Mieux; deux selles; redemande les applications froides

8. Issue d'une parcelle osseuse de la grandeur d'un schelling, paraissant appartenir à la table interne du sinus.

14. Plaie couverte de granulations rouges de bonne nature; le mieux a toujours depuis lors continué sans se démentir.

Juillet 1829. Sur le front il porte une dépression considérable, au centre de laquelle est une cicatrice en forme de T, au-dessus de la racine du nez. Au-dessus et à droite, la paroi osseuse manque dans une étendue de plus d'un pouce de diamèti^e. En ce point on peut voir à la distance de plusieurs pieds les battements du cerveau. On peut, en pressant doucement, introduire les doigts par le point où le crâne manque , sans causer de douleur.

Depuis lors, le sujet n'a éprouvé aucune altération, ni dans sa santé physique, ni dans ses facultés intellectuelles. {Henry Maunsell, Licentiate ofthe Royal Collège of Surgeons in Ireland, and médical superintendant of the letter kenny dispensarj ; Edinb. med. and surg. Journal, Januajy i85o. )

ÊPANCHEMENTS SANGUINS TRAUMATIQLES.

Les épancbements sanguins traumatiqucs peuvent siéger , i" entre la dure-mère et les os du crâne; 2° dans la cavité de l'arachnoïde; 3° entre la pie-mère et le cerveau ; 4° dans la substance cérébrale elle-même, soit dans un point correspondant à celui qui a été perculé , soit dans un point plus ou moins éloigné; 5' dans les ventricules encéphaliques, Je n'ai pas mentionné l'épanchement entre la dure-mère et le feuillet aracbnoidien pariétal , parce que je n'en connais pas d'exemple par cause traumatique

Je ne sais si l'on a jamais fait des recherches dans la vue de constater la quantité de sang qui peut s'épancher à l'intérieur du crâne. 11 semblerait que cette quantité ne peut pas être extrêmement considérable ; car enfin , la boîte étant à peu près remplie par les masses du centre nerveux et par le fluide sous-arachnoïdien, on ne voit pas trop comment il y aurait place pour une quantité considérable de sang. Cependant, si l'on considère qu'il y a possibilité d'unrefoulementduliquide sous-arachnoïdicnvers la cavité vertébrale , d'un tassement de la substance nerveuse dont la compressibilité paraît être assez grande, on concevra qu'il puisse s'épancber à l'intérieur du crâne une quantité considérable de sang. C'est ce dont on a un exemple dans l'observation suivante, dont les pièces ont été présentées par M. Livois à la Société anatomique.

Observation LXXXV.

Chute ; perte de connaissance ; dilatation de la pupille droite; resserrement delà gauche; résolution des bras, dont le gauche est légèrement contracture ; un peu de sang rendu p^r l'oreille ; coma ; mort le soir même, lïpanchement sous-épicrânien vers la bosse occipitale; fêlure qui s'étend du pariétal droit sur le temporal, en passant par

un sillon qui contient une artère, branche de la méningée moyenne; un épancliemeut du volume d'un œuf d'autruche , placé entre le crâne et la dure-mère, déprime profondément tout l'hémisphère correspondant. (M. M. Livois, p. 170.)

Dans l'une des observations de cette thèse, on trouve l'exemple d'un épanchement sanguin de 8 onces à l'intérieur du craie.

Ce serait une chose à rechercher que de savoir si , lorsqu'un épanchement sanguin existe à la partie supérieure des hémisphères , il détermine les phénomènes de compression par la résistance que la base du crâne oppose aux parties si importantes du cerveau , qui lui correspondent, ou bien si les phénomènes sont dus a la pression de la partie du cerveau au contact de laquelle siège l'épanchement.

On sait , en effet , qu'une pression peu considérable , exercée sur les parties inférieures de l'encéphale, détermine des accidents extrêmement graves. L'on voit , au contraire , que des blessures considérables, des pertes de substance , des implantations d'esquilles dans la partie supérieure, ne déterminent quelquefois que des accidents peu graves. Cette circonstance me porte à penser que les épanchements siégeant à la partie supérieure de l'encéphale déterminent surtout les phénomènes de la compression , en appliquant trop étroitement les parties inférieures de l'organe contre la base du crâne.

