ÉPANCHEMENTS PURULENTS

Les épancliements purulents trauma tiques peuvent, de même que les épancheraents sanguins, siéger : 1" entre la dure-mère et les os du crâne ; q° dans la cavité de l'arachnoïde ; 3' entre la pie-mère et le cerveau ; 4° dans la substance cérébrale elle-même , soit dans un point correspondant à celui quia été percuté, soit dans un point plus ou moins éloigné; 5° dans les ventricules encéphaliques.

Les épanchements purulents étant la conséquence de l'inflammation et l'une de ses terminaisons, l'histoire de ceux-ci se trouve en grande partie renfermée dans celle de l'inflammation : c'est pourquoi nous n'entrerons pas ici dans de grands détails , ils trouveront plus naturellement leur place autre part.

Cependant nous rapporterons ici des observations qui prouvent l'existence du siège de l'épanchement purulent dans les divers points que nous venons de signaler , et qui éclairent sur beaucoup de questions relatives à ces épanchements.

Observation XCVI.

Épanchement purulent entre la dure-mère et les os du crâne.

Adulte; vingt et un ans. Chute sur la tête en descendant un escalier. Engourdie d'abord, la personne a pu se lever après quelques minutes et se rendre à pied chez elle. Pas de lésion appréciable à l'extérieur de la tète; état normal de santé pendant un mois.

1 Dl

■ Symptômes cérébraux. Stupeur; convulsions; état apoplectique ; mort sept semaines après l'accident.

Autopsie. Deux fi^actures sous forme de fissure, à la partie supérieure du pariéled gauche; elles sont parallèles , distantes l'une de l'autre d'un j)ouce environ, et se diiij;ent obliquement jusqu'à la suture sagittale; la dure-mère, située au-dessous, est détachée de l'os, qui est rugueux dans l'étendue de 5 pouces carrés; cet espace est rempli pardela sanie foncée en couleur, et la surface extérieure de la dure-mère offre un aspect suppurant; la face interne est à l'état normal ; le cerveau et le cervelet sont anormalement mous. {MedicG - chirurgical Reuietv , observ. du docteur Auchincloss, n°25, i85o.)

Observation XCVIL Épanchement purulent traumalique dans la cavité de l'aracbnoiJe.

Un jeune homme de seize ans est frappé d'un coup de pierre à la partie gauche du sinciput, prèsdela suture lambdoïde, à la distance d'environ deux doigts de la suture sagittale. Il ne s'ensuivit aucun symptôme digne de remarque, si ce n'est que les lèvres de la plaie se tuméfièrent, et cela quelques jours seulement avant le onzième. Ce jour-là il se manifesta de la fièvre avec du froid et des vomissements, mais sans aucune douleur de tèle. Puis eurent lieu des mouvements convulsifs , l'aphonie , la surdité, la cécité, et la mort au commencement du quatorzième jour.

Examen du cadaure. Le crâne était sain, et cependant la dure-mère , placée au-dessous de la blessure, fut trouvée dans presque tout l'espace où celle-ci avait existé , épaissie, relâchée, jaunâtre. Entre elle et la pie-uière il y avait du pus cuit et stagnant depuis la faux et la partie supérieure du cerveau voisine de ce prolongement jus-

qu'à la partie antérieure. Du reste on ne trouva dans tout le cerveau lui-même aucune lésion qui tombât sous les sens.

(Morgagni, LI« Lettre , inobservation.)

Observation XCYIII.

Homme adulte. Fracture comminulive et légère dépression du pariétal gauche.

Symptômes. Dilatation de la pupille droite. Pendant qu'on lui rase les cheveux, il délire.

Saignée, soulagement; rechute. Saigné de nouveau: légère amélioration; mais persistance d'insensibilité.

Opération du trépan. Le malade revient à lui; puis retombe dans un état de stupeur; mort.

Autopsie. Séparation de la suture coronale. 2 grammes environ de sang sont épanchés entre la dure-mère et les os frontal et pariétal; enfin une petite quantité de pus se trouve au-dessus de la dure-mère, et entre l'arachnoïde et la pie-mère. [Medico- chirurgical Rei^iew, vol. ix, p. 420.)

