'une constitution délicate et lymphatique , entre à l'iiôpilal Gochin le 0 1 mars 1842.

Cet ouvrier était occupé à peindre une maison, lorsque la corniche sur laquelle il s'était assis venant à céder sous le poids du corps, il fut précipité la tète en bas sur le pavé d'une hauteur d'environ dix pieds.

On le releva sans connaissance pour le transporter à l'hôpilal. A la syncope , qui dura plusieurs heures, succéda un état de stupeur, et même de coma , qui fit soup-

çoiiner une lésion des plus graves, la Iraclure d'un ou di; plusieurs des os du crâne, et plus j)arliculièremenl une fracture du rocher.

En elFel, à l'examen, voici ce qu'on pul conslaler : écoulement de San i^ par les deux oveiUvs , [)lus abondant par l'oreille gauche; bosse sanguine noirâtre au-dessus de celle-ci vers la région temporale, qui esl fortement contuse. En comprimant cette tumeur, le fond en esl égal , et la surface osseuse paraît intacte ; les paupières sont envahies par de larges ecchymoses. Du reste, aucune solution de continuité aux parties molles.

Saignée de 4 palettes; i5 sangsues derrière l'oreille; cataplasmes sinapisés aux jambes; limonade cuite; eau de Sedlitz.

5 avril. Suintement d'un liquide séro-sanguinolent par l'oreille gauche ; surdité de ce côté, où le malade n'entend que du bourdonnement; pouls normal; pas de paralysie de la face; pas d'amaurose; sommeil paisible pendant la nuit.

Limonade cuite ; eau de Sedlitz.

4. 5 et 6 avril. L'écoulement de l'oreille est devenu séreux, et l'état général continue à être satisfaisant; on prescrit im bain de pieds.

7 avril. En prenant son pédiluve, le malade , qui ^ est levé, a eu une syncope. On découvre, en examinant les yeux, une sulTusion jaunâtre dans Ihémisphère supérieur de la coijjonctive oculaire : celle auréole jaunâtre parait plus prononcée sur l'oeil gauche que sur l'œil droit. La tumeur formée par l'extravasation du sang \ers la légion temporale gauche a diminué de volume ; elle est plus plate, et elle prend une teinte jaunâtre. Il y a de l'engorgement dans les ganglions du cou , et col olal sérail habituel, au dire du malade.

8 avril. L'écoulem«MU séreux a lieu par l'une cl l'aulre oreille. Quand on dit au malade de fermer la bouche et

e ne?, et de fair^ un grand eiïorl d'expiration, l'air vient sortir par le conduit auditif externe du côté gauche, en produisant un bruit de sifilement qui indique la déchirure de la membrane du tympan.

9 avril. La suffusion jaunâtre du globe oculaire devient moins apparente; état général salisfaisant.

Les jours suivants, rien de nouveau qu'un peu d'engorgement avec douleur aux ganglions situés derrière l'oreille gauche, dans le lieu où existent les piqûres de sangsues. Cataplasmes.

16 avril. Le malade, qui est resté debout assez longtemps dans la journée , est pris vers le soir de maux de tête et de fris.sons avec sueurs; la langue est blanche, le pouls est fréquent, et il y a de la constipation. On prescrit du bouillon de veau, un purgatif et un pédiluve sinapisé.

Le 17 avril, aucune trace du malaise éprouvé la veille; ppuls régulier; disparition de la suffusion jaune des yeux.

18 avril. Derrière l'oreille gauche, à l'endroit où se renoiarque l'engorgement des ganglions , il s'est formé une collection purulente. Ponctions multiples avec la lancette, qui donne issue à quelques gouttes de pus. Le stylet, introduit par l'une des ouvertures de l'abcès, n'arrive point sur une surface osseuse dénudée ; le décollement de la peau est circonscrit et assez régulièrement circulaire. Pansement avec linge cératé.