Y a-t-il à déduire de là quelques considérations applicables à la pratique? Je le pense; car si l'épanchement est peu considérable, il ne lui sera pas donné d'exercer cette espèce de refoulement d'une manière dangereuse pour la vie : alors il n'est pas très important de lui donner issue.

Si, au contraire, l'épanchement est abondant, il devient urgent de lui ouvrir une voie hors de l'économie ,

car il csl alors de naiurc a produire la suspension d'acUon dans des organes dont le jeu est indis|")cn?ai)Ie au uiaiiilicn de la vie.

11 existe, je crois, dans les symptômes des grands épanchemenls , des particularités propres à confirmer cctle manière de voir; telle est, par exemple, la dilatation de la pupille, qui paraît un phénomène assez constant dans les (ipanchements considérables. On comprend alors, d'après la situation des nerfs optiques et de leur chiasma, comment ces organes étant le siège d'une compression, il y a paralysie de la rétine , cl, par suite, perte de conlractilité de l'iris.

L'énumération précédente des épancbcmcnls sanguins à l'intérieur du crànemerappelleuneomissionquej'aifaite en parlant des lésions traumatiques du ciàne : c est l'existence de ce que j'appellerai l'épanchement interstitiel ou diploique, épanchement résultant de l'écrasement du tissu diploique avec rupture de ses canaux veineux On trouvera sur ce sujet des notions et des vues très intéressantes dans la thèse de M. le professeur Yelpeau sur la contusion, et dans la savante dissertation qu'il a écrite sur les indications du trépan.

Les épanchements sanguins h l'intérieur des ventricules, sans épanchements dans d'autres points , constituent une espèce d'apoplexie traumatique dont on trouve peu d'exemples ; c'est ce qui m'a déterminé à mentionner ici le cas suivant à propos du siège des épanchements.

Observation LXWVI.

Contusion du crâne— Mort le cinquième jour. — l.|ianclicmcnl. — ( Valsai va \

Un homme de soixante ans se frappa forlomcnl la tôle. Paralysie au bras gauche ; pouls dur, respiration labo

rieuse. Le quatrième jour il perd l'usage de la voix, le cinquième il meurt.

On trouve à l'ouverture 2 onces de sang dans le ventricule droit du cerveau. (Latour, vol. I, p. 160.)

C'est une question de savoir si la seule rupture des petits vaisseaux qui sont déchirés dans le décollement de la dure-mère peut suffire pour déterminer un épancheraent capable |de produire des symptômes de compression. Faut-il, au contraire, comme le pensent Brodieet Abernethy, qu'il y ait nécessairement rupture de l'artère méningée pour la production d'un épancbement notable ? c'est là un fait important en ce qu'il montrerait que l'application du trépan , dans le but d'évacuer un épanchement sanguin que l'on présume extérieur à la dure-mère , aurait d'autant plus de chances de succès que l'on agirait sur des points où existent des vaisseaux un peu considérables.

Les accidents qui résultent des épanchements sanguins traumatiques ont a la vérité un grand caractère commun, celui de déterminer ce qu'on appelle les symptômes de la compression ; mais il y a des variétés si nombreuses dans les phénomènes de compression , suivant le siège de l'épanchement, son étendue, la manière brusque ou progressive dont il s'effectue , qu'il devient presque impossible de rien dire de général k ce sujet.

Nous nous arrêterons un instant sur la question de savoir à quoi tiennent les différences que l'on observe dans l'époque k laquelle surviennent les symptômes de compression. A cet égard on peut, ce nous semble, admettre que, dans le cas où les symptômes de compression ne se manifestent pas de suite après la lésion traumatique, l'apparition tardive dépend ou de l'excessive lenteur avec laquelle le sang s'épanche jusqu'à ce qu'il ait atteint la quantité

nécessaire pour produire la compression, ou bien de ce que rccoulemciit du sang s'éLant arrOlc Icmporaircmcnt par la production d'un caillot, celui-ci vient à cire déplacéet permet alors une liéinorrhagic intérieure beaucoup plus abondante que la première , qui donne lieu aux symptômes de compression.

La perte de connaissance, l'assoupissement léthargique et la paralysie sont les symptômes principaux et £aractéristiques de l'épancliement; mais pour que ces symptômes et surtout les deux premiers puissent être considérés comme appartenant à lépancliement , il faut qu'il se soit écoulé un certain temps entre le moment du coup et l'apparition des symptômes.