Les abcès traumatiques de la substance cérébrale peuvent siéger soit à la surface même , c'est-à-dire au contact de la pie-mère, soit dans l'épaisseur de la substance cérébrale et complètement entourés par elle, soit encore dans l'intérieur des ventricules.

Les deux observations qui suivent sont des exemples d'abcès traumatiques circonscrits de la substance cérébrale, à la suite de plaies à la tète. Ces faits sont remarquables par l'analogie de plusieurs des altérations trouvées après la mort , telles que la fracture de la table interne , plus étendue que celle de l'externe , la pression de la table interne sur la dure-mère. Ces deux observations ont été recueillies sur des sujets jeunes ; mais il y a entre elles

une notable (UlTérencc : clans celle des deux on la mort a eu lieu le plus tardivement . on voit un exemple de formation de cal entre les fragments de la table interne.

Observation XCXIX.

Henry James, âgé de onxe ans , pansant un cheval le 28 avril 1829, reçut à la partie postérieure de la tête un coup de pied qui le renversa sans citnnaissance. Il revint a lui peu de temp.s après, mais momentanément. On le porte à l'iiôpilal une heure après l'accident ; il avait déjà vomi.

28 avril. Il ne répond pas aux questions qu'on lui adresse; mais lorsqu'on cherche à examiner la plaie , il se roule dans le lit, et repousse les mains du chirurgien.

Les pupilles sont dilatées; la peau chaude.

Pouls médiocrement foit; langue mauvaise.

Blessure transversale à la partie postérieure de la tête d'un pouce de longueur, pénétrant jusqu'à l'occipital, qui est fracturé et déprimé à peu près d'une ligne, et oflVant quelques esquilles. Celte fracture nous j^aralt avoir eu lieu immédiatement au-dessus d\i sinus latéral gauche. Saignée; calomel, 5 gr.; poudre d'antimoine, 5 gr.

2g avril. Vomissement; il peut répondre aux questions qu'on lui adresse ; le pouls est plus plein et accéléré; peau chaude.

Soir. Pouls plus accéléré. Saignée de 5 onces; on lient le ventre libre; cataplasme sur la plaie, qui reste tuméfiée.

3 mai. Douleurs aux tempes; le malade est lourd et disposé au sommeil. 8 sangsues.

4 mai. Pouls 80, fort. Saignée au soir, ô onces.

5 mai. Aspect défavorabh; de la plaie. On agrandit la plaie pour examiner la fracture; on la trouve de 1 à

2 pouces de longueur, avec une petite fissure qui s'étend en bas; la partie supérieure de l'os paraît déprimée audessous de l'inférieure. On ne fit pas l'opération du trépan, et on pansa la plaie en mettant de la charpie entre ses lèvres , et couvrant le tout d'un cataplasme.

6 mai. Saignée de 3 onces.

8 mai. Dans la nuit, attaque épileptique; mais il en sort pour mourir une heure après.

Autopsie. En retirant la portion lésée de l'os , la duremère paraît à première vue intacte , ainsi que la surface correspondante du cerveau; on retire alors le cerveau du crâne, et on en coupe les hémisphères par tranches, jusqu'au niveau des ventricules latéraux; on trouve que le ventricule gauche est rempli d'un mélange de pus et de sérosité , et qu'il existe un abcès de la grosseur d'un marron dans la partie postérieure de l'hémisphère gauche opposé à la fracture; le ventricule droit renfermait aussi de la matière purulente. Ayant enlevé la totalité du cerveau , afin d'examiner l'état de la fracture intérieurement, on trouve que la table interne est séparée en partie de la table externe, et la dépression interne, en conséquence, est plus considérable que l'extérieure. Le bord tranchant de la fracture avait percé la dure-mère dans un point, et , suivant toute apparence , acait lésé également le cerveau , car c'est en ce lieu que l'abcès parait avoir commencé; il y a un léger épanchement de sang et de pus entre la duremère et le crâne.

Il est évident que la petite esquille de l'os traversant la dure -mère devait être une source permanente d'irritation de l'organe, en comprimant la substance cérébrale au moins , si elle n'y pénétrait pas , ce qui cependant est peu douteux. Les symptômes, pendant les derniers cinq ou six jours de l'enfant, étaient plutôt ceux de l'inflammation que ceux qui se manifestent à la suite de la compression. {Medico' chirurgie al Rewiew , n° 2 1 , pag. 2hl\.)

lO

Observation C.