Le 19 et jours suivants, du pus continue à sortir par les petites plaies, la réunion ne s'étant pas faite par première intention , ainsi que cela a lieu souvent. Cependant le malade va de mieux en mieux ; l'écoulement des oreilles n'a plus lieu que du côté gauche, et il a beaucoup diminué; l'abcès est guéri; la membrane du tympan ne laisse plus passer l'air quand le malade fait des mouvements d'expiration ; les muscles de la face ont conservé tous leurs mouvements; il n'y a plus qu'un peu

de surdilé de rorcllle gaucho , cl le malade sort cuéii le 20 avril , c'est à dire vingl-slx jours après .son entrée à riiôpilui.

Ce cas est remarquaLle en ce que le malade a offert quelques uns des signes d'une fracture du rociier f écoulement de sang par l'oreille après l'accident , auquel succède quelquesjours après le suintement d'un liquide séreux), moins les accidents des centres nerveux.

Avant sa sortie, examen attentif des fonctions du facial ; aucune trace de paralysie.

Après la commotion cérébrale , il existe souvent une altération notable de la mémoire, et même celle-ci est souvent plus ou moins atfectée, après les premiers effets de la commotion.

Un laboureur (du pays de Galles) reçu dans l'hùpital de Saint-Thomas h Londres , perdit par suite d'une commotion cérébrale tout son anglais, mais se rappela parfaitement de son gallois.

Semblable chose est arrivée à un malade dont parle sir Aslley Cooper.

Deux exemples sont cités par M. Brodie. où les malades perdirent connaissance des laits qui précédèrent immédiatement l'accident, Desault cite un cas , où le malade , après avoir reçu un coup sur la tète, ne put d'abord se rappeler que des faits qui avaient eu lieu récemment; puis ensuite, il y avait une rétroversion dans cette faculté , le sujet ne se souvenant plus des faits récents, mais se rappelant parfaitement ce qui s'était passé dans son enfance. [^iMe(lic()-c/iirnrgic(tl lieviciv. vol, ix.p. 4i3.)

Je crois que ceux des symptômes de la comniolion qui persistent pendant un temps très long après 1 accident , dépendent d'altérations plus ou moins circonscrites qui seraient appréciables à fautopsic.

Ainsi, clans l'observatioii suivante, mentionnée par Boyer, je suis convaincu que cette longue persistance de quelques uns des symptômes de la commotion était due à des désordres partiels susceptibles d'être constatés par l'examen anatomique.

Observation LXX.

Lin enfant de trois ans, sur la tôle duquel était tombé un paravent, resta quatre jours dans un assoupissement léthargique, sans autres signes de vie que la circulation et la respiration, et se rétablit ensuite ; mais il était comme hébété, et ne pouvait proférer aucune parole, quoiqu'il parlât très bien auparavant. Il resta dans cet étal pendant plusieurs mois; ensuite il commença à proférer oui el non , et par degrés la parole lui revint complètement. (Boyer, OEuçres chirurgicales, t. V, p. 90.)

U me paraît très vraisemblable qu'en soumettant à l'observation microscopique la substance cérébrale, et en parlant de ce que nous ont appris de sa structure normale les travaux d'Ehrenberg et de Langenbeck , on trouverai?:, dans les cas de commotion, même dans ceux qui, à l'œil nu, ne présentent aucune trace appréciable de lésion cérébrale, des dérangements plus ou moins marqués dans l'organisation de cette substance.

Depuis que je m'occupe de cette question pour ma thèse, une leçon de M. le prof. Blandin a été faite k l'Hôtel-Dieu sur ce sujet. Ce professeur s'attacbe, d'après des considérations neuves et intéressantes, à signaler une sorte d'identité denatureenlre lesdeux affections contusion et commotion, qui seraient deux degrés diffcrenls d'un même phénomène maladif. On a pu voir, d'aprèscequej'ai dit précédemment, combien je suis disposé à admettre l'existence de désordres

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auatomiques réels, quoique pas toujours très appréciables dans un grand nombre de cas de commotion, (lependanl je ne saurais admettre pour cela l'identité des deux lésions avec la seule différence de degré. La différence des symptômes est trop capitale; car la commotion a l'instantanéité de symptômes, et la contusion n'a quedcs symptômes tardifs, ensuite, si c était une simple question de degré, le degré faible serait la commotion , le degré fort serait la contusion. Or les symptômes graves du début n'auraient lieu que dans le degré faible, et le degré le plus élevé n'en présenterait aucune trace : ce qui est l'inverse de ce qu'on observe pour les autres maladies.