Mais si les symptômes dont nous venons de parler ont lieu au moment même du coup et sans aucun intervalle, ils appartiennent à la commotion et non à l'épauchement : ainsi, pour les cas dans lesquels l'une ou l'autre lésion, savoir, la commotion et l'épancbem.ent, existent à l'état simple et sans se compliquer mutuellement, le diagnostic a de grands éléments de certitude ; mais si les deux lésions coexistent, il devient presque impossible, du moins dans les premiers temps, de préciser ce qui appartient à chacune d'elles. Seulement, comme les symptômes delà commotion ont plutôt pour caractrres de suivre une marche décroissante dans leur intensité à mesure qu'on s'éloigne du moment où le coup a été porté , si l'on voit des symptômes nouveaux survenir, il y a de fortes raisons de présumer qu'à l.î commotion se joint soit l'épanchement, soit l'inflammation.

Un épanchement qui se forme insensiblement, qui est petit et situé de manière à ne gêner que très peu les fonctions du cerveau, peut subsister plusieurs mois, sans causer

des accidents fâcheux, puis tout-à-coup se manifester par des svmplômes mortels.

Est-il vrai, comme le dit Hunter, que l'épanchement du sang dans les cellules de la pie-mère donne lieu h des symptômes plus graves?

îl m'a semblé, dit-il, que les symptômes sont plus pressants quand la même quantité de sang est épancliec dans les cellules situées entre l'arachnoïde et la pie-mère, que quand elle est rassemblée en une seule masse de manière à produire une pression moins générale.

Quel est l'espace de temps qu'un épanchement peut rester stationnaire sans donner signe de sa présence? La marche insidieuse de ces épanchements à formation lente, ou si l'on veut à manifestation tardive de leur présence, rend leur diagnostic souvent obscur aussi bien que leur traitement impuissant.

Une autre source de grandes difficultés dans le diagnostic des épanchements résulte de ce fait déjà observé bien des fois, et à l'appui duquel je rapporterai quelques exemples qui m'ont paru remarquables. Ce fait , c'est l'absence des symptômes de compression, même dans des cas où il existe à rintéricur du crâne un épanchement considérable, et qui cependant s'y est effectué d'une manière prompte , car dans des épanchements à formation lente, on sait jusqu'où peut aller la compression sans symptômes. C'est surtout à l'occasion de deux cas , dont j'ai vu les pièces à la Société analomique , que l'exactitude de la remarque précédente m'a singulièrement frappé. Le premier de ces faits a été recueilli par M. Fleury, alors interne des hôpitaux.

Observation LXXXVII.

Le nommé Besson , âgé de cinquante ans, fut apporté à l'Hôtel-Dieu dans la soirée du i8 février. Il était alors

sans connaissance. On apprit qu'il avail lail une chulc d'un lieu élevé. A la \ibile du lendeniain, le malade semble dormir d'un sommeil U'anquiilu ; il ré|;ond cependant aux questions qu'on lui adresse. Lnc saignée enlève cet étal de demi-somnolence. Du reste , pas de paralysie ni de mouvement ni de sentiment , pas de respiration stertoreuse, etc.. Il meurt.

A l'autopsie, on observe une fracture d(^ l'occipital, la déchirure du périoste dans les points qui corres]:>ondent à la fracture. Entre la dure-mère et les os, en avant de la fracture vers la région temporale droite, au-dessus du conduit auditif, on remarque un large épaTichement de sang qui se prolonge dans la fosse latérale moyenne de la base du crâne ; à quelques lignes du bord supérieur du rocher, il communique avec un semblable épancbëment dans la cavité de l'arachnoïde au moyen d'une rupture de la dure-mère. Il y a aussi fracture du rocher.

Observation LXXXVIII.

Dans un autre cas, rapporté par M. Després, on trouva un caillot sanguin volumineux à la partie antérieure du lobe gauche du cerveau, chez un malade qui avait fait une chute d'un lieu élevé. 11 y eut du délire, de la loquacité, mais point de paralysie. Il y avait en outre une assez grande quantité de sang dans la cavité arachnoïdicnne; le cerveau était affaissé au niveau du caillot; il y avait fracture de la voûte orbitaire ; le rocher du coté droit était fracturé à sa base.