Tliomas Riisscl, âgé de dix-sopl ans, marin. 5 décembre 18:^9. Syniptôincs. Ceux d'une fièvre inflaramaloire ordinaire, et traitée d'abord pour telle.

Cépbalalgie, surtoat au coté droit; peau chaude; pouls accéléré; face injectée; douleurs abdominales; quelcjue chose d'étrange dans sa manière d'être. Ces symptômes durent depuis deux jours. On attribue la cause à quelques excès en boissons , comme il venait de recevoir sa paye peu de jours auparavant.

Personne ne parla jusqu'à sa mort d'un coup qu'il avait reçu sur la tète autrefois, et il ne fut ])as traité d'abord pour cet accident, que l'on ignorait.

ïèle rasée ; applications froides sur la tète; médicaments laxatifs.

Le 6 décembre. Légère amélioration; mais toujours céphalalgie intense ainsi que douleurs abdominales.

Son état empire; convulsions; troubles dans la vision; mort.

Autopsie. On remarque pour la première fois une cicatrice aux téguments du front, immédiatement au-dessous .desquels on trouve une portion du frontal déprimée dans l'étendue d'un écu de trois francs.

La portion fracturée s'était réunie , excepté dans un point; dans l'intérieur on trouve que la table interne est plus endommagée que la table externe. Les deux tiers internes de la fracture s'étaient réunis; lautrc tiers, qui correspondait au point non réuni de la table externe, se dirigeait vers le cerveau ; ses bords étaient tranchants et irréguliers. Il s'était formé un dépôt osseux dan.s lintervalle (jui séparait les fragments de celte fracture interne ; mais Son irrégularité et sa projection en dedans ont dû être des sources d'irritalion.

Lu dure-mère, qui lui adhère intimement, est amincie;

maisTétat du cerveau autour de ce point offre un intérêt particulier, il explique les symptômes précédemment cités. Dansl'étendue d'un pouce de diamètre, les membranes qui recouvrent le lobe cérébral antérieur du côté droit sont fortement injectées et un peu épaissies. On sent en ce point une sorte de tumeur de la grosseur d'un marron , bien circonscrite et très ferme; on fait une section horizontale du cerveau à l'endroit de celte tumeur, et on trouve de la lymphe coagulée dans la substance blanche de l'hémisphère et bien limitée par une ligne rougeâtre. La couleur de cet épanchement est jaune foncé ; l;i section qu'on en a faite présente une surface unie et beaucoup plus ferme que la substance cérébrale ; ses limites correspondent avec la sensation communiquée aux doigts avant la section. La substance grise au-dessus de ce dépôt est ferme et dense ; on ne trouve nulle part de pus, mais il est probable qu'un abcès aurait promptement eu lieu des éléments que nous venons de citer, si le malade n'était pas décédé aussi promptement. [Medico- chirurgical Rei'iew , n' 27, page 23 1.)

L'observation suivante vient naturellement se ranger comme exemple d'un abcès dans la substance cérébrale , suite d'une contusion violente de cette substance et de la pression produite par les esquilles d'une fracture; abcès d'autant plus remarquable, qu'il a présenté une marche insidieuse et lente, et qu'il n'a fait périr l'individu qu'au bout de plusieurs mois.

Cette observation offre l'un des mécanismes les plus curieux , et les moins prévus . des fractures de la base du crâne, car l'on voit qu'une chute sur le menton a déterminé une fracture , avec enfoncement . de la cavité glénoide droite parla pression du condyle.

i58 Observation CI.

Brocharci , matelot , fut , le 26 décembre > étant ivre , jeté par la fenêtre d'un deuxième étage ; il tomba sur le menton , et fut immédiatement après transporté à Tbôpital de la Marine. 11 y avait impossibilité presque absolue d'ouvrir la bouche; les màcboires étant très rapprocbées , l'inférieure était portée en arrière et ii gauche ; une contusion assez forte existait au-dessous du menton ; la région temporo-niaxillaire était douloureuse, particulièrement du cùté droit ; celle-ci était légèrement eccbymosée ; un peu de sang s'était écoulé du même côté. Le diagnostic était assez obscur ; cependant on s'arrêta à l'idée d'une fracture du col du condyle. Un traitement antiphlogistique énergique fut mis en usage , l'état du blessé s'améliora promptement , les mouvements de la mâchoire devinrent plus faciles. 11 sortit de l'hôpital le 20 janvier 1834, éprouvant de la gêne dans les mouvements de la mâchoire et dans la déglutition. Depuis sa chute, ce marin éprouvait de fréquents maux de tète; son caractère avait beaucoup changé; d'actif et gai, il était devenu triste^ indolent, paresseux. Le 20 janvier, il est de nouveau à l'hôpital , où il séjourne peu de temps.