Les symptômes de la commotion ont ce caractère loulà-fait spécial , qu'ils surviennent instantanément. Aussi, est-ce là une des circonstances qui en éclaire le mieux le diagnostic.

Quand on examine un sujet qui a été atteiiu par une cause susceptible de produire, ou la commotion, ou l'épanchement, il peut être tout-à-fait impossible de préciser, d'après l'état actuel des symptômes, à laquelle de ces deux lésions est dû l'étal actuel du malade. C'est alors que l'on retire du commémoratif les renseignements qui seuls peuvent éclairer sur la nature de la lésion. L'obser- • vation suivante est remarquable par la persistance des fonctions intellectuelles au momentdu coup et leur abolition progressive et complète au fur et à mesure que l'épancbement s'effectuait.

Observation LX\I.

Une femme, après avoir reçu un coiq) sur \u tèlo, se plaignait que sa lêle était blessée, ol quo le coup serait mortel. Elle perdit, connaissance peu à peu une heure après raecidonl. Quatorze heures après, on la Irans-

Ma

porta à l'hôpital Saint-Georges. Elle offrait alors lessymplômes de la commotion cérébrale ; ces symptômes continuèrent jusqu'au troisième jour où elle expira.

A l'autopsie, on trouva huit onces de sang rpanché sous la dure-mère.

La circonstance de l'intégrité intellectuelle dans les premiers moments et l'intervalle d'une heure entre l'accident traumatique et le développementdessymplômes dont nous avons parlé, démontre qu'il résultait de la compression produite par l'hémorrhagie , et non par suite d'une commotion cérébrale. [Médico-chirurgical Re{>iew ySo\. ix, p. 4i5.)

Le traitement des commotions comprend deux indications distinctes, car ce n'est pas par les mêmes moyens thérapeutiques que l'on cherche k les remplir. D'un côté, il s'agit de faire cesser le plus promptement possible le désordre fonctionnel qui résulte de la suspension d'action du cerveau; de l'autre, il s'agit de prévenir les dangers de l'inflammation rendue imminente par les désordres matériels dont s'est accompagnée la commotion.

De l'avis de tous les chirurgiens , une percussion de la tête assez violente po r déterminer îa commotion, réclame au plus haut degré de fortes et nombreuses émissions sanguines. L'inconvénient de prolonger, par ce mode de traitement, le collapsus des centres nerveux n'est pas assez bien démontré pour permettre de renoncer àlemploi d'un moyen si évidemment propre à lutter contre les suites les plus irrémédiables des fortes percussions de la tête , sa*voir : les épanchements et les inflammations.

Les vomitifs présentent , dans leur manière d'agir , des inconvénients qui doivent faire hésiter à les employer dans des circonstances où l'on redoute au plus haut point tout ce qui peut augmenter un état congestif de l'encéphale.

Rien , au contraire , ne s'élève contre l'emploi des pur-

gatif's et des substances qui peuvent agir sur le canal intestinal , soit par l'abondance des évacuations qu'elles déterminent , soit par l'action révulsive qu'elles produisent.

J.e reproclie que Ion pourrait adresser aux vomitifs, on peut le diriger encore contre diverses substances plus ou moins stimulantes qui ont été proposées dans le but de réveiller, dit-on, l'action engourdie des centres nerveux.

En fait de moyens stimulants employés dans ce dernier but , je crois que ceux sur lesquels on doit insister, sont les révulsifs et les excitants de la peau et des intestins que Ion peut employer sur une grande écbelle , et que je préfère de beaucoup aux stimulants proposés dans le but de ranimer la sensibilité générale.

Les réfrigérants appliqués sur la tète sont des moyens dont remploi devient surtout indiqué lorsque la période de torpeur ayant cessé, on sent le besoin d'aviser aux moyens de prévenir et de combattre linflammalion.