Parmi les causes d'obscurité dans le diagnostic des épanchements traumatiques de la tétc . il en est une sur laquelle je crois devoir appeler l'attention, parce que j'ai été à même de reconnaître les difllcultés que l'on éprouvait à déterminer au juste , dans certains cas , la signification d'une paralysie, et sa connexion avec son véritable siège. C'est

le cas d'une lésion simultanée du cràne et de la colonne vertébrale. On comprend en effet que si dans une pareille circonstance on attribuait la paralysie à un épanchement encéphalique , pour lequel on croirait opportun d'appliquer le trépan , il pourrait se faire que le point de départ de la paralysie siégeant dans la moelle , on ferait une opération inutile et compromettante. Voici en analyse une observation que j'ai recueillie à l'Hôtel-Dieu de Nantes.

Observation LXXXIX.

Eluard (François), maçon, âgé de 71 ans, apporté à l'Hôtel-Dieu de Nantes, salle 5, n° 22 , le 4 octobre 1827, immédiatement après une chute faite de la hauteur d'un deuxième étage, offre une plaie en forme de croissant, coupant la lête dans son diamètre Iransverse et ayant les deux angles tournés en avant. Il existe un décollement de toute la partie antérieure des téguments du crâne, à nu seulement dans sa région médiane; toute l'étendue de cette solution de continuité est parsemée de petits graviers. En outre on remarque au milieu du lambeau antérieur une plaie longitudinale de deux pouces de longueur, et au-dessus de la paupière supérieure une autre plaie avec décollement et dénudation du bord de l'orbite et d'une partie de sa région supérieure ; enfin le côté droit de la lèvre supérieure est fendu profondément de dedans en dehors et de haut en bas; mobilité avec crépitation des apophyses épineuses des premières vertèbres dorsales et dernières cervicales; contusion au-devant de la jambe gauche; état d'hébétude, point de perte de connaissance, peau froide; pouls rare, petit, sans force; le malade accuse de violentes douleurs dans la poitrine et dans les reins. (Rapprochement de toutes les plaies par des em-

plâtres agglulinatifs, limonade trois pots, polion estimante. )

Le 0. La sensation du froid donnée par la peau a persisté jusqu'à dix heures; vers onze iieuics, chaleur légère accompagnée de sueurs; état d'étourdisseinont , mais nulle perte de connaissance, nulle synco]:)e, nulle paralysie, nul délire; douleurs générales, respiration suspirieuse, tendance au décubitus latéral droit.

Le 7. Le matin, respiration slertoreuse, abolition complète du sentiment et du mouvement dans le coté droit, sueur et chaleur, point de perte de connaissance , assoupissement presque continu ; ventre boursouflé surtout h la partie inférieure , ne paraissant nullement douloureux; peau chaude et moite, pouls fréquent, un peu ferme ; rien qui mérite d'être noté dans l'état des plaies , un peu de suppuration à celle de la lèvre supérieure. (Lavement purgatif; boisson, limonade trois pots; polion calmante.)

Le 8. Assoupissement , point de réponse aux questions qui lui sont adressées , respiration stertoreuse , peau chaude; pouls fréquent, petit, un peu dur; mort à deux heures de l'après-midi.

Autopsie. Crâne. La dénudation s'étendait depuis le milieu de la tète jusqu'à la partie supérieure de la région frontale et se propageait très peu sur les côtés ; dans la plus grande partie du crâne le périoste, rouge, et injecté, un )ieu gorgé de fluides , se déchirait avec facilité et présentait à. sa face interne un peu d'exsudation purulente. La paui)ière su|)érieure était entièrement détachée audessus de l'orbite; la lèvre inférieure était coupée dans toute son épaisseur.

En détachant la dure -mère du crâne il suinta une abondante quantité de gouttelettes de sang.

La pie-mère était humide, formait une toile rouge, molle, épaissie, se détachant avec beaucoup de facilité, au niveau des fosses occipitales; elle présentait la colo-

ration qui s'observe si souvent à la face interne du cœur.

La substance cérébrale, coupée par tranches très fines, est ferme et injectée, n'offre rien de remarquable.

Colonne "vertébrale. La continuité de la crête formée par les apophyses épineuses était interrompue dans plusieurs points ; !e train postérieur de plusieurs vertèbres était intéressé : voici leur genre de lésion en procédant de haut en bas.