Brochard ayant passé avec sa compagnie sut ie Triton, fut signalé au chirurgien-major de ce vaisseau comme atteint d'aliénation mentale , et comme tel soumis à une observation spéciale ( on craignait qu'il ne voulût simuler la folie pour se faire renvoyer du service ). Il se plaignait toujours de violents maux de tète et de diiîiculté d'avaler; l'appétit était cependant fort bon. Le i 1 mai il entre à la salle des fiévreux. Une saignée générale, des pédiluvcs irritants combattirent avec succès les douleurs de tète. Comme il ne se plaignait d'aucune autre partie, on le mit

dehors le 8 du même mois. Le 9, on le fit rentrer à l'hôpital pour que le médecin pût constater son état moral. Par erreur il fut encore dirigé sur la salle des fiévreux, et le médecin qui l'avait mis e-re-^if la veille ne pouvant apercevoir aucun phénomène morbide , le renvoya le lendemain. Il resta à bord jusqu'au 3i mai , jour où il fut pris de convulsions violentes. Renvoyé à l'hôpital , il y arriva en assez bon état le i" juin. Le soir, ayant troublé la tranquillité de la salle, il fut mis aux détenus. Le 2, les convulsions reviennent avec plus d'intensité. Le soir ily avait congestion à la tète. On prescrivit une forte saignée. Dans la nuit les symptômes devinrent plus graves, et Brochard mourut le 3 au matin.

L'autopsie n'ayant pu être faite qu'à la hâte , le crâne seul fut ouvert, et on trouva que la cavité glénoïde du temporal était enfoncée; une fracture en étoile, entre les fragments de laquelle s'était engagé le condyle de la ma choire, existait en avant du rocher; le col du condyle était en partie détruit. Des esquilles provenant du sphénoïde avaient blessé la dure-mère, qui était enflammée et épaissie dans une assez grande étendue. Enfin , un vaste abcès se trouvait à la base du lobe moyen du cerveau. On négligea d'examiner l'articulation temporo-maxillaire gauche. {Journ. hebdom.., t. III, n° 87. Septemb. i834.)

On peut trouver même dans des cas qui ont une terminaison malheureuse des traces non équivoques du travail de réparation qui s'opère , soit dans le cerveau , soit dans les membranes, dans des cas de suppuration de la substance cérébrale.

Un fait qu'il nous a surtout semblé important de signaler, c'est l'existence de pseudo-membranes résistantes, formées entre la dure-mère et les os du crâne , et dont

l'avantage incontestable est tle prévenir la diffusion du pus. Avec des lésions intérieures moins graves, ne conçoit-on pas qu'une jilaie même avec suppuration , et quoique pénétrant à une certaine profondeur dans le cerveau, pourrait se convertir en un trajet fistuleux , à la guérison ultérieure duquel on ne voit pas d'obstacle absolu?

Observation Cil.

Un homme âgé de trente-deux ans , adonné à l'ivrognerie, et d'une intelligence peu développée , se trouvait, le 9 août i836, près d'une boîte que l'on tirait à l'occasion d'une réjouissance publique; chargée trop fortement, elle se brisa en éclats , et les débris vinrent le frapper à la tête. A l'instant, chute et perte de connaissance pendant un quart d'heure. Au côté gauche du front, il existait une plaie énorme, dont le large lambeau à base inférieure pendait sur la face, laissant au-dessous de lui une portion de frontal égalant en largeur presque la paume de la main, et ne tenant plus au reste de l'os que par quelques filaments fibreux qui se rompirent bientôt ; de sorte que le cerveau se trouva mis à nu à travers la dure-mère décliirée : il offrait une suface contuse , laissant échapper à l'angle inférieur de la plaie une certaine quantité de substance sous forme de bouillie rougeàtre. La plaie étant lavée, on fit un point de suture pour maintenir le lambeau relevé. On ne crut pas devoir ouvrir la veine. Le malade après ce pansement put marcher quelques minutes ; la nuit lut agitée ; cependant il dormit , et le lendemain il fut amené en bateau , sur le Rhône , à l'IIôtel-Dieu de Lyon.