A la deuxième vertèbre cervicale le tubercule droit était écorné.

Les apophyses épineuses des troisième, quatrième et cinquième de la même région étaient fracturées à leur base; à la sixième, enlèvement de tout le demi-anneau postérieur; fracture vers la base de l'apophyse épineuse de la cinquième vertèbre dorsale; enlèvement de tout le demi-anneau postérieur de la sixième. A la hauteur de celte dernière, le cordon rachidien , dans l'espace de a pouces, était réduit en bouillie rougeâtre dont le centre était occupé par un sang noir et épais; les membranes de la moelle étaient comme celles de l'encéphale.

Poitrine. Rien de remarquable, si ce n'est une légère hypertrophie du cœur.

Abdomen. L'intestin grêle renfermait des matières ayant un aspect gris foncé ; le gros intestin était distendu par une grande quantité de matières fécales dures; foie volumineux, vésicule contenant une grande quantité de bile épaissie; rate à l'état normal, recouverte d'une petite plaque cartilagineuse épaisse.

Organes génito-urinaires. La vessie est distendue par une grande quantité d'urine; la luette vésicale, du volume d'une petite noix, pédiculée, offrait un tissu caséeux mais très dur, parsemé de petites cavités bien distinctes, bien circonscrites, qui, à la section, donnèrent issue à un liquide légèrement visqueux.

Les loculesdesvésicules séminales étaient d'une capacité

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remarquable et disleriflties ]iar une matière oncUieuse un peu plus claire que le sperme; les urelèrcs élaienl volumineux.

A la face antérieure du rein gauche se voyait une tumeur volumineuse, fluctuante et molle, qui laissa échapper, à l'incision , un liquide clair et limpide. La totalité du rein ofl'rait usa superficie seulement une foule d'autres petits kystes.

Examiné après trois jours de macération, le grand kyste, dans sa partie libre, avait ses parois composées, i" de la membrane propre du rein; ti° une couche 1res légère presque imperccptiide de la substance propre de ce viscère; 3° une membrane interne, fme,celluleuse.

Dans la portion adhérente, i" la membrane interne; 2° des couches assez nombreuses de tissu cellulaire condensé.

Observation XC.

li juillet. James C4ollins, 52 ans, tomba d'une hauteur

de 2o pieds, portant une barre de fer qui lui tomba transversalement sur le dos lorsqu'il fut arrive à la fin de sa chute.

Fracture du crâne, qui s'étendait de l'apophyse masloïde jusqu'à la sagittale. La huitième vertèbre dorsale était fracturée ainsi que la côte correspondante; fracture du cartilage xyphoïde. Les parties au-dessous de la vertèbre fracturée sont paralysées. Il n'y a pas de compression cérébrale. Pénis en état de demi-priapisme ; délire, vomissement. Incontinence des matières; ho(piet.

Les saignées ne sont pas couenneuses.

i8 juillet. Mort le quatorzième jour.

Necroscopie. Fracture du pariétal droit do i [loiices d'étendue, qui s'étend en arrière et en bas \ers son angle inférieur et postérieur. La dépression cxlérieuri^ n'élail que de ) à 2 lignes, tandisque la lableinterne était déprimée au

moins de 3 lignes, et avait pénétré clans la substance corticale du cerveau en traversant la dure-mère. Il n'y avait pas d'épanchementsanguin entre le crâne et la dure-mère; mais il y avait épanchement au-dessous de cette membrane, surtout du côté opposé à celui fracturé, sans qu'il existât de fracture ou de fissure appréciable. L'épanchement sanguin était assez considérable entre la tente et le cervelet. Il n'y a pas d'apparence inflammatoire des enveloppes du cerveau.

Le corps de la neuvième dorsale était brisé obliquement ainsi que ses apophyses transverses.

(^Medico- Chirurgical Reçiew de Johison ^ vol. vu (1827), page 485).

Observation XCI.

Une dame, âgée de cinquante ans, d'une constitution délicate, tombe sur le dos. La partie inférieure de la colonne, la nuque et le derrière de la tête, reçoivent le choc. Cette chute est suivie immédiatement de défaillances et de nausées ; plus tard, de céphalalgie et d'étourdissements. Dans quelques semaines , la marche devient difficile, tremblotante , et elle traîne la jambe gauche. La parole est embarrassée, et la langue est gênée. Dans tous ses mouvements, il y a faiblesse du bras gauche.