Voici ce qu'on remarqua alors. Ln bas. le lambeau maintenu lâchement par le point de suture s'écarte du fond de la plaie, et laisse échapper une portion du c • i veau

grosse comme le bout du doigl indicateur, d'un rouge fonce , pulpeuse, non soumise à des mouvements d'élévation et d'abaissement qui sont manifestes sous le lambeau que chaque pulsation artérielle soulève fortement; la plaie est peu douloureuse, la paupière supérieure gauche est ecchvmosée et tuméfiée ; l'intelligence intacte; agitation, impatience , sans céphalalgie ; la langue paraît un peu déviée à gauche; cependant le malade peut marcher; le ventre est un peu dur ; il n'y a pas eu de selles ; la vessie paraît disrendue ; pouls sec, accéléré et dur. (Saignée 2 liv. ; pansement léger ; cathétérisme ; issue d'un litre d'urine fétide ; potion calmante; diète.) Agitation la nuit suivante; peu de sommeil. Le malade se débarrasse de tout l'appareil, qu'il trouve trop lourd.

Quatrième jour. Agitation; le malade se fâche contre les mouches qui le fatiguent , et se cache sous ses draps afin de les éviter ; il répond aux diverses questions qui lui sont adressées, et demande s'il sera bientôt guéri. Le pouls est plus fort, plus large, à 84; la sensibilité et la contractilité nullement altérées , parfaitement normales des deux côtés.

Cinquième jour. Le malade a reposé , il s'est levé seul un moment; les bords de la plaie commencent à se recouvrir de granulations ; déjà un peu de suppuration. (Pansement simple; eau de gomme ; potion calmante; diète.)

Sixième jour. Légère douleur de tête du côté blessé ; paupière supérieure de l'œil gauche très tuméfiée, tendue. ( S. lignée , caillot très dense, recouvert d'une couenne grisâtre mince. )

Septième et huitième jour. Agitation croissante. Le malade d u ande à grands cris à se lever, à sortir; il se lève plusieurs fois : délire. Le lambeau de peau qui recouvre la plaie est soulevé de battements plus énergiques;

ch.'ilcnr pins vive. ' Ln\cmc'iil juirgalif; Vf'sicatoiro ;i la janil)C droilej. Selles abondantes; mieux marqué les jours suivants.

Je cesse ici de rapporter jour par jour les détails de l'observation. Le \/\, on avait coupé la suture faile aux téguments , en laissant le lambeau simplement appliqué. Dès lors, la plaie béante permet au cerveau de s'épanouir plus facilement en se portant en dehors ; les parties molles, rouges, se détachèrent rapidement; ce qui était dillluent se raffermit après le douzième jonr. Alors . nouveau ramollissement de couleur gris jaunâtre , gris noirâtre dans plusieurs points où la substance cérébrale est racornie ; parfois elle exhale une odeur fétide. 11 est à noter qu'au moment où le cerveau enflammé commence à se ramollir , à se pénétrer de pus , vers le treizième jour, le malalade eut moins d'agitation, parut plus affaissé, criait moins , et cependant le mouvement et le sentiment restaient toujours intacts.

Dès lors la marche de la plaie du crâne , celle de la lésion du cerveau semblèrent en quelque sorte indépendantes du reste de l'organisme et sans action sur lui. Les portions gangrenées se détachèrent , la suppuration entraîna ce qui s'était simplement ramolli; il se détacha en tout du cerveau une portion du volume au moins d'un œuf de poule. Ici doit être signalé un fait très important. Depuis plusieurs jours à chaque pansement , on voyait une sérosité presque limpide, provenant du milieu de la plaie , sortant en gouttelettes , parfois en jet îi chaque soulèvement du cerveau. Recherchant alors la source de ce liquide , je vis, dans le point d'où il provenait, une petite ouverture d'une ligne environ de diamètre, non cachée par les bourgeons charnus qui formaient autour d'elle une saillie assez marquée et laissaient suinter

le liquide iiuliqué , qui souvent nionillait l'appareil. On verra plus tard jusqu'où pénétrait ce petit canal.