Une seconde chute, dans laquelle le derrière de la tête porte fortement contre le bord tranchant d'une porte ouverte, vient ajouter de la gravité aux symptômes précités, qui ne font qu'augraenler progressivement à partir de ce nouvel accident.

Bientôt, ne pouvant plus se faire comprendre verbalement, elle touchait avec une baguette des lettres tracées sur un carton, pour faire connaître ses besoins et ses désirs aux personnes qui l'entouraient.

Enfin, quelques semaines avant de mourir, une paralysie complète lui ravit ce seul moyen de communication.

l'^lle mourut deux ans environ ajirès le premier accident. Le ]K)uls est rcslù calme pendant la durée de celle longue maladie, riiilcliigence sans alleinte , la sensibililé inlacle.

ISécroscopie. La dure-mère est bîeuâlre; en l'incisant, il s'échappe G onces de sérosité.

La pie-mère est d'une couleur laiteuse, oiïrant çà et là des épanchcments circonscrits de matière gèlatini'use entre elle el rarachnoïde. Les membranes sont épaissies; mais cet épaississement est remarquable vos le Irou occipital, et se continue aux membranes qui envclo])pont la moelle épinière Jusqj'à la sixième vertèbre cervicale.

Les ventricules contiennent plus de liquide qu'à l'état normal.

Ramollissement de la moitié antérieure de la moelle épinière dans la région cervicale. ( Neivous sysle//f nf the humait Bodj, hy Charles BeJl.)

L'observation suivante est encore un de ces exemples que l'on ne saurait trop multiplier pour tenir l'esprit en éveil sur la possibilité des méprises dans le cas de coexistence de lésions pouvant offrir des symptômes analogues.

Observation XCII.

James Palmer, âgé de seize ans , entre à Ibôpital par suite d'un coup reçu sur la tète. 11 était paralysé des nîcnibres du côté droit.

(Cependant des renseignements commcmoratifs ont appris que le coup qu'il venait de recevoir , et qui avait déterminé son entrée h l'hôpital . n'aurait |)u . dans dos circonstances ordinaires, avoir aucun résultat lacbcux, puisque c'était un coup de main sur le sommet de la Icle donné en plaisantant.

En examinant la colonne, on trouve une tumeur à la nuque formée par l'cpaississement des ligaments qui environnent la région cervicale.

Le malade nous dit que d'abord il a eu mal à la gorge, puis roideur du cou , puis torticolis , puis gonflement du cou, et enfin ce dernier état a été remplacé par l'espèce de tumeur qu'il présente actuellement , et c'est lors de son développement qu'il a éprouvé engourdissement des doigts, du Lras et de la jambe.

8 octobre. On lui applique un cautère de chaque côté de la tumeur. Respiration difficile; oppression thoracique ; voix tellement faible qu'il ne peut parler haut.

L'état maigre des muscles abdominaux laisse voir les mouvements intestinaux. Quand il dort, ses cuisses sont fortement fléchies sur le ventre.

28. Pendant près d'un an, le seul mode de traitement a été le repos des vertèbres ; cautère à la nuque ; ventre libre.

Il y a eu depuis quelque temps améUoration presque sûre. 11 se promène dans la salle. Si on fléchit ses doigts sans qu'il en voie le mouvement, il ne peut dire s'ils sont dans la flexion ou dans l'extension, à moins que leurs extrémités ne viennent toucher la paume de la main.

La détermination du siège d'un épanchement se fonde principalement sur le rapport que l'on sait exister entre le lieu où siège une compression encéphalique et le côté du corps qui est opposé à ce point. Malgré des exceptions dont on ne s'est pas toujours rendu compte , on peut tenir pour certain d'une manière générale ^ mais non pas absolue , que la paralysie d'un des côtés du corps indique que l'épanchement siège à l'hémisphère cérébral opposé au côté atteint de paralysie ; mais il faut remar-

quer que , tout en faisant connaître que l'épancliement siège clans l'un des cùtés de la cavité encéplialique , les indications déduites de la paralysie ne font pas connaître si l'épancliement siège entre la dure-mère et le crâne , ou dans la cavité de l'arachnoïde , ou dans la substance cén-brale elle-même , ni à quelle profondeur , ni précisément dans quel point. Or , il est évident qu'avec de pareilles incertitudes sur le siège précis de l'épancliement , sur sa diffusion en nappe ou sa concentration en foyer circonscrit , le seul fait de la paralysie laisse subsister des doutes nombreux sur l'opportunité du trépan et sur le lieu dans lequel il doit être appliqué.