Jusqu'au 8 septembre, trente-deuxième jour, les symptômes furent à peu près les mêmes, sauf la diarrhée qui survint, et fut produite par des fruits apportés du dehors au malade. A cette époque , la pellicule de la cicatrice gagne presque toute la surface de la plaie cérébrale , qui se rétrécit tous les jours ; les bords de la plaie sont attirés vers le centre, même un peu retournés en dedans. Pour la première fois le malade balbutia en parlant ; il éprouve un tremblement involontaire des lèvres; mêmes phénomènes aux membres supérieurs et inférieurs, soubresauts dans les tendons, chaleur médiocre, pouls à 84. Le malade veut encore se lever, mais il y parvient avec beaucoup plus d'efforts; il urine au lit. Deux heures après la visite, le même jour, agitation extrême; appelé auprès de lui, nous le trouvons à moitié sorti du lit, le front renversé, la tête pendante; le tremblement musculaire est plus marqué , oeil fixe et hagard , pupilles contractées , parole tout-à fait perdue, respiration accélérée, pouls à 1 10, if^o. Puis, le malade reste tout-à-fait immobile, les membres à demi fléchis et contractures , les pupilles un peu moins serrées , rejet de quelques portions d'ahments (fragments de pêche , grumeaux de riz non digérés). Cet état continue jusqu'au soir; la respiration affecte une intermittence remarquable; râle trachéal , écume à la bouche, pouls à 1 20 ; froid des extrémités , sueur visqueuse , mâchoires serrées avec violence ; râle trachéal plus marqué ; les bronches, la trachée, regorgent de mucus battu d'air ; du reste, point de convulsion; mort à minuit.

Jiitopsie. La plaie égale à peine en surface l'étendue d'une pièce de cinq francs , entièrement recouverte par

une membrane rose, bien organisée, légèromnit inégale, secontinuant sur les colés avec la cicatrice de la peau cl du périoste qui est rouge et épaissie ; elle recouvre l'os auquel elle adhère dans plusieurs points , simplement contiguë dans d'autres, où l'os est blanc, creusé par sillon ( travail d'élimination j; la dure-mère adhère à la face interne des os, autour de l'ouverture qui les traverse, par des fausses membranes rougeà très qui viennent se confondre dans la cicatrice. Derrière , et se continuant avec elle , se trouve le cerveau plus dur , plus rouge , plus celluleux , parcouru par un plus grand nombre de vaisseaux que dans les couches suivantes, qui vont en se ramollissant insensiblement vers le corps strié, dont la moitié antérieure est rouge,très molle, plus vasculaire que la moitié postérieure. Toute la portion du cerveau , correspondant à la couche placée sous la cicatrice est considérablement ramollie , presque diffluente. A l'entourelle n'est qu'injectée, parcourue de veines renfermant de nombreux caillots. En avant et en dedans du corps strié existe un trajet de peu d'étendue , trois ou quatre lignes k peu près , creusé au milieu de ces parties, imparfaitement obstrué par la substance cérébrale d'un rouge jaunâtre , demi-liquide , sans organisation manifeste autour d'elle et faisant connnuniquer le ventricule latéral gaucbe avec le milieu de la plaie. C'est par là que s'écoulait la sérosité ventriculaire. Le plexus choroïde est doublé de volume, rouge, dur, mais moins élastique, infdtré de pus en plusieurs points. Une couche pseudo-membraneuse jaunâtre tapisse les ventricules et fait adhérer en plusieurs points le plexus choroïde et la substance cér brale. Vers un de ces points, de nombreux vaisseaux, d'apparence veineuse et de récente formation , établissent une continuité entre ces deux parties. Un peu de sérosité trouble , puriformc, dans le ventricule droit

Toute l'arachnoïde cérébra'c delà lace supérieure et de la base est opaque, en partie iuBltrée de pus à sa face cérébrale , adhérente h la substance grise , et se confondant intimement avec elle autour de lin plaie. La voûte orbitaire est enlevée, moins quelques fragments; les sinus frontaux ouverts sont remplis de pus ; l'oeil a perdu plus du tiers de son volume, déformé par une cicatrice radiée qui le creuse vers le côté interne. Rien de remarquable dans les autres organes.