Les convulsions peuvent être le résultat de la compression du cerveau par un épancliemcnt ; mais leur signification diagnostique n'est pas assez bien déterminée pour que Ton puisse en inférer quelque chose de précis , eu égard au traitement.

Les convulsions présentent cette particularité, de survenir lors du cas de paralysie dans le côté du corps opposé à la paralysie, ce qui équivaut à dire qu'elles ont lieu dans le côté correspondant à celui du siège de la lésion encéphalique , tandis qu.e dans le cas où il n'y a pas de paralysie , elles siègent du côté du corps opposé à la lésion encéphalique.

Quand il existe une fracture accompagnée de tous les symptômes de la compression du cerveau et de la paralysie du côté opposé du corps , on peut affirmer , non seulement qu'il y a un épanchement de sang, mais encore que cet épanchement se trouve dans l'endroit même de la fracture. Cette proposition , extraite textuellement dcBoyer. ne me paraît pas très exacte ; car , d'après ce que nous avons dit des différents sièges possibles de répanchcment , on conçoit très bien que, dans ce cas , il peut bien ii la vérité v

i47 avoir du sang épanché dans le lieu de la fracture, à la surface de la dure-mère; mais il peut exister aussi eu même temps un épanchement dans l'intérieur même de la substance cérébrale.

Si la fracture ne peut pas éclairer d'une manière certaine sur le siège précis de l'épanchement , que doiton penser de la valeur diagnostique qui peut résulter de la présence d'une plaie sans fracture , ou seulement de la contusion des parties molles comme moyen de reconnaître le siège précis d'un épanchement? 11 en est de mêm€ de certains phénomènes locaux , tels qu'une douleur fixe dans un point de la tête , un mouvement automatique de la main du malade , toujours vers le même point de la tête. Tout cela constitue à la vérité des indices , mais laisse planer des doutes sur le degré de profondeur du siège de l'épanchement, sur l'unité ou la pluralité des foyers, sur l'état de diffusion ou de concentration du liquide épanché , sur la quantité plus ou moins considérable de liquide, sur l'existence ou la non-existence d'autres lésions aussi graves et quelquefois plus graves que l'épanchement ; ces éléments du diagnostic laissent dans de grandes incertitudes au point de vue des déterminations pratiques.

La règle admise par Boyer que, dans le cas d'épanchement coexistant avec une fracture , celle-ci est toujours l'indice certain du lieu de l'épanchement , ne me paraît donc pas invariablement confirmée par l'observation , non plus que la conséquence pratique qui s'en déduit , d'appliquer toujours le trépan et de l'appliquer dans le lieu de la fracture.

L'observation suivante offre de l'intérêt comme exemple de l'application du trépan faite avec succès pour un épanchement siégeant au-dessous d'une fracture par contre-coup , tandis que la fracture directe était exempte

de ce genre de complication. Dans les cas d'épanchements sanguins accompagnés de deux fractures . Tune directe, l'autre par contre-coup, il peut donc arriver que l'cpanchement siège dans le lieu occupé par la deuxième fracture.

Observation XCIII.

A Versailles, en 1690, un palefrenier de M. le duc de Chevreuse allant abreuver ses chevaux, tomba la tête sur le pavé. On le rapporta à l'hôlel ayant perdu connaissance. Je fus appelé aussitôt, et je lui trouvai une plaie sur le coronal. Je la dilatai assez pour y appliquer le trépan. Le lendemain, ayant vu une fracture à l'os, je le trépanai : il demeura toujours sans connaissance. Trois jours après, une tumeur ayant paru sur l'occipital, je l'ouvris; et remarquant qu'il était fracturé, j'y fis un second trépan. Il sortit par l'un et par l'autre beaucoup de sang, et à mesure que ce sang sortait, le jugement lui revenait. Je continuai à le panser, et il guérit. (Dionis., Cours d'ovérat. de chirurg., G*" démonstr. ,p. 090, année 1765.)

C'est une division assurément précieuse pour le diagnostic et pour le traitement que celle qui consiste à distinguer, sous le rapport de la cause, les épanchements sanguins en deux classes : 1° ceux qui dépendent de la fracture; 2° ceux qui dépendent de l'ébranlement de la masse encéphalique. Mais l'isolement de ces deux genres d'épanchemeut est-il toujours assez marqué dans la production de l'accident, pour que l'on puisse dire, dans un cas donné : Là nous avons affaire à un épanchement extra-méningien . là nous avons affaire à un épanchement intra-méningien ? Je ne le pense pas.

Donner issue au sang épanché quand il n'v a pas de

contre-indication, favoriser la résorption du sang épanché, tel est le but qu'on doit se proposer dans les épanchements sanguins traumatiques dans l'intérieur de la tête.

Pour que l'indication d'ouvrir le crâne par l'opération du trépan fut tout-k-fait légitime, il faudrait que l'on eût la certitude de l'épancliement et de son état non multiple, la connaissance précise de son siège , de son état circonscrit, la probabilité qu'il menace prochainement les jours du malade, la probabilité qu'il ne se résorbera pas par les seules forces de l'organisme. Or, il est peut-être permis d'avancer qu'il n'existe qu'un très petit nombre de cas dans lesquels on puisse réunir toutes ces données. Faut-il donc renoncer h l'emploi du trépan toutes les fois que l'on n'est pas satisfait à l'égard des circonstances que nous venons d'indiquer? Si dansla pratique de la médecine et de la chirurgie on exigeait toujours, pour l'application des moyens qui offrent quelque gravité dans leur emploi, une certitude complète de leur opportunité, il est évident que l'on enchaînerait très souvent l'action thérapeutique. De grandes probabilités suffisent pourjustifier l'emploi de moyens même qui ne sont pas sans danger, quand il peut résulter de l'emploi deces moyens des avantagesmarqués. On peut doncdire que, quand les symptômes de compression forte du cerveau ont lieu dans le cas de fracture du crâne, il est permis de pratiquer l'opération du trépan à l'endroit même de la fracture. C'est donc à ces conditions que nous croyons devoir borner l'application du trépan dans les cas d'épanchement traumatique. Pour tous les cas qui se trouvent en dehors de celui-là, on doit se borner à l'emploi de la saignée, des évacuants de l'appareil digestif , l'application des sangsues derrière les oreilles , et je crois aussi les autres moyens médicaux qui sont de nature à modérer la force d'impul-

sion des battenunls du cœur , et à coniljatlre toui. ce qui peut favoriser un état congestif de la lete.

Dans les cas où les os du crâne ayant été ouverts par le trépan on n'aperçoit pas l'épanchement , il est une circonstance qui , lorsqu'il est placé sous la dure-mère, peut le faire reconnaître au premier abord ; c'est la hernie très prononcée que dans ces cas cette membrane tend k faire à travers l'ouverture. On verra dans l'observation suivante que ce phénomène était très prononcé.

Observation XCIV.

Femme adulte. Chute sur la lêle.

Symptômes. Ceux de l'apoplexie.

Absence de plaie des téguments. En coini)riuiant l'angle antérieur et supérieur de l'un des pariétaux, la malade recula vivement.

On fit une incision aux téguments dans cet endroit ; point de fracture. Le danger était imminent.

On fit l'opération du trépan : la dure-mère fit hernie par l'ouverture, et présentait de la fluctuation. On fit la ponction de la dure-mère, et aussitôt le sang jaillit à la hauteur de quelques pieds, et la malade, qui jusqu'alors était restée dans un état d'insensibihté complète , revint de suite à elle. Point de symptômes fâcheux; guérison. ( Medico-chirargical Reçiew , vol. ix , pag. 424')

Observation XCV.

Enfant. Coups sur la tête; insensibihté; convulsions.

Symptônws. Absence de plaie des téguments; frontal légèrement soulevé.

Traitement. Incision cruciale des légumenls; ojjéralion du trépan au côté droit. Trouvant la dure-mère soulevée par du sang exlravasé au-dessous, on fil une ponction avec une lancette; le sang jailht à un pied de dis-

tance. Amélioration ; guérison. [Medico-chcrurg-ical lieçie^^*^ vol. IX, pag. 425.)